Pan American Health Organization

El Salvador

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  • Situación de salud y sus tendencias
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Contexto general

Bandera de El SalvadorEl Salvador, cuyo nombre oficial es República de El Salvador, es un país de América Central, situado entre Guatemala, Honduras y el Océano Pacífico. El país se compone por 262 municipios agrupados en 14 departamentos. Cada departamento tiene autonomía en los ámbitos económico, técnico y administrativo.

Características demográficas

El Salvador tiene la densidad poblacional más alta de América continental, debido a su extensión territorial (21 041 km²). La población estimada en el año 2014 era de 6 459 911 habitantes; los menores de 30 años representaban 55% del total, mientras que las personas mayores de 60 años alcanzaban 12%. El 52,7% de la población correspondía al sexo femenino y 62,4% se encontraba en zonas urbanas (). La figura 1 muestra la estructura poblacional de El Salvador en el 1990 y el 2015.

Figura 1. Estructura de población según edad y sexo, El Salvador, 1990 y 2015

Entre 1990 y el 2015, la población creció 16,7%. En 1990, la población presentaba una pronunciada expansión en los grupos menores de 25 años de edad. En el 2015 la población menor de 20 años adquirió una estructura regresiva, en relación con una disminución de la fecundidad y la mortalidad en las dos últimas décadas.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, con base en datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas. División de Población. Revisión 2015. Nueva York 2015.

Condiciones económicas

La tasa de crecimiento económico en el 2015 fue de 2,4% (). El PIB entre los años 2012 y 2015 se elevó de US$23 814 millones a US$25 850, y para este mismo período, el ingreso per cápita ascendió de US$3 730 a US$3 940 (). La deuda pública nacional relativa al PIB se incrementó de 40,0% en el 2008 a 58,0% en el 2013 (). El ingreso promedio mensual por hogar a escala nacional en el 2015 fue de US$538,7 (1,1% mayor que en el 2011); este indicador tuvo marcadas diferencias entre las zonas del país: $630,1 en la urbana y $373,9 en la rural ().

Determinantes sociales de la salud

En el 2015, se estimó una tasa de analfabetismo de 10,8% en la población de 10 años o más (mujeres: 12,4%; hombres: 9,0%), con una reducción anual de 2,0% desde el 2011. A escala nacional se notificó una escolaridad promedio de 6,8 grados (7,9 para la zona urbana y 5,0 la rural); la distribución por sexos de este indicador fue de 6,9 grados para los hombres y 6,7 para las mujeres (). La tasa de dependencia[1] notificada en el 2013 fue de 58,9% y pasó a 53,9% en el 2015 (); la de desempleo se mantuvo en 7,0% (6,5% para la zona urbana y 7,9% la rural); la proporción de hombres desempleados fue de 8,4% y la de las mujeres 5,0% ().

La fuente principal de ingresos es la transferencia personal (remesas familiares), que financia alrededor de la sexta parte del consumo privado. Estos ingresos alcanzaron 16,3% del producto interno bruto (PIB) en el 2013. El gasto de las familias se incrementó debido a este tipo de ingresos, del cual 83,2% se destinó al consumo ().

Para el período comprendido entre 2013 y 2014, el índice de desarrollo humano (IDH) de El Salvador fue de 0,664 y 0,666 respectivamente, lo cual ubicaba al país con un IDH medio, en el puesto 116 a nivel mundial (). El índice de Gini que se notificó en el 2010 fue de 0,46 y en el 2015 había descendido a 0,37 (). En el 2015, de 1,8 millones de hogares, 44,4% se encontraba en condiciones de hacinamiento,[2] 61,4% en la zona rural y 34,9% en la urbana; 34,9% de los hogares se hallaba en la pobreza (38,8% de ellos de la zona rural y 32,7% en la urbana), mientras que 8,1% se encontraba en la pobreza extrema (10,1% en la zona rural y 7,0% en la urbana); este indicador se incrementó 3,8% entre el 2011 y el 2015 (). Históricamente la zona rural concentra el mayor porcentaje de población en condiciones de pobreza, en comparación con los porcentajes nacional y urbano (figura 2).

