Costa Rica

Contexto general

La República de Costa Rica tiene una superficie total de 51 100 km2 que se divide políticamente en tres niveles: 7 provincias, 81 cantones y 463 distritos. Está ubicada en medio de dos océanos en el istmo centroamericano, una formación geológica que se considera joven, con gran actividad tectónica y volcánica, con llanuras y montañas. Todos estos aspectos constituyen una fuente permanente de riesgos. La mayoría de las emergencias del país están asociadas a lluvias y vientos, fenómenos naturales que se desatan en cualquier época del año (1).

Características demográficas

En el 2016, la población total fue de 4,8 millones de habitantes (76,8% urbana y 23,2% rural), de la cual 8,9% eran de mayores de 65 años y 22,3% de menores de 15 años según datos del año anterior. El bono demográfico durará hasta el 2045, mientras que en el 2035 la proporción de mayores de 65 años superará a la de los menores de 15 años (2). Entre 1990 y el 2015, la población creció 55,3%. La figura 1 muestra la estructura poblacional de Costa Rica en el 1990 y el 2015.

Figura 1. Estructura de población según edad y sexo, Costa Rica, 1990 y 2015

Entre 1990 y el 2015, la población creció 55,3%. En 1990, la pirámide poblacional tenía una estructura rápidamente expansiva. En 2015, y junto a un envejecimiento de la población, el grupo de menores de 35 años la pirámide adquirió una estructura regresiva, en relación a una mayor disminución de las tasas de fecundidad y mortalidad en las últimas tres décadas.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, según datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población. Naciones Unidas. Revisión del 2015, Nueva York, 2015.

La esperanza de vida era de 79,16 años. Las mujeres viven, en promedio, cuatro años más que los hombres (81 años), pero conviven 10 años con enfermedad y discapacidad; mientras que los hombres (77 años) conviven los últimos nueve años de su vida, con enfermedad y discapacidad (3).

Del total de la población, 2,42% se autoadscribieron como indígenas, 1,9% como afro-costarricenses y 0,5% como chinos (4). Del grupo indígena, 52 434 son hombres (50,3%) y 51 709 son mujeres (49,7%).

Condiciones económicas

Costa Rica está entre los países con alto desarrollo humano y ocupa el quinto lugar de tal desarrollo en América Latina, producto de una fuerte inversión pública social. Sin embargo, el cálculo del índice de desarrollo humano (IDH) ajustado por desigualdad hizo descender al país 11 puestos con respecto al lugar que ocupaba según el IDH en el ranking mundial del 2014.

El producto interno bruto (PIB) per cápita creció 2,8% en el 2015, a un ritmo moderado, aunque inferior a los cuatro años anteriores. El gasto público dirigido a salud representó 6,8% del PIB. Como porcentaje del gasto total del Gobierno, el gasto destinado a la salud disminuyó 0,71 puntos en el 2014 con respecto al 2013.

La tasa de ocupación laboral total es de 69,5% para los hombres y 34,9% para las mujeres. Para los hombres y las mujeres indígenas que viven en sus territorios, estas tasas son de 56,2% y 16,9%, respectivamente (5).

Violencia y seguridad

La seguridad es un tema de preocupación debido a las altas tasas de homicidios, robos e infracciones a la Ley de Psicotrópicos. En el 2014, la tasa de homicidios aumentó 14,6% en relación con la del 2013; 69% de los asesinatos se cometió con arma de fuego, con víctimas en particular del grupo de jóvenes de entre 20 y 29 años, quienes representaron 34% del total.

Este deterioro de la seguridad se concentra en algunas comunidades del país y está directamente relacionado con problemas de convivencia y delincuencia, en particular asociados con el narcotráfico y la criminalidad organizada (6). También se han observado grupos que cometen delitos menores y criminalidad de subsistencia, ubicados en zonas vulnerables con mayor concentración de población y con puntos de venta y distribución de drogas.

Principales problemas ambientales

Costa Rica tiene fortalezas ambientales y ha asumido el compromiso de convertirse en un país carbono neutral para el 2021. Sin embargo, desafíos como la preservación del recurso hídrico, la explotación racional de recursos marinos, la gestión de residuos, los mecanismos de adaptación ante el cambio climático y el uso de energías limpias para reducir la dependencia de combustibles fósiles, hicieron que en el 2012 el país se ubicara en el 54º lugar de 178 países en el ranking de desempeño ambiental, con una deuda ecológica¹ de 8% en el 2014 (6).

Políticas, planes y programas de salud

En el proceso de construcción de la Agenda para el Desarrollo post 2015, el Gobierno realizó una consulta nacional donde la mayor parte de la ciudadanía expresó como deseos para el futuro: una sociedad más inclusiva, equitativa y segura; un sistema de salud sostenible que atienda las necesidades de salud con calidez y calidad; y educación integral.

Coincidentemente, la Política Nacional de Salud 2014-2018, la cual constituye la base para el desarrollo del Plan Nacional de Salud, plantea alcanzar la equidad y la universalidad de las acciones en la salud a través de intervenir en el fortalecimiento de la atención primaria y el abordaje de los problemas críticos en la salud.

Determinantes sociales de la salud

El Gobierno se ha comprometido con un modelo de desarrollo basado en la equidad, la inclusión social, el conocimiento, la innovación y el desarrollo sostenible. El Plan Nacional de Desarrollo 2015-2018 se propone impulsar el crecimiento económico y generar empleo de calidad; combatir la pobreza reduciendo la desigualdad y gobernar en forma abierta, transparente y eficiente (6). En línea con lo mencionado, se ha conformado un consejo de alto nivel para la implementación y el seguimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

En el 2012 el país promulgó la Ley General de Control de Tabaco y sus Efectos Nocivos en la Salud (Ley No. 9028), cuyo propósito es establecer las medidas necesarias para proteger la salud de las personas de las consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y económicas del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco.

