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Cólera en la Región de las Américas, 2010-2016

El cólera persiste en la Región de las Américas. Del 2010 al 2016, se notificó cólera en Cuba, Haití, México y República Dominicana (cuadro 1).

En Haití, Vibrio cholerae O1 está presente desde el 2010. La máxima actividad epidémica se observa durante los períodos lluviosos debido al aumento de los escurrimientos de agua, que alimentan la transmisión endémica (figura 1). El ciclo endémico se mantiene por la movilidad de las personas y las prácticas de higiene inadecuadas. En el 2015 se introdujo la vacuna oral contra el cólera, con la que se vacunó aproximadamente a 373 000 personas. Aun así, son necesarias inversiones suficientes en infraestructura de alcantarillado para contrarrestar la situación endémica actual del cólera en Haití.

Figura 1. Casos de cólera por semana en Haití, de octubre del 2010 a noviembre del 2016

Fuente: Datos del sistema de vigilancia nacional, MSSP de Haití.
Las fechas corresponden a la mitad de las semanas epidemiológicas respectivas.

Cuba y República Dominicana notificaron casos de cólera relacionados con los brotes en Haití. Las diferencias en términos de la infraestructura de los servicios de salud, las condiciones de saneamiento y el acceso al agua potable entre un país y otro explican las diferencias en la propagación del cólera. También en México se registró un brote de cólera relacionado con la cepa haitiana entre el 2012 y el 2014 ().

Cuadro 1. Casos de cólera en países seleccionados de las Américas, 2010-2016

Año Cuba República Dominicana Haití México
Casos Defunciones Casos Defunciones Casos Defunciones Casos Defunciones
2010a 0 0 191 0 179 379 3 990 0 0
2011 0 0 20 851 336 340 311 2 869 0 0
2012 147 0 7 919 68 112 076 894 2 0
2013 181 3 1 954 42 58 809 593 187 1
2014 76 0 603 11 27 753 296 14 0
2015b 65 0 546 15 36 644 321 0 0
2016c 0 0 714 16 13 859 150 0 0

Organización Panamericana de la Salud (OPS). Actualización epidemiológica: cólera. 27 de mayo del 2016. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=34811&lang=en.
a Los datos correspondientes al período 2010-2014 se obtuvieron del Boletín Epidemiológico Semanal de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Disponible en: http://www.who.int/wer/en/.
b Los datos correspondientes al 2015 fueron proporcionados a la OPS/OMS por las respectivas autoridades nacionales.
c Datos del 1 de enero al 30 de abril del 2016.

Gripe

Del 2012 al 2016, las características de circulación del virus de la gripe variaron de un año a otro y por subregión (figura 1).

Figura 1. Circulación del virus de la gripe por subregión de las Américas, 2012-2016


Fuente: Los datos fueron proporcionados a la plataforma mundial por los centros nacionales de control de la gripe de los Estados Miembros.

En América del Norte, donde habitualmente las temporadas de gripe alcanzan su punto máximo alrededor del comienzo del año civil, en las temporadas de gripe 2012-2013 y 2014-2015 predominó el virus A(H3). Estas temporadas en las que el virus H3 es predominante normalmente se asocian con mayor morbilidad y mortalidad, en particular en los adultos mayores. En las estaciones de gripe 2014-2014 y 2015-2016 predominó el virus A(H1N1)pdm09.

En el Caribe, la temporada de gripe del 2012 fue diferente a otras en esta subregión, con una preponderancia temprana de gripe A(H3) seguida por la circulación prolongada del virus de la gripe B. Las temporadas del 2013, 2015 y 2016 fueron similares, con una preponderancia temprana de A(H1N1)pdm09 seguida de una circulación más tardía del virus de la gripe A(H3). En el 2014, la circulación del virus de la gripe fue en general escasa en esta subregión, con un aumento al final del año de la actividad del virus A(H3).

