Canadá

Contexto general

Canadá, el segundo país con la mayor extensión territorial del mundo, se divide en tres territorios y 10 provincias. Desde el establecimiento de la Confederación en 1867, el país ha evolucionado hasta convertirse en una sociedad multicultural con una población caracterizada por una diversidad extraordinaria, que contribuye a su cultura nacional única. La economía canadiense es la décima más grande del mundo gracias a sus abundantes recursos naturales y al comercio. El país es miembro de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y del Grupo de los Siete (G7). En el 2013, el PIB de Canadá fue de US$ 1 472 billones, mientras que el PIB per cápita fue de US$ 41 894 (el PIB per cápita en términos de la paridad del poder adquisitivo fue de US$ 42 780) (1, 2).

En el 2015, Canadá tenía una población de 35 851 800 de habitantes, con una proporción casi idéntica de hombres y mujeres (50,4% y 49,6%, respectivamente) y un crecimiento de 0,9% con respecto al año anterior. Por primera vez, el número de canadienses de 65 años o más (5 780 900) fue superior al número de niños de 0 a 14 años (5 749 400) (3). La proporción de población de 65 años o más se ha duplicado en los últimos cincuenta años, al pasar de casi 8% en 1961 a 16% en el 2011. En la figura 1 se muestra una comparación de la estructura de población de Canadá en 1990 y el 2015.

Figura 1. Estructura de población, por sexo y edad, Canadá, 1990 y 2015

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, según datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población de las Naciones Unidas, Revisión del 2015, Nueva

La tasa total de fecundidad en el 2012 era de 1,61 nacimientos por mujer, con menos de la mitad del total de nacimientos (46,9%) de madres menores de 30 años (4). Entre el 2010 y el 2012, la esperanza de vida al nacer era de 83,6 años para las mujeres y de 79,4 años para los hombres (5). En el 2011, cerca de 20,6% de la población canadiense era inmigrante; de este porcentaje, 17,5% (3,5% de la población total) había llegado al país en los últimos cinco años. La población rural del país descendió a 18,9%.

Gracias, en parte, a las iniciativas emprendidas en el ámbito de la salud pública, como la introducción de la vacunación masiva, el abandono del tabaquismo y los programas de concientización sobre el uso del cinturón de seguridad, los canadienses viven más tiempo y han descendido las tasas de mortalidad infantil. En el 2014, 59,0% de los canadienses de 12 años o más declaraban que su salud era «excelente» o «muy buena». Esta cifra se mantuvo relativamente estable en el decenio pasado. En ese mismo año, 71,1% de los canadienses dijeron que su salud mental era «excelente» o «muy buena», comparado con 73,4% en el 2003 (6).

El número de canadienses miembros de familias de ingresos bajos ha descendido a su nivel más bajo en más de dos decenios, al pasar de 15,2% en 1996 a 8,8% en el 2011 (7).¹ Además, el desempeño de Canadá en muchas de las mediciones de bienestar del Índice para una vida mejor de la OCDE es satisfactorio. Entre los países de la OCDE, Canadá se clasifica por encima del promedio en cuanto a vivienda, empleo e ingresos, educación y aptitudes, por mencionar solo algunas áreas. Si bien la situación económica de Canadá, en general, es buena, algunas tendencias y señales indican tensiones crecientes que podrían aumentar la desigualdad y exigir atención y acción para abordar vulnerabilidades, en particular, en comunidades o grupos específicos.

En el 2011, los pueblos aborígenes constituían 4,3% del total de la población canadiense. Sin embargo, las tasas de pobreza, enfermedades crónicas y malas condiciones de vida son mucho más altas en la población de las Primeras Naciones y los inuit. En el período 2011 2012, aproximadamente 22% de los hogares indígenas ubicados fuera de las reservas se encontraban en situación de inseguridad alimentaria, en comparación con 8% del total de los hogares canadienses (8).

Canadá ha puesto en marcha programas sociales que contribuyen a garantizar la salud y el bienestar de los canadienses, al prestar ayuda económica a quienes han perdido el empleo por causas ajenas a su voluntad, la población de mayor edad, las personas con discapacidad, las familias y personas necesitadas, las personas sin hogar y aquellas en riesgo de perder su hogar, así como las comunidades y personas expuestas al riesgo de exclusión social. Para seguir mejorando el bienestar y promover la inclusión, se han hecho inversiones y financiado programas sociales, con el fin de que crezca la clase media y disminuyan las desigualdades entre los canadienses.

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Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

Enfermedades emergentes

Las investigaciones señalan que el cambio climático ampliará la distribución geográfica de las garrapatas, lo que hará que la enfermedad de Lyme se extienda en Canadá. Según las previsiones, en el 2020, más de 80% de la población de las regiones oriental y central del país podría estar viviendo en zonas de riesgo para la enfermedad de Lyme. El número de casos notificados de esta enfermedad ha aumentado en forma sostenida durante los cinco últimos años, con 266 casos notificados en el 2011 y 917 en el 2015 (9). Canadá está adoptando un enfoque multijurisdiccional y multipartito para la evaluación del riesgo de enfermedad de Lyme, la vigilancia, el diagnóstico de laboratorio y el apoyo de las políticas, con el fin de establecer un sistema resiliente que pueda hacer frente a las enfermedades emergentes y reemergentes.

Resistencia a los antimicrobianos

La resistencia a los antimicrobianos es una grave amenaza para los canadienses y el Gobierno de Canadá está adoptando medidas para controlarla. Según los estudios de prevalencia se calcula que aproximadamente 4,2% de los pacientes hospitalizados serán infectados o colonizados por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Si bien en Canadá las tasas de infección por SARM han venido disminuyendo desde el 2009, las tasas actuales de infección siguen siendo superiores a las registradas en los primeros años del siglo XXI. La resistencia a los antimicrobianos detectada en otros microorganismos bacterianos causantes de infecciones extrahospitalarias y transmitidas por los alimentos también sigue siendo preocupante. Por ejemplo, en el 2014, 25% de los casos notificados en humanos de infección por Salmonella no tifoidea fueron infecciones por Salmonella resistente a los antimicrobianos. La resistencia de Neisseria gonorrhoeae también está aumentando y es motivo de preocupación, porque los tratamientos con los antibióticos de uso más común están perdiendo eficacia rápidamente (10).

En el 2014, el Gobierno adoptó el marco de acción federal sobre la resistencia a los antimicrobianos y su uso en Canadá, que presenta un método coordinado, colaborativo y federal para hacer frente a la amenaza de la resistencia a los antimicrobianos en tres esferas estratégicas de particular interés: la vigilancia, la rectoría y la innovación. El correspondiente plan de acción federal sobre la resistencia a los antimicrobianos y su uso en Canadá, publicado en el 2015, describe los pasos concretos que el Gobierno de Canadá dará entre el 2016 y el 2019. Un logro clave en el plan de acción fue el establecimiento del Sistema Canadiense de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (CARSS, por sus siglas en inglés) como organismo coordinador nacional de los sistemas de vigilancia que recopilan información acerca de la resistencia a los antimicrobianos y el uso de antimicrobianos en seres humanos y animales. El CARSS ofrece un panorama general de la resistencia a los antimicrobianos y el uso de antibióticos en Canadá, que se presenta anualmente en un informe sobre la situación nacional.

Aumento del consumo de opioides

Canadá ocupa el segundo lugar en el mundo en consumo per cápita de opioides de venta con receta: entre el 2000 y el 2010, el consumo de opioides vendidos con receta en Canadá subió en 203%. La dispensación de medicamentos ha aumentado sustancialmente en el país, con considerables variaciones entre las provincias (11). También se ha observado un aumento paralelo del consumo ilícito de opioides, con el daño que trae aparejado. Una preocupación creciente relacionada con este uso problemático de los opioides es el número de sobredosis y muertes, en particular las relacionadas con el fentanilo, un opioide sintético que es de 50 a 100 veces más potente que otros como la morfina, la heroína o la oxicodona.

Entre el 2009 y el 2014 en Canadá se registraron por lo menos 655 muertes en las que se pudo determinar una relación con el uso (lícito e ilícito) de fentanilo como causa o factor coadyuvante (12). La situación es particularmente preocupante en la región occidental del país, en la que la Columbia Británica ha declarado una emergencia de salud pública por esta causa. El aumento del consumo de opioides repercute especialmente en los grupos vulnerables como los jóvenes, los adultos mayores, las poblaciones de las Primeras Naciones y quienes que viven en la pobreza.

