Pan American Health Organization

Brasil

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  • Situación de salud y sus tendencias
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Contexto general

Bandera de BrasilLa República Federativa de Brasil se encuentra entre los cinco países más grandes del mundo (más de 8 500 000 km2 de territorio) y cuenta con una población estimada de 204,4 millones de habitantes. El país está subdividido en 26 estados y un Distrito Federal -donde se sitúa Brasilia, la capital del país-, con 5 570 municipios. Los estados están organizados en cinco regiones geográficas (Norte, Nordeste, Sudeste, Sur y Centro-Oeste), las cuales presentan grandes diferencias económicas, culturales y demográficas.

Características demográficas

En los últimos años, la estructura de la población brasileña ha cambiado de forma acelerada, en particular en relación al crecimiento demográfico, el envejecimiento de la población y la constante disminución en la tasa de fecundidad (hijos por mujer en edad fértil). En efecto, en el 2013 las estimaciones del Instituto Brasileño de Geografía y Estadísticas (IBGE) indicaban que la población había crecido 0,9% con respecto al año anterior. Asimismo, en los últimos decenios el país ha experimentado una reducción en las tasas de fecundidad y mortalidad prematura, así como un aumento de la esperanza de vida al nacer. Mientras que la tasa de fecundidad para el año 2000 era de 2,39 hijos por mujer en edad fértil, en el 2013 notificó un promedio de apenas 1,77 hijos, es decir, un valor inferior a la tasa de reposición de la población. Esto se debe principalmente a factores como la expansión de la urbanización, el uso de métodos anticonceptivos, la educación sexual, la planificación familiar y la participación de la mujer en el mercado laboral, así como a los elevados gastos que representa la crianza de los hijos. Entre el 2000 y el 2013, la esperanza de vida al nacer aumentó de 69,8 a 74,8 años. En ese último año, las mujeres notificaban cerca de siete años más de vida que los hombres (78,5 años para las mujeres y 71,3 años para los hombres) (). La figura 1 muestra el cambio en la estructura poblacional de Brasil entre el 1990 y el 2015.

Figura 1. Estructura de población según edad y sexo. Brasil, 1990 y 2015

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, basado en los datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas, División de Población. Revisión, 2015. Nueva York; 2015.

Según datos del Censo Demográfico del 2010, la población indígena alcanzaba un número de 896 900 personas, agrupadas en un total de 305 etnias, la más grande de las cuales es la Tikuna, que representa a 6,8% de la población indígena. Los pueblos indígenas tienen presencia en las cinco regiones del Brasil; la región Norte concentra la población más grande, con 342 800 habitantes indígenas, mientras que la región Sur agrupa la menor cantidad, con apenas 78 800 habitantes indígenas. Del total de indígenas que habitan el país, 502 783 viven en zonas rurales y 315 180 en zonas urbanas ().

Condiciones económicas

En el período 2000-2013, la economía brasileña se destacó por la combinación de crecimiento económico y una mejor distribución de la riqueza. El producto interno bruto (PIB) per cápita aumentó 34%, apuntalado por un aumento en los ingresos de los grupos poblacionales con mayores niveles de pobreza. Este fenómeno coadyuvó a disminuir la desigualdad en la distribución de la riqueza, cuyo coeficiente de Gini se redujo de 0,553 en el 2001 a 0,497 en el 2013). Tales resultados han sido posibles debido a los avances obtenidos en materia de reducción de pobreza, generación y formalización de empleo y acceso a la educación y a la salud ().

Entre el 2001 y el 2012, los ingresos del 20% más pobre de la población aumentó a un ritmo tres veces mayor que los del 20% más rico (6,2% y 2,0%, respectivamente), mientras que entre el 2000 y el 2013, la tasa de desempleo cayó de 10,2% a 7,1% ().

No obstante, en los últimos años —y, especialmente, desde el 2014— la situación económica ha acusado signos de desgaste. Ese año, el crecimiento real del PIB tuvo una fuerte desaceleración (0,1%), seguida de un descenso de 3,8% en el 2015, revelando con ello un ciclo recesivo que al 2016 continuaba por tercer año consecutivo ().

