Pan American Health Organization

Ecuador

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Contexto general

Bandera de EcuadorLa República del Ecuador es un país situado al noroeste de América del Sur. Limita con Colombia, Perú y el océano Pacífico. Tiene una superficie de 256 370 km2 y se divide en cuatro regiones: Costa, Sierra, Amazonía e Insular. Políticamente lo componen 24 provincias y 269 cantones, con sus respectivas parroquias. Por mandato constitucional, mediante los Artículos 279 y 280 (), en el 2008 se estableció el Sistema Nacional Descentralizado de Planificación Participativa que tiene un amplio campo de acción para la planificación en el país con enfoque de garantía de derechos, un papel articulador en la gestión pública, un carácter integrador y coordinador de los espacios desconcentrados y descentralizados de gobierno, una función de conexión entre los ámbitos sectorial y territorial, y una función de integración nacional de la acción estatal. Este sistema permitió un reordenamiento territorial y rige todos los sectores, incluido el de la salud, con los niveles administrativos siguientes: 9 zonas administrativas, 140 distritos con alrededor de 90 000 habitantes y 1 134 circuitos con aproximadamente 11 000 habitantes ().

Características demográficas

Según el Censo de Población del 2010, Ecuador tenía una población total de 14 483 499 habitantes. En el 2015, el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) determinó que había una población de 16 278 844 habitantes, caracterizada por ser multiétnica y pluricultural y compuesta por población mestiza (71,9%), montubia[1] (7,4%) afroecuatoriana (7,2%), indígena (7,0%), blanca (6,1%) y otra (0,4%) (). El crecimiento promedio anual de la población ha disminuido de manera continua; entre el 2010 (15 012 228 habitantes) y el 2016 (16 528 730 habitantes) el crecimiento promedio solo fue de 1,37% (). La figura 1 muestra la evolución de la estructura poblacional de Ecuador entre 1990 y el 2015.

Figura 1. Estructura de la población según la edad y el sexo, Ecuador, 1990 y 2015

Entre 1990 y el 2015 la población aumentó 56,6%. En 1990, la estructura de la población presentaba una forma piramidal expansiva global, con predominio de la población de menores de 25 años. En el 2015, esta estructura se movió a los grupos de edad mayores de 25 años, mientras que la población menor de esa edad adquirió una estructura intermedia (entre expansiva y estacionaria), en relación con el descenso de la fecundidad y la mortalidad, con una población más envejecida, tendencias que se agudizaron durante las últimas dos décadas.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, con base en datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas. División de Población. Revisión 2015. Nueva York; 2015.

Según el censo del 2010 la esperanza de vida al nacer fue de 75 años, y en el 2016 se incrementó a 76,4 años (73,7 para los hombres y 79,1 para las mujeres) (). La tasa de mortalidad general por 1 000 habitantes (corregida) fue de 6.0 en el 2014 (). La tasa de mortalidad infantil disminuyó de 15,4 por 1 000 nacidos vivos en el 2000 a 8,4 en el 2014 (). La tasa global de fecundidad pasó de 3,26 hijos por mujer en edad fértil en el 2000 a 2,29 en el 2015 (). Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2012), la tasa de fecundidad fue más alta en las mujeres sin estudio (4,4); en las del quintil económico más pobre (4,1); en las mujeres indígenas (4,4) y las afroecuatorianas (4,0); además, las mujeres de estos dos grupos étnicos registraron mayor porcentaje de no usar anticonceptivos (30,7% y 34,0%, respectivamente) (). En el período 2010-2015, se redujo la tasa de natalidad de 19,4 a 14,3 por 1 000 habitantes ().

Condiciones económicas

Entre el 2008 y el 2014 el país experimentó un crecimiento económico, con un producto interno bruto (PIB) que promedió 4,6%. Los altos precios del petróleo, los flujos de financiamiento externo y la mejora en la recaudación de impuestos aportaron a este crecimiento (). Sin embargo, a finales del 2014 hubo una desaceleración económica causada principalmente por la baja drástica del precio del petróleo, el difícil acceso a nuevas fuentes de financiamiento y la apreciación del dólar. El PIB en el 2014 creció en 3,8%, y tuvo un nivel per cápita PPP de US$ 11,190.

Ecuador ha firmado varios acuerdos comerciales bilaterales o multilaterales, como bloque económico, que otorgan al país beneficio de preferencia arancelaria total o parcial para comercializar sus productos en otros países; el acuerdo más importante se firmó con China. Los bloques económicos a los cuales pertenece Ecuador son la Asociación Latinoamericana de Integración (ALADI), la Comunidad Andina (CAN) y el Sistema Global de Preferencias Comerciales entre los países en desarrollo (SGPC).

Violencia y seguridad

En el 2011 se implementó el Plan Nacional de Seguridad Integral, que incorporó a la ciudadanía como actor protagónico de los procesos de seguridad individual y colectiva. Además, se estableció el Servicio Integrado de Seguridad ECU-911 que dio respuesta a las emergencias ciudadanas, registradas mediante la vigilancia por video y el monitoreo de alarmas: cuando aparece un evento de inmediato se desencadena el envío de recursos especializados pertenecientes a organismos públicos y privados articulados al sistema de seguridad. Un resultado de estas acciones fue la reducción de la tasa de homicidios, de 17,8 por cada 100 000 habitantes en el 2006 a 10,8 en el 2013 ().