Con la finalidad de hacer frente a las graves consecuencias que tiene el uso de opioides para la salud, el Gobierno federal de Canadá está colaborando con las provincias, los territorios, los profesionales de la salud, las autoridades policiales y los líderes indígenas para encontrar soluciones innovadoras a esta crisis. Entre las acciones emprendidas se encuentra la enmienda a la ley de drogas y sustancias controladas con el fin de agregar las sustancias utilizadas para la producción ilícita de fentanilo, a fin de ayudar a abordar el problema desde el lado de la oferta (13). Además, el Gobierno de Canadá ha anunciado recientemente un plan de acción en relación con los opioides (11), centrado en acciones en cinco esferas clave:

1. Informar mejor a los canadienses sobre los riesgos del uso de opioides: crear nuevas etiquetas adhesivas de advertencia y hojas de información para el paciente, además de examinar las mejores prácticas
2. Apoyar las mejores prácticas para el recetado de medicamentos: promover los programas de seguimiento de las recetas entregadas, examinar los registros de las farmacias, intercambiar información con las autoridades provinciales y territoriales que otorgan licencias y adoptar la emisión de recetas en forma electrónica, por medio de la iniciativa Canada Health Infoway
3. Limitar el acceso a opioides innecesarios: definir las contraindicaciones de los opioides autorizados, establecer la obligatoriedad de la venta con receta para los productos con bajas dosis de codeína y adoptar planes obligatorios de gestión de riesgos para determinados opioides
4. Apoyar las mejores opciones de tratamiento para los pacientes: brindar un acceso más amplio y rápido a la naloxona, acelerar el examen de los analgésicos no opioides y revisar los requisitos especiales para la administración de metadona
5. Ampliar la base de evidencias: organizar una reunión de expertos en la materia para analizar cómo mejorar la recopilación de datos y las bases de datos probatorios canadienses.

Recursos humanos

Entre los años 2011 y 2015, el personal médico creció 13,3% y el número de médicos graduados en el extranjero que forman parte de la fuerza laboral médica canadiense aumentó en 16,4%. Del 2011 al 2015, el número de enfermeras tituladas subió en 6,3%, al pasar de 391 085 a 415 864. Aunque el número de profesionales de la salud que ejercen en todo el país ha aumentado, algunas jurisdicciones siguen notificando una escasez de proveedores de servicios de salud capacitados, en particular en las comunidades rurales y remotas. Los territorios y las provincias, con apoyo del Gobierno federal, están aumentando el número de puestos para la capacitación de residentes en medicina familiar en las comunidades subatendidas e impartiendo una mejor formación a los médicos de las comunidades rurales para que estos, a su vez, aborden mejor las necesidades de salud locales. En el 2015, aproximadamente 11,8% (45 926) de las enfermeras tituladas trabajaba en zonas rurales o remotas de Canadá, mientras que 17,4% de la población general vivía en una zona rural o remota (14, 15).

En la mayoría de las provincias y los territorios, las enfermeras de atención primaria están autorizadas para diagnosticar enfermedades, trastornos o afecciones; solicitar e interpretar pruebas diagnósticas y de detección; y recetar medicamentos. Se ha comprobado que la colaboración entre las enfermeras de atención primaria y los médicos en los centros de atención primaria reduce considerablemente los tiempos de espera y mejora el acceso de los pacientes a la atención de salud. Los hospitales siguieron siendo el mayor empleador de profesionales de la enfermería. Cerca de 60% de las enfermeras tituladas trabajaban en hospitales, 15,1% en centros de salud comunitarios, 15,2% en hogares para convalecientes o entornos de atención a largo plazo y 10,8% en otros lugares (15).

En el 2015 había en Canadá 415 864 enfermeras certificadas en condiciones de ejercer. De ellas, 390 359 trabajaban en su profesión: 76,0% como enfermeras tituladas, entre las cuales se encontraban las enfermeras de atención primaria, 29,4% como auxiliares de enfermería con licencia y menos de 1,5% como enfermeras psiquiátricas certificadas. Estas proporciones se han mantenido relativamente constantes en los últimos cinco años. En el 2015, el número de enfermeras que trabajaban en entornos de atención directa, por categoría, era de 251 080 enfermeras tituladas y de atención primaria, 97 923 auxiliares de enfermería con licencia y 4 750 enfermeras psiquiátricas certificadas² (15). Ese mismo año, las profesionales de enfermería tituladas constituían el 91,9% del total de la fuerza laboral (15).

En el 2015, en Canadá había 82 198 médicos activos (16), un 2,9% más que el año anterior. Desde el 2007, el número de médicos ha registrado un aumento anual constante superior a 2%, y en el 2009 y el 2011, fue superior a 4%. En la actualidad, el número de médicos activos en Canadá está aumentando a mayor velocidad que la población. La proporción de médicos respecto de la población (por 100 000 habitantes) pasó de 210 en el 2011 a 228 en el 2015. En los últimos 35 años, el número de profesionales de la medicina de sexo femenino aumentó drásticamente: en 1979, 11,8% de los médicos eran mujeres; en el 2015, la cifra había subido a 40%.

Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud

Tecnología de la información de salud

Las tecnologías digitales relacionadas con la salud contribuyen de manera importante al logro de un sistema de atención de salud accesible, eficaz y sostenible, además de mejorar la seguridad y la calidad de la atención al paciente. Desde el 2001, el Gobierno federal, a través de Canada Health Infoway, ha invertido C$ 2 150 millones³ en tecnologías digitales relacionadas con la salud, cuya prioridad ha sido establecer los elementos básicos de un sistema digital de información sobre salud (registros de salud electrónicos y expedientes médicos electrónicos).⁴ Gracias a las inversiones federales y provinciales, los registros de salud electrónicos ya están funcionando o están a punto de empezar a funcionar en todas las provincias y territorios. Por otro lado, la adopción de los expedientes médicos electrónicos se duplicó y pasó de 37% en el 2009 a 73% en el 2015 (17).

Los gobiernos federales, provinciales y territoriales también han invertido cantidades considerables en la telesalud. Los servicios de telesalud son los servicios de salud digitales con más años de funcionamiento en Canadá; por medio de ellos, es posible organizar videoconferencias entre los pacientes y los profesionales de atención de salud, consultas médicas, transferencia de materiales de diagnóstico y televigilancia de pacientes. Alrededor de 70 especialidades ya están utilizando estos servicios, en especial para atender a los casi siete millones de canadienses que viven en comunidades rurales y remotas.

Producción científica relativa a la salud

El Gobierno federal apoya un programa integral de investigación sobre la salud en todas las disciplinas, los sectores y las regiones. Este programa refleja las necesidades de salud emergentes de los canadienses, la evolución del sistema de atención de salud y las necesidades de información de los encargados de adoptar las decisiones en materia de política sanitaria. El organismo de financiamiento federal de la investigación en el ámbito de la salud, los Institutos Canadienses de Investigación sobre Salud (CIHR, por su sigla en inglés), expusieron su visión a cinco años, en un plan estratégico con una segunda hoja de ruta para la investigación de salud. Con esta hoja de ruta se buscaba aprovechar la innovación para mejorar la salud y la atención de salud de los canadienses (2014/15-2018/19). En el plan se identifican cuatro prioridades para la investigación, a saber, la mejora de los resultados terapéuticos; la salud y el bienestar de los pueblos indígenas; la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; y el tratamiento de las enfermedades crónicas (18). Todos los años los CIHR invierten C$ 1 000 millones para financiar el trabajo de 13 000 investigadores y pasantes.

Medioambiente y seguridad humana

Las iniciativas destinadas a preparar a los canadienses para la adaptación al cambio climático y proteger su salud y bienestar se han centrado en la reducción de los riesgos derivados de las enfermedades infecciosas relacionadas con el clima, los fenómenos meteorológicos extremos, las altas temperaturas y la mala calidad del aire. También se han abordado los retos especiales a los que se enfrentan los canadienses, incluidas las poblaciones indígenas que viven en las regiones del norte del país. Se han puesto a disposición de los funcionarios de salud pública y de gestión de emergencias la información y los instrumentos necesarios para elaborar directrices técnicas relativas a los sistemas de alerta y respuesta a causa del calor, así como para diagnosticar y tratar los trastornos ocasionados por el calor. Los trabajadores de salud de todo el país pueden acceder a estas guías técnicas mediante la capacitación en línea. Se ha creado un instrumento para que los funcionarios de los hospitales evalúen la resiliencia de los establecimientos de salud a los efectos del cambio climático (19). Los programas de adaptación al cambio climático se han centrado en el abordaje de los riesgos derivados de las enfermedades infecciosas relacionadas con el cambio climático. Entre los principales ámbitos de interés se encuentran los siguientes: elaborar métodos fundamentados en la evidencia; crear recursos prácticos para la adaptación (por ejemplo, mapas de riesgos, modelos y proyecciones de la propagación de los vectores), con el objeto de intensificar la vigilancia, la intervención y el control de los riesgos para la salud pública; y reforzar la capacidad local a fin de prever y detectar los riesgos para la salud pública generados por el cambio climático, además de responder y adaptarse a ellos. También se ha reforzado la capacidad diagnóstica de los laboratorios y se ha asignado particular importancia a la educación y sensibilización del público respecto de las enfermedades infecciosas (como la enfermedad de Lyme y el virus del Nilo Occidental), que se atribuyen al cambio climático o se considera que son exacerbadas por este.