Empujada por el aumento en las tarifas de los servicios públicos y la devaluación del tipo de cambio, la inflación terminó en 10,48% en el 2015, lo que impidió cumplir la meta de inflación (4,5%) por segundo año consecutivo; incluso, permaneció arriba de la meta en el 2016 (8,97% en agosto). El mercado laboral también acusó el impacto de la crisis, notificando un aumento del desempleo que pasó de 6,8% en el segundo trimestre del 2014 a 11,3% en el 2016, acompañado de una disminución en los niveles de ingresos Además, el sector público registró un déficit primario de R$ 111 200 millones en el 2015 (R$3,33/US$1,00), equivalente a 1,88% del PIB. Frente a ese panorama poco alentador para las cuentas públicas, en el 2015 el gobierno adoptó diversas medidas para reducir los gastos y aumentar la recaudación de impuestos, afectando a diversos sectores, incluido el de la salud. El ajuste fiscal ocasionó un recorte de R$ 69 900 millones del presupuesto del 2015, de los cuales R$ 10 000 millones correspondían a programas, servicios y acciones del ámbito de la salud. A pesar de ello, en el 2017 el sector de la salud recibió R$ 110 200 millones (R$3,18/US$1,00), un monto 7,2% mayor que el destinado en el 2016 ().

Determinantes sociales de la salud

Desde la década del 2000, el país ha disminuido progresivamente las brechas existentes en materia de salud, a través de la implementación de políticas de inclusión social que contribuyeron a disminuir la pobreza y mejorar la mayoría de los indicadores de salud.

Las políticas y programas hicieron foco en los determinantes sociales, especialmente en las dimensiones raciales, étnicas y de género que pueden producir desigualdades, agravar la discriminación, reforzar los riesgos a la salud y determinar el acceso a los recursos. Buenos ejemplos de dichas políticas y programas son la incorporación de la universalidad, la equidad y la integralidad en salud a la Política Nacional de Atención Integral de la Salud de la Mujer (2004); el Plan Integrado contra la Feminización de la Epidemia del Sida y otras Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) (2007); la Política Nacional de Atención Integral de la Salud del Hombre (2008); la Política de Atención Integral de la Salud de la Población LGBT (2008); y la Política Nacional de Salud Integral de la Población Negra (2009). Vale la pena destacar también la creación de la Secretaría de Políticas para la Mujer (SPM) y la Secretaría de Políticas de Promoción de la Igualdad Racial (SEPPIR), así como la promulgación en el 2006 de la Ley María da Penha (Ley No. 11.340) para suprimir la violencia doméstica y familiar contra la mujer, y la modificación del Código Penal en el 2015 para incluir al feminicidio en el grupo de crímenes atroces (Ley No. 13.104).

Entre el 2000 y el 2013, el gasto público en educación como porcentaje del PIB aumentó de 4,7% a 6,3% (), y estuvo dirigido principalmente a las escuelas y universidades públicas, el financiamiento (subsidio) estudiantil y a otros programas educativos, como “Ciencia sin Fronteras” o “Universidad para Todos” (Prouni).

El empleo y los ingresos han mejorado en el país, pero la pobreza y la desigualdad social continúan representando un desafío importante para las políticas públicas. En el 2010, los estados de las regiones Sudeste, Sur y Centro-Oeste presentaban un índice de desarrollo humano (IDH) alto o muy alto (mayor a 0,699) y de las regiones Nordeste y Norte, uno medio (entre 0,600 y 0,699). El país tuvo un IDH alto (entre 0,700 y 0,7999 (). A nivel municipal, mientras que en 1991 casi 80% de la población del país vivía en municipios cuyo IDH municipal era bajo o muy bajo en el 2010 esa condición disminuyó hasta abarcar a 11% de la población ().

Por otra parte, el promedio de años de estudio entre las personas mayores de 25 años aumentó en todos los grupos de edad, destacando que en el grupo etario de 25 a 30 años dicho promedio aumentó de 7,4 en el 2001 a 9,9 años en el 2012. Más aún, entre el 2000 y el 2013 la tasa de analfabetismo en población mayor de 15 años disminuyó de 13,6% a 8,3% ().