Figura 2. Evolución de la pobreza en zonas urbanas y rurales, El Salvador, 2010-2015


Fuente: Dirección General de Estadística y Censos de El Salvador. Encuesta de Hogares y Propósitos Múltiples 2015 (2016). Disponible en: «http://www.digestyc.gob.sv/index.php/temas/des/ehpm/publicaciones-ehpm.html

Violencia y seguridad

El Salvador fue considerado el país con más violencia del hemisferio occidental en el 2015 (), el cual fue calificado el año más violento desde que terminó la guerra civil de 12 años, el 16 de enero de 1992. Asimismo, se estimó una tasa de homicidios de 103 por cada 100 000 habitantes a escala nacional.[3] De acuerdo con datos consensuados por la Policía Nacional Civil, el Instituto de Medicina Legal y la Fiscalía General de la República, de enero del 2012 a junio del 2015 se registraron 1 062 muertes violentas de mujeres ().

En el país, los beneficios de la paz y el desarrollo son lentos para llegar a las comunidades vulnerables y marginadas en varias regiones del territorio. La falta de cumplimiento de la ley permitió la proliferación de pandillas juveniles, el tráfico de drogas, el uso de armas de fuego y la violencia basada en el género.

Principales problemas ambientales

A nivel global, El Salvador es uno de los 10 países con mayor riesgo en relación con el grado de exposición a las amenazas por eventos naturales (). En el último quinquenio ocurrieron dos eventos hidrometereológicos graves: la depresión tropical 12 E en el 2011, que causó un costo por daños y pérdidas en la salud de US$ 44,9 millones (), a la que le siguieron 4 años consecutivos de sequía que culminaron en el 2015 y afectó a 712 200 personas que dependían directamente de la agricultura como medio de vida e impactó la seguridad alimentaria ().

Poblaciones en situación de vulnerabilidad

La Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples mostró que, en el año 2015, el número de niños, niñas y adolescentes, con edades comprendidas entre 5 y 17 años, que se encontraban en situación de trabajo infantil era de 140 700, equivalente a una tasa de incidencia de 8,9%. En relación con el año 2013, se presentó una disminución de 13,5%. Esta población infantil trabajadora era mayoritariamente masculina (73,4%), tenía entre 14 y 17 años (66,6%) y residía en la zona rural (60,7%). Además, cerca de 4 de cada 10 niños, niñas y adolescentes que trabajaban no asistían a la escuela ().

En el 2015, según la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples, el 36,3% de la población de 0 a 17 años de edad vivía sin algún padre o sin ambos; 15,8% de estos casos se debía al abandono de los padres (76,1% del padre, el 8,1% de la madre y el 15,8% al abandono de ambos) ().

El sistema de salud

El Ministerio de Salud es el ente rector del país en esta materia y el mayor prestador de servicios de salud. Su organización interna y sus servicios e instalaciones están estructurados técnica y administrativamente en un nivel central, cinco regiones de salud y 17 sistemas básicos de salud integral. El Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) es la segunda institución con mayor cantidad de instalaciones y cobertura poblacional; sus servicios de salud están estructurados en cuatro regiones. Las otras instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud (SNS) son el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral, el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM), el Fondo Solidario para la Salud, el Comando de Sanidad Militar (COSAM) y la Dirección Nacional de Medicamentos.

Dentro de la organización del sector de la salud, la Dirección Nacional de Medicamentos tiene bajo su responsabilidad el ejercicio de la regulación nacional de medicamentos en el país mediante la Política Nacional de Medicamentos que dio origen a la Ley de Medicamentos, aprobada por la Asamblea Legislativa en el año 2012. Otra institución del sector con funciones de regulación y vigilancia del ejercicio de las profesiones directamente relacionadas con la salud y el funcionamiento de las instituciones y los establecimientos de la salud del sector privado es el Consejo Superior de Salud Pública.

El Ministerio de Salud —con la Reforma de Salud desde el 2009— cuenta con un sistema de servicios de salud, organizado según los niveles de atención y la complejidad resolutiva en 68 microrredes municipales e intermunicipales, 13 redes departamentales y 5 redes regionales, las cuales conforman la Red Nacional de Servicios de Salud. Uno de los mayores logros de la reforma en materia de servicios de salud es la creación y la dotación de los equipos comunitarios de salud que son la unidad operativa básica con que cuenta el SNS. Al momento de escribir este documento, hay un total de 575 de esos equipos (536 familiares y 39 especializados) que intervienen en 184 (70,0%) municipios y cubren 377 483 familias (22,0%).

La Hoja de Ruta hacia el Acceso Universal y la Cobertura Universal de Salud, suscrita por las instituciones que conforman el SNS, se propone integrar funcionalmente de manera progresiva y en red todos los servicios e instalaciones con que cuenta el sistema. En el país, existen 956 instalaciones de atención ambulatoria, 104 de atención ambulatoria especializada y 43 instalaciones hospitalarias.