Determinantes sociales de la salud

En el 2016, Ecuador destinó 2% del PIB a la educación. En el 2010 había 676 945 personas mayores de 15 años en condiciones de analfabetismo (6,8% de la población entre 15 y 39 años) y entre el 2011 y el 2013 se redujo a 324 500. La tasa de asistencia a la educación general básica creció de manera continua desde el 2010 (94,6%); en diciembre del 2015 llegó a 96,3% de la población de 5 a 14 años de edad y la tasa neta de asistencia al bachillerato fue de 65,1%. Ese año, la brecha de asistencia a la educación entre las personas del quintil más pobre (95,5%) y el quintil más rico (98,1%) fue de 2,6% ().

La pobreza disminuyó entre el 2008 y el 2014, de 37,6% a 22,5%, respectivamente, y el coeficiente de desigualdad de Gini se redujo de 0,54 a 0,47 (). En el 2015, el Gobierno del Ecuador propuso una medición multidimensional[2] de la pobreza y de acuerdo con este índice, la pobreza en el Ecuador habría decrecido en 16,5 puntos porcentuales entre el 2009 (51,5%) y el 2015 (35,0%), es decir, 1,9 millones de ecuatorianos habrían dejado de ser pobres. En el 2014 se inició la desaceleración económica y la pobreza aumentó ligeramente de 22,5% en el 2014 a 23,3% en el 2015, debido a un incremento de la pobreza rural que pasó de 35,3% a 39,3% ().

En la esfera laboral, de acuerdo con el informe del INEC, la población económicamente activa (PEA) en el 2015 (46%) se redujo en 1,8 puntos porcentuales en relación con el 2014 (47,8%) y la tasa de desempleo pasó de 3,9% en el 2014 a 4,3% en el 2015. La tasa de empleo adecuado[3] fue de 45,9% de la PEA en el 2015, y la tasa de desempleo nacional de 4,5%, mayor en las mujeres (5,7%) que en los hombres (3,6%) ().

El sistema de salud

El sistema de salud en el Ecuador se conforma por dos subsistemas: público y privado. El subsistema público integra a las instituciones del MSP y la Seguridad Social, constituidas por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), que incluye al Seguro Social Campesino, las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional y los servicios de salud de algunos municipios. La Junta de Beneficencia de Guayaquil, la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer y la Cruz Roja Ecuatoriana son entes privados que actúan dentro del sector público. El MSP lidera los procesos definidos en las políticas de salud del Gobierno, según los lineamientos de la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (SENPLADES) y mediante la aplicación del Modelo de Atención Integral del Sistema de Salud (MAIS) ().

El financiamiento de los servicios públicos proviene del presupuesto general del Estado, los fondos extrapresupuestarios, los fondos de emergencia y de contingencia y los aportes de proyectos y convenios nacionales e internacionales. El modelo de gestión institucional y la estructura presupuestaria se articulan por Internet, a través del Sistema Integrado de Gestión Financiera del Ministerio de Finanzas y del nuevo modelo de planificación de SENPLADES. El gasto devengado en la salud pasó de US$ 1 153 millones en el 2010 a US$ 2 570 millones en el 2015, lo que representó 9,2% del PIB (). Los servicios de seguridad social para los trabajadores se financian con los aportes de los trabajadores afiliados, y se aseguran a través de la Ley de Seguridad Social, como un derecho de protección de los trabajadores ecuatorianos. Esto lo garantiza el IESS en distintos regímenes: Seguro General Obligatorio, Seguro Social Campesino y Seguro Voluntario. En el 2007 existían 1 518 164 afiliados, cifra que creció a 2 951 639 en el 2013 y hacia el 2014 existían 3 123 467 afiliados (). Los servicios de seguridad social para militares y policías se financian con los aportes de sus afiliados, y el acceso a los servicios de salud es garantizado por el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y el Instituto de Seguridad Social de la Policía, en cualquier establecimiento de la RPIS o la red complementaria si fuera necesario. Otro de los financiadores es el Sistema Público de Accidentes de Tránsito, que se paga con la matrícula de los vehículos y que cubre específicamente los gastos por accidentes de tránsito tanto en la RPIS como en la red complementaria.

Los servicios privados se financian mediante la venta de servicios asistenciales al sector público, los seguros privados de salud y los seguros de medicina prepagada. Las empresas privadas de seguros de salud y las empresas de medicina prepagada representan a 3% de la población de los estratos de ingresos medianos y altos.

Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

Enfermedades emergentes

En el 2014 la tasa de mortalidad por tuberculosis (Tb) fue de 2,79 por 100 000 habitantes y se detectaron 5 157 casos nuevos. Hay factores que inciden en la dificultad para el control de esta enfermedad como la atención enfocada en lo biomédico y el análisis insuficiente de los determinantes de salud. Existe una brecha importante de casos de Tb no detectados, que en el 2014 se estimó en 3 443 casos (). Las grandes ciudades como Guayaquil y otras de la costa aglutinan 70% de los casos entre la población vulnerable de sus barrios urbanos marginales, cuyo acceso a los servicios de salud es deficiente.

La prevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana y el sida (VIH/sida) se mantuvo estable entre el 2007 y el 2014; en este último año se estimó en 0,4%. La epidemia afecta, principalmente, a personas con transexualidad femenina (31,9% en Quito) y a hombres que tienen sexo con otros hombres (11,0% en Quito y Guayaquil). La prevalencia en las gestantes fue de 0,18% en el 2014 (). Ese mismo año se registró una tasa nacional de mortalidad por VIH de 5,2 por 100 000 habitantes, cifra que podría ser mayor debido al subregistro de la mortalidad asociada al VIH. Además, existieron dificultades para el acceso y el cumplimiento del tratamiento, debido a que solo 57% del total estimado de personas con VIH (33 569) conocía su diagnóstico; de estas 19 134 personas con VIH, 14 844 vivían con VIH (78%) y cumplían el tratamiento en los servicios de la salud pública, pero solo 7 300 de ellas (49%) tenía una carga viral indetectable. Esta situación fue consecuencia de un bajo cumplimiento del tratamiento (menos de 50% de los diagnosticados) y la interrupción del abastecimiento de antirretrovirales ().

