Pan American Health Organization

Dominica

  • Contexto general
  • Principales desafíos de la salud
  • Situación de salud y sus tendencias
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Contexto general

Bandera de DominicaDominica, la más septentrional, extensa y montañosa de las Islas de Barlovento, está ubicada entre las islas de Guadalupe, al norte, y Martinica, al sur. El país tiene una superficie de algo más de 750 km2, y se caracteriza por su terreno escarpado, con laderas ascendentes superiores a los 1 000 m de altura en algunos lugares; unas pocas zonas a lo largo de la costa tienen tierras llanas. La mayoría de los habitantes reside a lo largo de la costa, lo que hace que su población y su infraestructura sean especialmente vulnerables a las fuertes marejadas y los vientos.

El clima del país es tropical marino húmedo, con una pequeña variación estacional entre las temporadas seca y húmeda. Las precipitaciones anuales promedio oscilan entre más de 500 cm en la mayoría de la isla y más de 900 cm en algunas zonas. Tan abundantes precipitaciones dan lugar a deslizamientos de tierras e inundaciones en las zonas bajas. La isla se encuentra en la trayectoria de los huracanes y, en consecuencia, sufre considerables pérdidas de vidas y daños materiales.

Figura 1. Estructura de población, por edad y sexo, Dominica, 1991 y 2015

Entre 1991 y el 2015 la población aumentó 5,1%. En 1991, la estructura de población tenía una forma expansiva, con un crecimiento más rápido en los grupos de edad menores de 40 años. Para el 2015, la estructura mostró una expansión más lenta, y se convirtió en estacionaria en los grupos menores de 25 años. Estos cambios fueron el resultado de las disminuciones en la fecundidad y la mortalidad, especialmente en los últimos dos decenios y medio.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, basado en la Oficina del Censo de los Estados Unidos de América. Base de datos internacional. Última actualización de agosto del 2016.

Características demográficas

Según el censo de población del 2010, Dominica tenía 71 293 habitantes, lo que representó una leve disminución de 0,6% con respecto al censo anterior, y la razón entre el número de hombres y el de mujeres fue de 103,2:100. Esta tendencia al decrecimiento de la población se ha mantenido y la Oficina Central de Estadística estimó que a fines del 2014 la isla tenía 69 665 habitantes. Los resultados del censo también mostraron que el total de nacimientos siguió registrando una disminución constante, con una reducción significativa de 31,5% a lo largo de dos decenios. El crecimiento vegetativo o natural (diferencia entre el número de nacimientos y el número de defunciones de la población) registró una brusca caída de 49,5% durante el último decenio. En la figura 1 se muestra la estructura de población de Dominica, por edad y sexo, en 1991 y el 2015.

Entre 1990 y el 2010, se produjo una disminución en la proporción de niños, adolescentes y jóvenes, y un aumento en la proporción de las personas de 60 años o más. En el 2014, la población femenina mayor de 60 años aumentó levemente. De una población de origen africano de 86,7%, en los diez últimos años este grupo disminuyó a 84,7%. En cambio, la población indígena kalinago aumentó a 26,5%, y pasó a representar casi el 4% de la población, en contraposición a 2,9% en el 2001. La población de blancos o caucásicos aumentó bruscamente, en 55%.

La esperanza de vida al nacer era de 72,8 años para los hombres y 78,9 años para las mujeres. La esperanza de vida sana fue de 66 años para ambos sexos. La reducción de las tasas de fecundidad y el aumento de la longevidad seguirán favoreciendo el envejecimiento de la población de Dominica.

Condiciones económicas

El Fondo Monetario Internacional (FMI) señaló que la economía dominicana había recibido una fuerte sacudida como consecuencia de la tormenta tropical Erika, lo que supuso un declive de 3,9% de la producción en el 2015. De acuerdo con esas estimaciones, en el 2016 el crecimiento de la producción seguiría siendo moderado (1,3%) a medida que la economía se recuperase lentamente de los efectos de la tormenta y se acelerasen las inversiones destinadas a la reconstrucción. Sin embargo, ese crecimiento en gran parte dependería de las subvenciones previstas de los donantes. No obstante, se esperaba que el crecimiento se aceleraría un poco conforme la economía se recuperase, hasta estabilizarse en 1,7% anual en el mediano plazo. Asimismo, se consideraba que la cuenta corriente se iría deteriorando como resultado del aumento de las inversiones en la reconstrucción, y luego mejoraría gradualmente a medida que se recuperasen las actividades turísticas, agrícolas y manufactureras. Además, se preveía que los desequilibrios se financiaran principalmente mediante las donaciones externas de capital y los préstamos oficiales en condiciones favorables. El FMI concluyó que el resultado fiscal previsto del ejercicio económico 2015-2016 sería importante, con un excedente de 0,8% del PIB.