Poblaciones en situación de vulnerabilidad

En el 2015, la pobreza total afectó a 21,7% de los hogares del país y la pobreza extrema a 7,2%; mientras que en particular en la región Brunca, estas cifras fueron 35,4% y 13,7%, respectivamente (5). Al mismo tiempo, la desigualdad en el ingreso se mantuvo, con 54,4% en el quintil mejor remunerado y 4,1% en el quintil peor remunerado.

El desempleo abierto alcanzó a 10,1% de la fuerza de trabajo (12,3% de mujeres y 8,8% de hombres), en tanto que 45,3% de la fuerza de trabajo ocupada lo hizo en condiciones de informalidad (7) en ese mismo año. Las mujeres perciben en promedio un salario 14% menor que el de los hombres por iguales responsabilidades.

En el 2015, la tasa de alfabetización fue de 97,8% y cerca de 90% de las niñas y los niños completaron el ciclo de enseñanza primaria. Si bien la escolaridad promedio de la población adulta llegó a 8,4 años en el último quinquenio, datos del 2013 para esa misma población informan que la cobertura de la educación secundaria diversificada fue de 83% en hombres y 68% en mujeres. Más todavía, se informó en el mismo año un bajo rendimiento en comprensión lectora y resolución de problemas, lo que repercute luego en la disponibilidad de mano de obra calificada en los sectores más dinámicos de la economía.

Los indígenas, las personas con discapacidad, los trabajadores estacionales y los migrantes son las poblaciones más vulnerables. La población indígena, 47% de la cual reside en 22 territorios, exhibe una marcada concentración de pobreza y marginación, especialmente las mujeres.

Las personas con discapacidad enfrentan restricciones para acceder a la educación y al mercado laboral, además de sufrir discriminación.

A nivel nacional, 24,6% de los costarricenses tiene al menos una necesidad básica insatisfecha, de los cuales 70,1% viven en los territorios indígenas. Los sectores que más insatisfechas
tienen esas necesidades son los pueblos indígenas Cabécar con 92,6%, Téribe con 87,9% y Ngöbe con 79,2%.

El sistema de salud

La Constitución Política costarricense reconoce el derecho a la vida, y en la Ley General de Salud (1973) define la salud de la población como un bien público, y le confiere al Estado la función de velar por ella a través del sistema de salud.

El sistema sanitario nacional está conformado por el sector de la salud, los servicios de atención privados y de protección y mejoramiento del hábitat humano, las organizaciones comunitarias orientadas a la salud, las universidades, las municipalidades, las compañías farmacéuticas, la Comisión Nacional de Emergencias y los organismos de cooperación internacional.

Al mismo tiempo, al sector de la salud lo integran el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, y otras instituciones públicas encargadas de proteger y mejorar el estado de la salud de la población. El Ministerio de Salud, como ente rector del sistema, cumple funciones de dirección y conducción política, regulación sanitaria, direccionamiento de la investigación y desarrollo tecnológico. En regulación se incluyen las normas y reglamentos en medio ambiente, alimentación y medicamentos.

Adicionalmente, el Ministerio de Salud tiene adscritos a los Centros de Educación y Nutrición (CEN), los Centros Infantiles de Atención Integral (CINAI), el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) y el Instituto Nacional de Seguros (INS), el cual es responsable de las coberturas de riesgos laborales y de tránsito, y de otorgar los servicios de atención relacionados.

Los servicios asistenciales de salud son ofrecidos por los sectores tanto público como privado. En el sector público predomina la CCSS, una institución autónoma encargada de financiar, comprar y prestar servicios personales, sin límites ni copagos al momento de utilizarlo. Se financia con contribuciones de los afiliados, los empleadores y el Estado. Administra tres regímenes: el seguro por enfermedad y maternidad, el seguro por invalidez, vejez y muerte, y el régimen no contributivo. Brinda servicios en instalaciones propias o contratadas en el sector privado a través de compromisos de gestión.

El modelo de prestación de servicios de salud de la CCSS se basa en los principios de la seguridad social: universalidad, solidaridad, unidad, igualdad, integralidad, participación social, evolución progresiva de beneficios y concordancia con la realidad económica. Tiene como objetivos el acceso, la continuidad, la aceptabilidad, la efectividad y la eficiencia, y aplica un enfoque centrado en las personas.

Por su parte, el sector privado abarca una amplia red de prestadores que ofrecen servicios ambulatorios y de especialidad, ambos financiados con pagos en efectivo o con primas de seguros privados.

En el país hay leyes para ofrecer un seguro de salud, de forma progresiva y a toda su población. El seguro, que es de base contributiva y según la condición de aseguramiento, actualmente incluye cinco grupos: i) asegurados directos activos; ii) familiares de asegurados directos; iii) población pobre y sus familiares, asegurados por cuenta del Estado; iv) pensionados y v) no asegurados. El primer nivel de atención está organizado en 104 áreas de salud, divididas en 1 041 sectores, cada uno de los cuales está ligado a un Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS), que brinda acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación. También hay 718 puestos de visita periódica. El segundo nivel está representado por clínicas mayores: 7 hospitales regionales y 13 periféricos que ofrecen consulta especializada, internación y cirugía de especialidades básicas. El tercer nivel incluye tres hospitales nacionales generales y seis especializados de mayor complejidad (8).

Si bien la población tiene acceso a medicamentos y otras tecnologías de la salud, todavía persiste el desafío de lograr su uso racional, por la debilidad en los mecanismos de coordinación y regulación. Más aún, existen vacíos en la implementación del marco legal y barreras administrativas para el acceso efectivo a servicios de salud para la población en extrema pobreza, para ciertos grupos indígenas y para trabajadores estacionales y migrantes.