A escala nacional, en el 2013, mejoró el acceso de los hogares al agua (90%) y al alcantarillado (80%); sin embargo, persistía una alta incidencia de enfermedades asociadas a las condiciones de vida y ambiente (cuadro 1) (). Las parasitosis intestinales fueron la segunda causa de consulta en los servicios de salud pública, lo que representó 17,5% del total de consultas (n = 423 483) en el grupo de 5 a 9 años de edad; asimismo, el tercer diagnóstico de egreso hospitalario fueron las diarreas y la gastroenteritis de presunto origen infeccioso (30 269 egresos, que constituyeron 2,5% del total) y que afectó más a los menores de 5 años (). En el 2014, la neumonía fue la tercera causa de muerte infantil (menores de 1 año): 171,09 por 100 000 nacidos vivos; esta enfermedad estuvo asociada a la desnutrición (36,3%), la pobreza de las familias (35,0%) y el hacinamiento (22,5%) ().

Cuadro 1. Proporción de hogares con acceso a servicios básicos, Ecuador, 2010-2014

  Porcentaje de hogares (%)
Año Saneamiento Abastecimiento de agua Recolección de residuos sólidos
2010 82,3 81,2 75,8
2011 82,1 81,1 74,9
2012 85,0 82,7 76,1
2013 85,3 84,0 81,1
2014 88,5 93,3 83,9

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). Compendio estadístico 2014. Ecuador: INEC; 2014.

Mortalidad materna

La razón de mortalidad materna (RMM) fue de 49,16 por 100 000 nacidos vivos en el 2014 y no alcanzó la meta de reducción de 75% propuesta en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) ni tampoco la meta planteada por el MSP en el Plan Nacional del Buen Vivir de reducir esta tasa en 72% entre el 2011 y el 2015. El MSP identificó, en el 2014, una dificultad en la detección oportuna de los riesgos obstétricos debido, sobre todo, a la baja cobertura del control prenatal (24,6%) y la baja concentración de los controles prenatales ().

Entre los principales factores de riesgo para la mortalidad materna se mencionaron el bajo control prenatal y la inadecuada atención en el período de posparto. Según la ENSANUT 2012, se constató que 23,4% de las madres indígenas afirmó no haber tenido control prenatal y solo 8,4% recibió el control posparto en los primeros 7 días y 37,6%, entre los 8 y los 40 días posteriores al parto ().

Embarazo en adolescentes

En el 2014, la tasa específica de nacimientos entre las adolescentes de 15 a 19 años fue de 55,5 por cada 1 000 mujeres. En ese mismo año la tasa de embarazos de las adolescentes de 10 a 14 años fue de 1,8 por 1 000 mujeres y la de las adolescentes de 15 a 17 años fue de 39,1 por 1 000 mujeres (). Con frecuencia, el embarazo es resultado de abuso sexual, ya que 6 de cada 10 víctimas de violación son niñas, niños y adolescentes ().

Malnutrición

Todavía en el 2016 persistían los problemas nutricionales por déficit y exceso, a pesar de que el país obtuvo logros importantes en la reducción de la pobreza por necesidades básicas insatisfechas, el control de alimentos en los comedores escolares, y el mayor impuesto a las bebidas azucaradas, entre otras medidas. En el 2014, la desnutrición crónica (talla/edad) fue de 24,8%; aproximadamente 8% de los niños entre 0 y 60 meses de edad presentó sobrepeso u obesidad; 21,6% estuvo en riesgo de desencadenar exceso de peso; y 29,9% del total de la población escolar (de 6 a 11 años) padeció sobrepeso u obesidad ().

Enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) fueron las que más contribuyeron a la mortalidad en el 2014. Entre las 10 primeras causas de muerte se encuentran las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y las neoplasias, entre otras (cuadro 2) (). Todas tuvieron mayor ocurrencia entre los 30 y 64 años de edad, y se asociaron a estilos de vida y conductas no saludables, que propiciaron cambios metabólicos y fisiológicos en las personas afectadas.

Cuadro 2. Principales causas de muerte, Ecuador, 2014

Códigoa Causas de muerte No. % Tasab
I20-I25 Enfermedad isquémica del corazón 4 430 7,0 27,64
E10-E14 Diabetes mellitus 4 401 6,9 27,46
I60-I69 Enfermedades cerebrovasculares 3 777 6,0 23,57
I10-I15 Enfermedades hipertensivas 3 572 5,6 22,29
J10-J18 Gripe y neumonía 3 418 5,4 21,33
V00-V89 Accidentes de transporte terrestre 3 059 4,8 19,09
K70-K76 Cirrosis y otras enfermedades del hígado 2 038 3,2 12,72
N00-N39 Enfermedades del sistema urinario 1 712 2,7 10,68
J40-J47 Enfermedades crónicas del sistema respiratorio 1 656 2,6 10,33
C16 Neoplasia maligna 1 585 2,5 9,89

a Según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, décima revisión.
b Tasa por 100 000 habitantes.
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). Compendio estadístico 2014. Ecuador: INEC; 2014.

