Ecuador

Contexto general

La República del Ecuador es un país situado al noroeste de América del Sur. Limita con Colombia, Perú y el océano Pacífico. Tiene una superficie de 256 370 km² y se divide en cuatro regiones: Costa, Sierra, Amazonía e Insular. Políticamente lo componen 24 provincias y 269 cantones, con sus respectivas parroquias. Por mandato constitucional, mediante los Artículos 279 y 280 (1), en el 2008 se estableció el Sistema Nacional Descentralizado de Planificación Participativa que tiene un amplio campo de acción para la planificación en el país con enfoque de garantía de derechos, un papel articulador en la gestión pública, un carácter integrador y coordinador de los espacios desconcentrados y descentralizados de gobierno, una función de conexión entre los ámbitos sectorial y territorial, y una función de integración nacional de la acción estatal. Este sistema permitió un reordenamiento territorial y rige todos los sectores, incluido el de la salud, con los niveles administrativos siguientes: 9 zonas administrativas, 140 distritos con alrededor de 90 000 habitantes y 1 134 circuitos con aproximadamente 11 000 habitantes (2).

Características demográficas

Según el Censo de Población del 2010, Ecuador tenía una población total de 14 483 499 habitantes. En el 2015, el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) determinó que había una población de 16 278 844 habitantes, caracterizada por ser multiétnica y pluricultural y compuesta por población mestiza (71,9%), montubia[1] (7,4%) afroecuatoriana (7,2%), indígena (7,0%), blanca (6,1%) y otra (0,4%) (3). El crecimiento promedio anual de la población ha disminuido de manera continua; entre el 2010 (15 012 228 habitantes) y el 2016 (16 528 730 habitantes) el crecimiento promedio solo fue de 1,37% (3). La figura 1 muestra la evolución de la estructura poblacional de Ecuador entre 1990 y el 2015.

Figura 1. Estructura de la población según la edad y el sexo, Ecuador, 1990 y 2015

Entre 1990 y el 2015 la población aumentó 56,6%. En 1990, la estructura de la población presentaba una forma piramidal expansiva global, con predominio de la población de menores de 25 años. En el 2015, esta estructura se movió a los grupos de edad mayores de 25 años, mientras que la población menor de esa edad adquirió una estructura intermedia (entre expansiva y estacionaria), en relación con el descenso de la fecundidad y la mortalidad, con una población más envejecida, tendencias que se agudizaron durante las últimas dos décadas.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, con base en datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas. División de Población. Revisión 2015. Nueva York; 2015.

Según el censo del 2010 la esperanza de vida al nacer fue de 75 años, y en el 2016 se incrementó a 76,4 años (73,7 para los hombres y 79,1 para las mujeres) (3). La tasa de mortalidad general por 1 000 habitantes (corregida) fue de 6.0 en el 2014 (4). La tasa de mortalidad infantil disminuyó de 15,4 por 1 000 nacidos vivos en el 2000 a 8,4 en el 2014 (3). La tasa global de fecundidad pasó de 3,26 hijos por mujer en edad fértil en el 2000 a 2,29 en el 2015 (3). Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2012), la tasa de fecundidad fue más alta en las mujeres sin estudio (4,4); en las del quintil económico más pobre (4,1); en las mujeres indígenas (4,4) y las afroecuatorianas (4,0); además, las mujeres de estos dos grupos étnicos registraron mayor porcentaje de no usar anticonceptivos (30,7% y 34,0%, respectivamente) (5). En el período 2010-2015, se redujo la tasa de natalidad de 19,4 a 14,3 por 1 000 habitantes (3).

Condiciones económicas

Entre el 2008 y el 2014 el país experimentó un crecimiento económico, con un producto interno bruto (PIB) que promedió 4,6%. Los altos precios del petróleo, los flujos de financiamiento externo y la mejora en la recaudación de impuestos aportaron a este crecimiento (6). Sin embargo, a finales del 2014 hubo una desaceleración económica causada principalmente por la baja drástica del precio del petróleo, el difícil acceso a nuevas fuentes de financiamiento y la apreciación del dólar. El PIB en el 2014 creció en 3,8%, y tuvo un nivel per cápita PPP de US$ 11,190.

Ecuador ha firmado varios acuerdos comerciales bilaterales o multilaterales, como bloque económico, que otorgan al país beneficio de preferencia arancelaria total o parcial para comercializar sus productos en otros países; el acuerdo más importante se firmó con China. Los bloques económicos a los cuales pertenece Ecuador son la Asociación Latinoamericana de Integración (ALADI), la Comunidad Andina (CAN) y el Sistema Global de Preferencias Comerciales entre los países en desarrollo (SGPC).

Violencia y seguridad

En el 2011 se implementó el Plan Nacional de Seguridad Integral, que incorporó a la ciudadanía como actor protagónico de los procesos de seguridad individual y colectiva. Además, se estableció el Servicio Integrado de Seguridad ECU-911 que dio respuesta a las emergencias ciudadanas, registradas mediante la vigilancia por video y el monitoreo de alarmas: cuando aparece un evento de inmediato se desencadena el envío de recursos especializados pertenecientes a organismos públicos y privados articulados al sistema de seguridad. Un resultado de estas acciones fue la reducción de la tasa de homicidios, de 17,8 por cada 100 000 habitantes en el 2006 a 10,8 en el 2013 (7).

Determinantes sociales de la salud

En el 2016, Ecuador destinó 2% del PIB a la educación. En el 2010 había 676 945 personas mayores de 15 años en condiciones de analfabetismo (6,8% de la población entre 15 y 39 años) y entre el 2011 y el 2013 se redujo a 324 500. La tasa de asistencia a la educación general básica creció de manera continua desde el 2010 (94,6%); en diciembre del 2015 llegó a 96,3% de la población de 5 a 14 años de edad y la tasa neta de asistencia al bachillerato fue de 65,1%. Ese año, la brecha de asistencia a la educación entre las personas del quintil más pobre (95,5%) y el quintil más rico (98,1%) fue de 2,6% (9).

La pobreza disminuyó entre el 2008 y el 2014, de 37,6% a 22,5%, respectivamente, y el coeficiente de desigualdad de Gini se redujo de 0,54 a 0,47 (10). En el 2015, el Gobierno del Ecuador propuso una medición multidimensional[2] de la pobreza y de acuerdo con este índice, la pobreza en el Ecuador habría decrecido en 16,5 puntos porcentuales entre el 2009 (51,5%) y el 2015 (35,0%), es decir, 1,9 millones de ecuatorianos habrían dejado de ser pobres. En el 2014 se inició la desaceleración económica y la pobreza aumentó ligeramente de 22,5% en el 2014 a 23,3% en el 2015, debido a un incremento de la pobreza rural que pasó de 35,3% a 39,3% (10).