El Programa sobre Adaptación al Cambio Climático y Salud para las Primeras Naciones del Norte y los Inuit apoyó 95 proyectos comunitarios de investigación que detectaron los efectos del cambio climático sobre la salud y elaboraron planes y medidas de adaptación, como un programa comunitario de compostaje e invernadero para aumentar la seguridad alimentaria en Arviat (Nunavut) y un marco de ordenación de la cuenca hidrográfica elaborado por el Consejo Intertribal de la Cuenca del Río Yukón.

Inocuidad de los alimentos

El compromiso del Gobierno de Canadá es garantizar la máxima seguridad posible de los alimentos que llegan a los consumidores. El objetivo del Programa de Inocuidad de los Alimentos es mitigar los riesgos para la salud pública asociados con las enfermedades transmitidas por los alimentos y otros peligros para la salud en los sistemas de distribución de alimentos, además de gestionar las emergencias e incidentes relacionados con la inocuidad de los alimentos. En el 2012, Canadá aprobó la Ley de Seguridad Alimentaria para los Canadienses, que moderniza y refuerza la legislación relativa a los productos alimentarios para proteger mejor a los consumidores (20). La ley está centrada en tres aspectos importantes: mejorar la vigilancia de la inocuidad de los alimentos para proteger mejor a los consumidores; simplificar y fortalecer la autoridad normativa; y ampliar las oportunidades de mercado para la industria canadiense (20). Desde una perspectiva internacional, Canadá consulta con gobiernos extranjeros y organizaciones internacionales y les notifica formalmente sus esfuerzos para modernizar los sistemas de control de la inocuidad de los alimentos.

Violencia

Casi un tercio (32%) de los canadienses de 15 años o más residentes en las provincias informaron haber sufrido maltrato físico o abuso sexual cuando eran niños, a manos de un miembro de la familia o de alguien ajeno a ella, lo que supone un cifra de casi 9 millones de personas (21). En el 2014, la policía recibió 85 402 denuncias relacionadas con incidentes de violencia familiar. De estas denuncias, 40 850 (48%) fueron actos violentos perpetrados por el esposo o el concubino actual, o el ex esposo; cuatro de cada cinco víctimas eran mujeres. En el mismo año, se comunicaron a la policía 3 161 incidentes de violencia familiar contra personas mayores. En 19 de estos casos, la víctima murió (21). En Canadá, el Gobierno federal colabora con otras organizaciones a fin de encontrar soluciones a más largo plazo para la desatención y el maltrato de naturaleza económica, física, emocional y sexual, mediante diferentes medidas, entre las que figuran abordar los posibles factores de riesgo, aumentar la labor de promoción de la salud y formular estrategias e intervenciones para reducir las agresiones.

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud

Políticas de salud

El sistema de salud canadiense financiado con fondos públicos permite el acceso universal a una cobertura integral de servicios médicos y hospitalarios necesarios por razones médicas. Los gobiernos provinciales y territoriales son los principales responsables de la administración y prestación de los servicios de atención de salud a los canadienses. El Gobierno federal ofrece otros servicios a las poblaciones de las Primeras Naciones y los inuit y atiende a las fuerzas armadas, a los veteranos que cumplen determinados requisitos, a los reclusos de las cárceles federales y a los solicitantes de asilo. El Gobierno federal también es responsable de la protección y la reglamentación en materia de salud (por ejemplo, productos farmacéuticos, productos biológicos y alimentarios, dispositivos médicos), así como de la protección a los consumidores. Su papel es importante en la promoción de la salud, particularmente en la prevención y el control de las enfermedades infecciosas y las enfermedades crónicas, la vigilancia de enfermedades, la preparación y respuesta a las emergencias de salud pública y los brotes de enfermedades y la investigación en salud.

Legislación sanitaria

La Ley de Salud de Canadá es la normativa federal que rige el seguro de atención de salud financiado con recursos públicos. En esta ley se establece el objetivo principal de la política de atención de salud canadiense, que es proteger, promover y restablecer el bienestar físico y mental de los residentes de Canadá y facilitar el acceso razonable a los servicios de salud sin barreras económicas ni de otro tipo. En la ley se establecen además los criterios y condiciones que las provincias y los territorios deben cumplir respecto de los servicios de salud y los servicios de atención prolongada cubiertos por el seguro de salud para poder recibir la totalidad de la contribución financiera federal, conforme a lo establecido en el programa canadiense de transferencias en el sector de la salud. El objetivo de la Ley de Salud es garantizar que todos los residentes del país que cumplan determinado requisitos tengan un acceso razonable a servicios de salud prepagados, sin pagos directos en el punto de prestación de la atención. En el recuadro 1 se resumen las leyes e iniciativas clave.

RECUADRO 1. Iniciativas de Salud en Canadá 2011-2015

Gastos en salud y financiamiento

Alrededor de 70% del gasto sanitario total en Canadá se financia con fondos públicos, lo que incluye los ingresos generales obtenidos de los impuestos federales, provinciales y territoriales (como impuestos sobre la renta de personas físicas, impuestos sobre sociedades e impuesto a las ventas). Algunas provincias también cobran a sus residentes una tasa o impuesto específico para ayudar a sufragar los servicios de atención de salud que se financian con fondos públicos, pero la falta de pago de la tasa o el impuesto no limita el acceso a los servicios de salud necesarios por razones médicas.

El gasto sanitario total fue 10,9% del producto interno bruto (PIB) (C$ 215 800 millones) en el 2014 y se había previsto que aumentaría a 11,1% en el 2016. Calculado per cápita, el gasto sanitario fue de C$ 6 073 en el 2014 y se había previsto que se ubicaría en C$ 6 299 en el 2016. Entre el 2007 y el 2016, el apoyo federal a las provincias y los territorios mediante el programa de transferencias para la salud aumentó de C$ 21 800 millones a C$ 36 100 millones (22). La parte que corresponde al sector público del gasto total en salud ha permanecido relativamente estable desde 1997, en alrededor de 70% (23).

Los hospitales y los médicos son financiados principalmente por el sector público, mientras que el sector privado cubre principalmente los costos relacionados con otros profesionales de la salud (excepto las enfermeras) y con los medicamentos. En el 2014, último año para el cual se dispone de datos reales, el gasto en hospitales, el mayor componente del gasto en atención de salud, sumó C$ 63 800 millones, o 29,5% del total del gasto en salud. Los desembolsos por medicamentos, que ocupan el segundo lugar en las categorías de gasto, crecieron 2,5% en el 2014 y alcanzaron los C$ 34 600 millones es decir, 16,0% del gasto total en atención de salud. Ese año, el gasto en médicos aumentó 4,1% y se ubicó en $32 900 millones, o 15,3% del total del gasto en atención de salud (23).

Servicios de salud

En todo el país están surgiendo diversos modelos de equipos de atención de salud. Algunos dependen de las teleconferencias para hacer un trabajo que cubre grandes distancias; otros trabajan dentro del mismo entorno. Además, algunos equipos están dirigidos por médicos o enfermeras de atención primaria y algunos, a veces, incluyen una gran diversidad de profesionales, como dietistas, psicólogos, fisioterapeutas, ergoterapeutas y trabajadores sociales. Al conformar sus equipos de atención de salud, muchas jurisdicciones han optado por concentrarse en determinadas enfermedades crónicas (como diabetes y cardiopatías) como un modo de ganar experiencia en las enfermedades crónicas prevalentes, mejorar la calidad de vida de los afectados y aliviar la carga en la atención de pacientes con enfermedades agudas, más costosa.

