Chile

Contexto general

Chile se ubica en el extremo sudoccidental de América del Sur y limita con Argentina, Bolivia y Perú. Su territorio continental es largo (4 329 km) y angosto (amplitud promedio, 177 km), con una superficie continental e insular de 756 626 km² y del territorio antártico de 1 250 000 km². Tiene un relieve accidentado y montañoso, y es vulnerable a desastres como terremotos y maremotos. Es una república unitaria con un sistema político democrático estable, cuyo Estado tiene tres poderes independientes: ejecutivo, legislativo y judicial. La capital es Santiago y su división político-administrativa incluye 15 regiones, 53 provincias y 346 comunas.

Características demográficas

Ubicado en el suroeste de América del Sur, Chile tiene una población de 17,8 millones de habitantes (2014), de los cuales 50,5% son mujeres. La esperanza de vida al nacer es de 80 años para los hombres y 85 años para las mujeres (2014). El territorio nacional se compone de 15 regiones, divididas a su vez en 54 provincias y 346 comunas, y la población se encuentra mayoritariamente en las zonas urbanas (87%), sobre todo en la Región Metropolitana (cerca de 40%). La figura 1 muestra la estructura poblacional de Chile en el 1990 y el 2015.

Figura 1. Estructura de población según edad y sexo, Chile, 1990 y 2015

Entre 1991 y el 2015, la población aumentó 36,6%. En 1990, la estructura de la población presentaba una tendencia expansiva en los grupos de mayores de 25 años de edad y estacionaria en los grupos por debajo de esa edad. En el 2015 la estructura había adoptado una estructura regresiva, que se explica por la disminución de las tasas de fecundidad y de mortalidad, asociada al envejecimiento de la población y la mayor esperanza de vida al nacer.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, con base en datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas. División de Población. Revisión 2015. Nueva York 2015.

Condiciones económicas

Entre 1961 y el 2014, el crecimiento del Producto Interno Bruto (PIB) promedió un 4,3% anual. En efecto, en ese período el país ha tenido un paulatino desarrollo económico, social y sanitario. Desde el 2013, el Banco Mundial clasifica a la economía chilena como de ingresos altos y, en el 2014, su ingreso nacional bruto per cápita alcanza los US$ 21 290 (PPP).¹ Al mismo tiempo que crecía la economía, aumentaba el promedio de años de escolaridad, que llegó a 10,8 en el 2013, aunque con marcadas diferencias entre zonas urbanas y zonas rurales, así como entre los quintiles de ingreso.

El país se encuentra cerca de lograr la cobertura universal de agua potable y de alcantarillado, en zonas urbanas y rurales. En el 2014, la cobertura de acceso a agua potable era de 99,9%, la de alcantarillado, 96,7%, y la de tratamiento de aguas servidas en zonas urbanas, 99,9%. Junto al aumento de la cobertura, también se han verificado mejorías en la calidad del agua y el alcantarillado. Chile es el único país del mundo cuyos servicios de provisión de agua están privatizados (1).

Principales problemas ambientales

Chile es un país vulnerable a desastres naturales diversos y de gran magnitud. Se estima que en las últimas dos décadas el fisco chileno ha desembolsado por causa de desastres más de US$ 200 millones al año y ha ayudado a más de 350 000 damnificados.

No obstante, y si bien la vulnerabilidad estructural frente a terremotos es baja debido a la existencia de edificios antisísmicos regidos por un estricto código edilicio,² hasta el 2010 no había en el país una normativa sistémica para la gestión del riesgo de desastres. Después del terremoto del 2010, y a solicitud del Gobierno de Chile, la Secretaría de la Estrategia Internacional de las Naciones Unidas (UNISDR) para la Reducción del Riesgo de Desastres realizó un diagnóstico que sirvió para que la Oficina Nacional de Emergencias presentara en el 2014 la Política Nacional para la Gestión de Riesgo de Desastres. Como resultado, en el sismo (8,4 en la escala de Richter) y posterior maremoto de septiembre del 2015 (que afectó principalmente las regiones de Coquimbo, Valparaíso y Metropolitana), se pudieron reducir el número de víctimas y daños gracias a los sistemas de alerta temprana y la planificación de evacuaciones.

Determinantes sociales de la salud

Según la encuesta Casen 2015, la población en situación de pobreza no extrema según ingresos, llegó ese año a 8,1% y la pobreza extrema, a 3,5%, mientras que en el 2011 notificaron porcentajes de 14,1% y 8,1% respectivamente (figura 2). Por otra parte, entre el 2003 y el 2014, el ingreso promedio del 40% más pobre de la población aumentó 4,9%, frente a 3,3% para población general. El coeficiente de desigualdad de GINI se ha mantenido en alrededor de 0,55 durante los últimos decenios. Además, la razón 10/10³ aumentó entre 1990 y el 2013 de 30,5 a 35,4, considerando solamente el ingreso autónomo (es decir, sin impuestos ni transferencias), aunque baja de 27,1 a 21,7 cuando se consideraran transferencias sociales e impuestos (figura 3) (2).

Figura 2. Personas en situación de pobreza (%), según pertenencia a grupo indígena, residencia urbana o rural y sexo, Chile, 2006 a 2015

Fuente: observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen-multidimensional/casen/docs/CASEN_2015_Situacion_Pobreza.pdf.