La tasa de desempleo, como se señaló en el informe preliminar del censo publicado en el 2011, fue de 11,3% para ambos sexos, y los hombres fueron los más afectados. En una evaluación de la pobreza realizada en el 2009 se concluyó que el nivel de pobreza del país se había reducido de 39% en el 2003 a 28,8% en el 2009. La pobreza absoluta también había disminuido de 10% en el 2003 a 3,1% en el 2009. La tasa de vulnerabilidad se calculó en 11,5%.

Una plaga que afectó gravemente el cultivo de la banana causó una disminución drástica en los ingresos correspondientes, de US$ 11 millones a US$ 1 millón entre el 2012 y el 2015. La enfermedad del enverdecimiento de los cítricos devastó la producción de ese sector.

Determinantes sociales de la salud

Mediante algunas intervenciones como el Fondo de Inversión Social, el Fondo Fiduciario para las Necesidades Básicas (una iniciativa destinada a mejorar la vivienda en el país) y otra para proporcionar educación secundaria universal, el Gobierno está procurando mejorar la salud a partir de transformaciones en los determinantes sociales. Asimismo, ofrece ayuda a los ancianos más vulnerables con asistencia en las actividades cotidianas.

El país garantiza la enseñanza primaria y la secundaria universal a las personas de uno u otro sexo; y la meta es alcanzar la enseñanza preescolar universal. La razón entre el número de niñas y niños en la enseñanza primaria es de 96,7:100, y en la enseñanza secundaria, de 96,3:100.

Poblaciones en situación de vulnerabilidad

Los pueblos indígenas (los kalinago) soportan la mayor carga de pobreza: 49% de los kalinago son pobres, en comparación con el promedio nacional, de 28,8%. Si bien los kalinago solo constituyen cerca de 4% de la población total, representan 7,8% de los pobres del país.

El sistema de salud

Dominica cuenta con servicios de atención primaria y secundaria de salud, y la mayor parte de la atención terciaria se presta fuera del país. La atención primaria de salud se ha estructurado en siete distritos de salud, agrupados en dos regiones administrativas bajo la supervisión de un gerente regional quien, a su vez, informa al director de los servicios de atención primaria de salud. Cada distrito tiene su propio presupuesto, que se administra a nivel central debido a la falta de recursos humanos. Los servicios de atención primaria de salud comprenden 52 dispensarios o centros de salud distribuidos en pueblos y aldeas por todo el país.

El hospital principal, llamado Hospital Princess Margaret, está administrado por un equipo tripartito que consta de un coordinador de servicios, un director médico y una matrona, pero esta estructura de gestión no se considera muy eficaz. Además, se ha empezado a construir un nuevo hospital general. Los servicios privados son limitados: los médicos particulares prestan principalmente asistencia ambulatoria.

Las políticas nacionales sobre género y salud cubren esferas como las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y los productos farmacéuticos. El Plan Estratégico Nacional para la Salud 2009-2019 abarca el estado de salud de la población, la influencia de los determinantes sociales en la salud de la población, la gestión de los servicios de salud y su capacidad de respuesta (incluida su calidad), la organización y la gestión del sistema de salud, y la sostenibilidad de los servicios de salud.

Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

Enfermedades emergentes

El virus del chikunguña se introdujo por primera vez en Dominica en diciembre del 2013; los casos subsiguientes no se vincularon al caso índice (un caso importado) o con antecedentes de viajes recientes. Se notificó un total de 3 771 casos, aunque solo se confirmaron por laboratorio 173 de estos. Las mujeres de 10 a 59 años de edad fueron el grupo de población más afectado.

El primer caso de infección por el virus del Zika se detectó en marzo del 2016; la persona afectada no tenía antecedentes de viaje. El 2 de julio del 2016, se habían notificado 723 casos, 65 de los cuales se confirmaron mediante pruebas de laboratorio. Se diagnosticó la infección por el virus del Zika en cinco embarazadas, y una paciente con el síndrome de Guillain-Barré recibió tratamiento en Martinica.