En el 2013, el gasto total en la salud en relación con el PIB fue de 6,9% (gasto público de 4,6% y gasto privado de 2,3%), lo cual representó 17,0% del gasto total público. El gasto de bolsillo constituyó 85,0% del gasto privado y 28,0% del gasto total en la salud, mientras que el gasto en planes prepagos de seguros en el 2013 significó 15,0% del gasto privado.

En el año 2015 el total de la población cubierta por seguros públicos fue de 1 735 875 (26,9% de la población). En el caso del ISSS, en el 2015 la cobertura total era de 1 636 265, el total de cotizantes llegó a 796 626 personas (84,3% activos y 15,7% pensionados), y el total de beneficiarios fue de 693 076 personas. En el ISBM, la cobertura de asegurados para ese mismo año fue de 98 296, con un total de cotizantes de 42 046 y 56 250 beneficiarios (23% cónyuges y 77% hijos) ().

Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

En El Salvador, las enfermedades infecciosas desatendidas afectan especialmente a las personas que viven en entornos de pobreza generalizada, donde son escasos los recursos o el acceso a oportunidades de mejoramiento de la calidad de vida. Se ha priorizado en el Plan Nacional para la Prevención, Control y Eliminación de las Enfermedades Infecciosas Desatendidas (): el mal de Chagas con 446 casos crónicos tratados al año; leishmaniasis con 18 casos nuevos por año; lepra con 3 casos nuevos; leptospirosis con 2 casos nuevos; rabia (sin casos de rabia humana desde el 2009); geohelmintiasis con una prevalencia de 7,9% entre los escolares de 8 a 10 años de edad; toxoplasmosis con 2 casos nuevos anuales entre las embarazadas; y sífilis congénita que afecta a 7 recién nacidos por año. Las enfermedades infecciosas desatendidas se concentran principalmente en las regiones Central y Occidental del país.

En cuanto al virus de la inmunodeficiencia humana y el sida, en el 2015, la red del Ministerio de Salud informó un total 33 184 casos de pacientes infectados por el VIH, de los cuales 28,0% se clasificó como caso con VIH avanzado o paciente de sida y 72,0% se identificó como infección por VIH sin manifestaciones de la infección (). La epidemia seguía concentrada en los hombres (63,0% de los infectados) con una razón hombre:mujer de 7:1. El mecanismo de transmisión sigue siendo las relaciones sexuales no protegidas en más de 90,0% de los casos. Los 14 departamentos del país notificaron casos de VIH: 7 (50,0%) tenían tasas de más 150 casos por 100 000 habitantes; entre ellos San Salvador con 262, Sonsonate 241, La Paz 188, Santa Ana 190, Ahuachapán 169, San Miguel 169 y La Libertad 165.

Mortalidad materna

La razón de mortalidad materna en el 2015 fue de 42,3 muertes por 100 000 nacidos vivos y descendió 10,3 puntos con respecto al año anterior. Sin embargo, para este mismo año, 19,0% de las muertes maternas ocurrió en la población de niñas y adolescentes ().

Embarazo en adolescentes

De todos los partos atendidos en la red de establecimientos del SNS, a los de las adolescentes correspondió 23,6% y 22,9% en el 2014 y el 2015, respectivamente (). La incidencia del embarazo en las adolescentes en el 2015 aumentó en la medida en que disminuía la instrucción formal hasta el analfabetismo, lo cual evidencia una vez más que la mayor carga de embarazos en la adolescencia se presenta entre las más desaventajadas socialmente. Por eso, hubo 1 683 embarazos más de este grupo por cada 100 000 adolescentes, en comparación con las que tenían al menos 10 años de instrucción formal (). Esto influyó, además, en la probabilidad de ocurrencia de embarazo, ya que era mayor (60,0%) si la joven pertenecía al quintil con menor instrucción formal (quintil 5), en comparación con el grupo de mayor acceso a la educación (quintil 1).

Malnutrición

En el período del 2014 al 2015, la prevalencia de desnutrición en la población general se estimó en 12,4%, que equivale aproximadamente a 800 000 personas (). A pesar de los esfuerzos del SNS, según datos del 2014, aún el país enfrenta problemas de desnutrición aguda (2,1%) y crónica (13,6%) a escala nacional. En tanto, el sobrepeso se mantuvo en 6,0% entre el 2008 y el 2014 ().