El Ministerio de Educación utiliza el Índice de Desarrollo de la Educación Básica (IDEB) para evaluar la calidad de la educación. En los años iniciales de educación básica, el IDEB aumentó de 3,8 a 5,2 del 2005 al 2013. La meta propuesta para el 2021 es llegar a un valor de 6,0 ().

El sistema de salud

El Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil fue creado hace casi 30 años, en la Constitución Federal de 1988. A partir de reconocer el derecho a la salud como un derecho ciudadano, los principios que definen las políticas del SUS son el acceso universal e integral a los servicios de salud (que se organizan de forma regionalizada y jerarquizada), la promoción de la equidad, la descentralización de la gestión y la participación social. La gestión del sistema es compartida por los tres niveles de gobierno, a través del Ministerio Salud a nivel federal, las secretarías estatales de salud y las secretarías municipales de salud. El financiamiento se hace con recursos provenientes de impuestos y contribuciones federales, estatales y municipales. La red de servicios que ofrece el SUS se compone de unidades públicas propias y la contratación de servicios privados, preferentemente sin ánimo de lucro. Según el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), en el 2013 el gasto total en salud representó 8,0% del PIB del país, del cual 3,6% correspondió a gasto público (). La participación social se promueve a través de conferencias y los consejos de salud, que funcionan permanentemente en los tres niveles de gobierno, además de otros mecanismos para recoger las demandas ciudadanas, como la procuraduría.

El marco jurídico del SUS prevé que la asistencia sanitaria está abierta a las iniciativas privadas, sea que se provea directamente (pago directo) o por medio de planes y seguros de salud. En la actualidad, el subsistema de atención complementaria cuenta con cerca de 50 millones de beneficiarios, lo que corresponde a cerca de 25% de la población brasileña. Este subsistema se regula y fiscaliza a través de la Agencia Nacional de Atención Complementaria (ANS), principalmente en lo relativo a los aspectos contractuales, la garantía de cobertura de la cartera de servicios, la calidad de la atención, los ajustes de precios y la sostenibilidad financiera ().

En el 2016, el gobierno federal lanzó el nuevo Plan Nacional de Salud para el período 2016-2019, cuyo objetivo central es la “ampliación y calificación del acceso universal en tiempo oportuno, para contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud, la promoción de la equidad y la calidad de vida de los brasileños”.

El SUS es reglamentado por medio de un marco jurídico que se amplía permanentemente, lo que lo vuelve bastante complejo. De esta forma, se normalizan las Regiones de Salud, se determina el proceso de planificación en salud, se crean instrumentos de gobernanza como la “Relación Nacional de Acciones y Servicios de Salud” (RENASES), el “Mapa de la Salud” y el “Contrato Organizativo de la Acción Pública en Salud” (COAP), e igualmente refuerza otros como la “Relación Nacional de Medicamentos Esenciales” (RENAME). Además, el referido decreto formaliza la articulación entre los entes federativos, resaltando los papeles de las comisiones tripartitas de inter-gestión (CIT) en el ámbito nacional, bipartitas (CIB) en los estados y regionales (CIR), en las cuales se reúnen los gerentes federales, estatales y municipales para llegar a acuerdos sobre la organización, el financiamiento, el funcionamiento y la gestión compartida de las redes del SUS.

Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

En las últimas décadas, se han reducido las tasas de mortalidad por enfermedades prevenibles por vacunación y por enfermedades infecciosas, así como la de mortalidad materno infantil, aunque continúa alta para las poblaciones más vulnerables.

En cuanto a las enfermedades emergentes y re-emergentes, vale la pena destacar que se han mantenido estables las prevalencias de las que son trasmitidas por el mosquito Aedes aegypti, el cual se encuentra en todos los estados brasileños; el dengue ha seguido en tendencia al aumento; el ciclo de transmisión silvestre de la fiebre amarilla ha dado signos de mantenerse durante 2016; los casos de malaria siguen decreciendo paulatinamente; se han notificado brotes de la enfermedad de Chagas, etapa aguda, y la leishmaniasis visceral continúa presente en 21 estados ().