El dengue es endémico en Dominica. Los casos de esta enfermedad aumentan durante la estación húmeda, de agosto a octubre. En el 2010 y el 2013 se produjeron sendos brotes, con 641 y 233 casos, respectivamente. En el 2010 se notificó una muerte asociada con el dengue.

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

Entre el 2010 y el 2015, Dominica sufrió un brote de leptospirosis: se registraron 41 casos y hubo cuatro defunciones, con una tasa de letalidad de 10%. Las personas infectadas fueron principalmente hombres que trabajaban como agricultores o en la construcción. Actualmente está en curso un estudio de seroprevalencia de la leptospirosis en los roedores y los animales domésticos.

Tuberculosis

En el 2015 se diagnosticaron 7 casos de tuberculosis, 6 en hombres y 1 en una mujer. Todos ellos recibieron atención gratuita bajo observación directa. En el 2013 se registró 1 caso de tuberculosis resistente a la rifampicina. En los cinco últimos años, solo se notificaron 2 casos de coinfección por el bacilo de la tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana. Entre el 2010 y el 2015 hubo dos defunciones asociadas a la tuberculosis.

Mortalidad materna

Desde hace varios años la mortalidad materna se mantiene entre una muerte y ninguna, con un total de tres defunciones entre el 2010 y el 2015. La atención prenatal de calidad está disponible para todas las mujeres, y todos los nacimientos son atendidos por personal de salud capacitado.

Embarazo en adolescentes

Los partos entre las adolescentes se mantuvieron en menos de 15% de los nacimientos totales. Se estima que 41,4% de las mujeres de 15 a 49 años tuvieron su primer hijo cuando tenían entre 15 y 19 años. Las mujeres en los niveles socioeconómicos más bajos (52,5%) tenían mayores probabilidades de dar a luz a edades inferiores que las que gozaban de un nivel socioeconómico más alto (37,4%). Además, 3,5% de los partos correspondió a menores de 15 años de edad, con lo que el total de primeros partos por madres adolescentes ascendió a 44,6%.

Malnutrición

El sobrepeso y la obesidad han reemplazado al retraso del crecimiento y el peso bajo como los tipos principales de malnutrición en los niños de 0 a 5 años de edad; en el 2014, los datos al respecto indicaban un aumento de la obesidad en ese grupo. Según la Encuesta de Salud Escolar Mundial del 2009, una cuarta parte de todos los estudiantes de 13 a 15 años de edad tenía exceso de peso. La obesidad fue también un problema para la población en general.

Violencia

Durante el período 2010-2015, el Departamento de Bienestar Social del Ministerio de Servicios Sociales recibió 1 095 informes de maltrato a menores, incluidos el abuso sexual, el físico y el emocional, y negligencia. Recientemente ha surgido una importante protesta pública por algunos casos destacados de abuso sexual de menores.

Según el Registro Central sobre Violencia Doméstica, entre julio del 2011 y diciembre del 2015 la mayoría de los casos notificados de violencia doméstica afectaron a las mujeres (86,8%). La forma más común de violencia fue el abuso sexual (42,8%), seguido del abuso físico (27,6%) y el abuso psicológico o emocional (19,9%). En la mayoría de los casos de abuso sexual (44,9%), el agresor era un allegado íntimo; se estima que 20,9% de los abusos fue conyugal.

Enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) constituyen un problema importante en el país. Las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas son las principales causas de mortalidad y discapacidad. Más adelante, se expone en detalle la prevalencia de las enfermedades crónicas en el apartado sobre morbilidad en la parte titulada «Situación de salud y sus tendencias».

Salud mental

Las personas que padecen trastornos relacionados con el abuso de sustancias psicoactivas representan más de la mitad de los pacientes ingresados en los establecimientos de salud. La mayoría de los ingresos tiene un diagnóstico de egreso de esquizofrenia o trastornos conexos.

La Encuesta de Salud Escolar Mundial del 2009 indicó que muchos niños y adolescentes reconocieron haber consumido bebidas alcohólicas y otras sustancias psicoactivas, y haber tenido pensamientos suicidas.

Recursos humanos

El Ministerio de Salud no tiene una política o un plan de recursos humanos ni tampoco un puesto directivo para encargarse de los recursos humanos en la esfera de la salud o la planificación de salud. La planificación de la sucesión sigue siendo débil: aunque cada año se determinan las prioridades en materia de formación, estas no se cumplen.

Si bien el número total de trabajadores de la salud no especialistas y la relación entre dicho personal y la población en general se consideran suficientes, se considera que la calidad, la combinación de conocimientos prácticos y la distribución del personal de salud necesitan mejorarse.

