Pan American Health Organization

Estados Unidos de América

  • Contexto general
  • Principales desafíos de la salud
  • Situación de salud y sus tendencias
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Contexto general

Bandera de los Estados Unidos de AméricaLa economía de Estados Unidos es la más grande del mundo, con un PIB de más de US$ 18 billones e ingresos per cápita de casi US$ 56 116 (). El país está formado por 50 estados y varios territorios y mancomunidades con diversas designaciones políticas, de los que Puerto Rico, las Islas Vírgenes de Estados Unidos, Guam y Samoa son apenas algunos. Es uno de los miembros fundadores de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y del Grupo de los Siete; además, forma parte de una amplia gama de organizaciones y tratados internacionales. En fecha muy reciente, el país pasó a ser uno de los signatarios del Acuerdo de París sobre el cambio climático.

Características demográficas

La población de Estados Unidos aumentó en 4,1% entre el 2010 y el 2015, al pasar de 303 956 272 a 316 515 021 habitantes (), lo cual lo convierte en el país con la tercera población más grande del mundo. La población está envejeciendo y la mediana de edad pasó de 36,9 años en el 2010 a 37,6 años en el 2015 (). Asimismo, si bien la población de más de 18 años de edad aumentó en 5,6% hasta alcanzar un total de 242 831 196 personas, es decir, 76,6% de la población total, el incremento en la población de más de 65 años fue de 15,1% (44 615 477 personas, es decir, 14,1% de la población total), mientras que el aumento en el grupo de 65 a 74 años de edad, fue de casi 23% (25 135 167 personas) (). Las mujeres constituyen más de 56% de la población de más de 65 años (). La población de menores de 18 años se redujo en esos años, con un descenso del 1,1% a ser un 23,3% de la población total (). La figura 1 muestra la estructura de población de los Estados Unidos en 1990 y en el 2015.

Figura 1. Estructura de la población por edad y sexo, Estados Unidos de América, 1990 y 2015

La población de los Estados Unidos aumentó en 27,3% entre 1990 y el 2015. En 1990, la estructura de la población reflejaba factores como el envejecimiento de la generación nacida después de la Segunda Guerra Mundial (los baby boomers) y las tendencias en cuanto a la migración (aumento en el número de personas de los grupos de mediana edad). En el 2015, la estructura piramidal se desplazó a los grupos de edad de mayores de 50 años y pasó a ser estacionaria por debajo de esta edad, lo cual refleja las reducciones de la tasa de natalidad y de mortalidad de los últimos decenios.

Source: Pan American Health Organization, based on data from the United Nations Department of Economic and Social Affairs. Division of Population, New York, 2015. Updated 2015.

La población de Estados Unidos mostró una mayor diversidad racial y étnica en el 2015. Desde el 2010, la población de habla hispana aumentó en 13,6% hasta alcanzar los 54,2 millones de personas, que representan 17,1% de la población total (). Los hispanos de ascendencia mexicana suman 34,6 millones, es decir, casi 65% del total de hispanohablantes. Aunque la población blanca no hispana se incrementó en 2,4% y llegó a los 197,3 millones, su porcentaje con respecto a la población total disminuyó de 64,7% a 62,3% (). La población negra no hispana aumentó en 4,5% en comparación con el 2010, pero siguió siendo un 12% de la población total (). La población asiática aumentó en 14,5%, para llegar a los 16,1 millones de personas, en ese período (). El número de personas que declaran pertenecer a dos o más razas aumentó en casi 31%, al pasar de 5,3 a 7 millones y constituyen 2,2% de la población total ().

La población nacida en el país representó 86,8% de la población de Estados Unidos en el 2015; sin embargo, del 2010 al 2015, hubo un aumento de la población nacida en otros países, que pasó a ser 13,2% de la población total (). En el 2015, la población nacida en otros países representaba 19,6%, 16,0%, 11,4% y 6,9% de la población en las regiones del oeste, noreste, sur y centro oeste de Estados Unidos, respectivamente (). Una mayor proporción de la población de Estados Unidos está envejeciendo y tornándose más racial y étnicamente diversa; por ende, surgirán exigencias y presiones diferentes sobre los sistemas de apoyo social y de salud, en especial en un momento en que los presupuestos estatales y federales ya son limitados.

