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Bolivia
- Contexto general
- Principales desafíos de la salud
- Situación de salud y sus tendencias
- Perspectivas
- Referencias
- Texto completo
Contexto general
El Estado Plurinacional de Bolivia, situado en el centro-oeste de América del Sur, tiene una superficie de 1 098 581 km2. Limita al norte y este con Brasil, al sur con Argentina, al oeste con Perú, al sudeste con Paraguay y al sudoeste con Chile. Su territorio comprende distintas zonas geográficas y climas, con tres zonas predominantes: andina (28% del territorio), sub-andina (13%) y llanos (59%) ().
Características demográficas
En el 2016, la población era de 10 985 059 habitantes (66% urbana y 34% rural), con una densidad poblacional de 9,7 habitantes por km². El país se divide en 9 departamentos, 112 provincias y 339 municipios. Los departamentos de La Paz, Santa Cruz y Cochabamba concentran al 71% de la población (). Cuenta con 36 naciones reconocidas constitucionalmente, con sus respectivas lenguas y 40,7% de los habitantes dice pertenecer a una nación o pueblo indígena, originario, campesino o afro-boliviano ().
En el 2016, la esperanza de vida al nacer era de 71,9 años para ambos sexos (75,3 en las mujeres y 68,6 en los hombres). La población crece anualmente 1,5%, con una tasa global de fecundidad de 2,9 hijos (). En el 2016, hubo caída de la tasa bruta de natalidad (24,44 en el 2012 a 22,77 en el 2016), mayor sobrevida y el envejecimiento de la población. La estructura de población adquirió una forma expansiva menos acelerada, con lento crecimiento en los menores de 15 años, relacionado con envejecimiento de la población y reducción de fecundidad y mortalidad.
En el 2016, 32,8% de la población total era menor de 15 años, 58,5% tenía de 15 a 59 años y 8,8% era mayor de 60 años. La figura 1 muestra la estructura poblacional de Bolivia en 1990 y en el 2015.
Figura 1. Estructura de la población por edad y sexo, Bolivia, 1990 y 2015
Fuente: Organización Panamericana de la Salud, con base en datos del Instituto Nacional de Estadística de Bolivia (proyecciones a partir del Censo 2012).
Condiciones económicas
La economía del país actualmente se considera de ingresos medianos, puesto que desde el 2006 ha logrado un crecimiento económico de 4,9% anual en promedio. Se han producido nacionalizaciones en la gestión de recursos estratégicos como petróleo y comunicaciones que coadyuvaron a la disminución del déficit fiscal que hasta 2008 caracterizaba a la economía nacional. La política macroeconómica ha sido prudente y la inflación se ha mantenido en niveles moderados ().
En la actividad productiva destacan las manufacturas (16,2% del PIB), la extracción de minas y canteras (12,5%), la agricultura, la silvicultura, la caza y la pesca (11,9%) (). Desde el 2006, el actual Gobierno ha aplicado planes de desarrollo económico y social que han contribuido al crecimiento económico y social basado en un “Modelo Económico Social Comunitario Productivo”. Se fortalecieron la industria y el empleo, mejorando la redistribución de ingresos y reducción de la pobreza ().
En la gestión de la seguridad ciudadana resaltan los avances normativos con la Ley integral contra la trata y el tráfico de personas (2012) y la Ley integral para garantizar a la mujer una vida libre de violencia (Ley 348, 9 de marzo del 2013), la Ley del Sistema Nacional de Seguridad Ciudadana para una Vida Segura (Ley 264, 31 de junio del 2012) y la creación de juzgados de violencia contra la mujer y de lucha contra la corrupción ().
Políticas, planes y programas de salud
Entre los planes y políticas de salud destaca el plan para implementar el Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI).
Desde 2015, el país incrementó su capacidad mediante el despliegue territorial de 2.710 consultorios de atención primaria que dan acceso al 25% de la población más vulnerable en atención de primer nivel con un abordaje preventivo, de diagnóstico precoz y abordaje de determinantes con directa participación de las organizaciones territoriales de base. Por otro lado, el Programa Multisectorial Desnutrición Cero utiliza una alianza intersectorial con ministerios sociales y productivos para actuar en los municipios más vulnerables a la inseguridad alimentaria y el riesgo de desnutrición en menores de 5 años (especialmente los menores de 2 años) ().
Determinantes sociales de la salud
Las políticas económicas y sociales implementadas en el país, junto con el mayor crecimiento del PIB, han incidido en mejoras en los niveles de ocupación y en el ingreso de los ocupados. Asimismo, se han transferido recursos a los hogares más vulnerables para luchar contra la pobreza, a través de programas de transferencias monetarias (). Al mismo tiempo, las políticas que han contribuido a incrementar la escolaridad han favorecido el acceso a empleos de mayor calificación, el aumento de fuentes laborales y la movilidad social ().
El aumento del número de viviendas construidas contribuyó a que 69,7% de los hogares tuviese vivienda propia en el 2012 (88,4% en zonas urbanas y 59,7% en zonas rurales). Entre el 2001 y el 2014, la cobertura de agua potable aumentó de 72,8% a 83,6%, alcanzando 92,2% en zonas urbanas y 66,2% en zonas rurales. En ese período, la cobertura de alcantarillado y saneamiento básico aumentó de 41,4% a 56,3%, alcanzando 63,1% en zonas urbanas y 42,1% en las rurales (). Los programas de alfabetización han permitido alcanzar la alfabetización universal (99,4% en el 2014) en la población de entre 15 y 24 años ().