En la esfera laboral, de acuerdo con el informe del INEC, la población económicamente activa (PEA) en el 2015 (46%) se redujo en 1,8 puntos porcentuales en relación con el 2014 (47,8%) y la tasa de desempleo pasó de 3,9% en el 2014 a 4,3% en el 2015. La tasa de empleo adecuado[3] fue de 45,9% de la PEA en el 2015, y la tasa de desempleo nacional de 4,5%, mayor en las mujeres (5,7%) que en los hombres (3,6%) (3).

El sistema de salud

El sistema de salud en el Ecuador se conforma por dos subsistemas: público y privado. El subsistema público integra a las instituciones del MSP y la Seguridad Social, constituidas por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), que incluye al Seguro Social Campesino, las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional y los servicios de salud de algunos municipios. La Junta de Beneficencia de Guayaquil, la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que actúan dentro del sector público. El MSP lidera los procesos definidos en las políticas de salud del Gobierno, según los lineamientos de la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (SENPLADES) y mediante la aplicación del Modelo de Atención Integral del Sistema de Salud (MAIS) (11).

El financiamiento de los servicios públicos proviene del presupuesto general del Estado, los fondos extrapresupuestarios, los fondos de emergencia y de contingencia y los aportes de proyectos y convenios nacionales e internacionales. El modelo de gestión institucional y la estructura presupuestaria se articulan por Internet, a través del Sistema Integrado de Gestión Financiera del Ministerio de Finanzas y del nuevo modelo de planificación de SENPLADES. El gasto devengado en la salud pasó de US$ 1 153 millones en el 2010 a US$ 2 570 millones en el 2015, lo que representó 9,2% del PIB (12). Los servicios de seguridad social para los trabajadores se financian con los aportes de los trabajadores afiliados, y se aseguran a través de la Ley de Seguridad Social, como un derecho de protección de los trabajadores ecuatorianos. Esto lo garantiza el IESS en distintos regímenes: Seguro General Obligatorio, Seguro Social Campesino y Seguro Voluntario. En el 2007 existían 1 518 164 afiliados, cifra que creció a 2 951 639 en el 2013 y hacia el 2014 existían 3 123 467 afiliados (13). Los servicios de seguridad social para militares y policías se financian con los aportes de sus afiliados, y el acceso a los servicios de salud es garantizado por el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y el Instituto de Seguridad Social de la Policía, en cualquier establecimiento de la RPIS o la red complementaria si fuera necesario. Otro de los financiadores es el Sistema Público de Accidentes de Tránsito, que se paga con la matrícula de los vehículos y que cubre específicamente los gastos por accidentes de tránsito tanto en la RPIS como en la red complementaria.

Los servicios privados se financian mediante la venta de servicios asistenciales al sector público, los seguros privados de salud y los seguros de medicina prepagada. Las empresas privadas de seguros de salud y las empresas de medicina prepagada representan a 3% de la población de los estratos de ingresos medianos y altos.

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Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

Enfermedades emergentes

En el 2014 la tasa de mortalidad por tuberculosis (Tb) fue de 2,79 por 100 000 habitantes y se detectaron 5 157 casos nuevos. Hay factores que inciden en la dificultad para el control de esta enfermedad como la atención enfocada en lo biomédico y el análisis insuficiente de los determinantes de salud. Existe una brecha importante de casos de Tb no detectados, que en el 2014 se estimó en 3 443 casos (14). Las grandes ciudades como Guayaquil y otras de la costa aglutinan 70% de los casos entre la población vulnerable de sus barrios urbanos marginales, cuyo acceso a los servicios de salud es deficiente.

La prevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana y el sida (VIH/sida) se mantuvo estable entre el 2007 y el 2014; en este último año se estimó en 0,4%. La epidemia afecta, principalmente, a personas con transexualidad femenina (31,9% en Quito) y a hombres que tienen sexo con otros hombres (11,0% en Quito y Guayaquil). La prevalencia en las gestantes fue de 0,18% en el 2014 (15). Ese mismo año se registró una tasa nacional de mortalidad por VIH de 5,2 por 100 000 habitantes, cifra que podría ser mayor debido al subregistro de la mortalidad asociada al VIH. Además, existieron dificultades para el acceso y el cumplimiento del tratamiento, debido a que solo 57% del total estimado de personas con VIH (33 569) conocía su diagnóstico; de estas 19 134 personas con VIH, 14 844 vivían con VIH (78%) y cumplían el tratamiento en los servicios de la salud pública, pero solo 7 300 de ellas (49%) tenía una carga viral indetectable. Esta situación fue consecuencia de un bajo cumplimiento del tratamiento (menos de 50% de los diagnosticados) y la interrupción del abastecimiento de antirretrovirales (16).

A escala nacional, en el 2013, mejoró el acceso de los hogares al agua (90%) y al alcantarillado (80%); sin embargo, persistía una alta incidencia de enfermedades asociadas a las condiciones de vida y ambiente (cuadro 1) (3). Las parasitosis intestinales fueron la segunda causa de consulta en los servicios de salud pública, lo que representó 17,5% del total de consultas (n = 423 483) en el grupo de 5 a 9 años de edad; asimismo, el tercer diagnóstico de egreso hospitalario fueron las diarreas y la gastroenteritis de presunto origen infeccioso (30 269 egresos, que constituyeron 2,5% del total) y que afectó más a los menores de 5 años (3). En el 2014, la neumonía fue la tercera causa de muerte infantil (menores de 1 año): 171,09 por 100 000 nacidos vivos; esta enfermedad estuvo asociada a la desnutrición (36,3%), la pobreza de las familias (35,0%) y el hacinamiento (22,5%) (5).

Cuadro 1. Proporción de hogares con acceso a servicios básicos, Ecuador, 2010-2014

Mortalidad materna

La razón de mortalidad materna (RMM) fue de 49,16 por 100 000 nacidos vivos en el 2014 y no alcanzó la meta de reducción de 75% propuesta en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) ni tampoco la meta planteada por el MSP en el Plan Nacional del Buen Vivir de reducir esta tasa en 72% entre el 2011 y el 2015. El MSP identificó, en el 2014, una dificultad en la detección oportuna de los riesgos obstétricos debido, sobre todo, a la baja cobertura del control prenatal (24,6%) y la baja concentración de los controles prenatales (17).