Determinantes sociales de la salud

De los 116,9 millones de hogares de Estados Unidos, 77,3 millones están constituidos por una familia, cuyo ingreso promedio es de US$ 88 153; mientras que 39,7 millones son hogares que no están constituidos por una familia, cuyo ingreso promedio es de US$ 47 846 (). De los hogares familiares, más de 12,1 millones de familias perciben un ingreso inferior a US$ 25 000 al año y 22,9 millones de las familias tienen un ingreso mayor a US$ 100 000 al año (). Entre el 2010 y el 2016, el número de familias con un ingreso superior a US$ 100 000 aumentó en 13,9%; las familias con un ingreso de US$ 25 000 a US$ 99 999 disminuyeron un 1,6%; las de menos de US$ 25 000 en ingresos registraron un cambio muy poco significativo (0,1%) (). En el 2014, la media del ingreso familiar de las familias del quintil más alto (20%) fue de US$ 193 457, en comparación con la cifra de US$ 11 952 en las del quintil más bajo (); el 5% de las familias de ingresos más altos tuvo una mediana de ingresos de US$ 344 707 ().

En el 2015, el porcentaje de familias que vivían en la pobreza era de 11,3% (); 18% de las familias con hijos menores de 18 años vivían en la pobreza (). Poco más de 8% de las parejas casadas y con hijos menores de 18 años vivían en la pobreza, frente a 40,5% de las familias con hijos menores de 18 años en las que la jefa del hogar era una mujer sin pareja (). De la población total de Estados Unidos, casi 22% de los menores de 18 años y más de 9% de los mayores de 65 años se encontraban en la pobreza ().

La desigualdad en cuanto a los ingresos también ha empeorado en Estados Unidos. En el 2014, el índice de Gini del país alcanzó su valor más alto desde 1967 (). En el período 2010-2014, de los 3 142 condados de Estados Unidos, 1 301 (41%) se consideraron de un nivel alto de desigualdad y de pobreza, cifra muy superior a la de 29% registrada en 1989; un total de 379 (12%) se consideraron de nivel alto de pobreza y nivel bajo de desigualdad (). De los condados con ciudades de tamaño pequeño y mediano, 46% tenían niveles altos de desigualdad y de pobreza, lo cual representaba un aumento de 24% desde 1989 (). La desigualdad y la pobreza aumentaron más lentamente en los condados rurales que en las zonas metropolitanas (). Anteriormente, la desigualdad en los ingresos y la pobreza se observaban en especial en los condados rurales de los Apalaches, del sureste (“Deep South”) y del sudoeste, pero ahora se han propagado a nuevas zonas, en especial del sur (). La mayoría de los condados con un nivel bajo de desigualdad y un nivel bajo de pobreza se encuentran en la parte norte de la región del oeste medio, las Montañas Rocosas y los estados del Atlántico medio, el Atlántico sur y Nueva Inglaterra ().

Además de las tasas altas de pobreza y de desigualdad en los ingresos, la inseguridad alimentaria y la inseguridad de la vivienda son determinantes sociales clave que repercuten en las disparidades de salud. Según una encuesta efectuada en 15 estados en el 2013 se calculó que la prevalencia de la seguridad alimentaria percibida fluctuaba entre 68,5% (Arkansas) y 82,4% (Minnesota); en términos generales, los blancos no hispanos afirmaron estar menos preocupados o sentirse menos preocupados en cuanto a tener dinero suficiente para comprar alimentos (81,8%), en comparación con los afrodescendientes no hispanos (68,5%) y los hispanos (64,6%) (). La seguridad alimentaria más alta se observó en las personas con cuatro o más años de estudios universitarios (89,0%); en cambio, fue menor en las personas con estudios secundarios o con menos de cuatro años de estudios universitarios (75,7%); y la más baja fue la de las personas sin estudios secundarios (59,9%) (). Las tasas de prevalencia más bajas relativas a la seguridad de la vivienda fueron las de Arkansas (59,9%) y las más altas las de Minnesota (72,7%) e Iowa (72,8%); se observó una mayor inseguridad en las minorías y en las personas con niveles más bajos de estudios ().