Figura 3. Distribución del ingreso autónomo* entre los hogares según decil de ingreso autónomo per cápita del hogar, Chile, 2015

Fuente: Ministerio de Desarrollo Social, Encuesta Casen 2015. observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen-multidimensional/casen/docs/CASEN_2015_Ingresos_de_los_hogares.pdf.
*Ingreso autónomo: suma de todos los pagos que reciben todos los miembros del hogar, excluido el servicio doméstico puertas adentro, provenientes tanto del trabajo como de la propiedad de los activos.

Poblaciones en situación de vulnerabilidad

Pese a los avances socioeconómicos señalados, la desigualdad sigue siendo uno de los principales problemas del país. Las condiciones de vida y de salud han mejorado de forma importante, pero también tienen diferencias significativas entre grupos socioeconómicos (3). En efecto, las desigualdades sociales se expresan en inequidad en el acceso a los servicios asistenciales y su utilización y, consecuentemente, se reflejan en el estado de salud de las personas. La mortalidad infantil de los niños de madre con menos de 3 años de escolaridad es 3,4 veces superior a la de los niños cuya madre tiene más de 13 años de escolaridad.

La participación laboral de las mujeres aumentó de 35% en el 2000 a 47,7% en el 2013. No obstante, aún no se logra la inserción plena de la mujer en el mundo laboral, con empleos de calidad y en funciones no tradicionales, ni tampoco se da la igualdad de salarios con los hombres cuando se trata de la misma función, especialmente en el caso de las mujeres pertenecientes a los quintiles de ingreso más bajos. La participación laboral de las mujeres indígenas es similar a la de sus congéneres no indígenas, pero hay diferencias en los ingresos entre ambos grupos. En promedio, el ingreso de las primeras es 28% menor que el de las segundas. A este respecto, en octubre del 2014 entró en vigor la ley 20 786, que modifica las características del trabajo doméstico, ejercido en su mayoría por mujeres. La ley regula la jornada laboral, el descanso y la remuneración de las trabajadoras, lo que también debería pactar en la calidad de vida.

Estudios realizados en las regiones con mayor proporción de población indígena muestran que esos pueblos tienen un perfil de morbilidad evitable mayor al de la población no indígena. Por ejemplo, la prevalencia de tuberculosis es más alta entre la población indígena de las regiones de Arica-Parinacota, Tarapacá y Los Lagos. Asimismo, los menores de 1 año de edad mapuches en la región de la Araucanía tienen 250% más riesgo de morir antes de cumplir el año de edad que la población no mapuche. Estas desigualdades se observan también en el acceso a la atención de la salud.

En materia de derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, en Chile están prohibidas todas las formas del aborto, independientemente de la causa, si bien en el 2016 el Congreso Nacional acordó discutir la ley de aborto terapéutico en el parlamento, discusión que se llevó a cabo en julio de 2017.

El sistema de salud

El sistema de salud, de carácter mixto, incluye aseguramiento público (Fondo Nacional de Salud [FONASA]), privado (Instituciones de Salud Previsional [ISAPRE]) y de otros seguros específicos, como los de las Fuerzas Armadas. Cumple las funciones de recolección, mancomunación de fondos y compra de equipos e insumos. Los prestadores, también públicos y privados, se encargan de proveer servicios de salud. La contribución de 7% del salario a cualquiera de los fondos existen es obligatoria para los trabajadores formales, y será obligatoria a partir del 2018 para todos los trabajadores independientes que emitan boletas de honorarios. El sistema de salud cuenta además con financiamiento proveniente de impuestos generales para cubrir a la población carente de recursos.

La gobernanza y la regulación son ejercidas por el Ministerio de Salud, que también es responsable del marco regulatorio. La provisión universal de servicios de salud pública se realiza a través de las autoridades sanitarias, compuestas por las secretarías regionales ministeriales de salud, el Instituto de Salud Pública y el Ministerio y la Superintendencia de Salud, todos ellos financiados por impuestos generales. Las prestaciones comprenden el desarrollo de las funciones esenciales de salud pública y otras intervenciones, por ejemplo, las inmunizaciones y el programa de alimentación complementaria. Por su parte, el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) coordina las funciones del sector público prestador, compuesto de 29 servicios descentralizados, distribuidos en las 15 regiones del país,⁴ y el sistema de atención primaria, mayormente municipal.⁵

Actualmente, el sistema de salud está fragmentado, tanto en su financiamiento como en la provisión de servicios y disponibilidad desigual de recursos para atender a la población que depende de cada sector. El gasto de bolsillo en salud corresponde a 38% del gasto total en salud y afecta principalmente a las familias de menos recursos (2). En el 2013, 76,3% de los chilenos pertenecía a FONASA y 8,2% a alguna ISAPRE. El porcentaje restante se repartía entre los que pertenecían al sistema de salud de las Fuerzas Armadas (cerca de 3%) y los que no tenían aseguramiento. Se estima que 5% del ingreso familiar está destinado a gastos en salud, con tendencia ascendente, y que 4% de las familias deben afrontar gastos catastróficos (umbral 30%), con riesgo de empobrecimiento (3).

El funcionamiento del sistema público también difiere del privado porque está focalizado en la atención primaria de salud, brindando servicios de promoción, prevención y atención médica, dentales, de enfermería (a nivel local) y de derivación hacia la atención secundaria y terciaria. El sector privado, en cambio, basa su provisión en servicios secundarios de especialidad y terciarios.