Entre los principales factores de riesgo para la mortalidad materna se mencionaron el bajo control prenatal y la inadecuada atención en el período de posparto. Según la ENSANUT 2012, se constató que 23,4% de las madres indígenas afirmó no haber tenido control prenatal y solo 8,4% recibió el control posparto en los primeros 7 días y 37,6%, entre los 8 y los 40 días posteriores al parto (5).

Embarazo en adolescentes

En el 2014, la tasa específica de nacimientos entre las adolescentes de 15 a 19 años fue de 55,5 por cada 1 000 mujeres. En ese mismo año la tasa de embarazos de las adolescentes de 10 a 14 años fue de 1,8 por 1 000 mujeres y la de las adolescentes de 15 a 17 años fue de 39,1 por 1 000 mujeres (3). Con frecuencia, el embarazo es resultado de abuso sexual, ya que 6 de cada 10 víctimas de violación son niñas, niños y adolescentes (18).

Malnutrición

Todavía en el 2016 persistían los problemas nutricionales por déficit y exceso, a pesar de que el país obtuvo logros importantes en la reducción de la pobreza por necesidades básicas insatisfechas, el control de alimentos en los comedores escolares, y el mayor impuesto a las bebidas azucaradas, entre otras medidas. En el 2014, la desnutrición crónica (talla/edad) fue de 24,8%; aproximadamente 8% de los niños entre 0 y 60 meses de edad presentó sobrepeso u obesidad; 21,6% estuvo en riesgo de desencadenar exceso de peso; y 29,9% del total de la población escolar (de 6 a 11 años) padeció sobrepeso u obesidad (5).

Enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) fueron las que más contribuyeron a la mortalidad en el 2014. Entre las 10 primeras causas de muerte se encuentran las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y las neoplasias, entre otras (cuadro 2) (3). Todas tuvieron mayor ocurrencia entre los 30 y 64 años de edad, y se asociaron a estilos de vida y conductas no saludables, que propiciaron cambios metabólicos y fisiológicos en las personas afectadas.

Cuadro 2. Principales causas de muerte, Ecuador, 2014

Diabetes mellitus

En el 2014, esta fue la segunda causa de muerte en la población general, con 4 401 casos (6,9%) cifra que duplicó la registrada en el año 2000, de 2 533 casos (3). La tasa de mortalidad ajustada en el 2013 fue de 48,3 por 1 000 habitantes, muy superior a la tasa de las Américas (1,9) y a la tasa estimada para el área andina (31,8) para ese mismo año. De acuerdo con la ENSANUT 2012, la causa de 65% de los casos de insuficiencia renal crónica es la diabetes y la hipertensión (5), lo que contribuyó a la alta tasa de muerte por enfermedades del sistema urinario (2,7%). Se registraron 9 635 pacientes con insuficiencia renal crónica, lo cual generó un costo de US$ 168 342 720.

Cirrosis y otras enfermedades del hígado

Estas enfermedades se ubicaron en el 2014 como la séptima causa de mortalidad general, y presentaron una tasa de mortalidad de 12,72 por 100 000 habitantes. La incidencia fue mayor en los hombres (15,50) que en las mujeres (9,98). Al asociar la incidencia de cirrosis con la ingestión excesiva de alcohol se determinó que era cuatro veces mayor entre los hombres (33%) que en las mujeres (9,5%) (19).

Neoplasias malignas

En el 2014 representaron una causa importante en la mortalidad de la población. Entre las mujeres, las neoplasias de mama (6,43 por 100 000 mujeres) y de cuello uterino (8,90 por 100 000 mujeres) fueron las más frecuentes. Hubo limitada cobertura de tamizaje en la detección de estas enfermedades prevenibles: solo 36,4% de las mujeres entre 15 y 49 años había recibido examen mamario y 14,5% se había hecho la mamografía (5). Además, 30,5% de estas mujeres nunca se había realizado una citología cervical; la frecuencia mayor de esta afección se presentó entre las mujeres sin educación (34,6%) y las del quintil más pobre (43,2%). Entre los hombres, la neoplasia maligna más frecuente fue la de próstata, con una incidencia de 37,8 casos por 100 000 habitantes, una tasa de mortalidad específica de 10,49 por 100 000 hombres (20).

Recursos humanos

Desde el 2012, el MSP realizó reformas respecto a los recursos humanos en la salud, con el objetivo de implementar el nuevo MAIS. Primero se determinaron las grandes brechas de recursos humanos en la salud, sobre todo en la cantidad de profesionales de la salud que trabajaban en el primer nivel de atención (médicos de familia y técnicos de atención primaria de la salud).

El alto presupuesto destinado a la salud, desde el 2008 hasta el 2015, y el programa de retorno de los profesionales residentes en el exterior (1 948 retornados en el 2014) contribuyó a una mayor disponibilidad de profesionales de la salud. En el 2014, la tasa de disponibilidad de médicos fue de 20,35 por 10 000 habitantes y la de personal de enfermería de 10,14. La suma de ambas superó la meta regional para el período 2007-2015 de densidad total de recursos humanos de la salud: 25 por 10 000 habitantes. A pesar de ello, la disponibilidad de médicos y odontólogos especialistas es baja y aún existe inequidad en la distribución de los recursos en las diferentes zonas del país; la tasa urbana de médicos fue de 29,01 y la tasa rural de 5,42 y también según las provincias: Esmeraldas (13,04) y Pichincha (26,03). En el 2014 la mayoría de los profesionales de la salud (71,5%) laboraba en el sector público y de estos 60,7% dependía del MSP (cuadro 3).

Cuadro 3. Personal que trabaja en los establecimientos de la salud, por especialidad y tipo de zona (urbana y rural), Ecuador, 2014

En lo relacionado con las políticas de recursos humanos, el MSP, en coordinación con el Ministerio de Trabajo, avanzó con la propuesta de Carrera Sanitaria y en la revisión de la Norma Técnica sobre Educación Permanente que está cercana a su promulgación. Con el apoyo de ocho universidades se están formando profesionales en medicina familiar y comunitaria, y se graduaron 454 en el 2016.

Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud

En el 2016, la investigación relacionada con la salud fue financiada por la Secretaría de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación (SENESCYT), las universidades y los organismos internacionales. En el 2012, el MSP, en coordinación con la SENECYT, creó el Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública, como entidad especializada y ejecutora de investigación en ciencia, tecnología e innovación en el área de la salud. En Ecuador, 11 universidades ofertaban posgrados de investigación en la salud y 15 tenían mayor producción científica en este campo.