Diabetes mellitus

En el 2014, esta fue la segunda causa de muerte en la población general, con 4 401 casos (6,9%) cifra que duplicó la registrada en el año 2000, de 2 533 casos (). La tasa de mortalidad ajustada en el 2013 fue de 48,3 por 1 000 habitantes, muy superior a la tasa de las Américas (1,9) y a la tasa estimada para el área andina (31,8) para ese mismo año. De acuerdo con la ENSANUT 2012, la causa de 65% de los casos de insuficiencia renal crónica es la diabetes y la hipertensión (), lo que contribuyó a la alta tasa de muerte por enfermedades del sistema urinario (2,7%). Se registraron 9 635 pacientes con insuficiencia renal crónica, lo cual generó un costo de US$ 168 342 720.

Cirrosis y otras enfermedades del hígado

Estas enfermedades se ubicaron en el 2014 como la séptima causa de mortalidad general, y presentaron una tasa de mortalidad de 12,72 por 100 000 habitantes. La incidencia fue mayor en los hombres (15,50) que en las mujeres (9,98). Al asociar la incidencia de cirrosis con la ingestión excesiva de alcohol se determinó que era cuatro veces mayor entre los hombres (33%) que en las mujeres (9,5%) ().

Neoplasias malignas

En el 2014 representaron una causa importante en la mortalidad de la población. Entre las mujeres, las neoplasias de mama (6,43 por 100 000 mujeres) y de cuello uterino (8,90 por 100 000 mujeres) fueron las más frecuentes. Hubo limitada cobertura de tamizaje en la detección de estas enfermedades prevenibles: solo 36,4% de las mujeres entre 15 y 49 años había recibido examen mamario y 14,5% se había hecho la mamografía (). Además, 30,5% de estas mujeres nunca se había realizado una citología cervical; la frecuencia mayor de esta afección se presentó entre las mujeres sin educación (34,6%) y las del quintil más pobre (43,2%). Entre los hombres, la neoplasia maligna más frecuente fue la de próstata, con una incidencia de 37,8 casos por 100 000 habitantes, una tasa de mortalidad específica de 10,49 por 100 000 hombres ().

Recursos humanos

Desde el 2012, el MSP realizó reformas respecto a los recursos humanos en la salud, con el objetivo de implementar el nuevo MAIS. Primero se determinaron las grandes brechas de recursos humanos en la salud, sobre todo en la cantidad de profesionales de la salud que trabajaban en el primer nivel de atención (médicos de familia y técnicos de atención primaria de la salud).

El alto presupuesto destinado a la salud, desde el 2008 hasta el 2015, y el programa de retorno de los profesionales residentes en el exterior (1 948 retornados en el 2014) contribuyó a una mayor disponibilidad de profesionales de la salud. En el 2014, la tasa de disponibilidad de médicos fue de 20,35 por 10 000 habitantes y la de personal de enfermería de 10,14. La suma de ambas superó la meta regional para el período 2007-2015 de densidad total de recursos humanos de la salud: 25 por 10 000 habitantes. A pesar de ello, la disponibilidad de médicos y odontólogos especialistas es baja y aún existe inequidad en la distribución de los recursos en las diferentes zonas del país; la tasa urbana de médicos fue de 29,01 y la tasa rural de 5,42 y también según las provincias: Esmeraldas (13,04) y Pichincha (26,03). En el 2014 la mayoría de los profesionales de la salud (71,5%) laboraba en el sector público y de estos 60,7% dependía del MSP (cuadro 3).

Cuadro 3. Personal que trabaja en los establecimientos de la salud, por especialidad y tipo de zona (urbana y rural), Ecuador, 2014

  Médicos  
Zona/Tasa Total Especialistas Generales Posgraduados Residentes Rurales Obstetras Odontólogosa Personal de enfermería Otros profesionalesb
Zona urbana 107 461 15 939 6 256 1 203 4 593 1 442 1 703 3 081 14 397 3 703
Zona rural 11 833 532 1 022 69 136 1 427 504 1 396 1 853 334
Tasas urbanas 105,9 15,7 6,2 1,2 4,5 1,4 1,7 3 14,2 3,6
Tasas rurales 20,1 0,9 1,7 0,1 0,2 2,4 0,9 2,4 3,2 0,6
Diferencial 85,8 14,8 4,4 1,1 4,3 -1 0,8 0,7 11 3,1
Total 119 294 16 471 7 278 1 272 4 729 2 869 2 207 4 477 16 250 4 037

a Comprende odontólogos generales, especialistas y rurales.
b Comprende bioquímicos, químico-farmacéuticos, nutricionistas, psicólogos, educadores para la salud, ingenieros sanitarios, trabajador social, ingenieros ambientales y otros (psicólogos industriales, especialista en relaciones públicas, etc.).
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). Anuario de Estadísticas de Salud: recursos y actividades; 2014. Disponible en: http:/www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Estadisticas_Sociales/Rec ursos_Actividades_de_Salud/Publicaciones/&Anuario_Rec_Act_Salud_20 &14.pdf. Citado el 30 de mayo del 2017.

En lo relacionado con las políticas de recursos humanos, el MSP, en coordinación con el Ministerio de Trabajo, avanzó con la propuesta de Carrera Sanitaria y en la revisión de la Norma Técnica sobre Educación Permanente que está cercana a su promulgación. Con el apoyo de ocho universidades se están formando profesionales en medicina familiar y comunitaria, y se graduaron 454 en el 2016.

Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud

En el 2016, la investigación relacionada con la salud fue financiada por la Secretaría de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación (SENESCYT), las universidades y los organismos internacionales. En el 2012, el MSP, en coordinación con la SENECYT, creó el Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública, como entidad especializada y ejecutora de investigación en ciencia, tecnología e innovación en el área de la salud. En Ecuador, 11 universidades ofertaban posgrados de investigación en la salud y 15 tenían mayor producción científica en este campo.

Medioambiente y seguridad humana

En el 2010, en el país se emitieron 71,8 millones de toneladas de CO2 como fuga de gases con efecto invernadero, lo que representó 0,1% de las emisiones mundiales. Los sectores que más incidieron fueron el de energía con 50%, y los de agricultura, silvicultura y otros usos del suelo con 43%. Un problema en este sentido es el insuficiente número de científicos y programas de investigación relativos al cambio y la variabilidad climática.

Las emergencias y los desastres naturales, causados principalmente por el fuerte período invernal y las erupciones generaron en el 2012 US$ 237,9 millones de pérdidas, equivalentes a 4,6% del plan anual de inversiones y 1,3% del presupuesto general del Estado. En el 2013 se completaron 113 cartas de inundación[4]por tsunamis en 97 localidades costeras y mapas de amenazas por inundación y por movimientos en masa en 98% de los cantones del país.

Ecuador es propenso a sufrir desastres naturales tales como erupciones volcánicas, terremotos y tsunamis, y sus ecosistemas frágiles y diversos son muy susceptibles a los cambios climáticos y la variabilidad, por lo que constitucionalmente en el 2008 se estableció el Sistema Nacional Descentralizado de Gestión de Riesgos y en el 2009 se constituyó la Secretaría Nacional de Gestión de Riesgos, ente rector del monitoreo y de respuesta a los riesgos y desastres naturales ().

En el año 2015, el Gobierno declaró al país en estado de emergencia por la erupción de los volcanes Cotopaxi y Tungurahua y asignó $US 500 millones a la emergencia. Debido a estos eventos, se afectaron los ingresos generados por el turismo y el sector agrícola tuvo pérdidas millonarias por la ceniza expulsada por los volcanes. En abril del 2016 ocurrió un terremoto en la costa ecuatoriana y se necesitaron US$ 3 344 millones para reconstruir las zonas afectadas (). Los daños se concentraron mayormente en los sectores sociales: en el sector de la educación, 166 escuelas (52% del total de las escuelas de Manabí y Esmeraldas) fueron clasificadas como no seguras, lo que limitó el acceso a la educación de 141 000 niños y adolescentes; en el sector de la salud, 39 instalaciones sufrieron daños y 20 quedaron inoperantes, lo que dejó a 1,2 millones de personas con acceso limitado a la atención de los servicios de salud.

Envejecimiento

Las personas mayores representaron 7% de la población del Ecuador en el 2010 y llegarán a 18% en el año 2050. Se constató que 23,4% de ellas vivía en condiciones sociales de indigencia y 53,2% de estos indigentes pertenecía a las minorías indígenas (). Esta situación limita el acceso a los servicios de salud, superada, en parte, con el Bono del Desarrollo Humano que cubre a las familias en pobreza extrema. Asimismo, se comprobó que 69% requería de atención médica y la morbilidad más común se debía a osteoporosis (19%), diabetes (13%), problemas cardiovasculares (13%) y enfermedades pulmonares (8%).

Migración

El cambio poblacional por migración en el Ecuador ocurrió fundamentalmente por la crisis financiera, que entre el 2001 y el 2007 obligó a 1 600 000 personas (11% de la población ecuatoriana) a residir en el exterior. Del 2008 al 2013, conforme mejoró la economía, menos personas salieron del país y otras retornaron (). Entre el 2014 y el 2015, se observó un incremento de 20% de los ecuatorianos que salieron del país, lo que podría ser consecuencia de la desaceleración económica del período. La inmigración en el 2013 registró un total de 56 471 refugiados de 70 países, de los cuales 98% eran de Colombia.

Seguimiento de la organización, provisión de atención y desempeño del sistema de salud

La Constitución del 2008 determina que el Ministerio de Salud Pública (MSP) es responsable de formular la Política Nacional de Salud, así como normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud en el país, y el funcionamiento de las entidades del sector (). Además, sentó las bases para un nuevo sistema de salud, sustentado en tres pilares: el Estado garante del derecho a la salud; sistema basado en la Atención Primaria de Salud (APS) y la creación de una red pública integrada de servicios de salud (RPIS) gratuitos. La Ley Orgánica de Salud vigente data del año 2006. El Plan Nacional del Buen Vivir (PNBV), como Modelo de Desarrollo del Ecuador, contiene la Política sectorial de salud y los objetivos sanitarios que el Ecuador se ha comprometido a cumplir. Basados en el PNBV y en la agenda del sector, el MSP ha emitido políticas y planes nacionales de salud, al igual que una agenda normativa que organiza el Sistema Nacional de Salud ().

La autoridad sanitaria en el marco de la regulación tiene dos agencias adscritas: la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria y la Agencia de Aseguramiento de Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada, creadas en el 2013 y el 2015, respectivamente. Ambas agencias tienen la potestad regulatoria en su ámbito de competencia y responden a la política, los planes nacionales, las estrategias y la normativa general emitida por el Ministerio de Salud Pública El marco regulatorio de las agencias contiene más de 38 normas establecidas por acuerdo ministerial del MSP en el período 2013-2015.