Los gobiernos federales, provinciales y territoriales tienen una tradición de trabajo conjunto para determinar y abordar los retos comunes a los que se enfrenta el sistema de salud canadiense. El plan decenal para fortalecer la atención de salud (adoptado en el 2004) estableció un programa común a nivel federal, provincial y territorial para la renovación de la atención de salud y reconoció la necesidad de emprender una acción concertada en ámbitos clave del sistema de salud. Por ejemplo, en el plan se determinaron cinco esferas prioritarias (cáncer, cirugía de bypass cardíaco, imaginología, artroplastia y restablecimiento de la vista), a fin de reducir los tiempos de espera para procedimientos no urgentes y de ofrecer un acceso más oportuno a los servicios de atención de salud. En el 2015, el Instituto Canadiense de Información de Salud (CIHI, por su sigla en inglés) informó que de los pacientes sometidos a artroplastia, cirugía de catarata, cirugía reparadora de fractura de cadera y radioterapia, aproximadamente ocho de cada 10 fueron tratados dentro del marco temporal recomendado desde el punto de vista médico.

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Situación de salud y sus tendencias

La salud en los diferentes grupos poblacionales

Salud materna y reproductiva

En el 2010, los nacidos vivos de madres de 15 a 19 años constituyeron 4,2% del total de nacimientos; los de madres de 35 a 39 años, 14,1%; los de madres de 40 a 44 años, 2,8%, y los de madres de 45 a 49 años, 0,12% (24). Diversos programas comunitarios canadienses se ocupan de la salud de las embarazadas vulnerables, los niños y sus familias, entre ellos el programa de nutrición prenatal del Canadá, el programa de acción comunitaria para los niños, el programa de salud maternoinfantil y el programa Head Start dirigido a las comunidades aborígenes urbanas y del norte del país. Una evaluación del programa canadiense de nutrición prenatal llevada a cabo en el 2015 indicó que la tasa de amamantamiento de las participantes en el programa era equivalente a la de la población general (88,15% y 88,5%, respectivamente), lo que demuestra la repercusión del programa en el inicio de la lactancia materna en mujeres vulnerables (25). Además, un estudio del programa canadiense de nutrición prenatal efectuado en el 2009 determinó que las participantes que, en general, tenían más contacto con el programa tendían a lograr mayor número de cambios positivos de comportamiento con respecto a la salud, en comparación con las que tenían menos contacto. La probabilidad de que amamantaran a sus hijos y, en particular, de que los amamantaran por más tiempo, era sistemáticamente más elevada.

Salud del niño

La tasa de mortalidad de niños menores de 1 año en Canadá se ubicó en 4,8 muertes por 1 000 nacidos vivos en el 2012 (26). Las causas más frecuente de mortalidad en este grupo de edad fueron las anomalías congénitas (que incluyen diversos trastornos, como espina bífida y síndrome de Down) (27). Las anomalías congénitas se observan en 3% a 5% de los recién nacidos y son la causa de 23,2% de las muertes de neonatos (24). En cuanto a los niños de edades comprendidas entre uno y 14 años, la principal causa de muerte fueron las lesiones accidentales, en especial las relacionadas con los accidentes automovilísticos. Después de los accidentes de tránsito, el ahogamiento fue la causa más común de muerte accidental (28). En el 2013, se diagnosticó cáncer a 780 niños de 0 a 14 años (17,7 por 100 000). El cáncer más frecuente en este grupo de edad es la leucemia, que constituye la cuarta parte del total de casos nuevos de cáncer en este grupo de edad (29).

Todas las provincias y territorios han aportado fondos públicos para los programas de vacunación; la vacunación sistemática contra las siguientes enfermedades es gratuita para los menores de 17 años: difteria, tétanos, tos ferina, poliomielitis, rubéola, sarampión, parotiditis, hepatitis B, Haemophilus influenzae de tipo b, varicela, meningococo C, neumococo y virus del papiloma humano. En el cuadro 1 se muestra una estimación de la cobertura nacional de vacunación en Canadá, en comparación con las metas nacionales de cobertura, sobre la base de los resultados de las encuestas nacionales acerca de la cobertura de vacunación infantil que se llevaron a cabo en el 2013 (30, 31).

CUADRO 1. Cálculos sobre la cobertura de vacunación y las metas nacionales de la cobertura de vacunación para niños de 2 años, por antígeno, Canadá, 2013

Salud del adolescente

La última encuesta sobre el comportamiento respecto de la salud de los niños de edad escolar muestra que alrededor de uno de cada tres niños y una de cada cuatro niñas tenía sobrepeso o era obeso de acuerdo con la clasificación por índice de masa corporal (32), lo que indica una epidemia persistente de sobrepeso y obesidad en los jóvenes canadienses. Un complejo y multifacético conjunto de factores que interactúan entre sí impulsa este crecimiento en las tasas de sobrepeso y obesidad, como el aumento del tiempo que los niños pasan sedentarios frente a las pantallas, la desigualdad en el acceso a las oportunidades de hacer ejercicio físico, la publicidad de alimentos y bebidas con alto contenido de grasas, azúcar y sodio dirigida a los niños, así como el incremento de la oferta de alimentos y el aumento en el tamaño de las porciones.

Desde el 2010, en Canadá se ha registrado un descenso en la prevalencia de la intimidación y las riñas entre los jóvenes. El porcentaje de estudiantes que informó no haber sido intimidado ni haber intimidado a otros aumentó de 65% en el 2010 a 70% en el 2014 (32). Sobre la base de los datos de la encuesta sobre la salud comunitaria canadiense, la incidencia de las conmociones o lesiones cerebrales en los adolescentes que habían sufrido un traumatismo en el año anterior aumentó de 3,4% incidentes por año en el 2005 a 5,7% incidentes por año en el 2014. Los estudios han mostrado que una gran parte de las conmociones o traumatismos en los jóvenes tienen lugar en el transcurso de actividades deportivas y en instalaciones deportivas (33).

Salud del adulto mayor

Las cinco principales causas de muerte de las personas de 65 años o más en el 2012 fueron el cáncer (28%), las cardiopatías ( 21%), las enfermedades cerebrovasculares (6,1%), las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (5%) y la diabetes (4%) (34). En Canadá, las caídas son la principal causa de hospitalización por lesiones en los adultos mayores; entre 20% y 30% de los adultos mayores sufren una caída cada año (35). Si bien las lesiones no son una de las principales causas de muerte de los ancianos, 58,0% de las muertes de adultos mayores relacionadas con traumatismos se deben a caídas, y 60% de quienes informaron haber sufrido lesiones suficientemente graves como para limitar sus actividades habituales, se habían caído (36). En el 2014, las enfermedades crónicas afectaban ampliamente a los adultos mayores; 82,7% vivía por lo menos con una afección crónica y muchos tenían más de una.

A raíz del envejecimiento de su población, en los próximos 20 años Canadá registrará un aumento significativo del número de personas con diagnósticos de trastornos neurológicos, en particular de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, y también de la enfermedad de Parkinson (37). En el 2011, alrededor de 310 000 (2%) canadienses de 65 años o más padecían de Alzheimer y otras demencias; se prevé que esta cifra se duplique para el 2031 (38). Las tasas de casos de Alzheimer y otras demencias aumentaron por igual en hombres y mujeres de hasta 80 años (se duplican aproximadamente cada cinco años después de los 70); después de esa edad, el aumento es mayor en las mujeres (38).

Como parte de la labor para disminuir la estigmatización y mejorar la calidad de vida de quienes padecen de demencia, en el 2015 se lanzó la campaña Dementia Friends, en colaboración con la Sociedad de Alzheimer de Canadá. Esta campaña por medios digitales llega a los sitios en los que las personas viven y trabajan, para que comprendan mejor cómo es vivir con demencia y sugerir acciones simples de apoyo a los afectados (39). Por otra parte, el Gobierno de Canadá sigue trabajando como filial de la Red Mundial de la OMS de Ciudades y Comunidades Adaptadas a las Personas Mayores, y colabora con las provincias para alentarlas a que adopten las iniciativas de las comunidades adaptadas a las personas mayores para ayudar a que las personas de edad vivan seguras, gocen de buena salud y se mantengan activas en sus comunidades. Más de 1 000 comunidades de las 10 provincias se están convirtiendo en comunidades más adaptadas a las personas mayores.

Salud de los pueblos indígenas

Más de 4% de la población canadiense es indígena. En el 2011, 851 560 personas se identificaron como pertenecientes a las Primeras Naciones (el 74,9% de ellas informó estar registrada como indígena), 451 795 personas se identificaban como métis y 59 445 como inuit; casi la mitad de esta población (46,2%) era menor de 25 años. Casi la mitad (49,3%) de las personas de las Primeras Naciones que viven en reservas tienen acceso limitado por carretera, en tanto que 73,1% de los inuit viven en las cuatro regiones que constituyen la Inuit Nunangat (la tierra natal de los inuit), a la que se accede en especial por vía aérea (7).