Medioambiente y seguridad humana

En el 2010, en el país se emitieron 71,8 millones de toneladas de CO₂ como fuga de gases con efecto invernadero, lo que representó 0,1% de las emisiones mundiales. Los sectores que más incidieron fueron el de energía con 50%, y los de agricultura, silvicultura y otros usos del suelo con 43%. Un problema en este sentido es el insuficiente número de científicos y programas de investigación relativos al cambio y la variabilidad climática.

Las emergencias y los desastres naturales, causados principalmente por el fuerte período invernal y las erupciones generaron en el 2012 US$ 237,9 millones de pérdidas, equivalentes a 4,6% del plan anual de inversiones y 1,3% del presupuesto general del Estado. En el 2013 se completaron 113 cartas de inundación[4]por tsunamis en 97 localidades costeras y mapas de amenazas por inundación y por movimientos en masa en 98% de los cantones del país.

Ecuador es propenso a sufrir desastres naturales tales como erupciones volcánicas, terremotos y tsunamis, y sus ecosistemas frágiles y diversos son muy susceptibles a los cambios climáticos y la variabilidad, por lo que constitucionalmente en el 2008 se estableció el Sistema Nacional Descentralizado de Gestión de Riesgos y en el 2009 se constituyó la Secretaría Nacional de Gestión de Riesgos, ente rector del monitoreo y de respuesta a los riesgos y desastres naturales (21).

En el año 2015, el Gobierno declaró al país en estado de emergencia por la erupción de los volcanes Cotopaxi y Tungurahua y asignó $US 500 millones a la emergencia. Debido a estos eventos, se afectaron los ingresos generados por el turismo y el sector agrícola tuvo pérdidas millonarias por la ceniza expulsada por los volcanes. En abril del 2016 ocurrió un terremoto en la costa ecuatoriana y se necesitaron US$ 3 344 millones para reconstruir las zonas afectadas (21). Los daños se concentraron mayormente en los sectores sociales: en el sector de la educación, 166 escuelas (52% del total de las escuelas de Manabí y Esmeraldas) fueron clasificadas como no seguras, lo que limitó el acceso a la educación de 141 000 niños y adolescentes; en el sector de la salud, 39 instalaciones sufrieron daños y 20 quedaron inoperantes, lo que dejó a 1,2 millones de personas con acceso limitado a la atención de los servicios de salud.

Envejecimiento

Las personas mayores representaron 7% de la población del Ecuador en el 2010 y llegarán a 18% en el año 2050. Se constató que 23,4% de ellas vivía en condiciones sociales de indigencia y 53,2% de estos indigentes pertenecía a las minorías indígenas (22). Esta situación limita el acceso a los servicios de salud, superada, en parte, con el Bono del Desarrollo Humano que cubre a las familias en pobreza extrema. Asimismo, se comprobó que 69% requería de atención médica y la morbilidad más común se debía a osteoporosis (19%), diabetes (13%), problemas cardiovasculares (13%) y enfermedades pulmonares (8%).

Migración

El cambio poblacional por migración en el Ecuador ocurrió fundamentalmente por la crisis financiera, que entre el 2001 y el 2007 obligó a 1 600 000 personas (11% de la población ecuatoriana) a residir en el exterior. Del 2008 al 2013, conforme mejoró la economía, menos personas salieron del país y otras retornaron (3). Entre el 2014 y el 2015, se observó un incremento de 20% de los ecuatorianos que salieron del país, lo que podría ser consecuencia de la desaceleración económica del período. La inmigración en el 2013 registró un total de 56 471 refugiados de 70 países, de los cuales 98% eran de Colombia.

Seguimiento de la organización, provisión de atención y desempeño del sistema de salud

La Constitución del 2008 determina que el Ministerio de Salud Pública (MSP) es responsable de formular la Política Nacional de Salud, así como normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud en el país, y el funcionamiento de las entidades del sector (1). Además, sentó las bases para un nuevo sistema de salud, sustentado en tres pilares: el Estado garante del derecho a la salud; sistema basado en la Atención Primaria de Salud (APS) y la creación de una red pública integrada de servicios de salud (RPIS) gratuitos. La Ley Orgánica de Salud vigente data del año 2006. El Plan Nacional del Buen Vivir (PNBV), como Modelo de Desarrollo del Ecuador, contiene la Política sectorial de salud y los objetivos sanitarios que el Ecuador se ha comprometido a cumplir. Basados en el PNBV y en la agenda del sector, el MSP ha emitido políticas y planes nacionales de salud, al igual que una agenda normativa que organiza el Sistema Nacional de Salud (8).

La autoridad sanitaria en el marco de la regulación tiene dos agencias adscritas: la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria y la Agencia de Aseguramiento de Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada, creadas en el 2013 y el 2015, respectivamente. Ambas agencias tienen la potestad regulatoria en su ámbito de competencia y responden a la política, los planes nacionales, las estrategias y la normativa general emitida por el Ministerio de Salud Pública El marco regulatorio de las agencias contiene más de 38 normas establecidas por acuerdo ministerial del MSP en el período 2013-2015.

Adicionalmente a esta estructura de regulación, el Ecuador se encuentra entre los 12 Estados Partes de la Región que muestran un cumplimiento sistemático de la presentación anual de los informes del Reglamento Sanitario Internacional entre los años 2011 y 2016. Al respecto, la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica es la instancia responsable, dentro del MSP, del cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional. La autoevaluación sobre desarrollo de capacidades básicas del 2016 muestra un desempeño superior a 90% en ocho de las 13 dimensiones evaluadas: 80% a 90% en respuesta, comunicación de riesgo, recursos humanos y laboratorio, y un desempeño de 62% en la preparación para emergencias químicas.

La mejora en la disponibilidad de la red pública de servicios de salud (851 nuevas unidades entre el 2010 y el 2016) y de los profesionales de la salud tiene como efecto un incremento en el acceso a los servicios de salud. En el 2014, en los servicios de salud de los diferentes niveles de atención se produjeron un total de 39 208 319 atenciones médicas, con un aumento de 10,6% en relación con el 2011. Se constató que 74,6% de estas consultas se ofrecieron en el primer nivel de atención. Distribuidas por tipo de atención, estas correspondieron a 14,6% consultas de emergencias; 45,8% de morbilidad; 16,5% de odontología; y 22,9% de prevención (3).

Los egresos hospitalarios se han incrementado de manera continua a partir del 2008, tanto en los hospitales del MSP, de la red pública como de la privada. En el 2014 se registraron 1 193 346 egresos hospitalarios, de los cuales 42,7% egresó de hospitales del MSP; 38,2% de la red privada y 19,0% de otros servicios de la red pública (3).