Poblaciones en situación de vulnerabilidad
Bolivia ha tenido uno de los mayores avances de la región en reducir las desigualdades, sin embargo, persisten marcadas asimetrías con respecto al bienestar entre las zonas rurales y las urbanas, entre las distintas regiones, entre los hombres y las mujeres, y entre los ciudadanos indígenas y los no indígenas, e incluso entre los mismos pueblos indígenas. Solo 45% de la población indígena vive en el campo, como resultado de la migración hacia las ciudades, manteniendo importantes inequidades en las condiciones económicas y sociales, así como en el acceso y la calidad de servicios sociales básicos (). Desde el 2007, la pobreza extrema en Bolivia ha bajado paulatinamente desde 37,7% hasta alcanzar 17,3% en el 2014.
Asimismo, entre el 2007 y el 2014 la pobreza extrema en zonas rurales cayó de 63,9% a 36,1%. La pobreza extrema en mujeres fue 1% superior a la de los hombres, mientras que la pobreza extrema en la población indígena fue de 27,6% (figura 2) ().
Figura 2. Evolución de la pobreza extrema urbana y rural en Bolivia, 2005-2014
RMM: razón de mortalidad materna; ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Fuente: Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas. Objetivos de Desarrollo del Milenio en Bolivia. Octavo Informe de Progreso; 2015.
Entre el 2001 y el 2014, el desempleo urbano se redujo de 8,5% a 2,3%, aunque hay variaciones significativas entre departamentos (). En el 2014, el empleo alcanzaba alrededor de 60% de la población en edad de trabajar –más alta en las zonas rurales que en las urbanas (80% y 57% respectivamente) ().
El sistema de salud
El sistema de salud está compuesto por múltiples entidades del sector público y privado que cumplen distintas funciones, como rectoría, financiamiento, aseguramiento, compra y prestación de atención de salud.
El sector público incluye un subsector público y el subsector de la seguridad social a corto plazo (). El llamado subsector público es administrado mediante distintos niveles nacionales: el Ministerio de Salud (MS) se encarga de la gestión normativa a nivel nacional y los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) administran el subsector a ese nivel. En el caso de los municipios, la estructura estatal en el ámbito de la salud reconoce a la máxima autoridad ejecutiva municipal como responsable de la gestión local. Las redes municipales de salud cuentan con establecimientos de primer y segundo nivel de atención. El primer nivel cuenta además con los mencionados consultorios médicos de Mi Salud cogestionados por el Ministerio de Salud y el Gobierno Autónomo Municipal correspondiente. Las redes departamentales de salud incluyen a varias redes municipales de salud y a hospitales de mayor complejidad ().
El subsector público cubre principalmente a la población que no se encuentra asegurada en alguna entidad del Seguro Social Obligatorio a Corto Plazo. La Ley No. 475 de Prestaciones de Servicios de Salud Integral, se constituye en la principal política de protección social en salud destinada a menores de cinco años, embarazadas, adultos mayores, personas con discapacidad y mujeres en edad fértil (para la otorgación de prestaciones de salud sexual y reproductiva).
El subsector de la Seguridad Social de corto plazo, está integrado por las entidades gestoras (Cajas de Salud) encargadas de otorgar un conjunto de prestaciones en especie (Seguro de salud por Enfermedad y Maternidad) y en dinero (bajas laborales por maternidad y enfermedad, riesgo laboral, entre otras) a los trabajadores formales afiliados a las mismas. El Seguro Social Obligatorio de Corto Plazo cuenta con establecimientos propios.
El subsector privado incluye entidades con fines de lucro y otras sin fines de lucro (como las iglesias y las organizaciones no gubernamentales) que otorgan servicios de salud. De manera incipiente existen aseguradoras privadas que brindan cobertura de salud. Finalmente, la medicina tradicional boliviana constituye un importante componente del Sector que en la última década ha sido reconocida y articulada al Sistema Nacional de Salud ().
Principales desafíos de la salud
Problemas críticos de salud
En los grupos con mayor vulnerabilidad social (especialmente aquellos en pobreza extrema, indígenas y residentes de zonas rurales) persiste un mayor nivel de problemas evitables de salud, como desnutrición crónica, mortalidad materna e infantil, enfermedades transmisibles relacionadas con los diversos problemas ambientales y enfermedades crónicas no transmisibles. Hay también distintos efectos físicos y mentales provocados por diversos tipos de violencia (en el hogar, sexual y otras), incluyendo la relacionada con pandillas y drogas, especialmente en algunas zonas urbanas ().
Las enfermedades endémicas (sobre todo las transmitidas por vectores y zoonosis) se exacerban en situaciones de desastre y cambios climáticos, y se concentran en los grupos más vulnerables y en las zonas de mayor riesgo (rurales y urbanas inadecuadas).
Enfermedades crónicas
En Bolivia, el grupo de enfermedades crónicas no transmisibles causa 59% de las muertes ().