Enfermedades crónicas

Según la Dirección de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud, las enfermedades no transmisibles (ENT) junto con las lesiones de causa externa representaron las principales causas de muerte en los últimos cinco años, por lo cual serán una gran carga para todo el sistema de atención de la salud. Por ello, deben ser consideradas una prioridad y objeto de intervenciones intersectoriales desde la perspectiva de sus determinantes, especialmente los vinculados al estilo de vida (consumo de alcohol y tabaco, alimentación inadecuada y sedentarismo).

Un desafío para la salud es enfrentar el incremento de la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad causadas por las ENT, los trastornos mentales y las lesiones de causa externa. La respuesta requiere de intervenciones de vigilancia, prevención y tratamiento para su control y de acciones intersectoriales para incidir en los determinantes sociales y los factores de riesgos.

Las hospitalizaciones y las muertes por ENT en el 2015, en comparación con el año 2014, se incrementaron en 1,6% y 1,9%, respectivamente. La hipertensión arterial, la diabetes y las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores representaron 91,6% de las consultas por ENT. La diabetes, la enfermedad crónica renal y el cáncer constituyeron 62% del total de las hospitalizaciones y 57% de las defunciones por ENT ().

Recursos humanos

La densidad de profesionales de la salud en el 2015 era de 19,5 por 10 000 habitantes (médicos, personal de enfermería y licenciados en salud materno-infantil). A pesar de no lograr la meta establecida de 25 profesionales por 10 000 habitantes, se ha avanzado en una distribución más equitativa del personal, sobre todo en los departamentos más vulnerables, en comparación con el año 2010 (figura 3). La densidad de profesionales en la zona rural fue de 1,6 por 10 000 habitantes en el 2010, lo cual aumentó a 4,4 por 10 000 en el 2015. No obstante, aún persisten brechas en la distribución porcentual urbano-rural del personal de la salud. A escala nacional solo 13,9% se encontraba ubicado en la zona rural; el departamento de San Salvador era el que presentaba el mayor déficit, con solo 1,9% de su personal de la salud situado en el campo, lo que contrastaba con 47,0% del departamento de Sonsonate.

Figura 3. Profesionales de la salud por cada 10 000 habitantes, por departamento, El Salvador, 2010 y 2015


Fuente: Dirección General de Estadística y Censos de El Salvador. Encuesta de Hogares y Propósitos Múltiples 2015 (2016). Disponible en: «http://www.digestyc.gob.sv/index.php/temas/des/ehpm/publicaciones-ehpm.html

La fuerza laboral se encontraba ubicada en seis instituciones del SNS y en el año 2015 un total de 46 983 trabajadores se distribuían de la forma siguiente: 17,7% médicos generales y especialistas, 2,1% odontólogos, 10,5% profesionales de enfermería, 13,1% auxiliares de enfermería, 19,6% personal técnico, 8,1% promotores de la salud, 27,8% personal administrativo y 0,9% practicantes internos. Del total de los recursos humanos del SNS, 62,4% se concentraba en el Ministerio de Salud ().

El país cuenta con 11 instituciones de educación superior que forman técnicos y profesionales de la salud en 13 disciplinas, de las que egresan anualmente un promedio de 670 médicos, 722 profesionales de enfermería y 1 276 técnicos en enfermería; de igual manera se forman médicos especialistas en 14 hospitales-escuela del SNS en coordinación con cuatro de estas universidades.[4]

La gestión del trabajo en las redes de servicios vinculadas a los territorios implica el desarrollo de capacidades y de habilidades gerenciales y de comunicación eficaces, incluido el uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones en el sector de la salud ().

Durante la etapa comprendida entre el 2013 y el 2015, a través del Campus Virtual de Salud Pública y la implementación del nodo El Salvador, se capacitaron 504 funcionarios de la salud en las áreas siguientes: 360 en atención primaria de salud; 9 en sistemas de información; 45 en diseño de programas educativos; 18 en terapia familiar; 36 en salud y seguridad ocupacional; 10 en metodología de la investigación aplicada a los bancos de sangre; y 26 fueron entrenados con tutores virtuales. Asimismo, se contó con la intervención de profesionales nacionales en procesos regionales como en la gestión de políticas relacionadas con la salud con 11 participantes y en temas relacionados con los derechos humanos ().

El Salvador cuenta con la herramienta Observatorio de Recursos Humanos en Salud[5] que permite disponer de la información y el conocimiento de la dinámica de los recursos humanos, como base para la implementación de políticas de salud. Como parte de la Reforma de Salud iniciada en el año 2009, el Ministerio de Salud regula la Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud (). Esta política tiene entre sus objetivos alcanzar un sistema de salud universal y equitativo, por lo que algunas de sus tareas consisten en la organización y la gestión de servicios en redes y el desarrollo de los recursos humanos ().

Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud

La proporción de hogares con acceso a Internet, entre el 2010 y el 2015, aumentó de 9,0% a 23,3%, respectivamente ().

En el 2009, la información de la salud se encontraba fragmentada y dispersa; solo el Ministerio de Salud tenía más de 40 aplicaciones diferentes, aunque carecía de una instancia responsable de su desarrollo e integración. A partir del año 2010, con fondos del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), se activó el Sistema Único de Información de Salud basado en la web y el software libre, integrado por nueve subsistemas y que cuenta con 1 234 unidades notificadoras a escala nacional (). La construcción de este sistema ha permitido un cambio paulatino del flujo de información con la introducción de tecnologías en línea y la disposición de información y análisis oportunos para la toma de decisiones estratégicas del SNS.

Medioambiente y seguridad humana

De acuerdo con la publicación La economía del cambio climático en Centroamérica de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) (), uno de los efectos más negativos del cambio climático será la pérdida de la biodiversidad. Se estima que hacia el 2050, El Salvador habrá perdido entre el 70% y el 75% del índice de biodiversidad potencial, debido en parte al aumento de la temperatura y a la ocurrencia de eventos climáticos extremos como lluvias y sequías (). El aumento de la temperatura en 1,3 °C en las últimas seis décadas indica los efectos futuros del cambio climático en El Salvador. Además del daño a humedales y otros ecosistemas, estos efectos agravan los problemas ya existentes como el limitado acceso al agua potable.

El número de toneladas de desechos a cielo abierto descendió de 1 611 toneladas en el 2007 a 800 en el 2012; sin embargo, hoy existe un estancamiento de esta cifra debido a la ausencia de políticas que garanticen la sostenibilidad económica que cubra los costos de transporte y la disposición final de los desechos. Como consecuencia, en los años recientes se ha informado sobre la proliferación de puntos ilegales de depósitos de desechos (). En el 2015, 51,1% de los 1,8 millones de hogares se deshacían de la basura que no reciclaban mediante la recolección domiciliaria pública, el 37,4% de ellos la quemaba y 5,7% la depositaba en cualquier lado.

A nivel nacional, 84,4% de los hogares empleaba gas propano para cocinar y 11,1% lo hacía con leña. En ese año, en las ciudades predominaba el uso de gas propano (90,9%) y solo 4,0% utilizaba leña; en cambio, en la zona rural el empleo del gas y la leña era de 72,7% y 24,0%, respectivamente ().

Envejecimiento

El índice de envejecimiento durante el período del 2012 al 2015 creció de 34,3% a 38,8% (). Según las proyecciones, se espera que el índice de envejecimiento vaya en aumento como resultado de las mejoras en las políticas de salud, socioeconómicas y de la salud, propiamente, de tal manera que para el 2020 se prevé un aumento de este índice a 46,5% y que continúe creciendo ().

Entre los años 2012 y 2015, la esperanza de vida al nacer aumentó de 72,1 a 72,7 años; en este mismo período creció de 76,6 a 77,0 para las mujeres y de 67,2 a 67,8 para los hombres.

En relación con la composición familiar, según el Censo 2007, se estimó que, del total de hogares del país, al menos 23% era conducido por una persona mayor, y de estos, 10% correspondía a mujeres, quienes, además, cuidaban a sus núcleos familiares. En cuanto a la salud, el programa de atención a las personas mayores existente no ofrece servicios domiciliares ni cuenta con bases de datos que permitan identificar a las personas con discapacidades. Se considera que los padecimientos más frecuentes son la diabetes, los trastornos cardíacos, la hipertensión y los problemas motrices.

Migración

Se estima que alrededor de 2 millones de salvadoreños viven en el exterior, sobre todo en los Estados Unidos de América (). La interacción del bajo crecimiento económico y la violencia empuja a los ciudadanos a migrar en busca de mejores oportunidades. Los factores determinantes para la migración son la inseguridad ciudadana y la brecha salarial cinco veces mayor que existe entre las familias migrantes y sus contrapartes que permanecen en El Salvador (). Durante el 2015, el 20,2% de los hogares salvadoreños fue receptor de remesas (17,9% la zona urbana y 24,0% la rural). Se calculó para ese mismo año un total de US$63 375 611, con un promedio mensual por hogar de US$180,08 (US$193,1 en la zona urbana y US$164,7 la rural).