En el 2014 se ofrecieron 32 807 630 consultas externas. Se registró un mayor porcentaje de consultas en el grupo de 20 a 49 años (38% del total), con una marcada diferencia entre las mujeres (82,1%) y los hombres (17,1%). Los adolescentes de 15 a 19 años fueron los que menos consultaron: 8,5% del total de consultas, y de ellos los hombres consultaron 13% menos que las mujeres. Se confirmó que 64,3% de las consultas fueron realizadas por un profesional médico, 19,6% por un odontólogo, 12,9% por un obstetra y 1,6% por un psicólogo (17).

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Situación de salud y sus tendencias

La salud de los diferentes grupos poblacionales

Salud materna y reproductiva

La RMM tuvo una tendencia al ascenso entre el 2010 (59,04 por 100 000 nacidos vivos) y el 2011 (70.44); posteriormente volvió a descender, y llegó a 49,16 en el 2014. La provincia de Zamora Chinchipe tenía la RMM (142.20) más alta del país (3); asimismo, fue mayor en el grupo de 20 a 34 años de edad y las primeras causas fueron los trastornos hipertensivos y las hemorragias posparto.

En los servicios del MSP, se atendieron 149 287 partos en el 2014, de los cuales 62,8% fueron normales, 2,9% complicados y 34,2% por cesáreas, lo que representó un incremento de 5,3 puntos porcentuales en relación con el 2010. El total de nacidos vivos, en el 2014, fue de 148 401, y de ellos 8,4% tuvo un peso menor que 2 500 g. Hubo 1 447 nacidos muertos, y 63,4% de estos tenía menos de 2 500 g (3). Se estimó que 14,6% de los embarazos no fueron deseados, lo que resultó más frecuente entre las mujeres sin nivel educativo (5).

En el 2014 se registraron 20 812 abortos, que representaron 20 puntos porcentuales menos que en el 2010 (25 930 abortos). El Código Orgánico Integral Penal de Ecuador prohíbe el aborto, con excepciones para los casos que representen un peligro para la vida o la salud de la mujer embarazada, si este peligro no puede ser evitado por otros medios y cuando el embarazo es consecuencia de la violación de una mujer que padezca discapacidad mental. En el 2015, el Comité de la Organización de las Naciones Unidas para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer solicitó al Gobierno despenalizar el aborto en casos de violación, incesto y malformaciones graves del feto.

Salud del niño

La encuesta de salud, realizada entre el 2011 y el 2012 mostró que la prevalencia nacional de retardo en la talla o desnutrición crónica (talla baja para la edad) había tenido una disminución moderada: 25,3% en el 2012 que representó una reducción de 15 puntos porcentuales desde 1986 (5). Además, se notificó una desigualdad en la prevalencia de la desnutrición crónica en la población indígena (talla baja para la edad) de 42,3%, casi dos veces más alta que el promedio nacional (25,3%). El análisis por regiones muestra que la Sierra rural fue la más afectada con 38,4%, seguida por la Sierra urbana (27,1%) y la Amazonía rural (27,2%) (5).

La tasa de mortalidad infantil (menores de 1 año) mostró un descenso continuo desde el 2010 (9,32 por 1000 nacidos vivos) al 2014 (8,35 por 1 000 nacidos vivos). La mayoría de las muertes (55%) ocurrió antes del primer mes de edad y 31% en los tres primeros días después del nacimiento. Las principales causas fueron la dificultad respiratoria del recién nacido (6,4%) y los trastornos relacionados con la duración corta de la gestación y con el peso bajo al nacer (6,2%) (3).

La tasa de mortalidad de menores de 5 años no tuvo variaciones significativas entre el 2010 (14,8 por 1 000 nacidos vivos) y el 2014 (14,2 por 1 000 nacidos vivos), y se pudo cumplir con la meta de los ODM de reducirla a 14,4 en el 2015 (3).

Salud del adolescente

La ENSANUT 2012 estimó que 19,4% de los nacidos vivos venían de mujeres menores de 20 años (3). Sin embargo, los nacimientos en la población de madres adolescentes mostraron un decrecimiento importante en las tasas específicas: en el 2010, la tasa de nacimientos en mujeres entre 10 y 14 años fue de 2,8 por 1 000 mujeres y de 1,8 en el 2014 (3). El embarazo en las adolescentes constituyó un problema prioritario y del 2011 hasta el 2014 se implementó la Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar y Prevención del Embarazo en Adolescentes que brindó ofertas de servicios integrales y diseñó estrategias de comunicación para la modificación de los patrones culturales. Esta estrategia contó con el Proyecto de Disponibilidad Asegurada de Insumos y Anticonceptivos.

La cuarta encuesta sobre consumo de drogas del 2012 registró que 29% de los adolescentes entrevistados entre 12 y 17 años había visto a un estudiante consumiendo drogas en el colegio. Este dato resultó ser mayor en las zonas urbanas (34%) que en las rurales (18%). Los entrevistados señalaron que es fácil conseguir marihuana (15%), heroína (8%), cocaína (6%) y éxtasis (4%). La edad de inicio del consumo fue de 14 años (23).

Salud de las personas con discapacidad

Entre el 2008 y el 2013, hubo avances importantes en el registro de las personas con discapacidad, a través del programa Manuela Espejo[5]. Del 2013 al 2014 se registraron 410 832 personas con discapacidad, de las cuales 55,6% fueron mujeres y 36,4% pertenecían al grupo de 20 y 49 años de edad, seguidos por el grupo de 65 años o más con 26,5%. De acuerdo con el tipo de discapacidad, 41,8% tenía una discapacidad moderada, 35,4% discapacidad grave y 17,9% discapacidad muy grave (24). Del total de consultas externas disponibles, 1,8% fue para las personas con discapacidad. Con los programas de inclusión laboral de la Secretaría Técnica de Discapacidades se logró, entre el 2010 y el 2013, ocupar a 60 758 personas con discapacidad.

Mortalidad

Entre las principales causas de muerte, las enfermedades hipertensivas pasaron de 4,4% en el año 2000 a 6,6% en el 2013, y la diabetes mellitus de 4,5% a 7,4% en el mismo período. En el 2014 la primera causa de muerte en los hombres fue la isquemia del corazón (33,29 por 100 000 hombres) y la diabetes en las mujeres (29,32 por 100 000 mujeres) (3).