Entre el 2008 y el 2014, 24 profesionales de enfermería presentaron su renuncia del servicio de enfermería, lo que supone una disminución en comparación con los cinco años anteriores, cuando se registraron 73 renuncias. Sin embargo, tan solo en el 2015, 17 profesionales de enfermería abandonaron su puesto, lo que podría pronosticar otra ola de emigración del personal de enfermería.

Conocimientos, tecnología e información en el ámbito de la salud

El Ministerio de Salud está adoptando un sistema de información electrónico integrado, denominado Sistema Integrado de Información de Salud de Dominica. Los 52 centros de atención primaria de salud del país se vincularán a esta red, lo que les permitirá recopilar información localmente y hacer uso de ella sin necesidad de conexión. Las redes sociales se usan ampliamente para transmitir mensajes de promoción de la salud y los espacios de conversación interactiva (chats) se aprovechan para intercambiar información entre los profesionales de la salud.

El acceso a la información de la salud es limitado, ya que no se recoge toda la información necesaria, por ejemplo, en lo relativo a la salud mental, las cuentas de salud y los recursos humanos.

Medioambiente y seguridad humana

Dominica está experimentando el cambio climático, como lo muestra una mayor intensidad de las precipitaciones y menos días húmedos. Se prevé que esta tendencia vaya en aumento, lo que expondrá el país al riesgo de desplazamientos de la población, enfermedades emergentes y daños en la infraestructura, incluso en la de salud.

En el período 2015-2016, el Ministerio de Salud examinó las vulnerabilidades en materia de salud resultantes del cambio climático y trató de determinar medidas que fomentaran la resiliencia de las personas, las comunidades y el sector de la salud en su totalidad para enfrentar estos problemas. El Gobierno también nombró a un punto focal para el clima y la salud, de conformidad con la Estrategia y el Plan de Acción sobre el Cambio Climático, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Se ha elaborado, asimismo, una Estrategia Nacional sobre la Salud Ambiental de acuerdo con las metas y los indicadores de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y la Agenda para el Desarrollo después del 2015.

Calidad del agua y saneamiento

Al menos 97% de la población tiene acceso al agua potable. El Departamento de Salud Ambiental vigila la calidad del agua. El Gobierno ha emprendido un proyecto para asegurar que todas las casas estén conectadas a alcantarillas o pozos sépticos.

Residuos sólidos

Dominica dispone de un sistema de recolección de residuos sólidos para toda la nación que recoge los desechos de cada comunidad y luego los transporta a un vertedero. La separación de desechos es limitada, aunque se ha emprendido una iniciativa para separar los envases de plástico y enviarlos al extranjero. La Asociación de Agricultores Orgánicos y algunas escuelas han establecido pequeñas unidades de compostaje.

Inocuidad de los alimentos

Se asegura mediante actividades de vigilancia que abarcan la inspección de los establecimientos alimentarios, la capacitación y la certificación de los manipuladores de alimentos, la inspección de la carne y de los alimentos importados, así como la vigilancia de los alimentos que se consumen en actos multitudinarios. En el 2014, el Gobierno emitió unas directrices sobre la inocuidad de los alimentos que fueron elaboradas con la asistencia técnica de la OPS.

Desastres naturales y antropogénicos

La situación geográfica y la topografía de Dominica la tornan vulnerable a los sistemas tropicales y propensa a las inundaciones repentinas y los deslizamientos de tierras. En agosto del 2015, la isla fue azotada por la tormenta tropical Erika. En 12 horas esta tormenta descargó cerca de 31 cm de agua, tras lo cual el país sufrió deslizamientos de tierras e inundaciones que dañaron gravemente la infraestructura en toda la isla. Las pérdidas de vidas humanas también fueron elevadas, pues resultaron afectadas 28 000 personas y hubo 14 muertes confirmadas, 16 desapariciones, 574 personas se quedaron sin hogar y otras 1 034 fueron evacuadas de sus hogares. Las afectaciones en los sistemas hídrico, alimentario y de salud dieron lugar a numerosos riesgos para la salud de la población general. Los daños para el país se calcularon en más de US$ 1 000 millones (más de 90% del PIB).

Las condiciones posteriores al desastre -como la acumulación de residuos sólidos de los escombros, el estancamiento del agua y el almacenamiento de importantes volúmenes de agua en depósitos tras la interrupción del servicio de agua corriente- favorecieron la proliferación de vectores como los mosquitos.