Recursos humanos
Los recursos humanos dedicados a la salud notificados oficialmente contabilizan solo al personal del subsector público. En el país, la disponibilidad nacional de médicos se estima en 8 por cada 10 000 habitantes. Al 2015, en dicho subsector había 8676 médicos (entre especialistas y generales) y 4 254 enfermeras, es decir 4 enfermeras por 10 000 habitantes. La disponibilidad total entre médicos y enfermeras alcanzaba a 14,1 profesionales por cada 10 000 habitantes, con rangos de 25 profesionales por 10 000 habitantes en Chuquisaca y solo 12 profesionales por 10 000 habitantes en Santa Cruz. A nivel nacional, la disponibilidad de profesionales era de 12 por 10 000 habitantes (6 en las zonas urbanas y 6 en las zonas rurales). El 8% del personal era médico especialista, 16% médico general, 4% licenciada de enfermería, 8% otro profesional de la salud, 24% auxiliar de enfermería, 13% personal de servicios, 10% personal administrativo y 17% otro tipo de personal. El 56% de los médicos trabajaba en el nivel primario de atención. Hasta el 2012, había registrados 4 456 médicos tradicionales, de los cuales 1 433 eran considerados como naturistas tradicionales, 490 como parteros(as) y 2 535 como médicos tradicionales (Dirección General de Medicina Tradicional e Interculturalidad/MS) ().
Antes del 2014, la distribución de los médicos en el sector público mostraba una concentración de 77% en zonas urbanas y 23% en zonas rurales. Actualmente, por la creación de los programas Mi Salud, el Bono Juana Azurduy y la residencia médica ASSO, la distribución de recursos humanos médicos es de 65% en zonas urbanas y 35% en zonas rurales ().
Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud
Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud
La información rutinaria de la salud es recolectada, procesada, analizada y notificada por el Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia Epidemiológica (SNIS-VE).
Medioambiente y seguridad humana
En las últimas tres décadas, el país ha debido enfrentar una mayor frecuencia de los fenómenos climáticos, incluyendo El Niño y La Niña. Bolivia está expuesta a diversos y frecuentes tipos de desastres naturales, como inundaciones, deslizamientos, sequías, nevadas, vientos huracanados, granizadas e incendios forestales. Estos fenómenos provocan inundaciones, en forma concomitante con agotamiento de reservorios de agua potable y para el riego, daños en miles de hectáreas, desplazamiento de miles de familias, brotes epidémicos (malaria, dengue, enfermedades diarreicas y respiratorias agudas) e incluso muertes ().
Las migraciones espontáneas de población pobre y rural a las ciudades, como ocurre alrededor de Santa Cruz, generan asentamientos en lugares con alto riesgo de desastre, como inundaciones y deslizamientos (). En las últimas cinco décadas, 45% de las muertes a causa de desastres se ha debido a inundaciones, 16% a deslizamientos, 8% a terremotos y 1% a tormentas de viento.
La mayor vulnerabilidad se produce en zonas altiplánicas de los departamentos de La Paz, Oruro y Potosí, y los valles interandinos de Cochabamba, Potosí y Chuquisaca (). En el 2012 se promulgó la “Ley 300/Ley Marco de la madre tierra y desarrollo integral para vivir bien” y, en el 2013, el Reglamento de dicha ley (DS 1 696) ().
En el país se ha prohibido la importación de sustancias agotadoras de la capa de ozono y se mantiene en 17% la superficie nacional ocupada por zonas protegidas ().
El ascenso de la temperatura y las lluvias favorecen la extensión del hábitat de mosquitos Anopheles (transmisores de malaria) y los mosquitos Aedes aegypti (transmisores de dengue, chikunguña, Zika y fiebre amarilla), apareciendo en lugares con alto número de personas susceptibles, incluidas zonas urbanas con saneamiento inadecuado ().
El 60% de la superficie de Bolivia es selva tropical o llano (sabana). Desde 1990, el cultivo de soja y la producción ganadera han registrado un avance sobre bosques nativos ().
Desde el 2005 se cuenta con un Plan Nacional para Pandemia de Influenza y Gripe Aviar, que incluye un sistema de vigilancia de influenza, mientras que en el 2014 todo el territorio de Bolivia fue certificado como libre de fiebre aftosa por la Organización Mundial de Sanidad Animal ().
En el 2015, 90% de la población contaba con agua mejorada (84% con agua corriente en el hogar), lo que notificó una cobertura casi universal en el sector urbano (97%) y mayoritaria en las zonas rurales (76%) (). En 2015, 50% de la población contaba con instalaciones mejoradas de saneamiento, alcanzando 61% en las zonas urbanas, pero solo 28% en las rurales. La generación total de residuos sólidos notificó una cifra de 4,8 toneladas diarias. Por último, se ha desarrollado el Programa Plurinacional de Gestión Integral de Residuos Sólidos para el período 2011-2015 ().
Envejecimiento
Las personas mayores no constituyen un grupo homogéneo, sino que tienen desigualdades relacionadas con la situación socioeconómica, el nivel de ingresos, el género y la edad, el origen étnico, la condición urbana o rural y la región geográfica de residencia ().
Como avances normativos, se aprobaron la Ley 1886 de Protección de los derechos y privilegios del adulto mayor, beneficios de servicios de atención integral al adulto mayor (Ley 475) y la de Renta Dignidad, que es una pensión universal no contributiva (Ley 3791). Sin embargo, aún no se cuenta con normas y condiciones estructurales para implementar más efectivamente estos avances normativos y resolver las necesidades de salud de las personas mayores, un grupo importante de la población que continuará creciendo progresivamente (). En esta área, se destaca la incorporación del complemento nutricional para el adulto mayor “Carmelo” a través del Decreto Supremo 1984.