El estado de salud de la población de las Primeras Naciones e inuit ha mejorado en forma sostenida desde 1980, pero sigue siendo deficiente en comparación con el resto de los canadienses. Las últimas estadísticas muestran que la esperanza de vida de los indígenas registrados es 70,4 años para los hombres y 75,4 para las mujeres (40); sin embargo, para quienes viven en la Inuit Nunangat, la esperanza de vida es de 68,3 para los varones y de 73,6 para las mujeres (41). En las regiones donde Canadá cuentacon datos de buena calidad, la mortalidad de los menores de 1 año en la población de las Primeras Naciones sigue siendo alrededor del doble que la observada en la población que no pertenece a las Primeras Naciones (42); en el caso de la Inuit Nunangat esta cifra es de aproximadamente tres veces mayor que la registrada en la población general canadiense (43). La prevalencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles es mayor en la población indígena que en la población general. En el 2014, por ejemplo, la incidencia de tuberculosis en la población de las Primeras Naciones era cerca de cuatro veces mayor que en la población general (para más información, véase la sección de morbilidad por tuberculosis). Sin embargo, la incidencia más alta se registraba en la población inuit (198,3 por 100 000 habitantes). La tasa de mortalidad por cáncer entre el 2004 y el 2008 entre los residentes de la Inuit Nunangat era de 96,9 por 100 000 habitantes, casi el doble de la tasa para Canadá en general (54,9 por 100 000 habitantes normalizada según la edad de la población inuit) (44). La prevalencia de diabetes en las poblaciones de las Primeras Naciones que viven en reservas (16,2%) es casi tres veces más alta que el promedio (6,8%) (45).

Aunque la prevalencia bruta de diabetes en la población inuit históricamente ha estado muy por debajo del promedio nacional, después del ajuste por la diferencia en la estructura de edad, fue comparable a la registrada en la población general de Canadá (46). Los cambios acelerados en el entorno sociocultural, ambiental y en el modo de vida que experimentaron las poblaciones de las Primeras Naciones, los inuits y métis en los últimos 50 años han tenido una repercusión extraordinaria en su salud y han contribuido considerablemente a que aumenten las tasas de diabetes y sus complicaciones (45). Por ejemplo, la inseguridad alimentaria se ha vinculado con deficiencias en la calidad del régimen alimentario y la ingesta de alimentos, múltiples afecciones crónicas (como diabetes, cardiopatías e hipertensión), obesidad, trastornos mentales, malos resultados en términos de desarrollo y aprendizaje y estrés familiar. Los principales factores que influyen en la seguridad alimentaria de las poblaciones de las Primeras Naciones y los inuit son la pobreza y el desempleo; los cambios ambientales que afectan la producción y el consumo tradicionales de alimentos; la falta de acceso a la tierra; pérdida de las identidades culturales, los conocimientos y las prácticas alimentarias tradicionales; el aislamiento geográfico; además de la variabilidad de la distribución y la calidad, aunada a los altos precios de los alimentos en los mercados de las comunidades remotas y aisladas (47). El Gobierno de Canadá invierte C$ 80,1 millones por año en programas comunitarios culturalmente apropiados para la promoción de comportamientos saludables, como la iniciativa sobre la diabetes en la población indígena, que promueve comportamientos saludables y entornos propicios para la alimentación sana, la actividad física, la seguridad alimentaria, la prevención de enfermedades crónicas, el tratamiento y la detección, y las políticas de prevención de traumatismos.

Las tasas de suicidio en algunas poblaciones de las Primeras Naciones y los inuit son desproporcionadamente altas en relación con las de la población general de Canadá. En comparación con el resto de Canadá, las tasas de mortalidad por suicidio en los hombres (1 19 años) son 10,7 veces mayores en zonas con una alta proporción de residentes de las Primeras Naciones (2005-2007) (48) y 35,0 veces mayores en la Inuit Nunangat (2004 2008) (49). Las tasas de mortalidad por suicidio en las mujeres (1-19 años) son 21,3 veces mayores en zonas con una proporción alta de residentes de las Primeras Naciones (2005-2007) (45) y 28,4 veces mayores en la Inuit Nunangat (2004-2008), con respecto al resto de Canadá (49).

En algunas comunidades indígenas, se ha vinculado la alta tasa de suicidios con el trauma histórico, la pérdida cultural y la agitación social derivados de las políticas de asentamiento, colonización y asimilación, como las escuelas residenciales indígenas. Los efectos duraderos de estas experiencias incluyen la erosión de las prácticas culturales, la estructura familiar y las redes de apoyo comunitarias, así como los problemas mentales y de abuso de sustancias, que han contribuido a que las tasas de suicidio sean más altas en algunas comunidades indígenas (50). El reconocimiento de que la cultura es un factor clave en la protección de la salud mental ha dado lugar a iniciativas gubernamentales fundamentadas en la cultura y pertinentes desde una perspectiva cultural, como la estrategia nacional de prevención de suicidios de jóvenes aborígenes (51). Salud Canadá apoya equipos de salud mental comunitarios y multidisciplinarios que prestan servicios de salud mental seguros y competentes desde el punto de vista cultural.

De acuerdo con la Ley de Salud de Canadá, las provincias y los territorios se encargan de los hospitales, los médicos y los programas de salud pública para todos los canadienses, incluidas las poblaciones de las Primeras Naciones y los inuit pero, por lo general, no manejan los sistemas de salud en las comunidades de las Primeras Naciones que viven en las reservas. Canadá financia o ejecuta algunos programas para ayudar a que las poblaciones de las Primeras Naciones y los inuit alcancen un nivel general de salud comparable al del resto de los canadienses:

• Programas comunitarios, entre otros, programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades y servicios de salud pública en las reservas
• Enfermería de atención primaria en 80 poblaciones indígenas remotas y aisladas, en las que es limitado el acceso a servicios de atención de salud provinciales o territoriales
• Atención domiciliaria y comunitaria que actualmente cubre al 98% de las comunidades de las Primeras Naciones y al 100% de las comunidades inuit
• Prestaciones de salud complementarias por conducto del programa de prestaciones de salud no aseguradas; por ejemplo, medicamentos, odontología, oftalmología, dispositivos o equipos médicos, consulta de salud mental para intervención breve en situación de crisis y traslado para acceder, por razones médicas, a los servicios necesarios que no están disponibles en la reserva o en la comunidad de residencia
• Financiamiento de establecimientos de salud comunitarios y de proyectos cruciales destinados a mantener la infraestructura sanitaria necesaria para ejecutar los programas de salud y prestar servicios de salud
• Programas de salud pública ambiental, que incluyen la detección y prevención de riesgos ambientales para la salud pública y recomendaciones de medidas correctivas para reducir dichos riesgos en los siguientes ámbitos: agua potable, inocuidad de los alimentos, contaminantes ambientales, salud y vivienda, aguas residuales y eliminación de residuos sólidos

Mortalidad

El cáncer y las cardiopatías, las dos principales causas de muerte en Canadá, ocasionaron más de la mitad (54,0%) de las 238 617 defunciones registradas en el 2012 (52). El cáncer fue la causa de 30,2% las muertes en el 2012, seguido de las cardiopatías (19,7%). Las otras ocho principales causas de muerte, en orden de importancia, fueron los accidentes cerebrovasculares, los accidentes (traumatismos accidentales), las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (principalmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica), la diabetes, la enfermedad de Alzheimer, la gripe y la neumonía, el suicidio y la nefropatía (cuadro 2) (52). Estas 10 causas representaron 75,0% del total de defunciones en el 2012, una disminución si se compara con la cifra de 80,3% registrada en el 2000.

CUADRO 2. Las diez principales causas de muerte en Canadá, por orden de importancia, 2012

Por grupos de edad, se observaron diferencias entre las principales causas de muerte. Las anomalías congénitas fueron la principal causa de muerte de menores de 1 año; los accidentes (traumatismos accidentales) en las personas de 1 a 34 años; el cáncer, en las personas de edades comprendidas entre los 35 y los 84 años; y las cardiopatías en las de 85 años o más. Las tres causas principales de muerte de adultos jóvenes de 15 a 24 años fueron, por orden de importancia, los accidentes, el suicidio y el cáncer. Entre el 2000 y el 2012 las tasas de mortalidad estandarizadas por edad mostraron, en general, una tendencia descendente para las 10 causas principales de muerte. Las tasas estandarizadas correspondientes a los accidentes cerebrovasculares y las cardiopatías fueron las que más disminuyeron (42,4% y 39,7%, respectivamente), mientras que la tasa de mortalidad por accidentes fue la que registró la menor reducción (1,9%). La tasa de la causa principal de muerte, el cáncer, descendió en 14,6%.