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Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

El desarrollo económico y el aumento paulatino de la cobertura asistencial de las últimas décadas han logrado reducir las enfermedades transmisibles, nutricionales, maternas e infantiles. En efecto, al mejorar las condiciones de higiene y saneamiento, la cobertura universal de la atención del parto hospitalario, la institución de salas de atención ambulatoria de infecciones respiratorias agudas del niño y de enfermedades respiratorias del adulto, y los programas tradicionales de prevención y control de enfermedades transmisibles y de asistencia nutricional, han mejorado también los indicadores asociados a estos problemas sanitarios.

Lo anterior, además de los cambios demográficos, económicos y culturales, han determinado la importancia creciente de las enfermedades no transmisibles (ENT) y de la salud mental como causas de muerte y de años de vida saludable (AVISA) perdidos. En el 2012, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad isquémica del corazón y la cirrosis fueron las primeras causas de muerte para la población general. Ese mismo año, las muertes por demencia pasaron a ocupar el quinto lugar entre las principales causas de defunción. En cuanto a los AVISA perdidos, en el 2013 las ENT representaron 82% de la carga de enfermedad medida por ese indicador, lo que implica un aumento de 19% en relación a 1990, principalmente debido al envejecimiento de la población. Las lesiones y violencia dieron cuenta de 11% de la carga de enfermedad, mientras que el conjunto de enfermedades maternas, neonatales, infantiles y nutricionales, más las enfermedades transmisibles, causaron 7% de AVISA perdidos. Por otra parte, tras una década de haber entrado en vigor el GES/AUGE,⁶ se comienza a apreciar su efecto en el aumento de la cobertura de la atención de las enfermedades prioritarias incorporadas en ese régimen, por ejemplo, la reducción de la letalidad del infarto y la mortalidad por cáncer de cuello uterino.

Enfermedades crónicas

De las ENT, las que generaron la mayor carga de enfermedad en 2013 fueron las neoplasias malignas (13,8%), las enfermedades cardiovasculares (12,3%) y los trastornos mentales y el abuso de sustancias (12,2%) (4).

Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus tipo 2 fue la causa de 3 426 defunciones, con una tasa de 19,8 por 100 000 habitantes en 2011, en tanto que el riesgo de morir por diabetes fue 25% más alto en los hombres que en las mujeres. Ese riesgo aumenta con la edad y cobra especial relevancia después de los 60 años. La prevalencia de diabetes entre los mayores de 15 años de edad fue de 10,4% para los hombres y 8,4% para las mujeres (5).

Enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares fueron la primera causa de muerte, con una tasa de 149 por 100 000 habitantes en el 2011, último año con información disponible. Sin embargo, el riesgo de morir por este tipo de enfermedades ajustado por edad disminuyó 25% entre 1997 y el 2011. Tres cuartas partes de las defunciones por causas cardiovasculares correspondieron a la suma de enfermedad cerebrovascular (34%), enfermedad isquémica del corazón (28%) y enfermedad hipertensiva (13%). En 2011, la prevalencia de hipertensión arterial entre mayores de 15 años de edad fue de 28,7% y 25,3% para hombres y mujeres, respectivamente (5).

Desde 2002 existe en el país un programa de salud cardiovascular para personas de 55 y más años de edad en la atención primaria, que incluye prevención y control de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la dislipidemia y el consumo de tabaco. Más aún, dada la alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares, a partir del 2005 se incluyeron en el régimen de GES la hipertensión arterial, el infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico. También se practica la vigilancia de las ENT crónicas entre grupos de población vulnerables, que sigue el abordaje STEP propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Neoplasias malignas

En conjunto, las neoplasias ocuparon el segundo lugar entre las causas principales de defunción, con una tasa de 142 por 100 000 habitantes en el 2011, aun cuando el riesgo de morir por cáncer bajó 12,5% en comparación con 1997 (tasas ajustadas por edad). El riesgo de morir por esta causa para los hombres era 2,5 veces mayor que el de las mujeres. Las principales localizaciones fueron estómago (18,8 por 100 000); tráquea, bronquios y pulmón (16,1 por 100 000); colon, vesícula y vías biliares, y mama (alrededor de 8 por 100 000, cada una).

Las estrategias y actividades del Programa Nacional del Cáncer de Chile abarcan los programas nacionales de Cáncer de Cuello Uterino, de Drogas Antineoplásicas del Adulto, de Drogas Antineoplásicas Infantiles, de Cáncer de Mama y de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos. La mamografía a los 50 años y el examen citológico de cuello uterino son parte del examen de medicina preventiva, pese a que la cobertura de los programas de detección de cáncer está por debajo de 60%, tanto de la mamografía, como del cáncer de cuello uterino. En ambos casos la cobertura es más baja entre los beneficiarios de FONASA, las mujeres en condición de pobreza y las que tienen menos escolaridad.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

En el 2011 fallecieron 9 104 personas por causas respiratorias, con una tasa de 52,8 por 100 000 habitantes, mientras las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores explicaron 34% de esas muertes, principalmente por enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC (92,1%) y asma (7,3%). Se estima que 24,5% de la población presenta síntomas de enfermedades respiratorias crónicas, 11,5% tiene tos crónica, 10,2% tiene síntomas compatibles con asma y 15,3% tiene disnea de origen respiratorio. El Ministerio de Salud ha establecido un programa nacional de control de enfermedades respiratorias del adulto (ERA), que abarca la EPOC, el asma y la neumonía, con un modelo de atención ambulatorio en salas de cuidado especializado en la atención primaria de la salud.

