Pan American Health Organization

Estado de salud de la población

Enfermedades crónicas transmisibles

Lepra

Entre el 2010 y el 2014, el número de casos nuevos de lepra notificados en América Latina y el Caribe se redujo en 10,1%, al pasar de 37 571 a 33 789 (). Brasil notificó 31 064 casos nuevos en el 2014, lo que representó 91,9% de los casos nuevos notificados en la Región. En el mismo período, la prevalencia bajó de 0,38 por 10 000 habitantes en el 2010 a 0,33 en el 2014, lo que equivale a una reducción de 13,2%. Para el 2014, todos los países de la Región habían alcanzado la meta nacional de eliminación de la lepra como problema de salud pública (menos de 1 caso por 10 000 habitantes) a excepción de Brasil (1,27 casos), mientras que en el primer nivel administrativo subnacional, siete países todavía no habían alcanzado la meta (Argentina, Bolivia, Guyana, Paraguay, República Dominicana, Suriname y Venezuela). En ese mismo período de 5 años, 18 países y territorios no notificaron ningún caso de lepra, 17 países y territorios notificaron menos de 100 casos nuevos y 10 países notificaron 100 o más casos nuevos.

En el 2014, la tasa de casos nuevos con discapacidad de grado 2 en el momento del diagnóstico en América Latina y el Caribe se ubicó en 3,59 casos por millón de habitantes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido como una meta mundial alcanzar la cifra de menos de 1 caso por millón de habitantes para el 2020 (). Por lo tanto, es necesario persistir en los esfuerzos centrándose en el logro de la eliminación de la lepra a nivel nacional en Brasil y en el primer nivel administrativo subnacional en los siete países donde esta meta aún no se ha logrado. Prevenir la discapacidad, mediante la detección y el tratamiento tempranos, y eliminar la estigmatización y la discriminación de los pacientes y las familias afectadas por la lepra también son metas regionales acordes con las metas de la Estrategia mundial para la lepra 2016-2020 que elaboró la OMS para reducir aún más la carga de la lepra a nivel mundial y local ().

Tuberculosis en las Américas

La Región de las Américas fue la primera de las regiones de la OMS en cumplir las de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de disminución de incidencia y reducción de prevalencia y mortalidad de tuberculosis en un 50% entre 1990 y el 2015 (). Sin embargo, el progreso en la detección y notificación de los nuevos casos de tuberculosis, tuberculosis multifarmacorresistente y coinfección de tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) avanzan con lentitud. Esta situación mantiene a la tuberculosis como un grave problema de salud pública en las Américas.

La OMS estimó 268 500 nuevos casos de tuberculosis en las Américas para el 2015 con una tasa de incidencia de 27,1 casos por 100 000 habitantes. El 92% del total de casos estimados se encuentran en 12 países (cuadro 1). En el mismo año se diagnosticaron y notificaron 218 700 casos, con una tasa de incidencia de 22,1 casos por 100 000 habitantes (figura 1). La tendencia de la incidencia entre los años 2000 y 2015 mostró una disminución de 1,8% por año en promedio. La detección de casos respecto a los estimados fue de 81,5% en el 2015, en comparación con 76,6% en el 2000. Sin embargo, dejaron de diagnosticarse o notificarse cerca de 50 000 nuevos enfermos. Esta brecha se explica por limitaciones programáticas asociadas a la capacidad de respuesta de los programas nacionales de control de la tuberculosis (PNT) y de los sistemas de salud. La mortalidad para el mismo período, de acuerdo a estimaciones de la OMS, descendió de 4,3 a 2,5 muertes por 100 000 habitantes, con una tasa de letalidad en el 2015 de 9% ().

Figura 1. Incidencia estimada y notificada de todas las formas de tuberculosis en la Región de las Américas, 2000-2015

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Global tuberculosis report 2016 ().

La infección por el VIH continúa siendo uno de los factores de mayor riesgo para el desarrollo de la tuberculosis y la muerte por esta enfermedad en las Américas. La cobertura de la oferta de la prueba de VIH en los casos incidentes de tuberculosis fue de 82% para el 2015; de ellos, 12% estaban coinfectados. La brecha de detección de casos de coinfección de tuberculosis y VIH respecto a las estimaciones de la OMS fue de 9 700 casos. La cobertura de tratamiento antirretroviral (TARV) en las personas coinfectadas alcanzó el 55%. Las brechas existentes se explican por la insuficiente implementación de las actividades de colaboración en relación con la coinfección de tuberculosis y VIH en la mayoría de los países, y por la incipiente integración de la atención de la tuberculosis y la infección por VIH en los diferentes niveles de los sistemas de salud.