Morbilidad

Enfermedades transmisibles

A fines del 2014, unos 75 500 canadienses estaban infectados por el VIH/ sida, cifra superior a la de 68 800 personas registradas a fines del 2011. Se calculaba que de ellas, unas 16 020 (de 13 000 a 19 000) desconocían que estaban infectadas por el VIH. A fines del 2014, los hombres que tenían relaciones homosexuales eran la población más afectada por el VIH en Canadá, con un 49,3% del total de las infecciones por el VIH. Alrededor de 31,3% de esas personas habían contraído la infección a través de contacto heterosexual y 15,3% por el uso de drogas inyectables (53). Se calculaba que en el 2014 se habían producido aproximadamente 2 570 nuevos casos de infección por el VIH, en comparación con alrededor de 2 800 casos nuevos en el 2011 (53). Cerca de 23,2% de estos casos nuevos se registraron en mujeres; el contacto heterosexual fue el principal tipo de exposición.

En las poblaciones indígenas (cerca de 4% de la población del país), el número de infecciones por el VIH fue desproporcionadamente elevado, con una tasa calculada de 10,8% de infecciones nuevas en el 2014 y 9,1% del total de infecciones prevalentes a fines del 2014. También se observaron tasas desproporcionadas en los residentes de Canadá que habían nacido en países donde el VIH es endémico. Este grupo constituye aproximadamente 2,5% de la población canadiense, pero en él se encontraban 13,9% de las infecciones nuevas en el 2014 y 15,0% de las infecciones prevalentes a fines de ese año (53). La carga de casos de infección por el VIH y sida en Canadá se ha concentrado en las cuatro provincias principales (Alberta, Columbia Británica, Ontario y Quebec). A fines del 2014, en estas provincias se encontraba el 92,8% de todas las pruebas positivas para el VIH notificadas desde 1985 (54).

Entre el 2004 y el 2014, el número total de casos notificados de tuberculosis activa en Canadá permaneció relativamente estable en unos 1 600 casos por año (55). En el 2014, se notificaron 1 568 casos de tuberculosis activa, lo que supone una reducción de 5% en el número de casos notificados con respecto al 2013, así como una disminución en la tasa de incidencia general de tuberculosis activa, que pasó de 4,7 por 100 000 habitantes a 4,4 por 100 000 habitantes. El territorio de Nunavut tenía la mayor tasa de incidencia anual (229,6 por 100 000 habitantes) (55).

Las personas nacidas en el extranjero y los indígenas nacidos en Canadá siguieron estando desproporcionadamente representados en los casos de tuberculosis notificados en el 2014. En ese año, las personas nacidas en el extranjero formaban cerca de 22% del total de la población canadiense, pero en esta población se registraron aproximadamente 69% de los casos notificados, con una correspondiente tasa de incidencia de 13,7 por 100 000 habitantes (55). En el 2014, los indígenas nacidos en Canadá (alrededor de 4% de la población total) representaban 21% de los casos notificados, con una tasa de incidencia correspondiente de 20,4 por 100 000 habitantes. En la población indígena canadiense, la tasa de incidencia más alta se observó en los inuit, con 198,3 por 100 000 habitantes. El porcentaje más bajo de casos notificados (10%) se registró en las personas nacidas en Canadá que no pertenecían a la población indígena, lo que equivale a una tasa de incidencia de 0,6 por 100 000 habitantes.

Enfermedades crónicas no transmisibles

Las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen la mayor amenaza para la salud de los canadienses. En la actualidad, dos de cada cinco canadienses de 12 años o más padecen una o más enfermedades crónicas (56). La carga de enfermedades crónicas no transmisibles es mayor en las poblaciones indígenas de Canadá que en el resto de la población del país; las tasas de cardiopatías, diabetes y asma, así como las de suicidio, son más altas en esta población.

De acuerdo con la Encuesta de salud comunitaria canadiense (CCHS, por su sigla en inglés), en el 2014, 1,5 millones de canadienses de 12 años o más (5% de la población; 4% de las mujeres y 6% de los hombres) informaron que habían recibido un diagnóstico de cardiopatía por parte de un profesional de la salud y 328 000 canadienses (1%) afirmaron que estaban sufriendo las consecuencias de un accidente cerebrovascular (5) (6). En el mismo año, según datos autonotificados, 1% de la población había sufrido un accidente cerebrovascular; en tanto que un 5% (6% de los hombres y 6% de las mujeres) había tenido una afección cardíaca (incluidos infarto del miocardio, angina de pecho e insuficiencia cardíaca congestiva); y 18% (las cifras fueron similares para hombres y mujeres) eran hipertensos o tomaban medicamentos para controlar la hipertensión arterial. Además, 34% de la población informó tener sobrepeso (40% de los hombres y 28% de las mujeres); 20% informaron que eran obesos y un 7% había recibido un diagnóstico de diabetes según los expedientes médicos (8% de los hombres y 6% de las mujeres) (6). En el 2013, el infarto del miocardio y la insuficiencia cardíaca ocupaban el tercer y cuarto lugar entre las causas de hospitalización en Canadá. Más específicamente, el infarto del miocardio fue la causa de 2,4% del total de las hospitalizaciones y la insuficiencia cardíaca de 2,0% del total (57).

Las neoplasias malignas son la principal causa de muerte en Canadá; la tasa de casos nuevos ha aumentado principalmente por el crecimiento y el envejecimiento de la población. Entre el 2000 y el 2012, las tasas de mortalidad estandarizadas por edad disminuyeron, en promedio, al menos 2% por año para el cáncer de pulmón, de próstata y de laringe en los hombres; el cáncer de mama y de la cavidad bucal en las mujeres; y el cáncer de estómago y el linfoma no Hodking en ambos sexos (58). Sin embargo, entre el 2001 y el 2010, las tasas de incidencia del cáncer de tiroides registraron un aumento promedio anual de 6% en los hombres y 4% en las mujeres; el melanoma cutáneo, un incremento de 2% en los hombres y 3% en las mujeres; el cáncer del útero, un aumento de 3%; en tanto que la tasa de cáncer hepático subió en promedio 2% en ambos sexos. Entre el 2000 y el 2010, las tasas de incidencia estandarizadas por edad disminuyeron, en promedio, en por lo menos 2% por año para el cáncer de próstata y de estómago en los hombres y para el cáncer de laringe en ambos sexos. Los casos de cáncer de mama, colorrectal y de pulmón que habían sido diagnosticados entre el 2000 y el final del 2009 constituían 37% de los casos prevalentes a 10 años (ambos sexos); el cáncer de mama, 39% de los casos prevalentes a 10 años en mujeres, mientras que el de próstata ocasionó 43% de los casos en hombres. Mientras el número de canadienses con un diagnóstico de cáncer sigue subiendo y aumenta la tasa de supervivencia, aumenta la prevalencia de cáncer.

El sistema canadiense de vigilancia de las enfermedades crónicas (CCDSS, por su sigla en inglés) informó que hubo un incremento de la prevalencia estandarizada por edad de los diagnósticos de diabetes en Canadá, al pasar de 4,8% en el 2001 a 7,6% en el 2012, lo que supone un aumento anual promedio de 4,2%. Más de 2,7 millones (7,7%) de los canadienses de 1 año o más (7,2% de las mujeres y 8,3% de los hombres) tenían diabetes diagnosticada (tipo 1 y tipo 2) en el período 2011-2012. La prevalencia de diabetes diagnosticada era menor en los niños y los adolescentes de edades comprendidas entre 1 y 19 años (0,3%) que en los adultos de 20 años o más (9,8%). En los adultos, la prevalencia aumentaba con la edad, al pasar de 4,5% en el grupo de 35 a 49 años a 24,6% en el grupo de 65 a 79 años y a 26,1% en el grupo de 80 años o más (59). Se prevé que el número de casos prevalentes de diabetes diagnosticada supere los cuatro millones en el 2020 (60). Las tasas de incidencia estandarizadas por edad de nuevos diagnósticos de diabetes aumentaron de 660 por 100 000 habitantes en el 2001 a 761 por 100 000 habitantes en el 2007, con un aumento anual promedio de 2,2%; más tarde, en el 2012 descendieron a 662 por 100 000 habitantes, lo que equivale a una disminución anual promedio de 2,2% (59). Es probable que el aumento de las tasas de prevalencia de la diabetes pueda atribuirse a las tasas elevadas de obesidad y sobrepeso y al envejecimiento de la población canadiense (45). Los adultos de 20 a 64 años con diabetes tenían una esperanza de vida de 5 a 10 años menos con respecto a sus coetáneos sin diabetes (61).