El sistema de salud

El sistema de salud del país es muy amplio y complejo. Con respecto a los establecimientos hospitalarios, en el 2013 había en Estados Unidos 5 686 hospitales, cifra inferior a la de 5 754 correspondiente al 2010 (). La mayoría de estos establecimientos son hospitales no federales (96,3%), de los cuales 4 974 son hospitales comunitarios (). En esos hospitales comunitarios, gran parte de la atención fue prestada por 2 904 hospitales sin fines de lucro (58,4%); 1 010 hospitales comunitarios (21,3%) eran locales o del estado (). Más de 21% (1 060 hospitales comunitarios) eran entidades con fines de lucro (). En el 2014 había 914 513 camas dedicadas a la atención del paciente, cifra inferior a la de 941 995 registrada en el 2010 (). De esta cifra, 875 766 se encontraban en hospitales comunitarios no federales, mientras que 68,4% (543 929 camas) estaban en hospitales comunitarios sin fines de lucro, 14,1% (117 031 camas) en hospitales comunitarios locales o del estado; y 16,9% (134 643 camas) en hospitales con fines de lucro (). Entre el 2010 y el 2013, las tasas de ocupación de los hospitales comunitarios se redujeron del 64,5% al 62,9%, lo que representa una disminución de un 2,5%. Los hospitales con fines de lucro registraron las tasas de ocupación más bajas (56,2%), en comparación con 62,9% en los hospitales locales o del estado y 64,5% en los hospitales sin fines de lucro (). La disminución en las tasas de ocupación se ha venido observando durante muchos años, a medida que la atención de salud se desplaza desde los servicios hospitalarios más costosos a la prestación de servicios en entornos de atención ambulatoria.

Las residencias geriátricas también registraron un retroceso durante el período, tanto en el número de establecimientos como en el de camas y en las tasas de ocupación. El número de residencias geriátricas disminuyó en 7,5%, al pasar de 16 886 establecimientos en el 2000 a 15 643 en el 2014, y el número de camas se redujo en 5,7%, al pasar de 1,8 millones en el 2000 a menos de 1,7 millones en el 2014 (). El número de personas que viven en residencias geriátricas se redujo en 7,5%, al pasar de 1 480 076 en el 2000 a 1 368 667 en el 2014 (). Las tasas de ocupación de las residencias geriátricas disminuyeron de 82,4% en el 2000 a 80,8% en el 2014 (). Debido a la aceleración del envejecimiento de la población en los últimos años y en el próximo decenio, así como al aumento de los costos de los servicios de salud, se ha impulsado el desplazamiento de la prestación de cuidados a largo plazo en instituciones para que esos servicios se presten en el hogar y en la comunidad.

Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

Enfermedades emergentes

Debido a la aparición reciente de la infección por el virus del Zika y el chikunguña en la Región de las Américas, en Estados Unidos actualmente hay una mayor conciencia sobre la necesidad de intensificar la vigilancia de las enfermedades infecciosas que plantean una amenaza para la salud pública. La infección por el virus del Zika es tan solo una de las varias infecciones virales o enfermedades desatendidas que han afectado a Estados Unidos en épocas recientes. Por ejemplo, en los años ochenta, Estados Unidos, y todo el mundo, fueron testigos de la aparición de una enfermedad “nueva” (la infección por el VIH) y el resurgimiento de una enfermedad durante mucho tiempo desatendida (la tuberculosis). Luego, en los años noventa, el microorganismo patógeno Cyclospora cayetanensis se convirtió en un importante motivo de preocupación para los funcionarios de salud, debido a que afectaba la inocuidad del suministro de alimentos. Asimismo, la amenaza del carbunco y de la viruela a principios del siglo XXI les recordó a los estadounidenses la posibilidad de una liberación intencional de enfermedades infecciosas para amenazar la seguridad y la salud de la nación y, de manera más crítica, cómo esos brotes podrían sobrecargar el sistema de respuesta de salud pública y debilitarían la confianza de la población en su capacidad de controlarlos. Las zoonosis, como las enfermedades transmitidas por mosquitos y garrapatas, plantean un peligro cada vez mayor en muchas poblaciones de Estados Unidos, en un período en que las personas siguen estableciéndose en zonas más húmedas, subtropicales y secas o áridas del país. Las enfermedades transmitidas por las garrapatas, como la enfermedad de Lyme y la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, siguen afectando a grandes sectores de la población que viven en zonas boscosas y subrurales o rurales. Además, las sequías recientes que han tenido lugar en el sudoeste de Estados Unidos han aumentado la incidencia de la coccidioidomicosis, una infección por un hongo que se encuentra en los suelos de esa zona del país. Asimismo, el cambio climático y la modificación del entorno físico para alojar a la población y la actividad industrial, han contribuido a aumentar estas enfermedades.