Mientras que en el 2014 se notificaron casos de la enfermedad de chikunguña y, en el 2015, del virus del Zika, hasta septiembre del 2016 se habían confirmado casi 2 000 casos de microcefalia o alteraciones neurológicas. La tuberculosis ha mantenido una tasa de incidencia alta (33,5 casos por 100 000 habitantes), situación que ubica a Brasil entre los países prioritarios de acción por parte de la Organización Mundial de la Salud. Desde el 2004, la tasa de prevalencia de infección de VIH/sida en la población de 15 a 49 años de edad no ha sufrido modificaciones significativas (0,6%).

En lo que refiere a las enfermedades desatendidas, es importante señalar que todavía no se ha alcanzado la meta de eliminación de la lepra; en nueve estados, la esquistosomiasis es endémica; se mantiene la prevalencia de transmisión activa de la filariasis linfática en la zona metropolitana de Recife; subsiste el foco de transmisión activa de oncocercosis en la zona yanomami, y el tracoma es endémico en 486 municipios.

Enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas no transmisibles han aumentado por factores relacionados con la transición demográfica y con aspectos epidemiológicos y nutricionales, afectando en mayor medida a la población más pobre y a los grupos más vulnerables. Se han verificado tendencias importantes de disminución de algunos factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles, como es el caso de la prevalencia del consumo de tabaco ().

Recursos humanos

A pesar de los esfuerzos conjuntos de los gobiernos nacional, estatal y municipal para implementar políticas de planificación y reglamentación de la fuerza laboral, subsisten en Brasil determinadas limitaciones asistenciales caracterizadas principalmente por la inequidad en la distribución de los profesionales de salud y la brecha que existe entre la formación de los profesionales y las necesidades del SUS.

Una estrategia para enfrentar esos desafíos ha sido el programa Más Médicos, establecido mediante la Ley No. 12.871 del 2013, que incluye tres ejes básicos —servicio de emergencia, formación médica e infraestructura— y prevé acciones a corto, mediano y largo plazo. El programa interviene en la etapa de formación de los profesionales médicos y especialistas, tomando en consideración las nuevas directrices curriculares nacionales, con el objetivo de reorientarla en torno a las necesidades del SUS y abrir nuevas vacantes para el estudio de la medicina y de residencia médica. En el 2015, participaron del programa 18 240 médicos integrados a los equipos de salud familiar, alcanzando una cobertura de 4 058 municipios de un total de 5 557 ().

A nivel nacional, se espera seguir invirtiendo en estrategias de provisión, fijación y calificación de profesionales de la salud, conjuntamente con la ejecución de acciones de educación permanente.

Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud

La principal estrategia de las políticas públicas para disminuir la dependencia externa a las tecnologías de salud y, consecuentemente, para reducir el déficit de la balanza comercial del sector (US$ 11 600 millones en el 2013), se basa en impulsar y fortalecer la investigación e innovación en el ámbito de la salud, estimulando la generación de conocimiento y la producción de medicamentos, productos farmacéuticos, hemoderivados, vacunas, reactivos para diagnóstico, equipos y dispositivos médicos. Tales políticas tienen el propósito de superar algunas barreras, como la que representa la protección de patentes comerciales.

El Ministerio de Salud estableció el Programa para el Desarrollo del Complejo Industrial de Salud (PROCIS) con los objetivos de impulsar la modernización y estructuración productiva y gerencial de los productores públicos, apoyar la calificación de la producción y mantener vigente el Certificado de Buenas Prácticas de Fabricación (CBPF) emitido por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA). Entre el 2012 y el 2014, se invirtieron US$ 177,6 millones.

En el 2011, el gobierno federal aprobó la Ley No. 12 401 que dispone la incorporación de tecnologías de salud al SUS, para lo cual se creó la Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías (CONITEC), cuyas atribuciones son recomendar la incorporación, exclusión o modificación de tecnologías de salud, así como la constitución o modificación de protocolos clínicos o de directrices terapéuticas. La legislación fija un plazo para la toma de decisiones e incluye el análisis basado en evidencias (que considera aspectos como la eficacia, la exactitud, la efectividad y la seguridad de la tecnología) y la evaluación comparativa de beneficios y costos en relación con las tecnologías ya existentes, y a su impacto presupuestario.