En Centroamérica, cada temporada de gripe en el período 2012-2016 tuvo características diferentes, principalmente debido a la variabilidad de la circulación del virus en cada país. De manera muy similar a lo observado en el Caribe en los años 2012, hubo una circulación temprana del virus de la gripe A, en este caso A(H1N1)pdm09, seguida de una circulación prolongada del virus de la gripe B. En el 2013, 2015 y 2016, circuló el virus de la gripe A(H3), aunque junto con el de la gripe B (2014) y el de la gripe A(H1N1)pdm09 (2013, 2015 y 2016).

En el área andina, los patrones generales se asemejaron a los de Centroamérica, con algunas diferencias notables. Allí virus de la gripe A(H1N1)pdm09 predominó en las temporadas de gripe de los años 2012, 2013 y 2016; durante la estación de gripe del 2014 circuló conjuntamente con el virus de la gripe A(H3), en general a un nivel bajo.

En el Cono Sur, los patrones de circulación del virus de la gripe fueron similares a los de Centroamérica y el área andina en los años 2013 y el 2016. En el 2012, 2014 y 2015, la circulación del virus de la gripe A(H3) fue seguida de la circulación escasa del virus de la gripe B, como es característico de las temporadas de gripe en un clima templado. En el 2012 y el 2015, sin embargo, el virus de la gripe A(H1N1)pdm09 circuló conjuntamente con el de la gripe A(H3), aunque a un nivel bajo.

Fiebre amarilla

La fiebre amarilla es una fiebre hemorrágica prevenible mediante vacunación causada por un flavivirus de ARN monocatenario y transmitida por mosquitos según dos patrones epidemiológicos diferenciados. Aedes aegypti, la misma especie de mosquito responsable de la transmisión de los virus del dengue, el chikunguña y el Zika, también transmite la fiebre amarilla urbana, la forma epidémica clásica de la enfermedad. Las especies de mosquitos de los géneros Haemagogus y Sabethes, que normalmente viven en las copas de los árboles en su fase aérea, pueden transmitir la fiebre amarilla selvática a primates no humanos, y ocasionalmente a humanos, y causar casos esporádicos que posteriormente pueden reintroducir la enfermedad en las zonas urbanas. La fiebre amarilla selvática sigue siendo una amenaza importante para la salud en la Región de las Américas. El efecto cada vez mayor del cambio climático, multiplicado por la invasión de zonas selváticas por los humanos, aumenta drásticamente el riesgo de transmisión a humanos y, por lo tanto, de aparición de un ciclo urbano de fiebre amarilla. Además, los brotes recientes de infección por los virus del Zika y de chikunguña confirman que la amplia distribución y las tasas altas de infestación de Aedes aegypti en muchas ciudades densamente pobladas favorece la transmisión eficiente de los arbovirus transmitidos por mosquitos Aedes.

Figura 3. Zonas en riesgo de fiebre amarilla en la Región de las Américas, 2013-2016



Fuente: Estados Miembros de la OPS/OMS.

Las zonas en las que históricamente ha circulado el virus de la fiebre amarilla en la Región abarcan partes de Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Guyana, Panamá, Paraguay, Perú, Suriname, Trinidad y Tabago, y Venezuela. Sin embargo, el alcance del virus se sigue ampliando (figura 3). Del 2010 al 2016, se notificaron a la Organización Panamericana de la Salud 269 casos confirmados de fiebre amarilla (figura 2), con un promedio de 48 casos por año ().

Figura 4. Casos confirmados de fiebre amarilla en la Región de las Américas, 2000-2016

Fuente: Estados Miembros de la OPS/OMS.

Brasil notificó un brote de fiebre amarilla a fines del 2016. Entre el 1 de diciembre del 2016 y el 17 de marzo del 2017, se habían notificado un total de 448 casos confirmados de fiebre amarilla, que incluyeron 144 defunciones confirmadas (lo que representa una tasa de letalidad de 32%). El brote afectó a los siguientes ocho estados brasileños: Bahía, Santo de Espírito, Goias, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Rio de Janeiro, São Paulo y Tocantins ().