Migración
En las últimas décadas, se ha producido migración interna preferentemente hacia el eje económico productivo con flujos migratorios en múltiples direcciones, ya sea hacia las ciudades importantes como La Paz, Cochabamba y Santa Cruz, o hacia las zonas rurales de tierras bajas, especialmente Chapare (Cochabamba), San Julián (Santa Cruz) y Yucumo-Rurrenaque (Beni) (). Se estima que entre el 2001 y el 2012, 562 000 bolivianos emigraron a distintos países, por ejemplo, 41% emigró a Argentina, 20% a España, 9,6% a Brasil, 5,7% a Chile y 3,2% a Estados Unidos ().
Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud
La función de rectoría y gobernanza nacional corresponde al Ministerio de Salud. El mejoramiento del sector de la salud está considerado en el Plan de Desarrollo Económico y Social 2016-2020, especialmente en el “Pilar 3. Salud, educación y deporte,” cuyo objetivo es proveer una salud integral y universal, una educación descolonizadora, que elimine el patriarcado, liberadora, intra e intercultural, comunitaria, crítica y transformadora, así como un acceso universal a la diversidad de prácticas deportivas para formar hombres y mujeres saludables.
El Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI) constituye el eje de las políticas del sector de la salud y se propone eliminar la exclusión social sanitaria; profundizar la participación social en la gestión de salud; integrar los servicios con las personas, las familias y las comunidades, y revalorizar la medicina tradicional, contribuyendo así a mejorar las condiciones de vida de la población ().
El sistema nacional de salud muestra heterogeneidad entre los diversos sectores y entidades participantes. La mejora de estos aspectos se concentra en el subsector público, que busca reducir los efectos de la segmentación y fragmentación del sistema a través del Sistema Único SACFI al acceso universal especialmente a las personas que más lo necesitan y no están cubiertas por las cajas de seguros ni otros sectores.
En el 2014, el gasto total dirigido a salud (corriente + capital) representaba 6,7% del PIB, es decir un monto de US$206 por habitante. El gasto público concentra 70,8% del gasto total de la salud (44,9% para el subsector público y 25,9% para la seguridad social).
La política nacional de desarrollo de recursos humanos en salud se aplica desde el 2009, en línea con las políticas nacionales y sectoriales de salud. En el 2011, había una oferta de 81 carreras universitarias en las áreas de ciencias de la salud, en su mayor proporción en medicina, odontología y enfermería (). La modalidad de atención de salud en el subsector público se organiza a través de una red de centros con diferentes niveles según la complejidad y la cobertura del servicio.
Una red municipal de servicios tiene centros de primer nivel de atención y hospitales de segundo nivel en los municipios más poblados. Las redes departamentales de salud cuentan con mayor integración y distintos niveles, ya que incluyen a las redes municipales y establecimientos de tercer nivel de atención. En esa organización, cada centro de nivel primario cuenta con la asignación de centros de referencia más complejos. A noviembre del 2016, Bolivia contaba con 3 874 establecimientos de salud, de los cuales 3 857 eran de primer nivel (12 bancos de sangre, 25 centros con características particulares, 1 067 centros de salud ambulatorios, 838 centros con internación, 145 centros integrales, 300 centros de salud, 15 policlínicos, 33 policonsultorios y 1 152 puestos de salud), 221 hospitales de segundo nivel y 66 hospitales generales y de especialidades de tercer nivel.
Alrededor de 83% de los establecimientos son del sector público, 6% de seguridad social, 3% de organizaciones no gubernamentales y 8% del sector privado. Cada uno de los subsistemas públicos y privados cubre a distintos grupos de la población, con diferente nivel socioeconómico y capacidad de aseguramiento, y de pago al momento de uso de servicios ().
En 2015, el sector de la seguridad social cubría a 37% de la población del país, mientras que 28% tenía cobertura del subsector público (Dirección General de Seguros de Salud). Se estima que el sector de medicina tradicional atiende aproximadamente a 10% de la población, especialmente la rural (de modo no excluyente con otras coberturas) ().
Desde el 2009 al 2016, el Bono Juana Azurduy benefició a 1 706 401 habitantes, de los cuales 723 511 corresponden a mujeres gestantes y 982 890 a menores de 2 años, con una inversión de BOB$870 358 060 (US$138 152 073).
Desde 2006, el país ha contado con el apoyo de atención sanitaria provisto por la misión de la Colaboración Médica Cubana, equipos de salud conformados por médicos, enfermeros y técnicos que trabajan en hospitales de primero y segundo nivel. Efectuaron 63,4 millones de consultas especializadas; 179,3 mil intervenciones quirúrgicas y 45,7 mil partos y se salvó la vida a 86 983 bolivianos (se refiere a estados agudos de enfermedades resueltas antes de llegar a la muerte). Además, a través de la Operación Milagro, iniciativa de los gobiernos de Bolivia, Venezuela y Cuba, se dio atención oftalmológica que hasta noviembre de 2016 cubrió a 671 171 pacientes, de ellos 547 294 bolivianos, 44 000 argentinos, 25 000 peruanos, 300 paraguayos y otros nacionales que se realizaron intervenciones quirúrgicas ().