La Política Nacional de Asistencia Farmacéutica (2004) busca garantizar el acceso universal a los medicamentos definidos en la Relación Nacional de Medicamentos Esenciales y la formulación de estrategias para promover el uso racional de medicamentos. En el período 2003-2014, los gastos en medicamentos, vacunas y hemoderivados pasaron de R$ 1,9 millones a R$ 12,7 millones.

Durante ese período se crearon dos programas: “Farmacia Popular del Brasil” (FPB), que facilita el acceso de la población a los medicamentos por medio de una red propia y de convenios con la red privada de farmacias y droguerías, y el Programa Nacional de Calificación de la Asistencia Farmacéutica en el SUS, para contribuir con el proceso de mejoramiento, aplicación e integración sistémica de las actividades de la asistencia farmacéutica a las acciones y los servicios de salud, en pos de alcanzar una atención continua, integral, segura, responsable y humanizada.

El gobierno ha invertido fuertemente en los Sistemas de información en salud (SIS). Entre dichos sistemas, cabe destacar el de mortalidad (SIM), nacidos vivos (SINASC), hospitalizaciones (SIH), enfermedades de notificación obligatoria (SINAN) y el Catastro Nacional de Establecimientos de Salud (CNES).

En el período 2000-2014, el SIM aumentó su cobertura de 91% a 95%, mientras que la del SINASC creció de 92% a 96%. Entre las políticas públicas más importantes que se llevaron a cabo, se cuentan la vigilancia de mortalidad por causas básicas mal definidas (CBMD) (2004), la vigilancia de la mortalidad materna (MM) (2008) y la vigilancia de la mortalidad fetal e infantil (2010). A raíz de estos importantes avances, en el mismo período, el porcentaje de defunciones por CBMD se redujo de 14,3% a 5,8%. Además, la investigación de defunciones infantiles y fetales pasó de 47,2% (33 450 de 70 799 muertes) a 73,4% (51 832 de 70 577 muertes), la de defunciones maternas de 73% (1 266 de 1 719 muertes) a 93% (1 628 de 1 739 muertes) y la de las mujeres en edad fértil de 76,5% (49590 de 64 782 muertes) a 89% (56 949 de 63 977 muertes).

El SIH capta aproximadamente 12 000 000 de registros por año, con una cobertura de alrededor de 70% de la población, que corresponde a los hospitales públicos y privados que participan en el SUS.

El Centro de Información Estratégica sobre Vigilancia en Salud (CIEVS) se creó para monitorear los brotes, epidemias y otras emergencias de salud pública, de conformidad con el RSI. Actualmente, los 26 estados y el Distrito Federal poseen un CIEVS y conforman la Red Nacional de Alerta y Respuesta a las Emergencias de Salud Pública.

Medioambiente y seguridad humana

En los últimos años se han registrado desastres naturales, destacando los tornados e inundaciones en Santa Catarina, la crisis de agua en São Paulo y el deslizamiento de tierra en Río de Janeiro. En el 2012, 2 342 municipios recibieron declaraciones de emergencia o calamidad pública, número que disminuyó a 1 886 en el 2014. El derrumbamiento de la represa de Fundão —municipio Mariana, estado de Minas Gerais—, originó un importante desastre socio-ambiental, tras el derrame de 34 000 000 metros cúbicos de relaves (principalmente óxido de hierro), que llegó el estuario del río Doce, en el Océano Atlántico. Esto afectó la fauna y la flora de la región, comprometiendo el abastecimiento de agua de varias ciudades de Espírito Santo y Minas Gerais ().

Brasil es el segundo mayor productor de alimentos en el mundo (después de los Estados Unidos) y el primero en materia de uso de agrotóxicos. En la zafra de 2013-2014, se utilizaron cerca de 1 000 millones de litros, representando un promedio de 5,2 kg de agrotóxicos por habitante, mientras que entre los años 2008 y 2013 se verificó un crecimiento gradual en la incidencia de intoxicaciones (la que pasó de 3,70 a 6,26 casos por 100 000 habitantes) y en la tasa de uso de agrotóxicos (de 12,54 a 21,43 kg por hectárea plantada) ().