La detección e inicio de tratamiento de los casos de tuberculosis multifarmacorresistente se ha fortalecido. Sin embargo, la vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos de primera línea entre los casos de tuberculosis notificados en el 2015 solo alcanzó una cobertura de 29% entre los casos nuevos y 45% entre los casos previamente tratados. En el 2015 se notificaron 4 508 casos de tuberculosis multifarmacorresistente que representan el 55,6% de los casos estimados con tuberculosis pulmonar. Esto se debe a la limitada capacidad y equipamiento de los laboratorios para ofertar un diagnóstico oportuno y de calidad. La lenta implementación de nuevos métodos de diagnóstico molecular, como el Xpert®/MTB/Rif y las pruebas de hibridación de sondas en línea (line probe assays), contribuye al bajo diagnóstico de la resistencia ().

El análisis diferenciado de las cohortes de los casos nuevos de todas las formas de tuberculosis y de los casos nuevos de coinfección de tuberculosis y VIH registrados en el 2014 muestra tasas de éxito de tratamiento de 76% y 56% respectivamente (figura 2). La tasa de éxito para la cohorte de tuberculosis multifarmacorresistentenotificada en el 2013 fue de 55%. Estos resultados denotan fallas en la aplicación de un tratamiento centrado en el paciente, agravadas por la baja oferta de tratamiento antirretroviral en los infectados de VIH, que explica el porcentaje de 19% de muertes en esta cohorte.

Figura 2. Cohorte de tratamiento de nuevos casos de todas las formas de tuberculosis y nuevos casos de tuberculosis infectados con el VIH* en la Región de las Américas, 2005, 2010 y 2014

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Global tuberculosis report 2016 ()* Nuevos casos: pacientes no tratados previamente y pacientes con recaídas.
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El control de la tuberculosis en las Américas enfrenta nuevos desafíos generados por los cambios demográficos que vive la Región, como la urbanización acelerada, el envejecimiento de la población y las migraciones (en especial entre países de América Latina) () ), y por la transición epidemiológica, con el incremento de enfermedades no transmisibles, como la diabetes mellitus, el tabaquismo el alcoholismo, el consumo de drogas y de sustancias ilícitas (). Todos estos factores incrementan las probabilidades de desarrollo de la enfermedad en personas previamente infectadas, y perpetua la transmisión del Mycobacterium tuberculosis en la comunidad.

Es bien conocido que la tuberculosis está estrechamente vinculada a factores socioeconómicos que contribuyen al aumento de la inequidad y de las desigualdades (). Un ejemplo es el incremento de las poblaciones pobres de barrios marginales de las grandes ciudades de la Región de las Américas. En ellos vive un gran porcentaje de las minorías étnicas (afrodescendientes, indígenas, migrantes), personas privadas de libertad, habitantes de la calle, entre otros, con elevados porcentajes de enfermos de tuberculosis. Algunas de estas poblaciones, en ciudades como Lima y Montevideo, concentran 60% de los casos de tuberculosis de todo el país.

La distribución de la tuberculosis por grupos de edad (figura 3) pone en evidencia la persistencia de la transmisión activa del M. tuberculosis entre la población joven. A su vez, evidencia un aumento de la incidencia de la tuberculosis en adultos mayores. Ello puede explicarse por las infecciones por tuberculosis pasadas y por el incremento de la esperanza de vida de la población.

Figura 3. Incidencia de tuberculosis por grupos de edad y por sexo en la Región de las Américas, 2015

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Global tuberculosis report 2016 ().

Las enfermedades no transmisibles, como la diabetes mellitus, se constituyen también en un importante desafío para el control de la tuberculosis, ahora y en el futuro. Un estudio sobre la carga de enfermedad tuberculosis atribuible a la diabetes en población adulta de la Región mostró que esta patología representa 16,8% de la incidencia de tuberculosis en la Región en el 2013 (). Por ello, el control de la tuberculosis debe abordar el trabajo interprogramático con programas de control de la diabetes y otros programas de salud pública identificados de acuerdo a factores de riesgo predominantes en los países.

El control eficaz de la tuberculosis dependerá de los recursos financieros existentes en los países para este fin. Veintiséis países de medianos y bajos ingresos de la Región notificaron sus datos financieros a la OMS en el período comprendido entre los años 2012 y 2016. Reportaron como presupuesto requerido para el control de la tuberculosis para el 2016 US$ 496 millones. Se esperaba que el 37% de este presupuesto proviniera de recursos domésticos y 42%, de la cooperación internacional. La brecha financiera era de US$ 104 millones, lo que representaba 21% (). Esta información pone de relieve que varios países aún dependen de recursos externos y presentan importantes brechas financieras. Por ello es necesario abogar por un mayor compromiso político nacional que se traduzca en recursos financieros para la prevención y el control de esta enfermedad.