En el 2011, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estimó para el país un subregistro de la mortalidad de 16,7% y para ese mismo año en los registros del INEC la proporción de causas mal definidas fue de 9,4% a escala nacional (4,8% en América Latina); esta cifra había disminuido en el 2013 a 8,7% (3). A pesar de esta tendencia hacia la reducción en la proporción de causas mal definidas en los últimos 10 años, varias provincias tuvieron una proporción mayor que 11% en el 2013.

Morbilidad

Enfermedades transmisibles

El dengue es endémico en el país, y afecta más a las poblaciones de la región de la costa, donde se notificó 90% de los casos en el 2014. Esta situación se vincula a la amplia infestación por Aedes aegypti en las ciudades de esta región y a los problemas de deficiente desarrollo urbano y acceso a los servicios básicos. La tasa del dengue mostró variaciones anuales, entre el 2010 (118,72 por 100 000 habitantes) y el 2014 (86,51 por 100 000 habitantes), dependientes del comportamiento invernal. Entre los años 2010 al 2015, circularon los cuatros serotipos, con predominio del DEN1. Se registraron en promedio 19 188 casos anuales en todas sus formas, con una mayor prevalencia en la población de 20 a 49 años (60%); mientras que los casos graves fueron más frecuentes entre la población menor de 15 años (50%). Las muertes por dengue y sus complicaciones correspondieron en promedio a 18 personas por año, de las cuales 35% ocurrió en la población de 20 a 49 años (25).

En el 2015 la epidemia por infección del virus de Chikunguña afectó a la población de la costa, en particular a las provincias de Manabí y Esmeraldas; se notificaron entonces 33 643 casos mediante el sistema de vigilancia epidemiológica, sin diferenciar la forma clínica de la enfermedad. Se registraron 2 muertes relacionadas con el Chikunguña como causa primaria (26).

La introducción del virus del Zika ocurrió en el año 2015, cuando se detectaron 4 casos importados en las provincias de Manabí, Esmeraldas y Pichincha. Durante el año 2016, hasta la semana epidemiológica N.^º 44 se notificaron 2 661 casos (27).

El promedio nacional de casos de malaria, entre el 2011 y el 2015, fue de 589. Sin embargo, en el 2015 se evidenció una reactivación de la transmisión en varios focos en la región Amazónica y Esmeraldas, después de una drástica reducción de 99,8% desde el año 2000 al 2014.

La lepra persiste en el país, y entre el 2011 y el 2015 sumaron 554 casos de lepra (92 casos anuales).

En el mismo período se registró, en las regiones amazónicas y la costa norte, un promedio anual de 40 casos nuevos de la enfermedad de Chagas.

El porcentaje de detección de casos sintomáticos respiratorios de tuberculosis fue de 1,2 en el 2014, por lo que no alcanzó la meta nacional de 4%. Ese mismo año, Ecuador notificó 5 157 casos nuevos de los 8 600 estimados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (60% de tasa de detección); la tasa de coinfección Tb/VIH fue de 13%; y se estimó la existencia de 320 casos de Tb resistente a múltiples medicamentos (MDR), de los cuales se registraron 179 (56%). Doce provincias concentran 90% de los casos, y Guayas informó 62% de los casos del país.

Entre el 2006 y el 2014 ingresaron para tratamiento unos 2 000 casos de Tb MDR. La letalidad por Tb se redujo entre el 2010 (0,19 por 100 casos) y el 2014 (0,08); sin embargo, continuó siendo la tercera causa de muerte por enfermedades infecciosas en el país.

Entre el 2013 al 2015 las coberturas de vacunación para la mayoría de las enfermedades prevenibles por vacunación, en menores de 1 año y 1 año, disminuyeron a 80% (28). Además, se redujo el número de dosis de vacunas aplicadas, con una diferencia de 10 puntos porcentuales entre el 2012 al 2015. Aunque las coberturas de vacunación a nivel nacional alcanzaron 80%, el 51% de los cantones en el 2015 registró coberturas menores de 80% y 14% notificó coberturas menores de 50%. En los cantones con coberturas menores de 80% vive 40% de los niños menores de 1 año (29).

En el 2011 ocurrió un brote de sarampión y se informaron 260 casos de esta enfermedad en el país, de los cuales 163 fueron en la provincia de Tungurahua; la mayoría se registró en la localidad de Quisapincha, donde gran parte de la población era susceptible a esta afección. Otras provincias con mayor número de casos fueron Pichincha (49), Guayas (37), Pastaza (30) y Morona Santiago (28). En la semana epidemiológica N.^o 41 del año 2012, el número total de casos fue de 329 (30).

Enfermedades crónicas no transmisibles

Las ENT en el 2014 constituyeron la principal causa de mortalidad prematura, es decir las ocurridas en el grupo de 30 a 69 años. Las mayores tasas específicas de mortalidad en las mujeres, correspondieron a diabetes mellitus (29,32 por 100 000 mujeres), enfermedades cerebrovasculares (23,38) e hipertensivas (23,17). En los hombres las mayores tasas específicas de mortalidad se atribuyeron a las enfermedades isquémicas del corazón (33,29), la diabetes (25,57) y las enfermedades cerebrovasculares (23,75) e hipertensivas (21,39) (3).

La diabetes Fue la segunda causa de muerte en el 2014 y afectó a 414 514 personas. Se estimó que la padecía 3,4% de la población entre 40 y 49 años; 10,3% entre 50 y 59 años; y 15,2% de las personas mayores (5). Además, en el 2012 la prevalencia de hiperglucemia fue de 2,7% para la población de 10 a 59 años; de 4,1% para la población de 30 a 59 años; y de 15,2% entre las personas mayores (5).

La prevalencia de la hipertensión arterial, medida en la población de 18 a 59 años por la ENSANUT 2012 fue de 9,3%, y predominó más en los hombres (11,2%) que en las mujeres (7,5%) (5). La encuesta de Salud, Bienestar del Adulto Mayor (SABE II), realizada en el 2010 mostró una prevalencia de hipertensión arterial en las personas de 60 años o más de 44,4% (3).

En relación con las neoplasias malignas, el 2014 la neoplasia maligna de estómago (9,87 por 100 000 habitantes) ocupó la décima causa de muerte en la población general. Las neoplasias malignas del tejido linfático (6,73 por 100 000 habitantes), la próstata (5,20), el útero (4,49), la tráquea (4,47) y el colon (4,43) estuvieron entre las 20 primeras causas de mortalidad (3).