En el período 2007-2012, las mayores incidencias de accidentes de trabajo que provocaron hospitalización, mutilación o incapacidad, provinieron de accidentes con material biológico (198,8 casos por cada 100 000 trabajadores), accidentes graves entre trabajadores mayores de 18 años de edad (183,8), accidentes graves entre menores de 18 años (11,5) y violencia en el trabajo (6,9 por 100 000 trabajadores) ().

Una cifra superior a los 17 millones de hogares fueron conectados a la red pública de alcantarillado entre el 2001 y el 2012, lo que representó un importante crecimiento en la cobertura de esta red y del uso de pozos sépticos (de 66,7% a 78,6% del total de hogares brasileños.) En el mismo período, un número similar de hogares, 16 millones, accedieron a la red pública de agua corriente, aumentando la cobertura de 81,1% a 86,4%. Adicionalmente, se verificó una reducción de las hospitalizaciones y las muertes por causa de diarrea, a lo cual también contribuyeron otras intervenciones, como la introducción de la vacuna contra el rotavirus en el 2006 ().

Migración

Entre el 2010 y el 2015, la cantidad de inmigrantes se duplicó (de 54 582 a 117 341 inmigrantes), en su mayoría procedentes de Haití, Bolivia, Colombia, Argentina y China. En ese período, el número de refugiados también se duplicó (de 3 904 a 8 863), tratándose de inmigrantes que provenían de Siria, Angola, Colombia, el Congo y Palestina ().

En el 2014, el número de brasileños que vivían en el exterior se estimaba en 3,1 millones, la mayoría de los cuales se radicaba en Estados Unidos, Paraguay y Europa. Se espera que la emigración siga aumentando durante los próximos años, debido a la crisis económica que atraviesa el país desde el 2014.

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud

Una de las principales prioridades del país en los últimos 20 años ha sido ampliar la cobertura de atención primaria de salud (APS), haciendo foco en la estrategia de Salud de la Familia. En el período 2000-2015, la proporción de población cubierta por equipos de salud familiar subió de 17,43% a 63,72% (), lo que corresponde a más de 120 millones de personas que disponen de dicha atención. En la actualidad, el país dispone de 40 162 equipos multiprofesionales conformados por un médico, una enfermera, un técnico de enfermería y uno o más agentes comunitarios de salud. Sin embargo, persisten las dificultades para poder ampliar la cobertura en los grandes centros urbanos (la cobertura promedio en las capitales estatales es de 45%), así como en las zonas más alejadas y de difícil acceso. El programa Más Médicos, desarrollado desde el 2013 junto con la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), ha contribuido a expandir y garantizar el acceso al SUS. A través del programa se han dispuesto 18 240 nuevos médicos en 4 058 municipios, ampliando la cantidad de cupos para estudiar medicina (5 306 nuevas vacantes anuales) y realizar la residencia médica (4 742 vacantes). Además, se invirtieron fondos para la construcción y reforma de 26 000 unidades básicas de salud ().

A fin de fortalecer el papel de la APS como coordinadora de la red y su capacidad resolutiva, se desarrollaron estrategias de atención multiprofesional y sumaron 22 227 equipos de salud bucal y 4 288 núcleos de apoyo a la salud familiar (NASF), para los equipos de salud familiar.

El estudio sobre la Asistencia Médico-Sanitaria (AMS) de 2009 permitió identificar 94 000 establecimientos de salud que mantenían una actividad total o parcial. De las 52 000 unidades asistenciales públicas en funcionamiento, 95,6% eran municipales y, de las 42 000 unidades privadas, 9,4% operaba sin fines de lucro (instituciones filantrópicas como las santas casas de misericordia) y 90,6% con fines de lucro (esencialmente consultorios particulares de médicos, dentistas y otros profesionales que atienden de forma particular o según planes privados de salud).