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Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

El Plan Nacional de Desarrollo identifica como problemas principales en la salud y nutrición la asimetría en la disminución de la mortalidad neonatal entre regiones del país; el déficit nutricional en niñas y niños, el sobrepeso en adultos, la prevalencia de enfermedades crónicas y los incrementos en sus costos de atención.² Otro problema es el debilitamiento de la rectoría del Ministerio de Salud, entre otras razones, por problemas de organización, seguimiento y evaluación, separación inconclusa de funciones y frágil coordinación con la CCSS.

Además, el modelo de prestación de servicios no responde adecuadamente a las necesidades y expectativas de la población, ya que exhibe limitaciones de equidad, calidad y oportunidad, sin privilegiar el enfoque preventivo y promocional de la salud. Existe un grave deterioro en la infraestructura y equipamiento de algunos establecimientos de salud, lo que genera una oferta de servicios de salud con problemas de eficacia y eficiencia (6).

Enfermedades crónicas

En el 2012, las tasas por cada 100 000 habitantes en las formas más frecuentes de cáncer en hombres fueron de piel (56,14), próstata (47,91), estómago (18,29), colon (9,58), sistema hematopoyético (8,43) y pulmón (7,28), con una tendencia ascendente desde el 2000 en todas las formas, excepto el cáncer de estómago, que bajó 47%. En el 2011, en el caso de las mujeres, dichas tasas fueron de piel (44,64), mama (41,96), cérvix (27,10), tiroides (20,14), estómago (11,64) y colon (9,27), con una tendencia desde el 2000 que no mostró mayor cambio en ninguna de las formas, excepto el cáncer de cérvix, que descendió 46% (9).

Algunas de las enfermedades nuevas y emergentes de importancia para la salud pública son la infección por los virus del chikunguña y el Zika. El primer caso de infección por el virus del chikunguña en Guyana fue detectado en mayo del 2014; según los datos provenientes de los establecimientos de salud tanto públicos como privados, hacia fines del 2014 había más de 5 000 casos presuntos. La respuesta del Ministerio de Salud Pública fue intensificar los esfuerzos de control vectorial principalmente mediante actividades de fumigación y campañas de promoción de la salud. El primer caso de infección por el virus del Zika en Guyana fue detectado en el 2016. Hasta agosto del 2016, los resultados de las 127 personas sometidas a estudios para diagnosticar la infección por el virus del Zika, 26 (5 hombres y 21 mujeres) fueron positivos. Los casos confirmados correspondieron a los siguientes grupos de edad: 5-14 años (2 casos), 15-24 años (9 casos), 25-44 años (11 casos) y 45-64 años (4 casos). El Ministerio ha aplicado la experiencia adquirida a partir de su respuesta al virus del chikunguña para fortalecer su capacidad de vigilancia y las actividades de control vectorial.

Recursos humanos

En el 2014, el país contaba con 22,8 médicos, 24,4 enfermeras y 9,3 dentistas por cada 10 000 habitantes, alcanzando de este modo la densidad de recursos humanos de salud establecida en las Metas Regionales de Recursos Humanos en Salud establecidas por la Organización Panamericana de la Salud. Del mismo modo, alcanzó las metas referidas a la proporción de médicos de atención primaria, razón de enfermeras/médicos, reducción de la brecha entre personal en zonas rurales y urbanas, y reclutamiento de personal en sus propias comunidades. No se alcanzaron, sin embargo, las metas referidas a competencias de salud pública e interculturalidad en la atención.

Costa Rica cuenta con regulaciones para el reconocimiento de los títulos obtenidos en universidades en el extranjero y el empleo en la salud es regulado por el Código de Trabajo, el cual establece salarios mínimos y derechos laborales para los diferentes estratos de los trabajadores. Todos los profesionales deben estar debidamente incorporados a sus respectivos colegios profesionales y entes fiscalizadores del ejercicio de la profesión y de la protección de sus agremiados. El mismo Código crea un Consejo de Salud Ocupacional y establece la obligatoriedad de contar con una unidad de salud ocupacional en los centros laborales donde trabajen más de 50 personas. Se cuenta con una normativa que apoya la resolución de conflictos laborales.

La deserción en las escuelas de medicina y enfermería no supera 20%. En Costa Rica no se exige la acreditación de las escuelas de ciencias de la salud, ni se está formando a profesionales con un enfoque intercultural.

Varios estudios y diagnósticos realizados en esta materia en el período 2011-2014 por expertos de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud y la Comisión de Especialistas, la Defensoría de los Habitantes y la Asamblea Legislativa, de Costa Rica entre otros, encontraron retos en el sistema de gobernanza de los recursos humanos en la salud, en el sistema de salarios y asignaciones (“pluses”)³, y en la planificación integral, incluida la articulación con el sector formador.

Conocimiento, tecnología e información en la salud

Costa Rica ocupó el puesto 49º en el Índice de Disponibilidad de Conectividad, ocupando el 5º lugar en América Latina y el Caribe en el 2015. Un año antes, el Gobierno había formulado la Estrategia Nacional de Banda Ancha, con la meta de ofrecer disponibilidad de Internet a los hospitales y demás centros de salud de la CCSS, así como a todas las sedes del Ministerio de Salud del país. Actualmente hay una red de establecimientos de salud entrelazados donde se realizan teleconsultas en 43 especialidades médicas, que son coordinadas por el área de telesalud de la gerencia médica de la CCSS (10).

Medioambiente y seguridad humana

Los cambios climáticos que descontrolan el patrón de precipitaciones del país ya han causado enormes pérdidas en los cultivos, debido a sequías prolongadas o copiosas lluvias que causan extensas inundaciones. El tamaño del país es un factor determinante en su vulnerabilidad a las consecuencias del calentamiento global. Las zonas de alto riesgo son la parte alta de las montañas, los manglares y los arrecifes, además de los bosques en zonas que, de por sí, son calientes. De forma general, los bosques tropicales del país están muy cerca de ser afectados por las altas temperaturas.