Resistencia a los antimicrobianos

Aún en el siglo XXI, las enfermedades infecciosas continúan causando morbimortalidad en la Región de las Américas. El desarrollo de resistencia a los antimicrobianos por parte de los microbios (bacterias, virus, parásitos, hongos) no es un fenómeno nuevo. Sin embargo, la conciencia de su trascendencia no solo para la salud, sino también para la economía y el desarrollo humano, ha alcanzado recientemente un nivel sin precedentes. Durante la 69.ª Asamblea General de Naciones Unidas celebrada en septiembre de 2016, los líderes mundiales se comprometieron a actuar sobre la resistencia a los antimicrobianos e hicieron un llamamiento para dar una respuesta multisectorial, apelando a organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) y a actores como los bancos multilaterales de desarrollo, la sociedad civil y otros, para guiar la respuesta a la resistencia a los antimicrobianos () dentro del enfoque de “Una Sola Salud”. En cumplimiento con el compromiso adquirido durante la 69.ª Asamblea General de las Naciones Unidas, cinco de los países de la Región se encuentran en el proceso de elaborar e implementar planes nacionales y multisectorales dirigidos a responder y contener la resistencia a los antimicrobianos.

Desde hace más de dos décadas, América Latina cuenta con la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana (ReLAVRA). Desde 1996 hasta la actualidad se ha documentado una tendencia creciente de la resistencia de los principales patógenos humanos, tanto comunitarios como hospitalarios (neumococos, gonococos, Staphilococcus aureus y enterobacterias) (). Algunos países de la Región están organizando programas de vigilancia integrada de la resistencia antimicrobiana, con el objetivo de dar seguimiento a la evolución de la resistencia antimicrobiana y proponer medidas para limitar su desarrollo. Para ello cuentan con el apoyo de la ReLAVRA, la Red Mundial de Infecciones de Transmisión Alimentaria (WHO-GFN, por sus siglas en inglés) y la Red de Pulsenet para América Latina y el Caribe. El objetivo de estos programas es proporcionar datos descriptivos e identificar las tendencias en los patrones de sensibilidad o resistencia de los patógenos zoonóticos, los patógenos transmitidos por los alimentos y un grupo seleccionado de organismos comensales, con el objetivo de identificar niveles inusuales o elevados en la resistencia a antimicrobianos en humanos, animales y alimentos que los contengan.

Los sistemas de vigilancia han permitido documentar la diseminación de mecanismos emergentes de resistencia en la Región. Entre el 2011 y el 2016 se registró la diseminación de carbapenemasas de tipo KPC en casi todos los países de Latinoamérica. Este mecanismo ocasiona una elevada letalidad (de hasta 50%), en el contexto de brotes en unidades de cuidados intensivos (). Se ha detectado también la presencia y diseminación de otros mecanismos emergentes de resistencia en enterobacterias (como las carbapenemasas de tipo OXA [oxacilinasa], NDM-1 [metalobetalactamasa de Nueva Delhi] y MCR-1 [resistencia a la colistina mediada por plásmidos]) (figura 5).

Figura 5. Identificación de mecanismos de resistencia emergentes en enterobacterias. Región de las Américas, 2000-2016

Fuente: Datos recopilados de diversas fuentes por el Departamento de Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Los hongos multirresistentes también pueden causar brotes hospitalarios. Desde el 2012 se han notificado brotes causados por Candida auris en unidades de cuidados intensivos en Colombia, Estados Unidos de América, Panamá y Venezuela.(). La letalidad de estos brotes puede alcanzar alrededor de 30%. Por ello, es esencial identificar de forma correcta y oportuna la presencia de C. auris, ya que con frecuencia se confunde con otras especies (p. ej., con C. haemulonii).