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud

El Gobierno de El Salvador presentó el Plan Quinquenal de Desarrollo 2015-2019, con la participación ciudadana y multisectorial, que da continuidad a la política de Reforma de Salud que proclamó el Gobierno para los 5 años que abarca el presente informe. El Plan hasta el 2019 contiene cuatro objetivos: reducir la mortalidad materna por debajo de 35 por 100 000 nacidos vivos; mantener la mortalidad infantil (en menores de 1 año) por debajo de 8 por 1 000 nacidos vivos; conservar las coberturas de vacunación por encima de 95%; y reducir en 3 puntos porcentuales el gasto directo de bolsillo de los hogares ().

El fortalecimiento de la rectoría y la integración del Sistema Nacional de Salud

Durante el período comprendido entre el 2010 y el 2014, la Reforma de Salud que comenzó en el 2009 logró sentar las bases de un modelo basado en la atención primaria de salud y obtener avances en la salud pública, el acceso y la cobertura a una atención integral de salud, mediante la eliminación del pago en los sitios de atención pública y el acercamiento de los servicios a la población a través de los equipos comunitarios de salud familiar. Además, se dispuso la organización y la gestión de servicios en redes y el desarrollo de los recursos humanos para alcanzar un sistema de salud universal y equitativo ().

No obstante, persiste la segmentación y la fragmentación del sistema. A partir del 2014, se ha reorientado y profundizado en el proceso de reforma, con un claro enfoque de acceso y cobertura universal de salud e integración funcional del SNS. Todos los integrantes del SNS acordaron esto mediante una Hoja de Ruta, firmada en septiembre del 2015, para avanzar hacia estos objetivos.

El Ministerio de Salud es el responsable de la cobertura de 72,0% de los salvadoreños; el ISSS se ocupa de 25,1%; y el ISBM y el COSAM atienden 1,6% y 1,1%, respectivamente. La segmentación se evidencia en la distribución no equitativa del gasto público per cápita en la salud: el Ministerio de Salud tiene un gasto per cápita de US$ 137 (); el ISSS de US$ 236; el COSAM de US$ 349; y el ISBM de US$ 509. La composición del gasto nacional de salud[6] entre el 2009 y el 2015 indicó que las instituciones públicas financiaron más de 60,0% del gasto nacional de salud; un tercio salía directamente del bolsillo de los hogares y menos de 7,0% provenía de las empresas de seguros privados (cuadro 1).

Cuadro 1. Gasto nacional en salud, público y privado, El Salvador, 2009-2015

  Años
Tipo 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015a
Gasto nacional en salud (millones de US $) 1.4114 1.4805 1.5753 1.5966 1.6850 1.7039 1.7806
Gasto nacional en salud (% del PIB) 6.8 6.9 6.8 6.7 6.9 6.8 7.0
Gasto público en salud (% del GNS) 61.0 62.0 64.0 63.0 67.0 66.0 66.0
Gasto privado en salud (% del GNS) 39.0 38.0 36.0 37.0 33.0 34.0 34.0
Gasto directo de bolsillo hogares (% del GNS) 35.0 34.0 32.0 32.0 28.0 29.0 28.0
Gasto de empresas de seguros privados (% del GNS) 5.0 4.0 4.0 5.0 5.0 5.0 6.0

GNS: Gasto nacional en salud. PIB: Producto Interno Bruto.
a Datos preliminares
Fuente: Ministerio de salud (MINSAL) de El Salvador. Informe de labores 2015-2016. San Salvador; 2016. Disponible en: http://www.salud.gob.sv/download/informe-de-labores-2015-2016/

El desafío para asegurar una extensión de la salud universal es fortalecer las funciones de rectoría y reformar el marco legal en el país, de manera tal que le asegure viabilidad y sustento jurídicos a la integración del SNS y a las reformas iniciadas en el 2009.

La eliminación de barreras y la extensión de la cobertura

Las enfermedades infecciosas agudas de las vías respiratorias superiores, las enfermedades diarreicas, las parasitarias, las genitourinarias —en particular la enfermedad renal crónica— y las afecciones de la piel están entre las 10 causas principales de morbilidad por las que los salvadoreños solicitaron atención de salud durante el 2014 (). A pesar de los esfuerzos por controlar la epidemia de infección por el VIH/sida en el país, del 2011 al 2015 se confirmaron 1 312 casos nuevos anuales con pocas variaciones entre un año y otro; el sida afectaba a 63% de los hombres en el grupo de edad de 20 a 24 años. La tarea más grande que debe enfrentar el país ante esta enfermedad es identificar la población clave y especialmente la detección de la coinfección con tuberculosis ().