Casi toda la población costarricense tiene acceso a fuentes mejoradas de agua e instalaciones mejoradas de saneamiento. Sin embargo, según la Encuesta Nacional de Hogares del 2013, la cobertura de agua era menor en la región Huetar Caribe y, en las zonas rurales (como Brunca y Huetar Norte), la cobertura de saneamiento no llegaba a 10%. El tanque séptico es la opción más generalizada en todas las regiones del país, pero no hay reglamentación sobre su uso y solo 3,6% de las descargas recibe tratamiento. Si bien la práctica de separación de residuos sólidos en los hogares ha ido en aumento, no todos los municipios tienen programas de acopio y reciclaje apropiados.

Envejecimiento

El envejecimiento de la población ha sido producto de la reducción de la natalidad, la fecundidad y la mortalidad, reflejadas en el incremento de la esperanza de vida en la segunda mitad del siglo XX. Este cambio ha ocurrido de manera muy rápida, tal como muestra el índice de envejecimiento que alcanzó un valor de 25 en el 2010, y se estima que llegará a 40 en el 2020 (11).

Migración

El Censo 2011 reveló que los inmigrantes representaron 9,0% de la población total del país. Los provenientes de Nicaragua constituían 74,5% del total de inmigrantes, sin mayor cambio porcentual respecto al 2000 (9) . En cuanto los patrones de migración interna, la provincia de San José dobló su tasa de emigración: de -2,41 por 1 000 habitantes en el período 1995-2000 a -4,94 en el período 2006-2011. La provincia de Guanacaste fue la de mayor atracción relativa. En el caso de Limón, que en censos anteriores aparecía como zona de atracción, pasó a ser una zona de baja expulsión. Entre tanto, Puntarenas atenuó su condición de expulsora de población (9).

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud

Costa Rica registra un avance importante en el logro de la cobertura universal de salud. En el 2013, la cobertura del seguro social de salud fue de 84,9% de acuerdo a la Encuesta Nacional de Hogares y 94,4% de acuerdo a la Dirección Actuarial y Económica de la CCSS. Las principales diferencias entre estas estimaciones se originan en las cifras de asegurados familiares y asegurados por cuenta del Estado. De ahí que el país se encuentra desarrollando una base de datos de la población asegurada por cuenta del Estado.

Dado que el financiamiento del seguro de salud tiene una base contributiva, y considerando las modalidades de empleo y las formas de aseguramiento actual, así como los datos de la Encuesta de Hogares del 2015, es evidente que el país debe avanzar en la universalidad del financiamiento, sin descuidar el posible impacto de las nuevas modalidades de empleo en la sostenibilidad financiera del seguro de salud. La CCSS presta servicios integrales a sus asegurados. Su oferta de servicios va desde la promoción de la salud hasta los cuidados paliativos. No existen copagos en la seguridad social, y el gasto de bolsillo (originado por servicios y medicamentos del sector privado) como proporción del gasto total destinado a la salud fue de 24,9% en el 2014.

Ese mismo año, se realizó un ejercicio de evaluación del desempeño de las funciones esenciales de la salud pública (FESP), desde la perspectiva de las capacidades del sistema, en particular del Ministerio de Salud. Se destacaron como funciones a mejorar: i) la promoción del acceso equitativo a los servicios de salud, ii) la promoción de la salud y iii) el desarrollo de recursos humanos y la capacitación en materia de salud pública. A partir de estos resultados, este Ministerio elaboró un plan para intervenir en: i) la planificación institucional, el desarrollo de capacidades humanas (funciones técnicas y administrativas, competencias y capacidades claramente definidas) y de infraestructura, ii) el fortalecimiento de la capacidad institucional de gestión, reglamentación y fiscalización y iii) los esfuerzos por mejorar el acceso a los servicios, la gestión tecnológica y la investigación.

Durante los últimos años se ha cuestionado la calidad, la calidez y la productividad de los servicios de salud, así como la situación financiera y el riesgo de insustentabilidad de la CCSS. Estudios y consultas nacionales impulsadas desde la Presidencia de la República, la Contraloría General de la República y autoridades del Ministerio de Salud y la CCSS, concluyeron en que los problemas de base son estructurales: el modelo de atención, el modelo de gestión de recursos humanos, la gestión tecnológica, la recaudación y la gestión financiera. Un tema recurrente es el tiempo promedio en las listas de espera para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, y con menor frecuencia, las infecciones asociadas a la atención de la salud. Un reto importante es la continuidad del cuidado a lo largo de los tres niveles de atención (8, 12) . El Plan Estratégico Institucional 2015-2018 de la CCSS está abordando estos problemas mediante reformas al modelo de gestión, al modelo de prestación y al modelo de financiamiento, así como a través de varios proyectos estratégicos (12).

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Situación de salud y sus tendencias

La salud de los diferentes grupos poblacionales

Salud materna y reproductiva

Para el 2015, 24% de los hombres y 14% de las mujeres tuvieron relaciones sexuales antes de cumplir los 15 años, mientras que 69,4% de los hombres y 53,2% de las mujeres las iniciaron antes de cumplir los 18 años. Alrededor de 77,8% de las mujeres en pareja de entre 15 y 49 años utilizaban algún método anticonceptivo; el método más usado, la esterilización femenina, alcanzó alrededor de 25,5%. El condón fue utilizado en la última relación sexual solo por 66,9% de los hombres y 47,6% de las mujeres de entre 15 y 19 años (13). El reconocimiento de las principales formas de prevención del VIH y de otras infecciones de transmisión sexual (ITS), como el uso del condón y la fidelidad, fue superior a 95% en toda la población (13).