Accidentes y violencia

En el 2014 fueron más frecuentes las muertes debidas a accidentes de tránsito terrestre, que representaron la sexta causa de muerte en la población general (19,9 por 100 000 habitantes) y la segunda en la población masculina (30,71 por 100 000 hombres) (3). Se constató que 50% de las muertes estaba relacionado con el consumo de alcohol. La tasa de homicidios en el 2015 fue de 6,4 casos por 100 000 habitantes (31). En el país, 6 de cada 10 mujeres habían vivido algún tipo de violencia de género, sobre todo entre las mujeres indígenas (67,8) y las afroecuatorianas (66,7); se comprobó que en 87,3% de los casos la violencia la ejerció la pareja. Además, 1 de cada 4 mujeres ha experimentado violencia sexual, y la psicológica es la forma más frecuente de violencia (53,9%) (32).

Trastornos mentales

El sistema de salud mental ecuatoriano sigue un modelo enfocado en el hospital y cuenta con un presupuesto insuficiente; en el 2014 le correspondió 0,057% del presupuesto total destinado a la salud. No obstante, se han realizado progresos como la reducción de 33% de las camas psiquiátricas desde el 2006. Existen en el país dos hospitales psiquiátricos, tres centros privados y un centro semiprivado, que juntos ofrecen 1 091 camas, para una disponibilidad de 7 camas por cada 100 000 habitantes.

En el 2014 fueron hospitalizados 2 257 pacientes, de los cuales 45% fueron mujeres y 4% menores de 17 años. Según los diagnósticos de egreso, los principales problemas fueron la esquizofrenia, los trastornos esquizotípicos y delirantes (39%), los trastornos del estado de ánimo-afectivos (26%), los trastornos mentales y de la conducta debidos al uso de sustancias psicoactivas (17%), los trastornos neuróticos relacionados con el estrés y los somatomorfos (2%), los trastornos de la personalidad y de la conducta en los adultos (1%) y otros (15%), entre los que se incluyen la epilepsia, los trastornos mentales orgánicos, el retardo mental, y los trastornos conductuales y emocionales de primera aparición. En el 2014 se registraron 734 muertes por esta causa que es relevante y prevenible, entre estas por depresión y consumo excesivo de alcohol.

Factores de riesgo y de protección

Se notificó que en la población mayor de 15 años existían factores de riesgo relacionados con las ENT: 2,8% consumía tabaco y 6,6% consumía alcohol, con una prevalencia de episodios de consumo excesivo de 12 eventos por año; 62,7% no realizaba ninguna actividad física y 62,8% padecía sobrepeso u obesidad (19).

Los factores de riesgo asociados a las enfermedades cardiovasculares en el 2014 fueron alta prevalencia de dislipidemia: se estimó que la hipercolesterolemia era de 17,0% en la población entre los 20 y 29 años y de 51,1% entre los de 49 a 50 años; este último grupo también presentó valores altos (20%) de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) e hipertrigliceridemia (28,7%). Otro factor fue la hipertensión arterial, que afectó a 9,3% de la población de 18 a 59 años. La frecuencia de hipertensión arterial en la población de 20 a 59 años fue mayor en el quintil más pobre (10,3%), seguido del quintil 4 (9,9%). De la población registrada con hipertensión, solo 51,3% indicó haber recibido tratamiento antihipertensivo (5).

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Perspectivas

Uno de los principales logros del Gobierno es el reconocimiento a la garantía constitucional de la salud como un derecho humano fundamental, que se integra en las políticas de Estado, como el Plan Nacional del Buen Vivir Sumak Kausay, y en las políticas específicas del sector de la salud, como el Modelo Integral de Atención en Salud. Los principios rectores son equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, así como un enfoque de género y generacional. El recuadro 1 resume los principales logros y desafíos en salud en el país.

Ecuador ha cumplido con la mayoría de las metas de los ODM 2015, pero aún persisten desafíos como reducir la RMM, las tasas de desnutrición infantil y de tuberculosis. Otras metas alcanzadas están en riesgo de retroceder como la cobertura de inmunización, la reducción de la transmisión vertical por VIH y la reactivación de brotes epidémicos de enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria. Además, existe un incremento progresivo del envejecimiento, con una prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas y una alta frecuencia de muertes que pueden ser prevenidas si se mejora su control.

Este contexto define la necesidad de fomentar la corresponsabilidad de los pacientes en el seguimiento de sus afecciones clínicas y que el sistema de salud proporcione una atención de calidad a las madres, los niños y a todos los pacientes que padecen alguna enfermedad crónica, para evitar el avance de dichos trastornos y sus complicaciones. Es imperativo fortalecer la promoción de hábitos saludables, el control de los determinantes de salud, el acceso a la educación y la medicina preventiva, porque de lo contrario, a pesar del incremento de los servicios de salud y los recursos humanos, el sistema de salud será incapaz de proveer una atención debida a toda la población que lo demanda.

Los servicios del primer nivel desempeñan un papel fundamental en la respuesta a esta situación, para lo cual se requerirá mejorar la calidad de su gestión, y lograr que apliquen el Modelo de Atención Integral y funcionen realmente como la puerta de entrada inteligente al sistema, y se conviertan en una red integrada de servicios, que aseguren la longitudinalidad y continuidad de la atención y no solo que derive las atenciones a otras consultas. En el marco de la cooperación Técnica MSP-OPS se mantienen varias perspectivas como el apoyo al marco jurídico, específicamente en la implementación de la Ley Orgánica de Salud; el fortalecimiento de la gestión descentralizada, a nivel de distrito y equipos de atención integral; la consolidación de las redes de servicios de salud y la implementación del MAIS; el fortalecimiento del papel del Estado para el desarrollo y la implementación de políticas de promoción y prevención de la salud; y mantener la continuidad en las acciones de mejora de las condiciones de vida definidas en el Plan Nacional del Buen Vivir.

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Referencias

1. Asamblea Nacional: Constitución de la república del Ecuador. Registro Oficial, 20 de octubre de 2008.

2. SENPLADES: Proceso de desconcentración del Ejecutivo en niveles administrativos de planificación. 1ra edición, Quito 2012.

3. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC): http://www.ecuadorencifras.gob.ec/.

4. OPS/OMS: Situación de la Salud en las Américas. Indicadores Básicos 2016.

5. ENSANUT . Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Ecuador 2012.

6. Banco Mundial. Ecuador: panorama. Búsqueda de internet, disponible en: http://www.bancomundial.org/es/country/ecuador/overview. Accesado 26.08.2016.

7. Ministerio de Coordinación de la Seguridad. Plan integral de seguridad. Ecuador, 2015. Documento en PDF, disponible en: http://www.seguridad.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2012/07/01_Plan_Seguridad_Integral_baja.pdf. Descargado el 05.08.2016.