Salud mental

Los problemas de salud mental que generan mayor carga de enfermedad son la depresión y los trastornos de ansiedad, ambos más frecuentes entre las mujeres, seguidos de los trastornos por consumo de alcohol y drogas, que son más frecuentes entre los hombres. La esquizofrenia afecta de manera similar a hombres y mujeres y constituye cerca de 1% de la carga de enfermedad (4).

Según la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, 17% de la población presentó síntomas depresivos y 21,7% informó que había sido diagnosticado con depresión alguna vez en la vida. El Ministerio de Salud ha elaborado un plan nacional de salud mental, que incluye una estrategia nacional de alcohol y un programa nacional de prevención del suicidio, alineados con la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020. Los trastornos mentales y neurológicos, la depresión, la depresión del adolescente, la epilepsia, la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple y la dependencia de alcohol y drogas del adolescente están cubiertos por el régimen de GES.

Por otra parte, el suicidio de los jóvenes de 10 a 19 años de edad aumentó entre el 2012 y el 2014. Con el fin de mejorar el acceso a la atención, se puso en marcha un modelo de atención de salud mental mediante la creación de centros comunitarios para dar atención especializada vinculada a la atención primaria de la salud.

Medioambiente y seguridad humana

Contaminación de aire

La contaminación atmosférica en centros urbanos, y su impacto en la salud, es la preocupación principal en materia ambiental. En la última evaluación nacional (2014), realizada por el Sistema de Información Nacional de Calidad del Aire, se encontró que 10 millones de personas residen en zonas declaradas saturadas, es decir, en las que se supera la norma nacional de concentración de material particulado. Se estima que más de 4 000 personas al año mueren prematuramente por enfermedades cardiopulmonares asociadas con la exposición crónica a contaminantes atmosféricos. Las zonas más afectadas son la Región Metropolitana y las grandes ciudades del sur del país, como Temuco, Osorno, Valdivia y Coyhaique.

Para modernizar y garantizar la integridad de la regulación ambiental, y hacer más eficiente el control y la recuperación ambiental, en el 2010 se crearon el Ministerio del Medio Ambiente, la Superintendencia del Medio Ambiente y el Servicio de Evaluación Ambiental. Se publicó la estrategia 2014-2018 para descontaminar la atmósfera, cuyo objeto es implementar medidas eficaces de reducción de emisiones en zonas saturadas y otras de corto plazo donde exista información que indique que la concentración de material particulado es alta (6).

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud

Según datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), en el 2015 el país destinó a la salud recursos financieros equivalentes a 7,7% del PIB. De ellos, 46,1% correspondió a gasto público y 33% a gasto de bolsillo. El gasto de salud per cápita en el 2014 fue de US$ 1 877..
La razón de camas hospitalarias por 1 000 habitantes se ha mantenido estable, notificando un valor de 2,2 en el 2014, mientras que ese mismo año la razón de médicos y enfermeras por 1 000 habitantes fue de 1,7 y 5,6, respectivamente.

En general, la cobertura de servicios sanitarios excede 80% de los indicadores relacionados con enfermedades transmisibles, salud materna y salud de la niñez, pero es significativamente más baja para las ENT, que hoy representan más de 80% de la carga de enfermedad del país.

El sistema público ha tratado de responder a estos desafíos fortaleciendo las RISS y el establecimiento del modelo de salud familiar en la atención primaria. También ha estado trabajando en la instauración de sistemas de telemedicina, con capacitación del personal, que ya están en funcionamiento en diversos hospitales del país. Sin embargo, las largas listas de espera, el aumento en la insatisfacción de los usuarios, el endeudamiento hospitalario y la migración de los especialistas al sector privado continúan siendo problemas que deben ser atendidos en materia de gestión de las redes y de capacidad de resolución del primer nivel de atención.

En relación con las ENT crónicas, preocupa la alta prevalencia de ciertos factores y comportamientos de riesgo de la población, como el hábito de fumar, el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y la mala alimentación por exceso. En respuesta a ello, y en consonancia con el Plan de Acción Global de la OMS, se han adoptado varias estrategias que incluyen campañas educativas para la población, así como normativas y políticas fiscales que regulan la publicidad de alimentos y bebidas y el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias. La Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 (7) hace foco en los factores de riesgo, proponiendo «desarrollar hábitos y estilos de vida saludables que favorezcan la reducción de los factores de riesgo asociados a la carga de enfermedad de la población». En consonancia con ello, en el 2013 se promulgó la Ley N° 20.670 (8) que creó el programa «Elige vivir sano», destinado a promover hábitos y estilos de vida saludables.

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Situación de salud y sus tendencias

La salud de los diferentes grupos poblacionales

Salud materna y reproductiva

Aun cuando entre 1990 y el 2014 la razón de mortalidad materna se redujo significativamente, pasando de 39,9 por 100 000 nacidos vivos a 22,2, no se alcanzó la meta para el 2015 (9,9). Anualmente, el número absoluto de defunciones maternas en el país oscila entre 40 y 50. El descenso de la mortalidad materna se detuvo a partir del 2000, aunque la distribución por causa ha cambiado a lo largo del tiempo. En ese año, las causas principales eran el aborto y los trastornos hipertensivos del embarazo, mientras que en años más recientes predominaron las causas obstétricas indirectas, asociadas a enfermedades infecciosas y parasitarias y a otras enfermedades complicadas por el embarazo, que representaron 25% del total de defunciones maternas en el 2014. El segundo grupo más importante ese mismo año fue el de las causas obstétricas que se presentan desde 42 días luego del parto hasta el año, y las muertes por secuelas de causas obstétricas, las cuales en su conjunto fueron la causa de 39% de las defunciones maternas.