El Proyecto Mi Salud, establecido por el Ministerio de Salud para fortalecer el primer nivel de atención, tiene presencia en 307 de los 339 municipios y 25 comunidades indígenas del país a través de acciones de promoción y prevención a nivel individual y comunitario. El proyecto realizó 9 701 071 atenciones entre el 2013 y el 2016, contando con el aporte de 2 710 médicos que permitieron reducir las brechas de acceso a la salud entre los sectores más carenciados.
Situación de salud y sus tendencias
La salud de los diferentes grupos poblacionales
Salud materna y reproductiva
Según el Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2011, la razón de mortalidad materna fue de 160 por 100 000 nacidos vivos (n.v.), nivel que era 14,4% menor que la tasa registrada en el 2000 (186 muertes por 100 000 n.v.). A nivel departamental, la mortalidad materna en 2011 fluctuaba entre 286 y 60 muertes por 100 000 habitantes, en La Paz y Santa Cruz respectivamente () (figura 3). Las principales causas de mortalidad materna son las hemorragias (59%), las asociadas a la hipertensión inducida por el embarazo (19%), el aborto (13%) y las infecciones (7%).
Figura 3. Razón de mortalidad materna, por departamentos, Bolivia, 2000 y 2011
Fuente: Estudio Nacional de Mortalidad Materna; 2011.
Entre 1996 y el 2015, la cobertura del parto institucional aumentó de 33% a 87,51%, mientras que, en este último año, 75% de las embarazadas recibió cuatro o más consultas de atención prenatal por personal capacitado ().
A diciembre de 2016 el Ministerio de Salud se aboca a la estimación de las razones de mortalidad materna posteriores a 2011 de manera de reflejar los efectos de las intervenciones aplicadas con posterioridad a esa fecha: alistamiento de los hospitales para atención de emergencias, transferencias condicionadas (Bono Juana Azurduy y Juancito Pinto), aumento de atenciones prenatales y aumento de acceso al primer nivel de atención mediante el programa Mi Salud.
Salud del niño
En 2013, la tasa de mortalidad infantil fue de 44 muertes por 1 000 nacidos vivos. Ese nivel refleja una disminución de 46,3% respecto a la mortalidad infantil existente en 1989 (81,9 muertes por 1 000 nacidos vivos) (figura 4) ().
Figura 4. Evolución de la mortalidad infantil en zonas urbanas y rurales, Bolivia, 1989-2012
Fuente: Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas (UDAPE). Informe Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM); 2015.
En el mismo período, la mortalidad para menores de 5 años fue de 51,5 muertes por cada 1 000 n.v., con fluctuaciones de entre 42,2 y 73,6 muertes en Tarija y Potosí, respectivamente ().
Entre 1989 y el 2013, la mortalidad en menores de 5 años bajó de 129 a 56 por 1 000 n.v. En el 2014, la cobertura de tercera dosis de vacuna pentavalente alcanzó a 86% de los menores de 1 año ().
Entre 1989 y 2012, la prevalencia de desnutrición crónica (baja talla para la edad) en menores de 3 años disminuyó de 41,7% a 18,5% respectivamente, mientras que la desnutrición global (bajo peso para la edad) en los menores de 5 años disminuyó de 8,3% a 3,6% respectivamente (figura 5).
Figura 5. Evolución de la prevalencia de desnutrición crónica en menores de 3 años, Bolivia, 1989-2012
Fuente: Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas. Objetivos de Desarrollo del Milenio en Bolivia. Octavo Informe de Progreso; 2015.
Salud del adolescente
En el 2016, 23% de la población pertenecía al grupo de edad de 10 a 19 años (). En 2008, 17,9% de las niñas y adolescentes de 10 a 19 años tenía antecedentes de algún embarazo, con una proporción más alta las zonas rurales (25%) y en el quintil de mayor pobreza (31%). En adolescentes de 13 a 17 años, el sobrepeso alcanzaba 22,5% y, la obesidad, 4,7% ().
Se estima que apenas 24% de las mujeres y 28% de los hombres tienen conocimiento integral sobre la infección por el VIH/sida, siendo dicho conocimiento muy escaso entre las mujeres con educación primaria (8,7%), pero alcanzando a la mitad (49,9%) entre las que tienen educación superior ().
Salud de la persona mayor
En el 2016, las personas mayores de 60 años y más representaban a 8,8% de la población nacional (). Estas personas perciben ingresos inferiores al resto de los grupos de edad y 20,7% no percibe ningún ingreso, es decir que una de cada cinco personas está en situación de dependencia. La incidencia de la pobreza en este grupo etario es elevada, ya que existe 34,5% de personas de 60 años y más que se encuentran bajo la línea de pobreza, y 37,2% por debajo de la línea de indigencia respecto a la población en su conjunto (). La todavía baja cobertura de seguridad social incide en el hecho de que las personas de 60 años y más continúen trabajando. El 28,5% de las personas mayores están afiliadas al Sistema Integral de Salud Ley 475 ().
Salud de los pueblos indígenas
La creación del Estado Plurinacional ha producido avances extraordinarios en el reconocimiento y realización de derechos y el desarrollo de pueblos indígenas. Sin embargo, aún persisten pueblos indígenas en situación de vulnerabilidad con mayor riesgo de enfermar y morir especialmente en la amazonia boliviana ().