Frente a los desafíos actuales, y en el proceso de la implementación de la actual estrategia para el fin de la tuberculosis que inició en el 2016 (), la OPS, conjuntamente con los PNT de los países, acelerarán acciones en cuanto a los siguientes aspectos: 1) el diagnóstico rápido y oportuno de la tuberculosis, la tuberculosis multifarmacorresistentey la coinfeccion por tuberculosis y VIH 2) el tratamiento centrado en el paciente; y 3) la introducción de nuevas iniciativas, como el control de la tuberculosis en grandes ciudades (15), la eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública y el control de la tuberculosis en poblaciones migrantes y en minorías étnicas.

El marco de trabajo para el control de la tuberculosis en grandes ciudades cuenta con ocho componentes relacionados con el compromiso político nacional/local; el mapeo epidemiológico de la situación de la tuberculosis, del sistema de salud y de los proveedores de salud; la adaptación de la atención de salud a las necesidades de las poblaciones de riesgo; el abordaje interprogramático en el control de la tuberculosis; el trabajo intersectorial y la inclusión de esta enfermedad en los programas de protección social; la promoción de la participación social y los sistemas de monitoreo y evaluación. En el 2013 se inició su implementación en tres ciudades piloto de Brasil, Colombia y Perú y desde 2014 su aplicación está expandiéndose a otras ciudades de diferentes países.

Cuadro 1. Países que concentran más de 90% de los casos incidentes de tuberculosis estimados en el 2015 en la Región de las Américas

N.o País Casos incidentes Porcentaje sobre el total Porcentaje sobre el total acumulado
1 Brasil 84 000 31,3 31
2 Perú 37 000 13,8 45
3 México 27 000 10,1 55
4 Haiti 21 000 7,8 63
5 Colombia 15 000 5,6 69
6 Bolivia 13 000 4,8 73
7 Argentina 11 000 4,1 77
8 Estados Unidos 10 000 3,7 81
9 Venezuela 8 900 3,3 85
10 Ecuador 8 400 3,1 88
11 República Dominicana 6 300 2,3 90
12 Guatemala 4 200 1,6 92
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Global tuberculosis report 2016 ().

Referencias: lepra

1. Organización Mundial de la Salud. Leprosy update, 2011. Weekly Epidemiological Record 2011;86:389-400. Disponible en: http://www.who.int/wer/2011/wer8636.pdf?ua=1.

2. Organización Mundial de la Salud. Global leprosy update, 2014: need for early case detection. Weekly Epidemiological Record 2015;90:461-476. Disponible en: http://www.who.int/wer/2015/wer9036.pdf?ua=1.

3. Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional para el Sudeste Asiático. Estrategia mundial para la lepra 2016-2020: Acelerar la acción hacia un mundo sin lepra. Nueva Delhi: WHO; 2016. Disponible en: http://apps.searo.who.int/PDS_DOCS/B5233.pdf.

Referencias: tuberculosis

1. Organización Mundial de la Salud. Global tuberculosis report 2016. Ginebra: WHO; 2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250441/1/9789241565394-eng.pdf.

2. Organización Panamericana de la Salud. Tuberculosis in the Region of the Americas. Regional report 2014: epidemiology, control, and financing. Washington, D.C.: PAHO; 2014. Available from : https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=31283&lang=en.

3. Organización Mundial de la Salud. Implementing tuberculosis diagnostics. Policy framework. Ginebra: WHO; 2015. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162712/1/9789241508612_eng.pdf?ua=1.

4. Organización Mundial de la Salud. The use of molecular line probe assays for the detection of resistance to second-line anti-tuberculosis drugs. Ginebra: WHO; 2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246131/1/9789241510561-eng.pdf.

5. Organización Mundial de la Salud. The use of loop-mediated isothermal amplification (TB-LAMP) for the diagnosis of pulmonary tuberculosis: policy guidance. Ginebra: WHO; 2016. Disponible en: http://www.who.int/iris/bitstream/10665/249154/1/9789241511186-eng.pdf?ua=1.

6. Naciones Unidas, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. World urbanization prospects: the 2014 revision, highlights. Nueva York: Naciones Unidas; 2014. Disponible en: https://esa.un.org/unpd/wup/Publications/Files/WUP2014-Highlights.pdf.

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8. Toru M, Chi Chiu L. Tuberculosis in the global aging population. Infectious Disease Clinics of North America 2010;24(3):751-768.

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15. Marco de trabajo para el control de la tuberculosis en grandes ciudades de Latinoamérica y el Caribe. Washington, D.C.: OPS; 2016. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=35441&lang=es.

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Reference/Note:

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America