Frente a la preocupación por el estancamiento de la mortalidad materna, en el 2013 se publicó un trabajo de consenso cuyas recomendaciones se estructuran en dos ejes principales: encarar la nueva realidad epidemiológica del periodo anterior a la concepción, y reforzar la seguridad de la asistencia del embarazo, el parto y el puerperio en los lugares más alejados y vulnerables del país; este último eje requerirá dirigir las intervenciones a los grupos de mayor riesgo, reforzar la auditoría de la mortalidad y controlar el aumento de la proporción de partos por cesárea (9). En el 2013, se logró la cobertura universal de los partos (99,9% de partos institucionales).

El Gobierno notifica una cifra con base en el número de mujeres que se controlan en servicios de salud del SNSS, donde ese indicador había sido 31,4% entre las mujeres de edad fértil en el 2011, o sea alrededor de la mitad de la meta de 60% establecida para el 2015. No obstante, esa cifra no parece compatible con las bajas tasas generales de natalidad y fecundidad, especialmente dado que las beneficiarias del seguro público pueden acceder tanto a la indicación como a la adquisición de métodos anticonceptivos en el sector privado, sin figurar en los registros.

Salud del niño

La mortalidad de niños de 1 a 4 años de edad se redujo entre el 2005 y el 2012 de 0,34 a 0,28 por 1 000 niños respectivamente, siendo las causas de defunción más importantes los accidentes y la violencia (31%). La mortalidad de menores de 1 año de edad se ha mantenido estable en torno a 7 defunciones por 1 000 nacidos vivos: en el 2006 fue 7,6 por 1 000 y, en el 2014, 7,2 por 1 000. De esas defunciones, 70% correspondió al componente neonatal (menores de 28 días) y están vinculadas al peso al nacer muy bajo y a anomalías congénitas y cromosómicas. Es este componente el que sigue planteando los mayores desafíos. La mortalidad posneonatal, sin embargo, ha presentado avances importantes, con una reducción de 7,5 por 1 000 nacidos vivos en 1990 a 2,1 por 1 000 en el 2012.

Las políticas de salud materna e infantil de los años 1990 influyeron fuertemente en el descenso de la mortalidad, y las más relevantes fueron: 1) la expansión del programa perinatal, que incluyó el acceso universal al surfactante pulmonar; 2) el tratamiento de infecciones respiratorias agudas; 3) la corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas, y 4) la expansión del Programa Nacional de Inmunizaciones. Estas políticas fueron reforzadas con el establecimiento del GES y la creación del programa Chile Crece Contigo (10). Desde su inicio, el régimen GES abarcó las causas de mortalidad y morbilidad principales de la infancia y la niñez, con el fin de garantizar acceso a las prestaciones correspondientes, además de su calidad y oportunidad, y de la protección financiera de las familias. El programa Chile Crece Contigo, destinado a los menores de 5 años de edad, tiene un abordaje intersectorial desde la gestación que busca igualar las oportunidades de desarrollo dentro del sistema de protección social. De este modo se aspira a mejorar los indicadores de morbimortalidad infantil y la calidad de sobrevida de niñas y niños. Asimismo, abarca los programas de alimentación complementaria, apoyo al desarrollo biopsicosocial y apoyo al recién nacido, y prestaciones diferenciadas de acuerdo con las características personalizadas de niños y niñas, incluido el acceso a sala cuna.

La prioridad del Gobierno es mejorar la atención perinatal, con intervenciones dirigidas a la población de riesgo desde antes de nacer. Dentro de esa prioridad, se hace hincapié en la estrategia de auditoría de las defunciones infantiles; el sistema de información perinatal; el fortalecimiento de los procesos de regionalización de la atención perinatal; el fortalecimiento de las redes de atención neonatal, y en los polos de desarrollo en zonas clave. También se espera continuar un trabajo para reducir las muertes prevenibles de causa respiratoria y por accidentes y violencia.

Salud del adolescente

En el período 2012-2014, el porcentaje de nacimientos en adolescentes mujeres de 15 a 19 años de edad fue de 14,1% del total de nacidos vivos, y el de las adolescentes de 10 a 14 años, 0,36%. La tasa de fecundidad de las adolescentes se ha mantenido relativamente estable, si bien la proporción de nacidos vivos ha aumentado como consecuencia del descenso de dicha tasa entre los restantes grupos de edad. Datos de la Encuesta Nacional de Juventud 2012 señalan que 71% de la población juvenil informó ser sexualmente activa; 88% de la población consultada declaró haber usado algún tipo de tecnología preventiva en su última relación sexual (16 puntos porcentuales más que en el 2006); los métodos de mayor uso en la última relación sexual fueron el condón (49%) y la píldora anticonceptiva (38%), y 21% de los jóvenes sexualmente activos (ambos sexos) fueron afectados por un embarazo no planificado y, de ellos, 55% no había cumplido los 20 años de edad. Esa misma encuesta reveló que, entre los jóvenes, 16% había experimentado algún tipo de violencia en su relación de pareja, siendo la más frecuente la violencia psicológica, con una prevalencia de 15%, seguida de violencia física (7%) y sexual (1%) (11).