Salud de las personas con discapacidad
Las discapacidades permanentes afectan a 3,8% de la población, con un grado de discapacidad muy grave en 20%, grave en 48%, moderado en 27% y leve en 5% de los casos. La prevalencia de discapacidad tiene gran variación entre departamentos, fluctuando entre 5,2% y 0,6% en Oruro y Beni, respectivamente (). Destacan la discapacidad de tipo físico (37%), intelectual (30%) y múltiple (13%). En la discapacidad física destacan las limitaciones de la visión (aun con uso de lentes), la motricidad de miembros inferiores y la dificultad para oír (aun con uso de audífonos) ().
Mortalidad
El Instituto Nacional de Estadística se encuentra a la fecha (febrero de 2017) procesando la Encuesta de Demografía y Salud (EDSA), siendo la previa estimación de tasa bruta de mortalidad para el año 2017 de 5,98 muertes por 1 000 habitantes de acuerdo a proyecciones a partir del Censo de Población y Vivienda, 2012 ()
Según estimaciones de la OMS, en el 2012 la mortalidad proporcional era 24% para las enfermedades cardiovasculares, 28% condiciones maternales, infantiles y nutricionales, 18% otras enfermedades crónicas no transmisibles, 13% traumatismos, 10% cáncer, 4% diabetes y 3% enfermedades respiratorias crónicas ().
Morbilidad
Enfermedades transmitidas por vectores
Las condiciones favorables para la reproducción de vectores y reservorios de enfermedades (en zonas tropicales) provocan la persistencia y brotes de diversas enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis, destacando la malaria, dengue, chikungunya, zika, fiebre amarilla, Chagas, Leishmaniasis, fiebres hemorrágicas virales, hantavirus y leptospirosis.
Durante el período 2000-2010, el país redujo los casos de malaria en 56%. Tal mejora se debió a la introducción de medicamentos combinados con derivados de la artemisina ACT y al uso en gran escala de mosquiteros impregnados de insecticida que permitió a Bolivia entrar en fase de eliminación de falcíparum ().
En el período del 2008 al 2014 no se registraron muertes atribuidas a malaria, aun cuando en el 2010 hubo 13 769 casos (). A diciembre de 2016 inició el proceso de certificación de la eliminación de la enfermedad.
En 2014 se notificaron 22 846 casos sospechosos de dengue en los departamentos de Santa Cruz (70%), Beni (9%) y Tarija (8%) ().
En referencia a la enfermedad de Chagas, durante la gestión del 2016, se ha intervenido con evaluación entomológica y rociado de viviendas en 114 municipios, de los cuales 28,9% informaron un índice de infestación de Triatoma infestans en vivienda mayor a 3%. Desde el 2006, cuando se promulgó la Ley de Chagas (No. 3374), se ha fortalecido la implementación de la vigilancia entomológica institucional, con participación comunitaria y de municipios con personal técnico en los 154 municipios del área endémica. En el 2011 y el 2012, en el área endémica de los departamentos de La Paz y Potosí, la Comisión Internacional conformada por expertos en Chagas de INCOSUR y con participación de la OPS/OMS, evaluó los indicadores de infestación vectorial en vivienda y la prevalencia de Chagas en la población de zonas endémicas. Como resultado, se certificó la interrupción de la transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi en intradomicilio a la población en riesgo ().
En diciembre del 2015 se presentaron los primeros dos casos de infección por virus del Zika. A noviembre del 2016 se registraron 156 casos confirmados, de los cuales correspondieron 144 a Santa Cruz, 8 a Pando, 3 a Beni y 1 a Chuquisaca (). También se registraron 13 casos de síndrome Zika congénito.
En el 2010, en siete de los nueve departamentos del país se registraron 1 810 casos de leishmaniasis cutánea, con una tasa de 17,4 casos por 100 000 habitantes. En el mismo año, en el Departamento de La Paz se registraron 867 casos, 85% en comunidades menores de 1 000 habitantes y 55% en tres municipios. En el 2014, se notificaron 1 739 casos de esta dolencia; 58% de los pacientes completó su tratamiento. En 2016 se reportaron casos humanos y caninos leishmaniasis visceral ().
Enfermedades prevenibles por vacunación
La incidencia de tos ferina tuvo un repunte a partir del 2013, especialmente en menores de 6 meses. En el 2015, se realizó una campaña de seguimiento con la vacuna contra el sarampión y la rubéola en niños de 2 a 4 años de edad, alcanzando una cobertura de 72,6%. En el 2014 se introdujo la vacuna contra neumococo, con una cobertura de 56,9%. En el 2015, se registró una cobertura de 89%, tanto en vacunas antipoliomielítica y pentavalente.
En el 2016 se inició la introducción de la vacuna contra el virus papiloma humano y se proyecta que a partir del 2017 se vacunará a niñas de 10 a 12 años (). En el 2010, la cobertura de vacunación en la población de menores de 1 año incluyó la BCG (90,75%), la tercera dosis de la vacuna pentavalente (80,60%), la tercera dosis de la antipoliomielítica (80,22%) y la vacuna triple viral (79,62%). En el 2015, la cobertura en menores de 1 año incluyó la BCG (98,72%), la tercera dosis de la vacuna pentavalente (88,41%), la tercera dosis de la antipoliomielítica (88,10%) y la vacuna triple viral (94,38%) ().