Salud mental

Los trastornos mentales y las adicciones ocupan el primer y segundo lugar en términos de años de vida ajustados en función de la discapacidad (62); uno de cada tres canadienses padecerá algún trastorno mental o adicción en algún momento en su vida (63). En el 2012, 11,3% de los canadienses de 15 años de edad o más informaron haber tenido por lo menos un episodio depresivo grave en algún momento de su vida, mientras que 2,6% informaron que padecían trastorno bipolar. El 8,7 % de la población tuvo un trastorno de ansiedad generalizado en algún momento de su vida. (64). La esquizofrenia afecta a 1% de la población canadiense y, por lo general, se manifiesta en los primeros años de la vida adulta (65). Alrededor de dos tercios de los canadienses que habían sentido de la necesidad de recurrir a los servicios de atención de salud mental informaron que habían podido acceder a estos servicios (64).

Según la Comisión para la Salud Mental de Canadá, en el 2041 las personas mayores tendrán la tasa más alta de trastornos mentales en el país. Uno de cada cuatro adultos mayores tiene un problema de salud mental o una enfermedad mental y, a medida que la población crezca, también aumentará la necesidad de servicios de salud mental (66). Los problemas mentales más comunes después de los 65 años son trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, trastornos cognitivos y mentales debidos a una afección médica (incluidos la demencia y el delirio), uso indebido de sustancias (incluidos medicamentos de venta con receta y alcohol) y trastornos psicóticos (67). En las personas mayores, la mayoría de las muertes por suicidio (alrededor del 80%) se registran en hombres. Además, la tasa más alta de suicidios de personas mayores se observa en hombres de más de 85 años (68). Se ha demostrado que los costos indirectos relacionados con los trastornos mentales en Canadá oscilan entre C$ 11 000 y C$ 50 000 millones (69, 70, 71).

Factores de riesgo y de protección

A pesar de las iniciativas emprendidas a lo largo de varias décadas para combatirlo, el tabaquismo se sigue cobrando víctimas en la población canadiense. Hay más de cinco millones de fumadores en Canadá (entre ellos, 4,2 millones de fumadores actuales de cigarrillos, o 15% del total de canadienses de 15 años o más); por otro lado, se ha desacelerado la disminución de la tasa de tabaquismo en los jóvenes observada desde el 2003. Cada año, unos 87 000 canadienses engrosan las filas de los fumadores diarios y 37 000 mueren prematuramente por enfermedades relacionadas con el tabaquismo. El tabaquismo sigue siendo la principal causa prevenible de muerte prematura en Canadá. En el 2013, la prevalencia del consumo de al menos un producto de tabaco en los 30 días anteriores era de 13% en los jóvenes de 15 a 19 años; de 24% en los adultos jóvenes de 20 a 24 años y de 17% en los adultos de 25 años o más (12).

En el 2013, 76% de los canadienses (es decir, 21,9 millones de personas) afirmaron haber consumido bebidas alcohólicas en el año anterior. Entre los que informaron haber consumido alcohol el año anterior, la prevalencia fue mayor en los hombres que en las mujeres: 11,5 millones de hombres (81%) y 10,4 millones de mujeres (71%). Además, 60% de los jóvenes de 15 a 19 años (1,3 millones), 83% de los adultos jóvenes de 20 a 24 años (2,0 millones) y 77% de los adultos de 25 años o más (18,6 millones) informaron que habían consumido alcohol el año anterior (72). Entre los canadienses que consumieron alcohol el año anterior, 21% (16% de la población de 15 años o más, o 4,4 millones de personas) superaron los límites establecidos en las directrices para un consumo de alcohol de bajo riesgo⁵ en relación con los efectos crónicos y 15% (11% de la población de 15 años o más, o 3,1 millones de personas) superaron los límites establecidos en relación con los efectos agudos (72).

El grupo de edad que se excedió más en los límites establecidos por las directrices fue el de los adultos de 20 a 24 años, en comparación con el de los jóvenes de 15 a 19 años y el de los adultos de 25 años o más. Excedieron los límites recomendados en relación con el riesgo de efectos crónicos, 29% de los adultos jóvenes que consumieron alcohol (es decir, 575 000 personas), en comparación con 20%, tanto de los jóvenes (245 000) como de los adultos (3,5 millones), mientras que excedieron el límite recomendado en relación con el riesgo de efectos agudos 23% de los adultos jóvenes bebedores (457 000), en comparación con 15% (185 000) de los jóvenes y 14% (2,5 millones) de los adultos (72).

La prevalencia del consumo de cannabis el año anterior en los canadienses de 15 años o más era de 11% en el 2013 (3,1 millones de personas), sin grandes variaciones respecto de la cifra registrada en el 2012, que fue de 10% (2,8 millones). En el 2013, la tasa de prevalencia en los jóvenes de 15 a 19 años (22%, o 469 000 personas) y en los adultos jóvenes de 20 a 24 años (26%, es decir, 635 000 personas) fue más alta que la observada en los adultos de 25 años o más (8%, equivalente a 1,9 millones de personas). Se calculó que después del cannabis, el consumo en el año anterior de las drogas de uso más frecuente fue, en cada caso, inferior a 1%: cocaína o crack, 0,9% (259 000 personas); alucinógenos, 0,6% (163 000 personas); éxtasis, 0,4% (111 000 personas); y speed/metanfetaminas, 0,2% (48 000 personas) (72). Además, aunque las tasas son bajas, el consumo inadecuado de productos farmacéuticos psicoactivos ha emergido como un nuevo problema que genera gran preocupación. En el 2013, 0,3% de los canadienses de 15 años o más informó sobre consumo inadecuado de analgésicos y 0,1% sobre consumo inadecuado de estimulantes. Muy pocos canadienses informaron sobre consumo indebido de sedantes, definido por «el uso para vivir la experiencia, tener la sensación que causan o para drogarse», como para que valiera la pena notificar este dato (72). En el período 2014-2015, un 4,0% de los jóvenes de 7.º a 12.º grado informaron haber utilizado al menos un producto farmacéutico psicoactivo para drogarse. La prevalencia del consumo indebido de analgésicos fue la más alta con 3,0% (73).

El uso de opioides está aumentando en Canadá. Para un análisis en mayor profundidad, véase la subsección «Aumento del consumo de opioides» en la sección de «Principales desafíos de la salud».

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Perspectivas

Entre el 2012 y el 2015, las limitaciones fiscales, el costo elevado de la nueva tecnología y el envejecimiento de la generación de los baby boomers (los nacidos entre 1946 y 1965) aumentaron los retos a los que se enfrenta el sistema de atención de salud canadiense. En este período, la prioridad fue el esfuerzo para frenar el incremento del gasto en salud y al mismo tiempo mejorar el acceso a los servicios de atención de salud, lo que se ha traducido en una reducción de los tiempos de espera para intervenciones específicas como la cirugía de cataratas y la de reemplazo de rodilla (74). Los avances en términos de salud de la población en todos los niveles, federal, provincial o territorial y comunitario, han sido notables: por ejemplo, la tasa de supervivencia para el cáncer de mama, el cervical y el colorrectal es, por lo menos, ligeramente superior al promedio de los países de la OCDE (75), y se ha logrado reducir el tabaquismo en los adultos. En cambio, las tasas de obesidad en niños y adultos son más altas que en otros países de la OCDE (75).

El sistema canadiense de cobertura universal de servicios médicos y hospitalarios necesarios por razones médicas ha funcionado bien, pero han comenzado a aparecer desfases en la prestación de atención de salud a una población que está envejeciendo y en la que, por consiguiente, aumentan la incidencia y la prevalencia de enfermedades crónicas. A fin de hacer frente a estos retos, los expertos y los gobiernos coinciden en que, para avanzar, el sistema de atención de salud de Canadá debe seguir desplazando la prestación de servicios de los establecimientos de atención a pacientes con enfermedades agudas a los establecimientos de atención comunitaria y a la atención domiciliaria, para satisfacer mejor las necesidades de salud de los canadienses.

En Canadá, el Gobierno federal y los gobiernos provinciales, territoriales y locales reconocen que el sistema de salud debe estar más centrado en el paciente y ser receptivo a las necesidades actuales, sin dejar de ser sostenible a largo plazo. Los gobiernos provinciales y territoriales han estado dedicando esfuerzos y recursos considerables a transformar y fortalecer sus sistemas de atención de salud (76).