Adicionalmente a esta estructura de regulación, el Ecuador se encuentra entre los 12 Estados Partes de la Región que muestran un cumplimiento sistemático de la presentación anual de los informes del Reglamento Sanitario Internacional entre los años 2011 y 2016. Al respecto, la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica es la instancia responsable, dentro del MSP, del cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional. La autoevaluación sobre desarrollo de capacidades básicas del 2016 muestra un desempeño superior a 90% en ocho de las 13 dimensiones evaluadas: 80% a 90% en respuesta, comunicación de riesgo, recursos humanos y laboratorio, y un desempeño de 62% en la preparación para emergencias químicas.

La mejora en la disponibilidad de la red pública de servicios de salud (851 nuevas unidades entre el 2010 y el 2016) y de los profesionales de la salud tiene como efecto un incremento en el acceso a los servicios de salud. En el 2014, en los servicios de salud de los diferentes niveles de atención se produjeron un total de 39 208 319 atenciones médicas, con un aumento de 10,6% en relación con el 2011. Se constató que 74,6% de estas consultas se ofrecieron en el primer nivel de atención. Distribuidas por tipo de atención, estas correspondieron a 14,6% consultas de emergencias; 45,8% de morbilidad; 16,5% de odontología; y 22,9% de prevención ().

Los egresos hospitalarios se han incrementado de manera continua a partir del 2008, tanto en los hospitales del MSP, de la red pública como de la privada. En el 2014 se registraron 1 193 346 egresos hospitalarios, de los cuales 42,7% egresó de hospitales del MSP; 38,2% de la red privada y 19,0% de otros servicios de la red pública ().

En el 2014 se ofrecieron 32 807 630 consultas externas. Se registró un mayor porcentaje de consultas en el grupo de 20 a 49 años (38% del total), con una marcada diferencia entre las mujeres (82,1%) y los hombres (17,1%). Los adolescentes de 15 a 19 años fueron los que menos consultaron: 8,5% del total de consultas, y de ellos los hombres consultaron 13% menos que las mujeres. Se confirmó que 64,3% de las consultas fueron realizadas por un profesional médico, 19,6% por un odontólogo, 12,9% por un obstetra y 1,6% por un psicólogo ().

Perspectivas

Uno de los principales logros del Gobierno es el reconocimiento a la garantía constitucional de la salud como un derecho humano fundamental, que se integra en las políticas de Estado, como el Plan Nacional del Buen Vivir Sumak Kausay, y en las políticas específicas del sector de la salud, como el Modelo Integral de Atención en Salud. Los principios rectores son equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, así como un enfoque de género y generacional. El recuadro 1 resume los principales logros y desafíos en salud en el país.

Ecuador ha cumplido con la mayoría de las metas de los ODM 2015, pero aún persisten desafíos como reducir la RMM, las tasas de desnutrición infantil y de tuberculosis. Otras metas alcanzadas están en riesgo de retroceder como la cobertura de inmunización, la reducción de la transmisión vertical por VIH y la reactivación de brotes epidémicos de enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria. Además, existe un incremento progresivo del envejecimiento, con una prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas y una alta frecuencia de muertes que pueden ser prevenidas si se mejora su control.

Este contexto define la necesidad de fomentar la corresponsabilidad de los pacientes en el seguimiento de sus afecciones clínicas y que el sistema de salud proporcione una atención de calidad a las madres, los niños y a todos los pacientes que padecen alguna enfermedad crónica, para evitar el avance de dichos trastornos y sus complicaciones. Es imperativo fortalecer la promoción de hábitos saludables, el control de los determinantes de salud, el acceso a la educación y la medicina preventiva, porque de lo contrario, a pesar del incremento de los servicios de salud y los recursos humanos, el sistema de salud será incapaz de proveer una atención debida a toda la población que lo demanda.

Los servicios del primer nivel desempeñan un papel fundamental en la respuesta a esta situación, para lo cual se requerirá mejorar la calidad de su gestión, y lograr que apliquen el Modelo de Atención Integral y funcionen realmente como la puerta de entrada inteligente al sistema, y se conviertan en una red integrada de servicios, que aseguren la longitudinalidad y continuidad de la atención y no solo que derive las atenciones a otras consultas. En el marco de la cooperación Técnica MSP-OPS se mantienen varias perspectivas como el apoyo al marco jurídico, específicamente en la implementación de la Ley Orgánica de Salud; el fortalecimiento de la gestión descentralizada, a nivel de distrito y equipos de atención integral; la consolidación de las redes de servicios de salud y la implementación del MAIS; el fortalecimiento del papel del Estado para el desarrollo y la implementación de políticas de promoción y prevención de la salud; y mantener la continuidad en las acciones de mejora de las condiciones de vida definidas en el Plan Nacional del Buen Vivir.

Recuadro 1. Logros y desafíos en salud en Ecuador.

Un logro importante en la salud pública del Ecuador es la eliminación de la morbilidad y la interrupción de la transmisión de la oncocercosis. En el 2009 se detuvo la transmisión, y en el 2014 la OMS verificó que no existía ningún caso sin la presión del medicamento (ivermectina) o de otras causas, por lo que certificó la eliminación de la oncocercosis en el país (). Este resultado es consecuencia de un trabajo eficaz y articulado entre el Gobierno, el sector privado, la iglesia, la academia, la comunidad y la cooperación internacional, así como la generación de espacios de participación activa de los pobladores y el fortalecimiento social ().