Salud del adulto mayor

El índice de envejecimiento en el país fue de 67,4% en el 2013 y 73,1% en el 2015 (proyección del Instituto Nacional de Estadísticas [INE] de Chile), y se encuentra asociado a una baja tasa de fecundidad y a una larga esperanza de vida al nacer, como se ha dicho con anterioridad. La tasa de mortalidad de la población de 65 a 79 años de edad fue de 23,8 por 1 000 habitantes y la de la población de 80 y más años, de 111,8. En ambos grupos la mortalidad de las mujeres fue más baja que la de los hombres.

En el 2012, se observó que más de 75% de las defunciones entre los mayores de 65 años de edad se debía a las cuatro causas siguientes: enfermedades del sistema circulatorio, 31,6%; neoplasias malignas, 25,2%; enfermedades respiratorias, 12,8%; y enfermedades del sistema digestivo, 6,1%. Al año siguiente, el Programa Nacional de Salud Cardiovascular halló que de la población adulta mayor que controlaba, 20,9% presentaba riesgo cardiovascular alto y 20,6% riesgo cardiovascular muy alto, con diferencias poco significativas entre hombres y mujeres.

Salud de otros grupos específicos

El Ministerio de Salud ha tomado una serie de medidas para mejorar el acceso a la atención de salud de grupos prioritarios de inmigrantes. De este modo, la atención de salud a las embarazadas y a los niños y las niñas menores de 18 años de edad, así como la atención de urgencia para ese grupo, no estarán supeditadas a la tramitación de permisos de residencia, algo que ha sido un escollo importante para el acceso efectivo a los servicios sanitarios (12).

Mortalidad y morbilidad

Enfermedades transmisibles

Los datos correspondientes al 2012 indican que la infección por VIH es una epidemia cuya forma de transmisión es predominantemente sexual (99,2%), y afecta principalmente a hombres adultos jóvenes que tienen relaciones sexuales con otros hombres. La mayor incidencia de VIH se observó entre los 20 y los 29 años de edad, y de sida, entre los 30 y 39 años; la razón hombre/mujer fue de 4,7 (VIH). Las tasas de prevalencia más altas se observaron en las tres regiones del extremo norte del país y en la Región Metropolitana; la prevalencia en mujeres embarazadas se mantuvo baja, cercana a 0,05%, similar a la observada para población general (0,35%). El número acumulado de casos de VIH está en ascenso y hacia fines del 2012 se habían notificado al sistema de vigilancia un total acumulado de 29 092 casos. Se estima que en el 2015 esa cifra fue de 32 000 infectados (13).

Con respecto a los indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), en particular el ODM7, se ha alcanzado la reducción de la prevalencia de VIH en embarazadas (y se está en vías de eliminar la transmisión vertical), así como la meta en las tasas de uso de preservativos entre los jóvenes en edad de inicio sexual. Se espera poder lograr también la meta de disponibilidad de preservativos, aunque es probable que no suceda lo mismo con la de población joven con conocimientos amplios y correctos sobre VIH/sida. Tampoco parece probable alcanzar la meta de mortalidad por sida, que se ha estabilizado en 2,7 por 100 000, debido a que la incidencia de la enfermedad sigue aumentando y a que la mitad de los afectados ingresa en etapas tardías al tratamiento. La prevención de transmisión vertical del VIH ha sido fortalecida, pasando de 1,2% en el periodo de 1988-1992 a 0,6% en el de 2008-2012.

La prevención y control del VIH/sida es una prioridad en la agenda política de salud, plasmada en la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 y en el Plan Estratégico Nacional, que incluye la coordinación intersectorial y la participación social. El acceso a la terapia antirretroviral (TARV) se convirtió en un derecho garantizado al ser incorporado al GES en julio del 2005. Más aún, el examen de detección del VIH a las embarazadas tiene carácter obligatorio. No obstante, los análisis de cobertura indican que, a pesar de la garantía de acceso y de protección financiera, solo 64% de los infectados con indicación tienen acceso a tratamiento.

En el 2014, la incidencia de tuberculosis fue de 12,3 por 100 000 habitantes. Esa tasa tuvo un descenso acelerado (6% anual) entre 1990 y el 2000, volviendo luego a subir. Entre ese último año y el 2014 la tasa de incidencia por tuberculosis fue de 2% anual, lo cual impedirá que se cumpla la meta (ODM) de 7,5 casos por 100 000 habitantes para el 2015. La incidencia de tuberculosis es más alta entre los hombres y en las regiones de los extremos norte y sur del país. La proporción de casos detectados y curados con la estrategia de tratamiento acortado bajo supervisión directa se ha mantenido durante los últimos años en torno a 80%, mucho menos que el 95% establecido como meta para el 2015. En cuanto a la tuberculosis farmacorresistente, a partir de abril del 2014 comenzó a regir la nueva norma técnica del programa de tuberculosis, que requiere que todos los casos de la enfermedad con confirmación bacteriológica tengan un estudio de susceptibilidad a los medicamentos. En el 2014, hubo 15 casos de tuberculosis multifarmacorresistente (3 con infección por VIH concomitante).