Aún no se aprovechan al máximo las ventajas de las tecnologías sanitarias digitales. Si bien los elementos centrales de un sistema de información de salud digital están claramente implantados, actualmente los esfuerzos deben concentrarse en una mejor conexión y un uso más amplio de estas tecnologías para hacer realidad la expectativa de que la salud digital transforme la prestación de la atención de salud. A este respecto, en el 2016 se asignaron C$ 40 millones de fondos federales a la iniciativa Canada Health Infoway, para establecer un sistema multijurisdiccional de emisión electrónica de las recetas de medicamentos. Al ser la atención domiciliaria una prioridad para el Gobierno federal, también ha aumentado el interés por la teleasistencia domiciliaria. Por medio de este tipo de asistencia, los prestadores de atención de salud hacen el seguimiento a distancia de los datos del paciente y brindan apoyo a pacientes y cuidadores en la adquisición de nuevas aptitudes para manejar sus afecciones de salud en el domicilio. Se ha demostrado que esta modalidad permite reducir las consultas a los servicios de emergencia y las hospitalizaciones. En el 2016, Infoway recibió C$ 10 millones en fondos federales para proyectos de teleasistencia domiciliaria.

El Gobierno federal se ha comprometido a trabajar conjuntamente con las provincias y los territorios en un nuevo acuerdo plurianual sobre salud para mejorar la atención de salud. Los ministerios de salud de los gobiernos federal, provinciales y territoriales han estado colaborando en la identificación de las prioridades y acciones que tienen una mayor repercusión en términos de transformación de los sistemas de salud, como el apoyo a más y mejores servicios de atención domiciliaria, incluidos los cuidados paliativos; la ampliación del acceso, la asequibilidad y el uso adecuado de productos farmacéuticos; la promoción de la innovación en la organización y la prestación de servicios de atención de salud; y la ampliación del acceso a los servicios de salud mental. Los ministerios de salud también trabajaron con los dirigentes indígenas para determinar temas comunes prioritarios y mejorar la coordinación, continuidad y adecuación de los servicios de salud que atienden a las poblaciones indígenas (76).

Reducir las desigualdades en el ámbito de la salud seguirá siendo una cuestión de interés nacional. Todos los niveles del gobierno están trabajando conjuntamente para entender mejor de qué manera las estructuras socioeconómicas, los sistemas y los enfoques a las políticas afectan a la salud y cuál es la mejor forma de abordar los logros sociales y de salud por medio de la colaboración. Las desigualdades en materia de salud en las poblaciones indígenas son especialmente preocupantes y el Gobierno federal está trabajando con sus asociados, en especial con los gobiernos provinciales y territoriales, para ofrecer programas y servicios de salud eficaces, sostenibles y culturalmente apropiados para las poblaciones de las Primeras Naciones y los inuit. El Gobierno invertirá C$ 8 400 millones en los próximos cinco años para mejorar la situación socioeconómica de los pueblos indígenas y sus comunidades. Concretamente, el Gobierno invertirá C$ 270 millones en los próximos cinco años para reemplazar y renovar los establecimientos de salud, como puestos de enfermería, centros de salud y centros de tratamiento en las comunidades de las Primeras Naciones, y otros C$ 141 millones, en el próximo quinquenio con miras a mejorar los controles y las pruebas en el agua potable de las reservas. Además, con el fin de abordar las necesidades de salud mental de las comunidades de las Primeras Naciones y los inuit, el Gobierno asignará más de C$ 300 millones en el 2016 para apoyar, entre otras iniciativas, la promoción de la salud mental, la prevención de las adicciones y los suicidios, los servicios de respuesta a las crisis, el tratamiento y el seguimiento.

El Gobierno de Canadá está trabajando con ahínco para que los canadienses puedan tomar decisiones relativas a la alimentación que sean más saludables para ellos y sus familias. La estrategia plurianual para una alimentación saludable incluye iniciativas legislativas, normativas y de política dirigidas, en especial, a reducir el contenido de sodio y de grasas trans producidas industrialmente en los alimentos procesados, adoptar el etiquetado del contenido de azúcar y colorantes en los alimentos, restringir la publicidad dirigida a los niños, reforzar el etiquetado en términos de información y valor nutritivo, además de adoptar planes para modificar las directrices alimentarias presentadas en el documento Canada Food Guide. El Gobierno de Canadá también apoya la ampliación del acceso y la oferta de alimentos nutritivos por medio de la actualización y la expansión del programa Nutrition North Canada, un subsidio dado a los minoristas con el fin de que los alimentos nutritivos perecederos sean más accesibles y asequibles para los habitantes de comunidades aisladas del Norte del país, en las que el acceso por vía terrestre, ferroviaria o marítima no es posible a lo largo de todo el año (77).

La prevención será un elemento clave para frenar el aumento de las enfermedades crónicas. Con la intención de poner mayor énfasis en la prevención, el Organismo de Salud Pública de Canadá ha fomentado alianzas innovadoras y multisectoriales para promover la vida saludable y abordar la prevención de las enfermedades crónicas. Estos modelos de asociación y financiamiento, que pueden asumir diferentes formas, se centran en abordar los factores de riesgo integrados que subyacen en las enfermedades crónicas más importantes (la inactividad física, la mala alimentación y el tabaquismo) y en el logro de resultados cuantificables. Desde el 2013, el Organismo ha invertido C$ 49 millones en contribuciones destinadas a la creación de programas por medio de la iniciativa de alianzas multisectoriales para promover la vida saludable y prevenir las enfermedades crónicas y ha movilizado C$ 43 millones provenientes de otras fuentes (78).

Abordar tema de la salud mental es también una prioridad clave para el Gobierno de Canadá. Las prioridades específicas en materia de promoción de la salud mental y prevención de las enfermedades mentales son, entre otras, trabajar con los gobiernos provinciales y territoriales para garantizar el acceso a servicios de salud mental de alta calidad para los canadienses que los necesiten. Además, el marco federal para la prevención del suicidio, que resume el enfoque del Gobierno de Canadá en este sentido, hace hincapié en sensibilizar al público y reducir la estigmatización, difundir información y datos para respaldar la prevención, así como promover el uso de la investigación y las prácticas basadas en la evidencia en la prevención del suicidio.

Las tasas de vacunación de los niños en Canadá se mantienen por debajo de las metas nacionales de cobertura de la vacunación a los dos años de edad, a pesar de la existencia de un programa de inmunización financiado con fondos públicos para los menores de 17 años. La aceptación por parte de los padres y la vacunación se ven afectadas por diversos factores. El fenómeno de la reticencia a la vacunación ha estado asociado con una creciente preocupación por los efectos colaterales de las vacunas, exacerbada por las campañas contra la vacunación en las redes sociales y otras fuentes de información en línea. No obstante, un estudio publicado por C. D. Howe indica que las razones por la que los padres no habían vacunado a sus hijos, según informaban los mismos padres, eran las dificultades de acceso, la complacencia o la posposición y no la objeción activa a las vacunas (79). Para hacer frente a estos desafíos, en el 2016 el Gobierno de Canadá anunció una inversión quinquenal de C$ 25 millones para actualizar las metas nacionales de cobertura de vacunación y reducción de enfermedades, mejorar la capacidad para identificar a los canadienses que no hubieran recibido todas las vacunas o que no estuvieran vacunados, además de elaborar un programa específico para mejorar el acceso a la vacunación y la aceptación de las vacunas.

Las inversiones del Gobierno en infraestructura social serán parte integrante de la estrategia de Canadá con miras a fortalecer a la clase media, promover el crecimiento inclusivo para todos los canadienses, contribuir a sacar de la pobreza a más canadienses, en especial a niños y ancianos, además de reducir las desigualdades. Con este fin, Canadá se ha comprometido a elaborar un plan decenal de infraestructura, con una inversión inicial de C$ 3 400 millones en dos años, que ayudará a aumentar el número de viviendas seguras, adecuadas y asequibles (incluidos albergues para víctimas de violencia), prevenir y reducir la falta de vivienda, apoyar el aprendizaje temprano y las guarderías, renovar las infraestructuras culturales y recreativas y mejorar los establecimientos comunitarios de atención de salud en las reservas.

El nuevo subsidio por hijo, que consolida las prestaciones anteriores para los niños y aporta apoyo adicional a quienes más lo necesitan, sacará de la pobreza a alrededor de 300 000 niños en el 2017, cifra superior a la del 2014. Para las personas mayores, el pago complementario del suplemento de ingreso mínimo garantizado se aumentó en C$ 947 por año, lo que supone más del doble del pago complementario máximo anterior. Además, el aumento de 65 a 67 años de la edad exigida para acceder a los beneficios del programa de pensiones, que se había previsto implantar en el 2023, fue anulado.

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