Las acciones se ejecutaron en las 119 comunidades de la cuenca hidrográfica del Río Santiago del cantón Eloy Alfaro, provincia de Esmeraldas, basadas en la prevalencia de microfilarias. Los pobladores se organizaron y desarrollaron capacidades para apoyar el proceso de cambio social, mediante la participación en la implementación de acciones esenciales como “las evaluaciones rápidas, ciclos de tratamientos supervisados con ivermectina, control de vectores, capturas de simúlidos”. Como colaboradores voluntarios de la salud fueron facilitadores de las intervenciones en sus comunidades de origen; esto garantizó una participación social activa y con enfoque de epidemiología comunitaria, estimulado por el Centro de Epidemiología Comunitaria y Medicina Tropical.

La epidemiología comunitaria se implementó con la asociación de promotores de salud y auxiliares de enfermería del Área de Salud Borbón; con un abordaje multipropósito mediante las visitas de equipos de profesionales de la salud a las comunidades a fin de reducir los daños, detectar casos de riesgos y emergencias, y realizar las referencias oportunas a los servicios de salud.

Los avances progresivos y firmes atrajeron a organizaciones públicas, privadas y de cooperación que aportaron recursos económicos, humanos, técnicos y logísticos, que aún permiten mantener este modelo de gestión.

Referencias

1. Asamblea Nacional: Constitución de la república del Ecuador. Registro Oficial, 20 de octubre de 2008.

2. SENPLADES: Proceso de desconcentración del Ejecutivo en niveles administrativos de planificación. 1ra edición, Quito 2012.

3. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC): http://www.ecuadorencifras.gob.ec/.

4. OPS/OMS: Situación de la Salud en las Américas. Indicadores Básicos 2016.

5. ENSANUT . Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Ecuador 2012.

6. Banco Mundial. Ecuador: panorama. Búsqueda de internet, disponible en: http://www.bancomundial.org/es/country/ecuador/overview. Accesado 26.08.2016.

7. Ministerio de Coordinación de la Seguridad. Plan integral de seguridad. Ecuador, 2015. Documento en PDF, disponible en: http://www.seguridad.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2012/07/01_Plan_Seguridad_Integral_baja.pdf. Descargado el 05.08.2016.

8. Plan Nacional del Buen Vivir. Objetivo 3. Documento de PDF, disponible en: http://www.buenvivir.gob.ec/objetivo-3.-mejorar-la-calidad-de-vida-de-la-poblacion Descarga el 15 de agosto del 2016.

9. Ministerio de Educación. Avances realizados para educación para todos; 2015. Documento en PDF disponible en: http://www.acaoeducativa.org.br/desenvolvimento/wp-content/uploads/2014/11/Informe_Equador.pdf. Acceso el 10 de octubre del 2016.

10. Banco Mundial: Ecuador panorama general. WDC, USA 2015. Investigación en internet, disponible en: http://www.bancomundial.org/es/country/ecuador/overview. Acceso 24 de junio del 2016.

11. Ministerio de Salud Pública. Modelo de Atención Integral del Sistema de Salud. Ecuador 2012.

12. Ministerio de Salud Pública. Rendición de Cuentas 2015. Revisión en el internet, disponible en: http://www.salud.gob.ec/rendicion-de-cuentas-2015/. Acceso el 24 de junio del 2016.

13. IESS. Aumenta el número de afiliados a la Seguridad Social. Búsqueda de internet, disponible en: https://www.iess.gob.ec/es/sala-de-prensa/-/asset_publisher/4DHq/content/aumenta-el-numero-de-afiliados-a-la-seguridad-social/10174?redirect=https%3A%2F%2Fwww.iess.gob.ec%2Fes%2Fsala-de-prensa%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_4DHq%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-1%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D2%26_101_INSTANCE_4DHq_advancedSearch%3Dfalse%26_101_INSTANCE_4DHq_keywords%3D%26_101_INSTANCE_4DHq_delta%3D6%26_101_INSTANCE_4DHq_cur%3D66%26_101_INSTANCE_4DHq_andOperator%3Dtrue?mostrarNoticia=1.

14. Ministerio de Salud Pública. Informe de la Estrategia Nacional de Control de Tuberculosis. Diciembre 2014.

15. Datos del informe GARPR 2014, en la nota conceptual presentada al fondo Global en febrero del 2016.

16. Ministerio de Salud Pública. Estrategias de VIH: informe 2014. Documento impreso del MSP, febrero del 20015.

17. Ministerio de Salud Pública del Ecuador: MSP, 2015; Registro Diario de Atenciones y consultas Ambulatorias Automatizadas; RDACAA; dirección nacional de estadística y análisis de información de salud: En: https://public.tableau.com/profile/andres.hualca8739#!/vizhome/CONSULTAS_RDACAA_2014_V2/Presentacin. Consultado el 12 de sept. 2016.

18. Ministerio del Interior: Seguridad y solidaridad ciudadana. Ecuador, febrero del 2015. Documento en PDF, disponible en: http://www.ministeriointerior.gob.ec/wp-content/uploads/2015/04/SEGURIDAD-CIUDADANA-SOLIDARIDAD-CIUDADANA.pdf. Descargado: el 26 de junio del 2016.

19. World Health Organization. Observatory Data Repository (Region of the Americas. Global Information System on Alcohol and Health, Levels of Consumption. Documento en PDF, disponible en: http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/msb_gsr_2014_1.pdf?ua=1. Descargado el 25 de junio del 2016.

20. SALUD. El Cáncer en el Ecuador. Búsqueda de internet. Disponible en: http://190.216.203.219/vivesaludtotal/index.php/cancer/el-cancer-en-el-ecuador/423-el-cancer-en-el-ecuador. Acceso, el 20 de octubre del 2016.