El camino hacia delante: epidemiología molecular de las resistencias

La epidemiología molecular permite reconocer características genéticas de los microorganismos. Estas características ayudan a establecer los patrones de diseminación clonal y a identificar la presencia de mecanismos emergentes de resistencia. La tecnología necesaria para emplear la epidemiología molecular es progresivamente más accesible para realizar estudios regionales desde las décadas recientes. En el 2016 se realizó un primer estudio extensivo de mecanismos de resistencia a fluoroquinolonas en Salmonella enterica. Dicho estudio mostró la situación regional de la mutación en ADN-girasa, el mecanismo de resistencia a la fluoroquinolonas más importante en la Región, así como la presencia de mecanismos mediados por plásmidos.

Gracias a los estudios moleculares, se ha detectado la presencia del gen mcr-1 (que confiere resistencia a la colistina) en aislamientos de Escherichia coli procedentes de Argentina, Colombia, Ecuador y Estados Unidos. Estos hallazgos destacan la importancia de la vigilancia integrada de las resistencias, ya que este gen se selecciona por el uso de la colistina en medicina veterinaria. Las acciones coordinadas entre el sector de la salud humana y la animal son claves para prevenir y controlar la resistencia de los microorganismos a la colistina que es transferible ().

Conclusión

Al implementar sus planes nacionales frente a la resistencia a los antimicrobianos, los países deben tomar las medidas necesarias y posibles teniendo en cuenta su contexto, necesidades y prioridades. El objetivo es asegurar la capacidad de tratar y prevenir enfermedades infecciosas a través del uso responsable y racional de medicamentos eficaces, seguros, accesibles y asequibles, que sean de calidad garantizada.

Desastres

En el mundo se registraron un total de 3 311 desastres entre el 2010 y el 2016, de los cuales 682 (20,6%) tuvieron lugar en la Región de las Américas (cuadro 2), con un impacto económico superior a los US$ 300 000 millones.

De los 815 111 heridos y 160 962 defunciones ocasionados a nivel global por desastres, 277 037 y 12 954, respectivamente, se produjeron en la Región.

De los 400 eventos ocurridos en la Región, el 58,6% correspondió a los generados por fenómenos hidrometeorológicos y su costo fue de alrededor de US$ 278 millones ().

Cuadro 2. Impacto global de los desastres naturales en la salud e impacto en la Región de las Américas, 2010-2016

  Mundial Américas %
Desastres 3 311 682 20,6
Heridos 815 111 277 037 34,0
Defunciones 160 962 12 954 8,0
Sin hogar 5 541 811 631 396 11,4
Daños (miles de US$) 903 828 410 296 438 667 32,8

Fuente: Adaptado de EM-DAT. Base de datos del Centre for Research on the Epidemiology of Disasters (CRED) ().

Los sismos registrados en el 2010 en Haití y Chile y en Ecuador en el 2016 causaron daños considerables en el sector de la salud, especialmente en su infraestructura, disminuyendo de esta forma la capacidad de atención efectiva de la población.

En Haití, cerca de 30 de los 49 hospitales fueron dañados o colapsaron generando pérdidas del orden de los US$ 470 millones. El 90 % de los centros de atención primaria permanecieron en pie o con afectaciones menores ().

En Chile se perdieron 4 249 camas hospitalarias, lo que corresponde al 22% del total disponible en los servicios de salud afectados en las regiones de Bío Bío, Metropolitana y Maule. A esto se suma la afectación del 39% de los pabellones disponibles en la zona siniestrada. El mayor impacto se sufrió en Araucanía, Maule y Bío Bío (). Se estima que los daños en el sector salud ascendieron a US$ 2 720 millones ().

En Ecuador, el sismo del 16 de abril del 2016 afectó a 48 establecimientos de salud, 12 de ellos centros de salud, 6 clínicas y 3 hospitales generales, instalaciones que quedaron no operativas. Además, se inhabilitaron 537 camas hospitalarias, el 29% de las disponibles en los establecimientos con internamiento. El Gobierno de Ecuador calculó el costo de la reconstrucción en el sector de la salud en US$ 177,9 millones.