En cuanto a las enfermedades transmitidas por vectores la malaria Esta enfermedad fue erradicada del país en 1953. No se dispone de indicadores de la enfermedad, pero las autoridades sanitarias de las regiones antes endémicas mantienen acciones de vigilancia vectorial. En el 2016 se presentó un brote de dengue en Rapa Nui (Isla de Pascua), con 27 casos. El dengue desapareció del país en la década de 1940, cuando comenzó a erradicarse el vector de trasmisión (Aedes aegypti). Más tarde, a fines del 2000, se identificó la presencia del vector en Rapa Nui, y a raíz de ese evento se estableció un plan de control vectorial en la isla y un programa de vigilancia que consiste en detectar de forma oportuna casos de dengue autóctono. A principios del 2016 se detectó la presencia del mosquito Aedes aegypti en el norte de Chile continental y, como en los países vecinos circula ampliamente el vector —y el dengue es endémico—, se dispusieron una serie de medidas para eliminar los focos del mosquito, así como estrategias integradas para prevenir y controlar la transmisión de la infección. Hasta el 2016 no se habían notificado casos autóctonos de Zika en Chile, aunque sí hubo casos importados y un caso de transmisión sexual confirmado.

Enfermedades nutricionales

Según la Organización Panamericana de la Salud, en Chile la obesidad y el sobrepeso afectan a cerca de 7 de cada 10 adultos (14). Asimismo, los resultados de la Encuesta de Consumo Alimentario del 2014 mostraron que 5,3% de la población come de manera saludable, 7,8% de manera poco saludable y 86,9% requiere modificaciones importantes en su dieta. Asimismo, los resultados revelan que en un día existen hasta siete momentos de consumo de alimentos —desayuno, almuerzo, once (hora del té), cena y tres colaciones (mañana, tarde y noche)—; que todos los grupos de edad consumen energía, grasas saturadas, azúcares y sodio en exceso, especialmente en los niveles socioeconómicos más bajos y que, en general, no se cumplen las guías alimentarias del país sobre agua, verduras, frutas, lácteos, pescados y sodio. El consumo de pescado y lácteos es especialmente deficiente.

En junio del 2016, entró en vigencia una nueva ley de etiquetado de alimentos, que advierte sobre el consumo de productos poco saludables. La ley prohíbe la promoción de alimentos con alto contenido de grasas, grasas saturadas, azúcares, sodio y otros ingredientes nocivos dirigidas a menores de 14 años de edad, así como los regalos promocionales de tales productos. Además, modifica el Reglamento Sanitario de Alimentos y regula los productos envasados. La ley ya está siendo parcialmente aplicada y se espera que entre en vigor en su totalidad en el 2019. Aún están pendientes nuevas regulaciones destinadas a sustituir las grasas trans saturadas por las poliinsaturadas, regular el contenido de sal y aplicar impuestos a las bebidas azucaradas.

Factores de riesgo y de protección

En el 2013, la prevalencia de consumo de tabaco estandarizada por edad de consumo actual de tabaco fumado era de 39% (37% para las mujeres y 41% para los hombres), el porcentaje más alto de la Región (15). Los datos por edad muestran que la prevalencia del consumo aumenta con la edad en menores de 35 años (20,2% para los jóvenes de 12 a 18 años de edad, 43,9% para el grupo de 19 a 25 años y 49,1% para el de 26 a 34 años) y desciende a partir de allí (42,5% y 37,2% para grupos de 35 a 44 años y de 45 a 64 años, respectivamente. El consumo es más frecuente entre la población de nivel socioeconómico más bajo que entre la de los niveles medio y alto. En 2016, se discutían nuevas regulaciones para impedir fumar en espacios públicos, como plazas y juegos infantiles, y para regular el envase de los cigarrillos de modo que sean menos atractivos para la juventud. A partir de la entrada en vigencia de las leyes relacionadas con la publicidad, el consumo de tabaco para población general bajó de 42,4% en el 2006 a 34,7% en el 2014.

La prevalencia de consumo excesivo de alcohol (prueba AUDIT)⁷ fue de 11%, casi ocho veces más alta en los hombres (19,7%) que en las mujeres (2,5%). Además, más de un tercio de los escolares (35,6%) de 14 a 18 años declaró haber consumido alcohol en el último mes, según datos del Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol.

Según datos del Décimo Primer Estudio Nacional de Drogas en Población General, el consumo de marihuana tuvo una prevalencia de 11,3% en el 2014, notificando un aumento de 59% con respecto a lo observado en el 2012 (7,1%), mientras que el consumo de cocaína aumentó de 0,9% a 1,4% en ese mismo período (2012-2014) (16).

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Perspectivas

La Estrategia Nacional de Salud 2010-2020 sigue vigente, al igual que sus objetivos sanitarios y estratégicos. Desde el 2015 se está tratando de poner en práctica la propuesta de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), para integrar los equipos locales de salud y mejorar las competencias del sistema con el fin de proporcionar atención de salud integrada con base en la atención primaria de la salud. Se espera garantizar que los servicios de salud sean más accesibles, equitativos, eficientes y de mejor calidad técnica, satisfaciendo así las expectativas de los usuarios. Consecuentemente, el Ministerio de Salud lanzó en el 2015 el documento Bases Conceptuales para la Planificación y Programación en Red (17), con el objeto de iniciar en el 2016 la integración real de los equipos locales de salud y mejorar sus competencias en las distintas situaciones epidemiológicas que deban resolver.

En los próximos años, el sector sanitario deberá hacer frente a las nuevas epidemias relacionadas con los factores de riesgo generados por el comportamiento humano, como el hábito de fumar, el consumo de alcohol y la mala nutrición por exceso (con el consecuente sobrepeso y obesidad). Adicionalmente, tendrá que seguir trabajando para destrabar los indicadores de mortalidad materna y mortalidad infantil neonatal de modo que puedan retomar su tendencia descendente.