La tuberculosis afecta a 37 personas por 100 000 habitantes, con un promedio anual de 2 150 casos nuevos entre el 2011 y el 2015; la infección se concentra, sobre todo, en las personas privadas de libertad con una afectación seis veces mayor que la de la población general ().

Un desafío del sistema de salud es fortalecer la capacidad de respuesta ante el incremento de la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad causadas por enfermedades transmisibles y especialmente las ENT. Se necesita la vigilancia, la prevención y el tratamiento para su control, así como acciones intersectoriales para incidir en los determinantes sociales y los factores de riesgos.

La consolidación de la articulación intersectorial y la participación social

En el 2015, más de la mitad de las familias eran propietarias de las viviendas (51,1%). El estado constructivo de una gran parte de las viviendas era débil: 76,4% de las casas tenía paredes de concreto, 16,5% poseía piso de tierra y 41,3% estaba techada con láminas metálicas. De los hogares, 95,4% tenía acceso a la energía eléctrica y 86,6% al agua por cañería, aunque el servicio es intermitente; en las zonas rurales el acceso al agua alcanzaba a 76,3% de los hogares ().

Estudios independientes indicaron que la calidad del agua consumida era deficiente y que alrededor de 40,0% de los sistemas analizados tenía problemas de contaminación microbiológica, además de un grado de cloración irregular, tanto en la zona rural como la urbana (). La baja cobertura y la deficiencia del servicio son factores que contribuyen a la pobreza de los grupos más vulnerables. Adicionalmente, el acceso limitado al agua potable genera una mayor carga de morbilidad por enfermedades transmitidas por vectores, debido al inadecuado almacenamiento de agua que es un factor de riesgo de enfermedades como las arbovirosis (dengue, Chikunguña, Zika y fiebre amarilla, entre otras) ().

Otros indicadores de desarrollo muestran que las poblaciones más pobres y no subsidiadas pagan 30 veces más por cada barril de agua (42 galones) que las que poseen mayores recursos. De la población que habita en las zonas rurales, 27,7% utiliza leña para cocinar. Además, alrededor de 4,1 millones (64% de la población total) viven en los 50 municipios más violentos del país ().

Perspectivas

La transición de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) a los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) a partir del año 2016 genera compromisos para la Agenda de Desarrollo post-2015.

El crecimiento urbano global es un factor que influye en el desarrollo sostenible necesario para alcanzar los ODS. El Salvador no escapa a esta situación con 62% de la población del país ubicada en centros urbanos y un crecimiento desordenado, lo cual sigue aumentando. El alto grado de urbanización genera violencia en todas sus expresiones, contaminación urbana por material particulado, zonas periurbanas o marginales de alto riesgo ante desastres, y requiere organización urbanística e infraestructura para el tránsito vehicular.

Estas condiciones demandan servicios básicos, redes de atención para la salud, espacios de convivencia y áreas verdes, entre otras. Para responder a estas exigencias, se necesita una inversión económica y social que impulse la inclusión de actores locales gubernamentales y no gubernamentales de la sociedad en su conjunto, así como un sector de la salud con un posicionamiento estratégico y político.

En los siete años de implementada la Reforma de Salud se han logrado compromisos y avances, pero también se han identificado desafíos para su profundización:

  • Factores externos: la sostenibilidad económica de la Reforma de Salud para cumplir la Hoja de Ruta propuesta, en el marco de una polarización política que obstaculiza el avance.
  • Factores internos: la integración real de las instituciones del SNS, la centralización de la gestión presupuestaria y los recursos humanos, aunados a la existencia de varios marcos jurídicos extemporáneos, ponen en riesgo el avance hacia la salud universal.

La implementación de la Hoja de Ruta para la integración del sistema de salud y la aprobación de un marco legal y sus normas complementarias constituyen la piedra angular de la sostenibilidad del sistema y se basa, entre otros aspectos, en la reorientación del primer nivel de atención con un enfoque hacia la salud urbana.

Otras tareas pendientes para el Sistema de Salud salvadoreño son:

  • Fortalecer las capacidades resolutivas mediante nuevas modalidades de atención.
  • Establecer prestaciones garantizadas integrales e integradas y universales del SNS.
  • Mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente en el continuo de la atención.
  • Consolidar el Sistema Único de Información Nacional en Salud que permita obtener información para la toma de decisiones.
  • Incorporar las tecnologías y la dotación de recursos humanos con capacidades y destrezas para actuar en los tres niveles de gestión: la intersectorialidad, la conducción y la articulación de redes.
  • Prestar servicios de salud con humanización y calidad.