Desde el 2001 no ha habido casos confirmados de sarampión, el último caso de rubéola registrado fue en el 2006 y el último caso reportado de poliomielitis fue el año 1989. En el 2010 se confirmaron cuatro casos de difteria en los departamentos de Tarija y La Paz.
Zoonosis
En el 2015 la cobertura de vacunación canina fue de 86%, con 268 casos de rabia canina notificados. En 2014 se notificaron 719 atenciones por mordedura de serpiente, tres casos de picadura de arácnido uno de ellos fatal ().
Desde 2006 se aplica masivamente el triclabendazol (TCZ) en grupos de riesgo de fascioliasis que viven en proximidades del Lago Titicaca (107 000 personas en 2010) ().
En 2010, un estudio de la hidatidosis en una comunidad de Potosí encontró que 4,1% de 1 268 estudios ecográficos resultaron positivos, como así también lo fueron 23,9% de 264 muestras fecales de perros ().
En 2009 se registraron 22 casos de hantavirosis con cuatro fallecidos y una tasa de letalidad de 18%, mientras que en el 2010 se notificaron 14 casos con cuatro fallecidos (28% de letalidad) en los departamentos de Santa Cruz, Cochabamba y Tarija. En el 2014 hubo 34 casos con 11,5% de letalidad ().
En 2007 se notificaron 20 casos sospechosos del virus Machupo, causante de la fiebre hemorrágica boliviana (F.H.B.), con dos casos positivos fallecidos; mientras que en el 2012 se notificaron 17 casos, cuatro en el 2013 y ninguno en el 2014 ().
En el año 2010 se registraron 49 casos de leptospirosis en siete de los nueve departamentos del país ().
Geohelmintiasis. En un estudio realizado en una población guaraní del Chaco, se halló que había 84% de resultados positivos de geohelmintiasis para distintos tipos de parásitos ().
Infección por el VIH/sida y otras infecciones de transmisión sexual
En el 2014, la prevalencia estimada de portadores de VIH era de 1,5 casos por 1 000 habitantes. Hasta diciembre del 2014, se habían notificado 13 180 casos, con 19% en la fase de sida. Sin embargo, se estimó una sub-notificación de 17,6% de los casos, por lo que habría unas 16 000 personas con infección por el VIH/sida (). La vía de transmisión es principalmente sexual (96%), con 3% por transmisión vertical y 1% por transmisión sanguínea. En el 2014, la prevalencia de sida alcanzó a 116 casos por millón de habitantes. La prevalencia de VIH —que no llegó a la fase de sida— fue ocho veces mayor que la prevalencia de fase sida. La distribución de los casos notificados fue 1,7 veces superior en hombres, y más de la mitad de la población con infección por el VIH/sida tenían entre 20 y 34 años de edad. En el 2014 se registraron 2 510 casos de VIH en la fase de sida, con 86,9% ubicados en el eje troncal del país: Santa Cruz, Cochabamba y La Paz. En el 2007, la prevalencia de clamidias era de 10,5%, Tricomonas 4,6%, sífilis 2,6% y gonorrea 0,5%. La sífilis afecta al 7,2% de las mujeres embarazadas y a 11 por 1 000 recién nacidos vivos ().
Tuberculosis
En el 2014, la incidencia de esta enfermedad era de 70,8 casos por 100 000 habitantes, con más casos en los departamentos de Santa Cruz (83,0 casos por 100 000 habitantes), Beni (56,9 por 100 000 habitantes) y Tarija (56,7 por 100 000 habitantes); el resto de los departamentos registró una incidencia menor a 50 casos por 100 000 habitantes. La proporción de pacientes curados de tuberculosis en el 2013 fue de 84,4%. En el 2014, 51% correspondía al grupo de edad de entre 15 y 34 años, y afectaba 1,5 veces más a los hombres. La resistencia general se estimó en 16,2%. En el 2015 se notificaron 62 casos de TB multiresistente (). En 2009, 51% de los pacientes conocidos coinfectados con VIH/TB recibieron tratamiento ().
Enfermedades crónicas no transmisibles
Según estimaciones de la OMS, este grupo de enfermedades afecta a 59% de la población, y la probabilidad de morir por esta causa en personas de 30 a 70 años de edad es de 18% ().
En el 2012, la tasa de incidencia de cáncer en adultos fue de 185 por 100 000 hombres y de 323 por 100 000 mujeres. En el 2008, la tasa de mortalidad por neoplasias fue de 57,4 para hombres y de 89,7 para mujeres por 100 000 habitantes. Los tipos de cáncer más frecuentes en los hombres fueron el de próstata (17,0%) y en mujeres fueron cervicouterino (21,2%) y mamas (7,5%) ().