Envejecimiento

Según el censo publicado en el 2011, el 14,7% de la población total tenía 60 años o más, en comparación con 13,5% en el 2001, y las mujeres sobrepasaban a los hombres en 1,14%. A fines del 2015, en la isla había 22 personas centenarias (3 hombres y 19 mujeres). Este proceso de envejecimiento ha ido acompañado de notables cambios en la estructura y las funciones de la familia. En el período 2013-2014, algunos funcionarios de la salud recibieron el curso de la OPS sobre la Especialización en el Manejo de la Salud para Personas Mayores.

En el 2009, el Ministerio de Salud, conjuntamente con la OPS, llevó a cabo un estudio sobre el envejecimiento y la salud para tratar de clasificar las condiciones en que estaban viviendo los dominicanos mayores, lo que les permitiría guiar las políticas y las estrategias de implantación de programas de envejecimiento saludable basados en la comunidad. Según este estudio, las principales necesidades de las personas mayores fueron el acceso oportuno a los servicios de salud, el diagnóstico y el tratamiento tempranos, la disponibilidad de servicios de rehabilitación para mejorar la funcionalidad y la movilidad, los servicios de atención a enfermedades agudas y a largo plazo, y los programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades. Actualmente, los servicios de salud no tienen servicios o programas específicos dirigidos a las personas mayores.

Aunque la edad de jubilación está fijada en los 60 años y las prestaciones de la seguridad social se empiezan a pagar a partir de los 65 años, muchas personas mayores deben seguir trabajando después de jubilarse. Según un documento publicado conjuntamente por la OPS y el Ministerio de Salud de Dominica, el 72,4% de las personas mayores había trabajado en algún momento y a cambio habían percibido una compensación en dinero o bienes. Dado que los hombres suelen tener más a menudo un empleo retribuido y por períodos más largos, mientras las mujeres tienden a permanecer en casa y cuidar a la familia, ellas suelen tener menos ahorros -si los tienen- y es más probable que lleguen pobres a la vejez.

El documento también indicó que solo 6,6% de los entrevistados fumaba en el momento de la Encuesta, y los que lo hacían fumaban cigarrillos. La mayoría de los entrevistados (78,4%) no consumía ninguna clase de alcohol.

Aunque en Dominica las personas mayores consumen alimentos bastante equilibrados de una a tres veces diarias, solo 78% comía fruta y verduras al menos dos veces al día. La mayoría de las personas mayores llevaba una vida sedentaria, según reveló el hecho de que 63% no practicaba ningún tipo de ejercicios.

Migración

En lo que se refiere a los desplazamientos internos de población, muchos residentes rurales se mudan a las ciudades en busca de empleo, y dejan sin apoyo familiar a muchas personas mayores. Además, muchos dominiqueses han emigrado a Anguila, Antigua y Estados Unidos de América en busca de empleo. Los niños pequeños se quedan al cuidado de tutores mayores, lo que en muchos casos crea un problema social.

Muchos haitianos y algunos dominicanos han emigrado a Dominica. La mayoría de los migrantes haitianos no están vacunados, lo que supone una amenaza para las tasas de cobertura de vacunación sistemáticamente altas del país. Se han llevado a cabo actividades de extensión para procurar vacunar a estos inmigrantes. Las enfermedades transmisibles, como la malaria y la tuberculosis, que en Haití son endémicas, amenazan con reaparecer en Dominica.

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño del sistema de salud

El Ministerio de Salud se encarga de la dirección y la gobernanza del sistema de salud, pero debe fortalecerse la función rectora del Ministerio. Los marcos estratégicos de política son limitados, y el Ministerio carece de la capacidad institucional necesaria para ejercer sus funciones reglamentarias y fiscalizadoras.

Se proporciona atención de salud gratuita a toda la población al nivel de la atención primaria. Dominica está comprometida con lograr la atención universal de salud para todos sus ciudadanos.

El Gobierno ha adoptado el enfoque de la salud en todas las políticas, en particular en la lucha contra las ENT. Algunos servicios, como los de salud mental, se han integrado en la atención primaria de salud, pero persiste algún grado de fragmentación.