En los últimos decenios, el control exitoso de las enfermedades prevenibles por vacunación ha contribuido sustancialmente a disminuir la mortalidad infantil. En ese sentido, los principales logros estuvieron vinculados a la erradicación de la poliomielitis, la eliminación de la circulación de los virus endémicos del sarampión y la rubéola, y la disminución marcada de la incidencia de enfermedades prevenibles por vacunación como la difteria, el tétanos, la tos ferina, la diarrea por rotavirus y, más recientemente, las meningitis y neumonías por meningococos y pneumococos ().

El Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) tiene una cobertura universal, incluye un gran número de vacunas y su cobertura abarca a niños, adolescentes, adultos, ancianos, poblaciones indígenas y grupos con condiciones especiales Aproximadamente 96% de las vacunas utilizadas son producidas por laboratorios nacionales, lo que permite la sostenibilidad del programa, previene el desabastecimiento, equilibra las condiciones comerciales y posibilita que haya altas coberturas. Sin embargo, la heterogeneidad de las coberturas en todo el país debe estimular el desarrollo de acciones dirigidas a homogenizarlas y evitar la acumulación de susceptibilidades a lo largo de los años y, en consecuencia, el recrudecimiento de los casos de enfermedades con baja incidencia ().

Entre el 2000 y el 2013, el gasto total en salud como proporción del PIB aumentó de 7,2% a 8,0%, subiendo de US$ 502 a US$ 946 per cápita, uno de los porcentajes más bajos entre los países que poseen un sistema universal de salud y otros países de la región. Ese último año, la proporción del gasto público en salud fue de 3,8% (), un porcentaje bajo y todavía lejos del 6% del PIB propuesto por la OPS/OMS, que sirve como referencia para los países de la región. Según datos de la OMS, en el 2014 el gasto en salud como proporción del gasto público total fue de apenas 6,7%. Si bien es cierto que el gasto privado destinado a la salud ha disminuido, y que por mandato constitucional hay un sistema público de salud de acceso universal, todavía sigue siendo elevado, superando incluso al gasto público; en el 2014, 53,9% del gasto total en salud fue gasto privado. Ese año, una cuarta parte del gasto en salud correspondió a pagos directos (gasto de bolsillo) ().

La Enmienda Constitucional No. 29 (2000), reglamentada por la Ley Complementaria No. 141 (2012) y modificada por la Enmienda Constitucional No. 86 (2015), estableció el porcentaje mínimo de recursos públicos que se deben invertir anualmente para financiar acciones y servicios públicos de salud (ASPS) por parte de los estados (12% de los impuestos), los municipios (15%) y la Unión (13,2% de los ingresos netos en el 2016, con aumentos progresivos hasta alcanzar 15% en el 2020). Además de esos cambios, cabe señalar también que, a principios del 2015, se aprobó la Ley No. 13 097 que autorizó la participación directa o indirecta de capital extranjero en la asistencia sanitaria, lo que debería ser secundado por una mayor reglamentación estatal del sector.

La Política Nacional de Alimentación y Nutrición (PNAN) de 1999 integró un conjunto de políticas públicas relativas a la salud y la alimentación, como la práctica de una alimentación adecuada y saludable, la vigilancia alimentaria y nutricional, la prevención y los cuidados integrales de las enfermedades que se relacionan con la alimentación y la nutrición ().

Perspectivas

En los últimos decenios, las políticas públicas contribuyeron a mejorar las condiciones de salud de la población, como se evidencia en el aumento del acceso a la atención prenatal, que fue resultado de las políticas dirigidas a cumplir con los Objetivos del Milenio (ODM) y las prioridades del gobierno. Asimismo, se verificaron disminuciones de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades prevenibles por vacunación, la mortalidad por enfermedades infecciosas, el riesgo de muerte prematura —en especial, durante el primer año de vida—, la mortalidad materna y algunos factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles, como el consumo de tabaco.