Según lo expresado en el cuarto informe del Gobierno sobre los ODM (1), relacionados con la salud, en general, el balance es positivo, aunque restan quehaceres pendientes. Un buen ejemplo de ello es que la proporción de casos de tuberculosis detectados y curados se ha mantenido cerca de 80% en los últimos años, todavía lejos del 95% establecido como meta para el 2015. Los desafíos en el sector público incluyen dar respuesta al déficit de médicos especialistas y de infraestructura, y a la necesidad de mejorar la gestión y aumentar la eficacia en el primer nivel de atención, asegurando también la provisión adecuada de medicamentos. Sin embargo, el mayor reto para los próximos años será disminuir las desigualdades socioeconómicas que impiden un desarrollo más equitativo, integral e inclusivo.

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Referencias

1. 1. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo; Gobierno de Chile. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio: cuarto informe del Gobierno de Chile. Santiago: UNDP/GOC; 2014. Disponible en: http:/www.cl.undp.org/content/chile/es/home/library/mdg/Publicacion4/.

2. Ministerio de Desarrollo Social (Chile). Casen 2015: evolucion y distribucion de ingresos. Santiago: MDS; 2016. Disponible en: http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen-multidimensional/casen/casen_2015.php.

3. Aguilera X, Castillo-Laborde C, Ferrari MN, Delgado I, Ibañez C. Monitoring and evaluating progress towards universal health coverage in Chile. PLOS Medicine 2014;11(9):e1001676. doi: 10.1371/journal.pmed.1001676.

4. Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD cause patterns. Seattle: IHME; 2015. Disponible en: http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-cause-patterns.

5. Aguilera X, González C, Matute I, Najera M, Olea N. Las enfermedades no transmisibles en Chile: aspectos epidemiológicos y de salud pública. Serie Salud Poblacional. Santiago: Universidad del Desarrollo, Facultad de Medicina, Centro de Epidemiología y Políticas de Salud; 2016. Disponible en: http://repositorio.udd.cl/handle/11447/1460?show=full.

6. Ministerio del Medio Ambiente (Chile). Planes de Descontaminación Atmosférica: Estrategia 2014–2018. Santiago: MMA; 2014. Disponible en: http://www.mma.gob.cl/1304/articles-56174_Plan_Descont_Atmosferica_2014_2018.pdf.

7. Ministerio de Salud (Chile). Estrategia Nacional de Salud 2011 –2020. Santiago: MINSAL. Disponible en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/c4034eddbc96ca6de0400101640159b8.pdf.

8. Biblioteca del Congreso Nacional, Ley Chile (Chile). Ley núm. 20.670 [Internet]. Santiago: BCN; 2016. Disponible en: http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1051410&idParte=0.

9. González R, Koch E, Poblete JA, Vera C, Muñoz H, Carroll G. Consenso salud materna para Chile en el nuevo milenio. Revista Chilena de Obstetricia Ginecología 2013;78(2):142 –147. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262013000200013.

10. 10. Gobierno de Chile. Chile crece contigo [Internet]. Santiago: GOC; 2016. Disponible en: http://www.crececontigo.gob.cl.

11. Instituto Nacional de la Juventud(Chile). Séptima Encuesta Nacional de Juventud 2012. Santiago: INJUV; 2013. Disponible en: http://www.injuv.gob.cl/portal/septima-encuesta-nacional-de-juventud/.

12. Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Atención Primaria (Chile). Salud del inmigrante: Decreto Supremo N^o. 67 y Circular A 15 N^o. 4. Santiago: MINSAL; 2016. Disponible en: http://web.minsal.cl/salud-del-inmigrante/.

13. Ministerio de Salud (Chile). Informe nacional de progreso sobre SIDA en Chile: GARPR 2014 (incluye indicadores de acceso universal), enero de 2012–diciembre de 2013. Santiago: MINSAL; 2014. Disponible en: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiAv8DQ04HWAhXJyyYKHW7gCG0QFggvMAI&url=http%3A%2F%2Fwww.sidastudi.org%2Fes%2Fregistro%2Fff808181463cc53c014665909473004b&usg=AFQjCNEOiToNDRNulRSJrngYJN7IUH837Q.

14. Organización Panamericana de la Salud. Plan de acción para la prevención de la obesidad en la niñez y la adolescencia. 53º Consejo Directivo, 66º período de sesiones del Comité Regional de la OMS para las Américas, 3 de Octubre del 2014, Washington, D.C., Estados Unidos. Washington, D.C.: OPS; 2015. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11373%3Aplan-of-action-prevention-obesity-children-adolescents&catid=4042%3Areference-documents&Itemid=41740&lang=es.

15. Organización Panamericana de la Salud. Informe sobre el control del tabaco en las Américas. A 10 años del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco. Washington, D.C.: OPS; 2016. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/28393/9789275118863_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

16. Observatorio Chileno de Drogas, Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol. Décimo Primer Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile 2014: resultados principales. http://www.senda.gob.cl/wp-content/uploads/2015/07/Informe-Ejecutivo-ENPG-2014.pdf.

17. Ministerio de Salud (Chile). Bases conceptuales de la planificacióny programación en red (Cuadernillo 1). Santiago: MINSAL; 2015. Disponible en: http://web.minsal.cl/orientaciones-para-la-planificacion-y-programacion-en-red/.

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