Aunque El Salvador ha logrado importantes avances en materia de cobertura prenatal, atención del parto institucional, inscripción infantil precoz al eliminar la barrera de acceso geográfico, aún debe profundizar en la reducción de estos indicadores en los próximos años, lo cual implicará: la mejora de la calidad de la atención materno-infantil, los servicios preventivos con hincapié en la práctica clínica, el fortalecimiento de las capacidades técnicas de los recursos humanos especializados y no especializados, y el desarrollo de la infraestructura y las tecnologías necesarias para la atención en los servicios, así como sistemas de información robustos que garanticen las estadísticas nacionales.

El grupo de adolescentes y adultos jóvenes se encuentra en un entorno adverso, caracterizado por la violencia social y la alta proporción de población NINI. Estos entornos condicionan la aparición de fenómenos de salud pública como el embarazo en la adolescencia, los homicidios (primera causa de muerte para el extenso grupo de 10 a 34 años y para ambos sexos). Además, en el grupo de 10 a 19 años, la segunda causa de muerte entre las mujeres fue el suicidio y la tercera causa para los hombres fueron los accidentes en la vía. Para la población de 20 a 24 años, los accidentes en la vía representaron la segunda causa de muerte para los hombres y la tercera para las mujeres. Estas causas son un punto de atención obligado en el futuro inmediato para emprender acciones intersectoriales colectivas con el objetivo de atender a este grupo de edad.

Las poblaciones que comprenden al adulto y a las personas mayores tuvieron como primera causa de muerte en los hombres de 45 a 74 años las enfermedades del sistema genitourinario, cuya mayor carga la representó la enfermedad renal crónica; en el grupo femenino de 35 a 44 años y de 45 a 54 años el tumor maligno de útero fue la segunda y tercera causas de muerte, respectivamente, la primera causa de muerte entre las mujeres de 55 a 74 años fue la diabetes mellitus. Para ambos sexos en las edades de 75 años o más, las enfermedades isquémicas del corazón fueron la primera causa de muerte. Además del predominio de las ENT en este grupo de población, se añadió el incremento de 34,3% a 38,8% del índice de envejecimiento para el período comprendido entre el 2012 al 2015.

Las ENT representarán una gran carga para todo el sistema de atención de la salud, por lo tanto, el sistema de salud deberá reconocerlas como prioridades e influir en los factores de riesgo, especialmente los vinculados al estilo de vida.

La rectoría del sector de la salud ejercida por el Ministerio de Salud guiará el proceso de la reforma con los compromisos de alcanzar la salud universal, la reducción de las ENT y la desaparición de las enfermedades transmisibles en vías de eliminación. Lo anterior demanda una conducción de la política de salud, una planificación sectorial y la implementación de los marcos regulatorios establecidos en un nuevo código de salud. Además del cumplimiento del Reglamento de Salud Internacional y del Convenio Marco del Control del Tabaco de la OMS, así como la capacidad de responder a las emergencias y las crisis en el entorno de las nuevas estructuras globales, en un mundo interconectado y con gran capacidad de reacción.

Referencias

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Referencia/Nota:

1. La tasa de dependencia es la relación entre las personas dependientes, menores de 15 años o mayores de 64, y la población en edad laboral, entre 15 y 64 años. Los datos se muestran como la proporción de personas dependientes por 100 personas en edad laboral.

2. Se consideran los hogares en condiciones de hacinamiento, donde hay tres o más personas por dormitorio y que no disponen de ningún dormitorio exclusivo, respecto al total de viviendas ocupadas.

3. Cálculo realizado sobre la base de los datos proporcionados por la Policía Nacional Civil y la Dirección General de Estadísticas y Censos de El Salvador.

4. Observatorio de Recursos Humanos en Salud de El Salvador (http:/rrhh.salud.gob.sv/node/32)

5. http://rrhh.salud.gob.sv/

6. Es la combinación del gasto público (instituciones públicas) y gasto privado (bolsillo de los hogares y empresas de seguros privadas) en la salud.

7. NINI: denominación generalizada en el ámbito hispánico para designar a un joven que no está trabajando ni estudiando, equivalente al acrónimo inglés NEET (not in education, employment, or training, o sea, ni trabaja, ni estudia ni recibe formación).

8. RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR: del inglés reverse transcription polymerase chain reaction).

9. Cálculos realizados sobre la base de los datos de homicidios proporcionados por la Policía Nacional Civil y los datos de población de la Dirección General de Estadísticas y Censos.

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America