Dado que el mayor impacto que producen los daños en la infraestructura hospitalaria es la pérdida en la capacidad para salvar vidas, el desafío sigue siendo garantizar que los hospitales puedan continuar funcionando después de un evento adverso.

Por ello, programas como el de Hospitales Seguros y el de Hospitales Inteligentes (seguros y respetuosos con el medio ambiente), son un ejemplo de las mejores estrategias disponibles para responder al desafío que plantean las emergencias, los desastres y los brotes o epidemias, al tiempo que se mantiene la capacidad de respuesta y se garantiza la atención oportuna en salud.

Por otro lado, es necesario establecer sistemas de salud más resilientes frente a emergencias y desastres, fortalecer las capacidades de respuesta interna de los países y mejorar las capacidades de coordinación y cooperación entre países.

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud. Repositorio de datos del Observatorio Mundial de la Salud. Cólera. Número de casos notificados. Datos por país [Internet]. Disponible en: http://apps.who.int/gho/data/node.main.175.

2. Organización Panamericana de la Salud. Fiebre amarilla – Actualización epidemiológica. 18 de enero del 2017. Disponible en https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=37709&lang=en.

3. Ministerio de Salud de Perú. Boletín epidemiológico del Perú. Volumen 25 – semana epidemiológica N° 52: pp. 1190. ISSN versión electrónica: 2415-0762. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2016/52.pdf.

4. Ministério da Saúde Brasil. Informe especial febre amarela no Brasil No. 01/2017. Disponible en: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/marco/18/Informe-especial-COES-FA.pdf.

5. United Nations. Organización de las Naciones Unidas. Draft political declaration of the high-level meeting of the General Assembly on antimicrobial resistance. Nueva York, septiembre del 2016. Disponible en: https://www.un.org/pga/71/wp-content/uploads/sites/40/2016/09/DGACM_GAEAD_ESCAB-AMR-Draft-Political-Declaration-1616108E.pdf.

6. Organización Panamericana de la Salud. Informe Anual de la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos. Washington, D.C.: OPS/OMS; 2013. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=24101&Itemid=270.

7. Calvo B et al. First report of Candida auris in America: clinical and microbiological aspects of 18 episodes of candidemia. Journal of Infection 2016;73(4):369-374.

8. Centers for Disease Prevention and Control. Clinical alert to U.S. healthcare facilities. June 2016. Global emergence of invasive infections caused by the multidrug-resistant yeast Candida auris. Disponible en: https://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/candida-auris-alert.html.

9. Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica: Brotes de Candida auris en servicios de atención a la salud. 3 de octubre del 2016. Washington, D.C.: OPS. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=36356&lang=es.

10. EM-DAT. The International Database of the Centre for Research on the Epidemiology of Disasters (CRED) [Internet]. Disponible en: http://www.emdat.be/database.

11. De Ville C, Sarmiento JP, Grünewald F. Health response to the earthquake in Haiti: January 2010. Lessons to be learned for the next massive sudden-onset disaster. Washington, D.C.: PAHO; 2011. Available from: https://www.paho.org/disasters/dmdocuments/HealthResponseHaitiEarthq.pdf.

12. Organización Panamericana de la Salud. El terremoto y tsunami del 27 de febrero en Chile. Crónica y leccciones aprendidas en el sector salud. Santiago de Chile: OPS; 2010. Disponible en: https://www.paho.org/disasters/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=1783&Itemid=&lang=en.

13. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Terremoto en Chile. Natural Resources and Infrastructure series, no. 157. Los efectos sobre la infraestructura y el desarrollo. Santiago de Chile: CEPAL; 2012. Available from: http://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/6361/S1100933_es.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

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Reference/Note:

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America