Muchas leyes relacionadas con la salud están obsoletas, pero el país no tiene capacidad para revisarlas. Entre esas leyes figuran el Proyecto de Ley (Enmienda) sobre Delitos Sexuales, del 2016, que se presentará pronto al Parlamento para su aprobación; el gravamen de 10% sobre las bebidas con alto contenido de azúcar, las bebidas alcohólicas y los productos de tabaco; y el establecimiento de un tribunal de salud ambiental para ayudar en la lucha contra las enfermedades transmitidas por vectores.

El país dispone de mecanismos para consultar las cuestiones de salud pública con la sociedad civil. Por ejemplo, el Centro de Recursos de Promoción de la Salud colabora con los Ministerios de Agricultura, Servicios Sociales y Educación y con organizaciones no gubernamentales y organizaciones de carácter religioso. La asociación exitosa con el Ministerio de Agricultura para reducir la prevalencia de la anemia ferropénica en el distrito de salud de La Plaine es un ejemplo digno de mención.

Los servicios de salud se financian predominantemente mediante los impuestos generales. Con el apoyo de la OPS, Dominica está trabajando a fin de determinar opciones a corto plazo para abordar los déficits de financiamiento. Como parte de esta iniciativa, el país está reexaminando las vías de financiamiento para solucionar las presiones financieras resultantes de la reconstrucción tras el paso de la tormenta tropical Erika. Entre otras recomendaciones, se sugiere revisar las políticas de tarifas para usuarios, en vigor en el Hospital Princess Margaret, reevaluar los gastos de dispensación de medicamentos, examinar cómo mejorar la eficiencia recaudadora y de facturación, así como la gestión de fondos para la atención en el extranjero, planificar una mayor autonomía y flexibilidad en el funcionamiento del nuevo hospital; además, se deben evaluar los recursos humanos para atender las necesidades de salud que se atenderán en ese nuevo hospital.

Perspectivas

En los próximos cinco años, el sector de la salud se enfocará en la construcción del nuevo hospital general. Este empresa requerirá, además, la revisión de los recursos humanos en materia de salud y el financiamiento de los servicios de salud. Simultáneamente, habrá una renovación para ampliar los servicios de la atención primaria de salud, pues durante la fase de construcción del nuevo hospital los servicios de atención secundaria de salud quedarán limitados.

Referencias

1. Central Statistical Department (Dominica). 2011 Population and Housing Census: preliminary results. Roseau: CSD; 2011. Disponible en: http://finance.gov.dm/index.php/statistics.

2. Ministry of Health (Dominica). Strategic Plan for Health: investing in health—building a safer future. Volume 1: health situation analysis 2010. Roseau: MOH; 2010. Disponible en: http://healthpromotion.gov.dm/multimedia/publications.

3. Kairi Consultants Limited; Ministry of Finance National Assessment Team (Dominica). Country poverty assessment—Dominica. Volume 1, main report. Tunapuna, Trinidad and Tobago: KCL/Banco de Desarrollo Caribe; 2010. Disponible en: http://www.dominica.gov.dm/cms/files/dominica_cpa_2009_main_report_final.pdf.

4. Augustine S. Moving towards age-friendly primary health care centres in Dominica. 2014. Inédito.

5. Simpson A; Ministry of Health (Dominica). PAHO situational analysis—Dominica data. 2012. Inédito.

6. Organización Panamericana de la Salud; Ministry of Health (Dominica). Aging and health in Dominican elders. 2010.

7. Gobierno de Dominica. Draft national policy on alcohol and other drugs—Dominica. 2016. Inédito.

8. Dominica Gazette. IMF Executive Board concludes the 2016 Article IV Consultation with Dominica [comunicado de prensa]. 21 Jul. Roseau: Dominica Gazette; 2016. Disponible en: http://www.dominicagazette.com/imf-executive-board-concludes-the-2016-article-iv-consultation-with-dominica/.

9. Gobierno de Dominica. National policy and plan of action 2016–2020 [draft]. 2016. Inédito.

10. Ministry of Health and Environment (Dominica). 2015 Annual Health Statistical Digest [draft]. 2016. Inédito.

11. Organización Panamericana de la Salud, Información y Análisis de la Salud. Situación de salud en las Américas: Indicadores básicos 2011. Washington, D.C.: OPS; 2011. Disponible en: http://ais.paho.org/chi/brochures/2011/BI_2011_ENG.pdf.

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Reference/Note:

1. En la evaluación de la pobreza se combinaron los datos de una encuesta nacional sobre las condiciones de vida, una encuesta sobre el presupuesto familiar, una valoración participativa de la pobreza y una evaluación institucional.

2. Este estudio fue financiado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America