Enfermedades nutricionales
Entre 1989 y 2012, la desnutrición crónica (talla baja para la edad) en menores de 3 años bajó de 41,7% a 18,5%; en el 2012 era mayor en zonas rurales (25,9%) que en zonas urbanas (14,6%). En este último año, la desnutrición considerada global (bajo peso para la edad) en niños menores de 5 años alcanzaba a 3,6% en el país (2,8% en zonas urbanas y 5,0% en zonas rurales). En 2008, los niños de madres con baja escolaridad tenían una prevalencia de 50,9%, mientras que la de los niños de madres con educación superior era de apenas 9,2%. En el quintil más pobre alcanzaba a 46,0% frente al quintil de menor pobreza (6,5%) (). En el 2012, la prevalencia de sobrepeso y obesidad alcanzó a 8,5% de los niños menores de 5 años, mientras que en las mujeres en edad fértil no embarazadas fue de 49,7%. En el 2012, la prevalencia de anemia en niños y niñas de 6 a 59 meses era de 60,8%, más alta en el grupo de 6 a 23 meses (63%) que en el de 24 a 59 meses (59,7%). La prevalencia nacional de anemia en niños y niñas de 3 a 59 meses de edad ascendía a 60% —0,6% en anemia severa, 12,4% en la moderada y 47,1% en la leve. El desglose por grupo de edad muestra que en el de niños de 3 a 5 meses de edad la prevalencia de anemia fue de 42,5%, en el de 6 a 23 meses, 63%, y en el de 24 a 59 meses, 59,7%. Entre las zonas urbanas y las rurales existe una brecha significativa en la prevalencia de anemia, notificando tasas de 53,1% y 73,1% respectivamente. Estas diferencias alcanzan a todos los grupos de edad ().
Accidentes y violencias
En el 2007, los accidentes de tránsito provocaron 16,7 muertes por cada 100 000 habitantes. El 59% de las víctimas fueron conductores o pasajeros de vehículos de cuatro ruedas y 35% fueron peatones. En el 2013 se registraron 36 512 accidentes de tránsito, provocando 171,6 heridos por cada 10 000 habitantes (). Entre el 2006 y el 2010 hubo una escalada de homicidios, alcanzando a 8,7 muertes por cada 100 000 habitantes en ese último año. Asimismo, se registró un promedio de nueve feminicidios por mes. Las formas de violencia más frecuentes fueron el maltrato a menores y la violencia doméstica. El 83% de las niñas, los niños y los adolescentes sufrieron violencia en sus propios hogares o escuelas, al tiempo que 88% de la comunidad educativa admitió la existencia de violencia física, psicológica y sexual dentro de las escuelas ().
Factores de riesgo y de protección
Según estimaciones de la OMS, en el 2011 el tabaquismo alcanzaba a 30% de la población (42% en varones y 18% en mujeres), mientras que el consumo per cápita anual de alcohol puro era de 5,9 litros (9,1 litros en varones y 2,7 litros en mujeres) (). La marihuana era una de las drogas más consumidas en el país, llegando en el 2010 a 3,8% de la población. En el 2008, la obesidad afectaba a 17,9% (9,6% en varones y 25,9% en mujeres), mientras que la hipertensión arterial a 24,4% de la población (27,8% en varones y 21,2% en mujeres) ().
Perspectivas
Bolivia destaca por ser un país que pasó de bajo a mediano ingreso y avanzó en la eliminación de diversos tipos de desigualdad que ha logrado un notorio progreso en su desarrollo humano, económico, social y sanitario. Tal se refleja en el cumplimiento de metas de algunos ODM, como son reducir la pobreza extrema y la desnutrición crónica, ampliar la cobertura institucional del parto y reducir la incidencia de la malaria a niveles de eliminación. Está pendiente continuar con avances en relación a las mejoras en la salud materno-infantil, la tuberculosis, la infección por el VIH/sida y la enfermedad de Chagas y de los sistemas de información en salud. Por las características de funcionamiento del Estado Plurinacional y su abordaje integrado de los problemas de desarrollo y equidad, el país generó condiciones para el abordaje de la agenda de desarrollo sostenible. Resalta en la propuesta nacional, alcanzar una cobertura sanitaria universal, en consonancia con las metas sectoriales del ODS 3, que el país pretende lograr mediante la implementación del sistema único de salud.
Actualmente, el país enfrenta el desafío de continuar la tendencia y asegurar la sostenibilidad del progreso económico y social alcanzado, procurando que la economía productiva contribuya a generar mejores empleos y un mayor bienestar social, así como a resguardar el medio ambiente, en línea con los Objetivos de Desarrollo Sostenibles (ODS). Tal propuesta incluye fortalecer la protección de la población frente a los efectos del cambio climático y los desastres naturales. Asimismo, a partir de 2016 se cuenta con el Plan de Desarrollo Económico y Social para Vivir Bien 2016-2020 (PDES) que establece resultados y acciones en materia de salud ().
Es importante consolidar paulatinamente las políticas de salud, económicas y sociales, en línea con las reformas y avances legales sostenidos desde el 2006. La consolidación de la política de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural mediante el sostenimiento y afianzamiento del Programa Mi Salud es crítica. Se debe lograr que los principios de prevención, atención de calidad y participación ciudadana del programa Mi Salud se extiendan a todos los actores de las redes de salud. La formación de recursos humanos de salud con igualdad de oportunidades a habitantes de poblaciones marginadas y con base en principios éticos y solidarios, se considera imprescindible para asegurar la cobertura geográfica, el buen trato a los pacientes, y la erradicación de prácticas de tráfico de pacientes y prescripción de medicamentos y tecnologías influenciadas meramente por el interés monetario. Respecto del último punto, la creación de la Agencia Estatal de Medicamentos y Tecnologías de Salud (AGEMED) consolidará los esfuerzos del Estado Plurinacional en la rectoría de la producción y comercialización de medicamentos.
Todos los aspectos indicados han sido considerados en el Plan Sectorial de Desarrollo Integral 2016 – 2020 ().
Referencias
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