Mortalidad materna

Recientemente se llevó a cabo un examen sobre la exactitud de la medición de la mortalidad materna en Estados Unidos (); como parte del examen, se introdujeron cambios metodológicos para medirla con mayor exactitud. Aunque la mortalidad materna es muy poco frecuente en Estados Unidos, el número de defunciones maternas aumentó de 396 en el 2000 a 856 en el 2014 (). Además, la tasa de mortalidad materna se incrementó en un 26,6% en 48 estados y en Washington, D.C., al pasar de 18,8 por 100 000 nacidos vivos en el 2000 a 23,8 en el 2014 (); estas tasas son más elevadas que las registradas en años anteriores y sitúan a Estados Unidos por detrás de otras naciones industrializadas (). Sin embargo, si bien en la mayor parte de Estados Unidos hubo un aumento de las tasas de mortalidad materna, en California se registró una disminución (), que podría deberse a una iniciativa emprendida en todo el estado destinada a crear y promover el uso de herramientas basadas en la evidencia, a fin de abordar dos de los factores prevenibles más comunes que inciden en la muerte materna, como son: la hemorragia obstétrica y la preeclampsia (). En Texas, por otra parte, se registraron aumentos leves de la mortalidad materna del 2000 al 2010, que luego se duplicaron en un período de dos años (). Aunque los datos actuales para explicar este repunte no son concluyentes, es posible que la razón sea la reducción de la disponibilidad y del acceso a los centros de salud para mujeres que ocurrió en ese período (). Otros indicadores, como el número de partos por cesárea, los nacimientos no deseados, ser madre soltera, pertenecer a la población negra no hispana y el número de consultas prenatales igual o inferior a cuatro, se han asociado a una mayor mortalidad materna ().

Defunciones por intoxicación debida a opioides

Desde 1990, el país ha experimentado un incremento en el número de muertes debidas a intoxicación por sustancias psicoactivas (sobredosis); desde el 2000, casi medio millón de personas han muerto como consecuencia de este tipo de sobredosis (). En términos generales, la tasa de mortalidad a causa de intoxicación por opioides registró un aumento explosivo, de 137,1%, al pasar de 6,2 muertes por 100 000 habitantes en el 2000 a 14,7 en el 2014 (). En el 2014, se produjeron en Estados Unidos 47 055 defunciones por sobredosis (). En el período que va del 2000 al 2014, la tasa de defunciones por sobredosis se incrementó de forma más rápida en las mujeres (177%) que en los hombres (120%) (). Las tasas aumentaron considerablemente entre las personas de 25 a 44 años y de 55 años o más, en los blancos no hispanos y en los afrodescendientes no hispanos, así como en los estados del oeste medio, el nordeste y el sur del país (). El factor principal que ha impulsado este aumento ha sido la intoxicación por analgésicos opioides (opioides vendidos con receta médica), heroína y opioides sintéticos distintos de la metadona (por ejemplo, el fentanilo) (). Aunque desde el 2010 han subido las tasas de mortalidad en la mayoría de los grupos etarios entre los 24 y los 65 años, el mayor aumento se observó en las personas de 55 a 64 años, para llegar a 383% (). En el transcurso de este período, las tasas de mortalidad debidas a intoxicación por sustancias psicoactivas, incluidos los analgésicos opioides, subieron en 293%; sin embargo, más alarmante fue el aumento del 386% en las tasas de mortalidad relacionadas con la heroína (). Según algunos informes, el fentanilo ilegal combinado con heroína se vende como heroína, lo que quizás contribuye a aumentar el número de defunciones debidas a la heroína ().

La naturaleza de la epidemia también ha cambiado desde el 2000. Las defunciones por sobredosis de heroína observadas en personas afrodescendientes no hispanas de 45 a 64 años de edad en el 2000 (el grupo con la cifra más alta) se vieron eclipsadas por las tasas sustanciales observadas en personas blancas no hispanas de 18 a 44 años en el 2013 (). Aunque las tasas de sobredosis de heroína ajustadas según la edad aumentaron en todas las regiones del país, los valores máximos se alcanzaron en los estados del centro oeste (11 veces más que en el 2000) y los del nordeste (4 veces más que en el 2000) (). Desde el 2000, las defunciones a causa de intoxicaciones por analgésicos opioides aumentaron sobre todo en los hombres (304%) y las mujeres (400%) de la población blanca no hispana, frente al aumento observado en las tasas correspondientes a los hombres y las mujeres de la población afrodescendiente no hispana (225% y 333%, respectivamente) y en los hombres y las mujeres hispanos (59% y 220%, respectivamente) (). Los hombres y las mujeres de la población blanca no hispana presentaron las tasas más altas de mortalidad ajustada según la edad causada por analgésicos opioides en el 2014, seguidos de los hombres y las mujeres de la población indígena y nativa de Alaska ().