En promedio, las mujeres de 15 a 49 años tenían 2,4 hijos y los hombres de 15 a 59 años, 2,3. El 50,2% de las mujeres y 67,8% de los hombres de entre 15 y 49 años que tenían al menos un hijo vivo, no deseaban el último embarazo suyo o de su pareja (13).

El 87,9% de las mujeres contaba con al menos tres controles prenatales durante el embarazo y, al menos uno de ellos, se realizaba en el primer trimestre, siendo este porcentaje ligeramente menor en la zona central del país. Cerca de 97% de los partos en el país son atendidos por personal profesional (13).

Desde 1990, el comportamiento de la mortalidad materna se ha mantenido por debajo de 4 defunciones por cada 10 000 nacidos vivos (n.v.). En el 2014, hubo 2,9 por cada 10 000 n.v., lo que representó un total de 14 defunciones de mujeres en ese año, alcanzando la meta planteada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). La mortalidad materna está sobre todo asociada a causas obstétricas directas, como complicaciones del trabajo de parto (33,3%) (5), complicaciones en el puerperio (9,5%) y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio (9,5%).

Salud del niño (menores de 5 años de edad)

La mortalidad infantil ha descendido de 14,8 defunciones por cada 1 000 n.v. en 1990 a 8,0 en el 2014, comportamiento que refleja el éxito de las políticas sociales del país y las condiciones de atención, tanto a la madre gestante como a las niñas y los niños en su primer año de vida. El mayor peso en la mortalidad infantil la tiene la mortalidad neonatal, que representa hasta dos terceras partes de la tasa, con un descenso leve en los últimos cuatro años. En el 2014, las causas de muerte con mayor peso relativo han sido las afecciones originadas en el período perinatal y las malformaciones congénitas, con 50,9% y 32,9%, respectivamente.

Salud del escolar (6 a 12 años)

La última encuesta de nutrición en el 2009 mostró que 71,3% de las niñas y 73,5% de los niños tenían un índice de masa corporal normal; 7,1% de las niñas y 5,3% de los niños eran delgados; y 21,5% de las niñas y 21,3% de los niños tenían sobrepeso u obesidad. Ante esta situación, a partir del 2000 se implementó el Programa de Alimentación y Nutrición del Escolar y del Adolescente (PANEA) con los objetivos de ofrecer una alimentación complementaria nutritiva y desarrollar una cultura que promueva estilos de vida saludables. En el 2013, el Programa alcanzó a 71% de los centros educativos públicos en condiciones de vulnerabilidad en 7 provincias y a 27 centros regionales de educación (14).

Salud del adolescente (12 a 17 años de edad)

La asistencia escolar (inscripción) de los adolescentes se viene reduciendo, a la vez que aumenta la tasa de deserción; solo 43,8% logró graduarse en el 2009. A ello se suma que cerca de 45 000 adolescentes de entre 12 y 17 años no estudian ni trabajan. La Encuesta Global de Salud Escolar (GSHS-2009) identificó que, entre los estudiantes encuestados que cursaban el tercer ciclo escolar, 10,8% tuvo ideación suicida en el último año, siendo más frecuente en mujeres (14%) que en hombres (7,7%). Los intentos de suicidio se informaron en 8,4% de los encuestados, 10,4% en mujeres y 6,4% en hombres (15).

En el 2010, la prevalencia del consumo de drogas en adolescentes fue de 36,5% para alcohol, 14,2% para tabaco y 6,3% para marihuana. En el caso de los adolescentes privados de su libertad, sino notificaron prevalencias de 82,5% para alcohol, 69,4% para tabaco y 62,5% para marihuana (16).

En el 2014, cuatro de las cinco primeras causas de muerte en adolescentes fueron accidentes de transporte, homicidios, suicidios y ahogamientos (17).

Salud del adulto (25 a 44 años y 45 a 64 años)

Siete de las primeras 10 causas de muerte en este grupo etario se debieron a enfermedades no transmisibles, incluidas la enfermedad isquémica del corazón, cirrosis, enfermedad cerebrovascular, diabetes, cáncer de estómago, cáncer hematopoyético y cáncer de colon. Las otras tres causas fueron accidentes de transporte, enfermedades del tracto urinario y homicidios (17).

Salud del adulto mayor (65 años o más)

Cerca de la mitad de las personas mayores perciben su salud como regular o mala, con mayor frecuencia en las mujeres y en quienes viven fuera de la Gran Área Metropolitana. Adicionalmente, los adultos mayores residentes en las regiones Huetar Atlántica, Chorotega y Pacífico Central presentan indicadores de salud todavía más desfavorables (11).

Entre las enfermedades que padecen las personas mayores, destacan la hipertensión, diabetes, enfermedades pulmonares, osteoporosis y artritis, y además 24,3% presentan bajo peso según el índice de masa corporal. Aun así, alrededor de una sexta parte de las personas hipertensas o diabéticas no utiliza medicamentos para controlar su enfermedad (11). Las enfermedades no transmisibles son las primeras causas de muerte en este grupo etario, pero entre ellas la enfermedad isquémica del corazón es, por mucho, la primera causa de muerte en las personas mayores, tanto hombres como mujeres (17).

Salud de la familia

En el 2011, 36,5% de los jefes de hogar eran mujeres. Entre las mujeres de 15 a 49 años, 53,8% estaba casada o en pareja, mientras que el resto era viuda, divorciada, separada o nunca se había casado ni formado una pareja. La mitad de los hijos fueron sometidos a disciplina violenta, y aún más severa cuando el jefe del hogar no tenía escolaridad alguna. El 4% de las mujeres sentía que su pareja tenía derecho a golpearla cuando desatendía a los niños o demostraba autonomía. El 57% de las niñas y los niños y los jóvenes de hasta 17 años vivía con ambos padres, 33,7% solo con la madre, 3% no vivía con ninguno de los dos y 2,3% solo con el padre.