21. Secretaria Nacional de Planificación y desarrollo. Investigación en internet. Disponible en: http://www.planificacion.gob.ec/el-gobierno-nacional-presento-los-costos-de-la-reconstruccion-de-las-zonas-afectadas-por-el-sismo/. Acceso 29 de agosto del 2016.

22. W.Waters y Gallegos: Salud y bienestar del adulto mayor indígena. ISBN:978-9978-68-040-7. USFQ.OPS. Ecuador-2012. Descargado: el 26 de junio del 2016.

23. CONSEP. Cuarta encuesta nacional sobre consumo de drogas. Documento en PDF, disponible en: http://www.prevenciondrogas.gob.ec/wp-content/uploads/2015/08/Cuarta-Encuesta-Nacional-sobre-uso-de-drogas-en-estudiantes-de-12-a-17-a%C3%B1os.pdf.

24. Ministerio de Salud Pública. Clasificación de la discapacidad 2013-2014, Ecuador, 2015.

25. Ministerio de Salud Pública. Dirección de Vigilancia Epidemiológica.Disponible en: http://www.salud.gob.ec/direccion-nacional-de-vigilancia-epidemiologica/9.

26. Ministerio de Salud Pública. Dirección de Epidemiología. Enfermedades transmitidas por vectores: fiebre chikungunya. Fecha de reporte: 12 de octubre del 2016.

27. Ministerio de Salud Pública. Dirección de Epidemiología. Enfermedades transmitidas por vectores: zika virus. Fecha de reporte: 09 de noviembre de 2016.

28. Gaceta epidemiológica semanal SIVE-alerta. Gaceta nº 2, Semana epidemiológica n°.1-4. 2014.

29. MSP/UNICEF/OPS: Reporte sobre el desempeño en Inmunización o (JRF), 2015.

30. OPS/OMS. Boletín informativo; Brote de Sarampión. Documento en PDF disponible en : https://www.paho.org/ecu/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=documentos-2013&alias=416-boletin-informativo-n0-31-agosto-2012-marzo-2013&Itemid=599&lang=en. Descargado en 14 de octubre del 2016.

31. Ministerio del Interior. Investigación del internet. Disponible en: http://www.ministeriointerior.gob.ec/ecuador-redujo-drasticamente-la-tasa-de-homicidios-y-asesinatos-a-escala-internacional/.

32. UNICEF: La violencia de genero contra las mujeres en el Ecuador. Análisis de la Encuesta de violencia de género. Ecuador, 2014.. Documento en PDF, disponible en: http://www.unicef.org/ecuador/Violencia_de_Gnero.pdf.

33. Organización Mundial de la Salud (OMS). Nota descriptiva Oncocercosis. Búsqueda de internet. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs374/es/. y Ministerio de Salud Pública: Estudios confirman que está eliminada la oncocercosis en Ecuador. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/estudios-confirman-que-esta-eliminada-la-oncocercosis-en-ecuador/.

34. Ministerio de Salud Pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declara a Ecuador libre de oncocercosis. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/la-organizacion-mundial-de-la-salud-oms-declara-a-ecuador-libre-de-oncocercosis/.

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Referencia/Nota:

1. Montubio o montuvio: Se denomina así al típico campesino mestizo de la costa ecuatoriana. Representa al grupo étnico minoritario más importante de este país, por encima de los afroecuatorianos y los indígenas. Su elemento cultural, económico y social es la tierra. Un montubio es una persona que habita en el litoral y se dedica a la agricultura (cultivos de cacao, plátano, arroz, entre otros) y la ganadería, con una rica cultura popular.

2. El índice multidimensional de pobreza, definido por el Gobierno ecuatoriano, contiene cuatro dimensiones: a) educación, b) trabajo y seguridad social, c) salud, agua y alimentación, y d) hábitat, vivienda y ambiente sano. En cada dimensión se agrupan 12 indicadores que reflejan condiciones de tipo coyuntural y estructural.

3. El empleo adecuado lo conforma la población que no tiene deficiencias ni de horas ni de ingresos. Sustituye a los antiguos ocupados plenos y suma el grupo de personas denominados “inconformes” que anteriormente se clasificaban como subempleados solo por tener el deseo y la disponibilidad de querer trabajar más horas sin tener un déficit de horas ni ingresos. Disponible en http://www.ecuadorencifras.gob.ec/inec-y-senplades-presentan-nueva-clasificacion-para-la-poblacion-con-empleo/.

4. En el caso específico de los tsunamis, el conjunto de normas y acciones para mitigar los daños constituyen las cartas de inundación confeccionadas por la Red Humanitaria Digital (DHN, por sus siglas en inglés). Estas fueron puestas a disposición de la autoridad competente de las localidades costeras, y servirán para el diseño y la planificación de las vías de evacuación y zonas de refugio, así como para la formulación de un plan de evacuación, con los que deben contar las autoridades de las localidades costeras.

5. La «Misión Solidaria Manuela Espejo» es parte de una investigación social y clínica para estudiar y registrar georreferencialmente a todas las personas con discapacidad; esto permite conocer con exactitud quiénes son, cuántos son, dónde están, cómo están y qué necesitan todas y cada una de las personas con discapacidad que habitan el territorio ecuatoriano. Como consecuencia de ese registro, nace el programa Joaquín Gallegos Lara que consiste en la asignación de un bono económico que se entrega a la persona encargada de cuidar a una persona con discapacidad grave física o intelectual en un entorno de pobreza extrema.

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