La estabilidad política y económica de los últimos decenios favoreció la introducción y consolidación de programas como el PAC (Programa de Aceleración del Crecimiento), el Programa Bolsa Familia y el Plan Nacional de Salud (PNS), así como de los comprendidos en las áreas de educación y seguridad pública. También destaca el mejoramiento de los determinantes sociales, como el aumento en la cobertura de agua potable, la red de alcantarillado y la recolección de basura. Sin embargo, la crisis económica y política por la que atraviesa el país desde el 2014 y el 2015 podría tener un impacto negativo general en las políticas públicas y, por añadidura, en esos u otros indicadores de salud. El desafío radica precisamente en encontrar la manera de continuar avanzando con las políticas de salud mencionadas, en un contexto signado por los problemas económicos y los cambios en las políticas sanitarias.

En el área de las enfermedades transmisibles, destacan la reducción de la incidencia y la prevalencia de enfermedades transmitidas por vectores, las acciones realizadas para incidir sobre la morbilidad y mortalidad de las enfermedades desatendidas, que afectan a las poblaciones más vulnerables, y el aumento en las coberturas de vacunas.

En los últimos años, las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) han recibido una atención cada vez mayor por parte de las autoridades nacionales, quienes en el 2011 crearon el Plan de Acciones Estratégicas para Combatir las ECNT. Brasil también adoptó las metas voluntarias de la OMS, incluida la de reducir en 25% la tasa de mortalidad prematura (menores de 70 años de edad) por causa de las ECNT.

A finales del 2013, se inició el programa «Más Médicos» en medio de una fuerte oposición del gremio médico, el cual, con el tiempo, gozó de gran aceptación por parte de la comunidad. Las evaluaciones realizadas hasta ahora indican que el proceso fue positivo, si bien los indicadores de impacto continúan siendo evaluados y subsiste la preocupación por la continuidad de este programa debido a los problemas financieros mencionados.

Entre los desafíos más relevantes, se cuenta la necesidad de avanzar rápidamente en la firma de acuerdos ambientales, incrementar la cobertura en materia de saneamiento básico —especialmente en zonas rurales— y reducir la carga de las enfermedades desatendidas.

Referencias

1. Instituto Brasileño de Geografía y Estadística – IBGE. Projeção da População do Brasil por sexo e idade: 2000-2060. Disponible en: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2013/default_tab.shtm.

2. Instituto Brasileño de Geografía y Estadística – IBGE. Indígenas. Disponible en: http://indigenas.ibge.gov.br/graficos-e-tabelas-2.html.

3. Ministerio de Planificación, Presupuesto y Gestión – MPOG. Instituto de Investigación Económica Aplicada – IPEA. Disponible en: http://www.ipeadata.gov.br.

4. Ministerio de Planificación, Presupuesto y Gestión. Indicadores de Desenvolvimento Brasileiro, 2001 a 2012.

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Referencia/Nota:

1. Siglas de Lesbianas, gays, bisexuales y transexuales.

2. Entre 0,500 y 0,599.

3. Inferior a 0,500.

4. El país cuenta con 1,8 médicos por cada 1 000 habitantes, un número muy inferior al de países como Argentina (3,2), Uruguay (3,7), Portugal (3,9) y España (4). Además, la distribución de los recursos médicos es desigual, pues están concentrados en los grandes centros urbanos, dejando sin asistencia a los municipios pobres de difícil acceso.

5. Nombre abreviado para referirse a la unión de estados o federación.

6. La Bolsa Familia es un programa de trasferencia de recursos a la población más pobre, cuya ejecución está a cargo del Ministerio de Desarrollo Social (MDS).

7. Bajo este nombre se incluyen casos de ceguera en ambos ojos, ceguera en un ojo y visión reducida en el otro, ceguera en un ojo y visión normal en el otro o poca visión en ambos ojos.

8. La eliminación de la oncocercosis requiere fortalecer la cooperación entre Brasil y Venezuela conforme al “Plan de Acción Binacional para la Eliminación de la Oncocercosis en la Zona Yanomami, 2015-2016”.

9. Ingestión de cinco o más dosis en los hombres y de cuatro o más en las mujeres.

10. Comprende a quienes no practicaron actividad física o lo hicieron menos de 150 minutos por semana, sea por esparcimiento, trabajo o desplazamiento hasta el lugar de trabajo.

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525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America