Salud de los trabajadores

Hubo un aumento en la cantidad de personas aseguradas por riesgos de trabajo. En el 2014, el INS registró 77,5% de personas aseguradas por riesgos de trabajo para una población ocupada asalariada total del país de 1 550 427 habitantes. En los últimos cuatro años, la incidencia de accidentes y enfermedades laborales mostró una caída paulatina de 12,7%, en particular por la reducción de la accidentabilidad de los sectores agrícola e industrial: el primero disminuyó en 17,7% (principalmente en el cultivo de la caña) y el segundo en 9,2% (18).

Las provincias con mayor cantidad de accidentes laborales fueron San José, con 30% del total de accidentes; Alajuela, con 20%; y Limón y Heredia, ambas con 11%. En los últimos cuatro años, los sectores agrícolas y de la construcción, así como la explotación de minas y canteras, continúan siendo las actividades económicas que presentan mayor riesgo laboral, debido a la alta incidencia de accidentes y enfermedades relacionadas con el trabajo. Los accidentes más frecuentes en la mayoría de las actividades económicas son los golpes y los cortes con herramientas u otros objetos, sobresfuerzos, caídas a distinto nivel y caídas al mismo nivel (18).

Salud de los pueblos indígenas

En Costa Rica existen ocho etnias o pueblos indígenas: Bribri, Brunca o Boruca, Cabécar, Chorotega, Huetar, Maleku o Guatuso, Guaymí o Ngöbe, y Térraba o Téribe. Hablan en seis lenguas indígenas y están distribuidos en 24 territorios, la mayoría fuera del Valle Central y de difícil acceso, con una riqueza natural de muy amplia diversidad. Estos territorios arrojan los índices de desarrollo social más bajos, en particular, el pueblo Cabécar en las regiones de Chirripó y Telire.

Este es un pueblo muy joven, el 46% de la población indígena no llega a los 15 años de edad. En cuento a la educación, la escolaridad promedio es 3,6 años y el analfabetismo, de 30%. El 61,5% tiene seguro de salud y la fecundidad de sus mujeres es de 4,1 hijos.

En el 2011, los indígenas recién nacidos amamantados dentro de una hora posterior a su nacimiento llegaban a 70%, y sus madres tendían a alimentarlos exclusivamente a pecho más tiempo que las no indígenas. Antes de los 19 años, 49% de las adolescentes indígenas ya habían sido madres, y 13% de los recién nacidos tenían bajo peso al nacer.

Salud de las personas con discapacidad

De acuerdo al Censo del 2011, 10,5% de los costarricenses tenían algún tipo de discapacidad, siendo las más frecuentes: limitación para ver, aunque usaran anteojos (41,7%), limitación para caminar o subir gradas (23,3%) y limitación para oír (11,7%) (19). Entre 41% y 75% de las personas con discapacidad en edades laborales estaban aseguradas por un familiar o tenían algún seguro o pensión para su manutención. Esta proporción era mayor en las personas con discapacidad intelectual (74,2%) y mental (67,1%).

La Organización de las Naciones Unidas (ONU) ha identificado retos para garantizar, a personas con discapacidad, pleno acceso a los servicios de salud generales y especializados, en particular los de salud sexual y reproductiva.

Mortalidad

En el 2010, el subregistro general de causas de muerte es de 6%, con 1,8% de causas mal definidas y 12,6% de causas poco útiles, mientras que el registro de causas externas de muerte en accidentes de tránsito es considerado confiable.

Las crónicas ENT crónicas y las causas externas violentas ocupa ron los primeros lugares como causa de muerte en todas las edades y en ambos sexos en el 2014. En el caso de los hombres, las enfermedades isquémicas del corazón, las enfermedades cerebrovasculares, los accidentes de transporte terrestre, la cirrosis y las enfermedades crónicas de las vías respiratorias ocuparon los primeros cinco lugares, mientras que en las mujeres las enfermedades crónicas de las vías respiratorias, diabetes mellitus, enfermedades hipertensivas y tumor maligno de
mama desplazaron a los accidentes de transporte y otras causas violentas (cuadro 1).

Cuadro 1. Principales causas de muerte, Costa Rica, 2014

En el período 2010-2014, las principales ENT crónicas se mantuvieron estables en ambos sexos. Si se ordenasen de mayor a menor en los hombres, se listaban las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas, mientras que en las mujeres el orden fue tumores malignos, enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas. (La figura 2 muestra las principales causes de muerte prematura en Costa Rica en 1990 y 2010.)

Figura 2. Principales causas de muerte prematura, Costa Rica, 1990 y 2010

Fuente: University of Washington. The Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2019) [Internet]. GBD Profile: Costa Rica. Disponible en: http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/country_profiles/GBD/ihme_gbd_country_report_costa_rica.pdf

Concordante con lo anterior, en el 2010 la enfermedad isquémica del corazón, los accidentes de transporte terrestre y la violencia interpersonal fueron las primeras causas de años de vida potencialmente perdidos (AVPP), con un ascenso notable (en el período 1990-2010) de la violencia interpersonal, la cirrosis, la enfermedad renal crónica, el VIH/sida y la enfermedad hipertensiva cardiaca, y un descenso también notable en las causas perinatales, neumonía y diarrea.

En relación a los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), las tres primeras causas se debieron a la enfermedad isquémica del corazón, el síndrome depresivo mayor y el dolor lumbar. Entre las 10 primeras causas en el 2010, pero que no estuvieron en 1990, fueron: desórdenes musculoesqueléticos, dolor de cuello, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y violencia interpersonal.