8. Plan Nacional del Buen Vivir. Objetivo 3. Documento de PDF, disponible en: http://www.buenvivir.gob.ec/objetivo-3.-mejorar-la-calidad-de-vida-de-la-poblacion Descarga el 15 de agosto del 2016.

9. Ministerio de Educación. Avances realizados para educación para todos; 2015. Documento en PDF disponible en: http://www.acaoeducativa.org.br/desenvolvimento/wp-content/uploads/2014/11/Informe_Equador.pdf. Acceso el 10 de octubre del 2016.

10. Banco Mundial: Ecuador panorama general. WDC, USA 2015. Investigación en internet, disponible en: http://www.bancomundial.org/es/country/ecuador/overview. Acceso 24 de junio del 2016.

11. Ministerio de Salud Pública. Modelo de Atención Integral del Sistema de Salud. Ecuador 2012.

12. Ministerio de Salud Pública. Rendición de Cuentas 2015. Revisión en el internet, disponible en: http://www.salud.gob.ec/rendicion-de-cuentas-2015/. Acceso el 24 de junio del 2016.

13. IESS. Aumenta el número de afiliados a la Seguridad Social. Búsqueda de internet, disponible en: https://www.iess.gob.ec/es/sala-de-prensa/-/asset_publisher/4DHq/content/aumenta-el-numero-de-afiliados-a-la-seguridad-social/10174?redirect=https%3A%2F%2Fwww.iess.gob.ec%2Fes%2Fsala-de-prensa%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_4DHq%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-1%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D2%26_101_INSTANCE_4DHq_advancedSearch%3Dfalse%26_101_INSTANCE_4DHq_keywords%3D%26_101_INSTANCE_4DHq_delta%3D6%26_101_INSTANCE_4DHq_cur%3D66%26_101_INSTANCE_4DHq_andOperator%3Dtrue?mostrarNoticia=1.

14. Ministerio de Salud Pública. Informe de la Estrategia Nacional de Control de Tuberculosis. Diciembre 2014.

15. Datos del informe GARPR 2014, en la nota conceptual presentada al fondo Global en febrero del 2016.

16. Ministerio de Salud Pública. Estrategias de VIH: informe 2014. Documento impreso del MSP, febrero del 20015.

17. Ministerio de Salud Pública del Ecuador: MSP, 2015; Registro Diario de Atenciones y consultas Ambulatorias Automatizadas; RDACAA; dirección nacional de estadística y análisis de información de salud: En: https://public.tableau.com/profile/andres.hualca8739#!/vizhome/CONSULTAS_RDACAA_2014_V2/Presentacin. Consultado el 12 de sept. 2016.

18. Ministerio del Interior: Seguridad y solidaridad ciudadana. Ecuador, febrero del 2015. Documento en PDF, disponible en: http://www.ministeriointerior.gob.ec/wp-content/uploads/2015/04/SEGURIDAD-CIUDADANA-SOLIDARIDAD-CIUDADANA.pdf. Descargado: el 26 de junio del 2016.

19. World Health Organization. Observatory Data Repository (Region of the Americas. Global Information System on Alcohol and Health, Levels of Consumption. Documento en PDF, disponible en: http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/msb_gsr_2014_1.pdf?ua=1. Descargado el 25 de junio del 2016.

20. SALUD. El Cáncer en el Ecuador. Búsqueda de internet. Disponible en: http://190.216.203.219/vivesaludtotal/index.php/cancer/el-cancer-en-el-ecuador/423-el-cancer-en-el-ecuador. Acceso, el 20 de octubre del 2016.

21. Secretaria Nacional de Planificación y desarrollo. Investigación en internet. Disponible en: http://www.planificacion.gob.ec/el-gobierno-nacional-presento-los-costos-de-la-reconstruccion-de-las-zonas-afectadas-por-el-sismo/. Acceso 29 de agosto del 2016.

22. W.Waters y Gallegos: Salud y bienestar del adulto mayor indígena. ISBN:978-9978-68-040-7. USFQ.OPS. Ecuador-2012. Descargado: el 26 de junio del 2016.

23. CONSEP. Cuarta encuesta nacional sobre consumo de drogas. Documento en PDF, disponible en: http://www.prevenciondrogas.gob.ec/wp-content/uploads/2015/08/Cuarta-Encuesta-Nacional-sobre-uso-de-drogas-en-estudiantes-de-12-a-17-a%C3%B1os.pdf.

24. Ministerio de Salud Pública. Clasificación de la discapacidad 2013-2014, Ecuador, 2015.

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26. Ministerio de Salud Pública. Dirección de Epidemiología. Enfermedades transmitidas por vectores: fiebre chikungunya. Fecha de reporte: 12 de octubre del 2016.

27. Ministerio de Salud Pública. Dirección de Epidemiología. Enfermedades transmitidas por vectores: zika virus. Fecha de reporte: 09 de noviembre de 2016.

28. Gaceta epidemiológica semanal SIVE-alerta. Gaceta nº 2, Semana epidemiológica n°.1-4. 2014.

29. MSP/UNICEF/OPS: Reporte sobre el desempeño en Inmunización o (JRF), 2015.

30. OPS/OMS. Boletín informativo; Brote de Sarampión. Documento en PDF disponible en : https://www.paho.org/ecu/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=documentos-2013&alias=416-boletin-informativo-n0-31-agosto-2012-marzo-2013&Itemid=599&lang=en. Descargado en 14 de octubre del 2016.

31. Ministerio del Interior. Investigación del internet. Disponible en: http://www.ministeriointerior.gob.ec/ecuador-redujo-drasticamente-la-tasa-de-homicidios-y-asesinatos-a-escala-internacional/.

32. UNICEF: La violencia de genero contra las mujeres en el Ecuador. Análisis de la Encuesta de violencia de género. Ecuador, 2014.. Documento en PDF, disponible en: http://www.unicef.org/ecuador/Violencia_de_Gnero.pdf.

33. Organización Mundial de la Salud (OMS). Nota descriptiva Oncocercosis. Búsqueda de internet. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs374/es/. y Ministerio de Salud Pública: Estudios confirman que está eliminada la oncocercosis en Ecuador. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/estudios-confirman-que-esta-eliminada-la-oncocercosis-en-ecuador/.

34. Ministerio de Salud Pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declara a Ecuador libre de oncocercosis. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/la-organizacion-mundial-de-la-salud-oms-declara-a-ecuador-libre-de-oncocercosis/.

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