Foro Iberoamericano de discusiones sobre la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS (FCI-OMS)  “Dr. Roberto A. Becker”

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CONSULTA 

| 13 Jun 2018 | 

Autor: Jesús Arguello

Institución: Hospital General Ma. I. Gandulfo / Chiapas

Cargo / Puesto: Codificador

País: México

 

Según la actualización de la CIE-10 para TCE se asignó S06.9, en mi centro de trabajo clasifican TCE leve, TCE moderado y TCE severo

Ahora bien la pregunta sería como se puede clasificar por grado, cual es lo correcto.

He estado clasificando de esta forma para TCE leve= S00.9 O S06.8 y moderado= S06.8 

Y TCE severo= S02.9.

Espero puedan resolver esta duda, gracias

RESPUESTA DEFINITIVA GRUPO COLEGIADO

6 Jul 2018  

Estimado Jesús, para responder a su pregunta se consultó con expertos en el tema y se hizo una revisión en la bibliografía donde encontramos:

El traumatismo craneoencefálico es cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. Esta definición incluye a todas aquellas causas externas que pueden provocar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel de la primera vértebra cervical1, lo cual condiciona a alguna de las manifestaciones clínicas siguientes:

• La confusión o desorientación

• La pérdida de conciencia

• La amnesia postraumática

El objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalías intracraneales que precisen cirugía urgente. Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y localización así como de las complicaciones que puedan surgir. En términos generales, las secuelas de un TCE pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de las áreas siguientes:

• Físicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva

• Cognitivas, con inclusión de las alteraciones de memoria, atención y juicio

• Conductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la conducta inadecuada

• Comunicativas, con las alteraciones de expresión y comprensión del lenguaje

• Afectación de esfínteres

• Otras anomalías neurológicas como los signos neurológicos focales, la convulsión y/o lesión intracraneal.

La clasificación del TCE, se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido según la “Glasgow Coma Scale” (GCS). La GSC evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera que un paciente está en coma cuando la puntuación resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 92.

En función de esta escala diferenciamos:

• TCE leves: GCS 15-14

• TCE moderados: GCS 13-9

• TCE graves: GCS < 9

TCE leve: es el más frecuente, no suele existir pérdida  de conocimiento o si existe su duración suele estar limitada a los minutos posteriores a la contusión. 

TCE moderado: el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a 30 minutos pero no sobrepasa un día y el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades para aprender información nueva es inferior a una semana.

TCE grave: en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a un día y/o el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades para aprender información nueva es mayor de una semana3.

Ahora bien, la CIE-10 no contempla códigos diferentes para clasificar al traumatismo craneoencefálico por grado (leve, moderado o severo); por lo que el código para el traumatismo craneoencefálico es: S06.9, independientemente del grado indicado.

Para asignar alguna otra de las subcategorías de la categoría S06, se tendría que tener descrito en el diagnóstico el problema específico. En la Lista Tabular (Volumen 1) de la CIE-10, encontramos la categoría S06, con sus subcategorías:

S06 Traumatismo intracraneal

Nota: Para la codificación primaria de los traumatismos intracraneales asociados con fracturas debe referirse a las reglas y orientaciones para la codificación de la morbilidad y de la mortalidad en el Volumen 2.

Las siguientes subdivisiones se ofrecen para uso opcional, como carácter suplementario, cuando no es posible o no se desea usar la codificación múltiple para identificar el traumatismo intracraneal y la herida:

0 sin herida intracraneal

1 con herida intracraneal

S06.0 Concusión

Conmoción cerebral

S06.1 Edema cerebral traumático

S06.2 Traumatismo cerebral difuso

Compresión traumática del cerebro SAI

Contusión del cerebro SAI

Laceración del cerebro SAI

S06.3 Traumatismo cerebral focal

Contusión cerebral focal

Laceración cerebral focal

Hemorragia intracerebral focal traumática

S06.4 Hemorragia epidural

Hemorragia extradural (traumática)

S06.5 Hemorragia subdural traumática

S06.6 Hemorragia subaracnoidea traumática

S06.7 Traumatismo intracraneal con coma prolongado

S06.8 Otros traumatismos intracraneales

Hemorragia cerebelosa traumática

Hemorragia intracraneal SAI traumática

S06.9 Traumatismo intracraneal, no especificado

Traumatismo encefálico SAI

Excluye: traumatismo de la cabeza SAI (S09.9)

Podemos observar que en esta categoría se clasifica al traumatismo intracraneal, que incluye el tipo de traumatismo: cerebral difuso, focal y la presencia de concusión, edema, hemorragia epidural, subdural, subaracnoidea, etc., pero no clasifica el grado del traumatismo.

En ese sentido, no podemos inferir lo que el médico no registró para utilizar otras subcategorías, como es el caso que nos menciona en esta consulta (TCE leve= S00.9 ó S06.8  y moderado= S06.8, y TCE severo= S02.9).

Para usar estas subcategorías, tendrían que estar descritas en el diagnóstico las condiciones clínicas (del título o de los términos de inclusión) que se indican en las subcategorías.

Si la única información registrada por el médico es el traumatismo craneoencefálico por grado (leve, moderado o severo), el código a asignar es: S06.9.

Si se quiere distinguir cada uno de ellos, lo que procede es aclarar con el médico y solicitarle que agregue al diagnóstico otros términos o condiciones que presentó el paciente, para que se ubique en un código más específico dentro de la categoría S06.

Saludos cordiales

Amanda Navarro, Adriana Orellano, Moderadoras, Grupo Colegiado.

1 Gilli Miner M; Murillo Cabezas F; Perrea Milla E. Epidemiología y prevención de los traumatismos craneoencefálicos. En Martínez Navarro F; Antó JM; Casttellanos PL et al.. Salud Pública. Madrid: Mc-Graw Hill Interamericana. 1998. pp. 614-631.

2 Luque Fernández M. Boscá Crespo A. Traumatismo Craneoencefálico. Hospital Clínico Universitario de Málaga. Consultado en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/traucra.pdf

3 https://www.neurorhb.com/traumatismo-craneoencefálico/

Respuestas Grupo Colegiado

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