La hipertensión gestacional y la preeclampsia siguen siendo las principales causas de mortalidad materna en Guyana. A fin de afrontar este problema, están tomándose medidas para 1) garantizar un número suficiente de especialistas en todos los hospitales regionales e 2) impartir capacitación sobre la atención obstétrica de emergencia a los médicos y las parteras.

Morbilidad

Enfermedades transmisibles

El número de casos de tuberculosis disminuyó de 17,2 por cada 100 000 habitantes en el 2004 a 10,0 por cada 100 000 habitantes en el 2012. La incidencia de la enfermedad aumenta en razón directa con la edad, sobre todo en el sexo masculino. Las provincias de Guanacaste, Limón, Puntarenas y San José ostentan las mayores tasas (9).

Entre el 2002 y el 2012, la incidencia del VIH ascendió desde 8,2 por cada 100 000 habitantes hasta alcanzar 14,2 por 100 000 habitantes. Los casos nuevos se presentaron fundamentalmente en el sexo masculino (79,4%), con una razón hombre/mujer para ese período de 3,8:1. El subgrupo de 20 a 44 años concentraba 72,9% de los casos de VIH ocurridos en ese período. La incidencia de Sida fue de 48,7 por cada 100 000 habitantes en el 2012; el grupo más afectado fue el de 25 a 54 años, con 81,6% de casos para el período (9).

También en el 2012, 8,0% de los casos de VIH presentaron coinfección con tuberculosis, de los cuales 89,1% fueron hombres, y del total de casos, 20,0% tenía entre 35 y 39 años. Los cantones de Alajuelita, Desamparados, Goicoechea, San José y Tibás aportaron 58,2% de los casos. Desde 1994, la enfermedad de Hansen se ha mantenido en menos de un caso por cada 10 000 habitantes (9).

El dengue ha afectado a Costa Rica desde su reemergencia en 1993. En el período 2013-2016 (a la semana epidemiológica 36), se notificaron 95 047 casos, de los cuales 230 fueron dengue grave, con una muerte. Circulan los cuatro serotipos del virus del dengue, lo que la convierte en la principal enfermedad de transmisión vectorial del país. Las regiones más afectadas son Brunca, Central Norte y Pacífico Central, las cuales juntas acumulan 65,9% de los casos notificados (2016) (20).

Los primeros casos de infección por virus del Chikunguña ocurrieron a mediados del 2014, y a la semana epidemiológica 36 del 2016 ya había 7 533 casos a nivel nacional, con una incidencia de 42 por cada 100 000 habitantes. Asimismo, la infección por virus del Zika se detectó por primera vez en la semana 6 del 2016, se confirmaron 1 518 casos hasta la semana 40 y se descartaron 2 680 casos sospechosos. La media de edad de los afectados fue 32,3 años, con un rango de 5 meses a 91 años, y una relación hombre/mujer de 534/984. Se han detectado 1 caso de síndrome neurológico asociado al virus del Zika, 138 mujeres embarazadas con la enfermedad y 1 caso de microcefalia asociado a la infección (20).

En el 2013 se notificaron dos casos autóctonos de malaria, con un índice parasitario anual de 0,003. Dado que se eliminó la transmisión en la provincia de Limón, el país se encuentra en fase de eliminación de la enfermedad (9).

En cuanto a la enfermedad de Chagas, su principal vector es el Triatoma dimidiata, distribuido en todas las provincias, pero con mayor concentración en la parte central del país, principalmente el sur de las provincias de Alajuela y Heredia, y el norte de San José. En el 2011, se obtuvo el certificado de homologación de la eliminación del vector Rhodnius prolixus
en el norte del país. La mayoría de los casos de Chagas son detectados por el tamizaje en bancos de sangre (9).

El país ocupa el quinto lugar con mayor tasa de incidencia de leishmaniasis en América Latina, y el grupo etario más afectado son los menores de 20 años. La enfermedad se presenta en todo el territorio nacional, aunque las provincias de Alajuela, Limón, Puntarenas y San José son las que han ostentado el mayor número de casos (9).

La tasa de hepatitis B fue de 4,54 por cada 100 000 habitantes en el 2012, con una leve caída en el 2013, mientras que la de hepatitis A fue 11,94 por cada 100 000 en el 2013. Solo 58,9% de las hepatitis notificadas en el 2013 se tipificaron como A o B. Por otro lado, las meningitis registraron una baja de casos notificados, pasando de una tasa de 10,46 por cada 100 000 habitantes en el 2011 a 6 por cada 100 000 habitantes en el 2013. Tanto la meningitis neumocócica como la meningocócica se mantuvieron relativamente constantes en el período (9).

El sarampión y la rubeola son eventos en proceso de eliminación y no se han presentado casos en el período de este informe. En el período 2009-2013, los casos de tos ferina han fluctuado hasta llegar a 436 casos en el 2013. Los casos disminuyeron en todas las provincias, salvo en Limón, que tuvo un leve aumento. En el período 2010-2013, se notificaron entre 18 y 38 casos de parálisis flácidas agudas, los cuales fueron descartados como casos de poliomielitis por un equipo interinstitucional. Por último, en el período 2013-2016 (a la semana epidemiológica 47), los virus con mayor circulación han sido el sincitial respiratorio, la gripe H1N1 pdm09 y la gripe AH3N2.

Enfermedades nutricionales

En el período 2008-2009, 29,4% de las niñas y los niños menores de 5 años presentaron desnutrición crónica, 16,3% desnutrición global y 8,3% desnutrición aguda. La prevalencia de sobrepeso y obesidad aumentó en todos los grupos etarios y en ambos sexos, pero con predominio de las mujeres. La prevalencia de anemia fue de 11,1% en la población general, con valores por encima de ese promedio en mujeres en edad fértil y adultas, seguida por preescolares del Área Metropolitana (9).

Accidentes y violencia

La incidencia de accidentes de tránsito en el período 2010-2013 impactó de manera importante en las provincias de Alajuela (294,39 por cada 100 000 habitantes), Guanacaste (494,70 casos por cada 100 000 habitantes) y Puntarenas (499,92 por cada 100 000 habitantes). El grupo etario más afectado fue el de 20 a 29 años, con tasas más altas en los hombres que en las mujeres (9).

En el período 2008-2013, la violencia intrafamiliar hacia las mujeres se mantuvo entre 300 y 400 casos notificados por cada 100 000 habitantes, mientras que la violencia hacia los hombres se mantuvo en alrededor de 100 casos por cada 100 000 habitantes En las mujeres, el grupo etario más afectado fue el de 10 a 39 años (9).

Trastornos mentales

Los trastornos mentales notificados en el 2013 fueron depresión (884,6 casos por cada 100 000 habitantes), intento de suicidio (18,9), esquizofrenia (4,6) y trastorno afectivo bipolar (3,2) (9). El intento de suicidio tuvo la incidencia más alta en Alajuela y San José, y en las mujeres de 15 a 19 años fue tres veces más alto que el promedio nacional.

Factores de riesgo y protección

En los mayores de 19 años, la prevalencia nacional de diabetes y de hipertensión diagnosticadas fue 10,0% y 31,2%, respectivamente, y las correspondientes de los no diagnosticados fueron 2,8% y 5,0%, respectivamente. La prevalencia de dislipidemia diagnosticada fue 25,0%, en tanto que las de sobrepeso y obesidad fueron 36,8% y 29,4%, respectivamente. La prevalencia de actividad física de baja intensidad fue de 44,6% y, entre las personas mayores de 65 años, fue aún más importante (61,6%). El 13,3% de los mayores de 19 años fuman, mientras que 34,8% de la población ha consumido alcohol durante el último año, con una prevalencia de 43,5% en el grupo etario de entre 20 y 39 años (21).

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Perspectivas

El país ha dado un salto enorme al aumentar la esperanza de vida mediante la disminución de la mortalidad infantil y la mortalidad materna, así como por los avances en el control de las enfermedades transmisibles. Tal progreso se debió a la alta cobertura poblacional, a las prestaciones del seguro de salud y a las garantías sociales que influyen en los determinantes de la salud. Sin embargo, aún persisten desigualdades entre la región central y el resto del país, las cuales se expresan en los indicadores de desarrollo humano, incluidos los resultados en la salud y sus determinantes. Dado que un proyecto de desarrollo excluyente no resulta sostenible, es perentorio abrir un diálogo social para encontrar soluciones propias, y ajustadas a las condiciones y decisiones del país. El recuadro 1 resume los logros y desafíos en salud en Costa Rica.

El envejecimiento de la población y el aumento de las ENT crónicas demandarán estrategias idóneas para promover estilos de vida saludables, mejorar los centros urbanos y fortalecer la protección social de las personas mayores. Es necesario construir una cultura de la salud mediante el desarrollo de políticas que promuevan e incentiven el autocuidado a lo largo del curso de vida, así como entornos que favorezcan la salud y el bienestar de la gente, de modo tal que se pueda enfrentar, individual y colectivamente, la carga de enfermedades que afecta a la población. En suma, dichos logros contribuirían a revertir, entre otros, los padecimientos crónicos que le quitan a la población un promedio de 10 años de vida saludable.

El sistema de salud debe adaptarse a la nueva coyuntura social, política y económica. El gran reto del siglo XXI es dar la mejor atención de salud que sea posible a la población, sin comprometer los recursos necesarios para construir el bienestar de las futuras generaciones, sobre todo en un contexto de avances tecnológicos y expectativas crecientes de la sociedad.

Si se considera el actual nivel de inversión en la salud, se torna fundamental fortalecer la gestión institucional para procurar un uso eficiente y efectivo de los recursos, así como la búsqueda de un mayor impacto de los servicios institucionales en la población.

En cuanto a la deserción escolar, el Estado tendrá que esforzarse para mejorar la calidad de la educación pública, especialmente de la educación secundaria, y asegurar la permanencia de los estudiantes. Las mejoras en la educación son también claves para contar con una fuerza laboral que pueda acceder a empleos mejor remunerados, y que a su vez contribuyan a la sostenibilidad financiera del seguro de salud.

A la elevada mortalidad por lesiones de tránsito se la debe abordar con un criterio intersectorial y con un enfoque de promoción de la salud, echando mano de la educación vial, fortaleciendo la aplicabilidad y fiscalización de las leyes de control para la seguridad vial –en especial la regulación del consumo de alcohol– y la atención pre hospitalaria.

El aumento de la violencia y sus implicaciones en la demanda de servicios de salud y afectación a la población, requerirá no solo acciones contra la delincuencia criminal, sino iniciativas para mejorar la convivencia como proteger el ejercicio de los derechos de los grupos vulnerables, garantizar un ingreso decente a todos los ciudadanos, fomentar una educación que respete la diversidad y generar espacios de encuentro seguros para la gente.

La edad cada vez menor de inicio de relaciones sexuales y la prevalencia de ETS demandarán un esfuerzo importante para implementar estrategias de salud sexual y reproductiva, sobre todo orientadas a los adolescentes.

En el campo del medioambiente, harán falta estrategias dirigidas a sostener los patrones energéticos renovables, proteger el agua, mejorar el tratamiento de residuos, disminuir el impacto de las actividades productivas, ordenar los territorios y reducir el riesgo de desastres, incluida la adaptación al cambio climático.

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Referencias

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2. Naciones Unidas, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División dePoblación. World population prospects: the 2015 revision [Internet]. New York: UN; 2015. Disponible en: https://esa.un.org/unpd/wpp/publications/files/key_findings_wpp_2015.pdf.

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