Accidentes y violencia

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) notificaron 36 132 defunciones por armas de fuego en el 2015, con una tasa ajustada según la edad de 11,1 por 100 000 habitantes (). En términos generales, las tasas más altas, de 11,4 a 23,4 por 100 000 habitantes, se registraron en los estados del sur, el centro y las Montañas Rocosas (). Alaska, Luisiana, y Wyoming y Alabama (los dos últimos tuvieron la misma cifra) fueron los estados que notificaron las tasas más altas, con valores de 23,4, 20,4 y 19,6 muertes por 100 000 habitantes, respectivamente; mientras que Nueva York, Hawái y Massachusetts registraron las tasas más bajas, de 4,2, 3,6 y 3,0 por 100 000 habitantes, respectivamente ().

Trastorno de estrés postraumático

Recientemente, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) ha pasado a ser una preocupación de salud importante en el país, como consecuencia de la exposición a agresiones personales violentas o a la violencia con armas de fuego, desastres naturales o desastres causados por el hombre, accidentes, combates militares y otros eventos traumáticos. La prevalencia del TEPT en el curso de la vida en la población de Estados Unidos es de 6,8% (); la prevalencia anual media es de 3,5% en la población adulta y 36,6% de los casos se clasifican como graves, lo cual representa 1,3% de la población adulta (). La edad media a la cual se manifiesta por primera vez es de 23 años, con una prevalencia de 6,3% en las personas de 18 a 29 años de edad; 8,2% en el grupo de 30 a 44; 9,2% en las personas de 45 a 59; y 2,5% en las personas de más de 60 años (). En los últimos 12 meses y hasta la fecha de la preparación de este documento, un 49,9% de las personas con TEPT estaban bajo tratamiento; de ellas 42,0% recibían un tratamiento mínimo suficiente, lo cual corresponde a 21% del total de personas con el trastorno ().

Enfermedades crónicas

En el 2012, unos 117 millones de adultos (cerca de la mitad de los adultos de Estados Unidos) tenían una o varias enfermedades crónicas, y uno de cada cuatro tenía dos o más enfermedades crónicas ().[1]

A medida que ha envejecido la población y ha aumentado la esperanza de vida en Estados Unidos, también se han incrementado el número y el tipo de comorbilidades. Las circunstancias que conducen a la presencia de múltiples trastornos crónicos varían en función de la edad y otros factores sociodemográficos. En el 2014, las probabilidades de que las personas mayores de 18 años sufrieran una o ninguna enfermedad crónica (76,9%) eran mayores que la de tener dos o tres trastornos crónicos (19,1%) o de tener cuatro o más (3,9%) (). Aunque el porcentaje de personas que tenían uno o ningún trastorno crónico se redujo en un 2% entre el 2002 y el 2014, hubo un aumento del 6,7% en las personas con dos o tres trastornos crónicos y de 8,3% en las personas con cuatro o más (). Pero, más importante aun es que las personas de más de 65 años tenían mayores probabilidades de notificar dos o tres enfermedades crónicas, y hasta cuatro o más, que los grupos de menos edad (). En el período 2002-2014, el número de personas de 75 años o más que sufrieron uno o ningún trastorno crónico se redujo en más de un 10%, al pasar de 44,6% a 39,9%, pero aumentó en 6,2% el porcentaje de personas mayores de 65 años que declararon tener dos o tres trastornos crónicos, al pasar de 43,4% a 46,0%; mientras que se incrementó en 17,5% el de personas que notificaron cuatro o más, al pasar de 12,0% a 14,1% (). En ese período, el porcentaje de los que afirmaron haber tenido uno o ningún trastorno crónico se redujo, independientemente del sexo, la raza y grupo étnico o la situación con respecto a la pobreza (). Además, esos mismos grupos de personas notificaron un aumento de la prevalencia de dos o tres y de cuatro o más enfermedades crónicas, excepto en las personas que estaban por debajo del 100%[2] o por encima del 400%[3] de la pobreza, en las que hubo un ligero descenso (). En el 2014, las personas que vivían en las zonas urbanas tenían más probabilidades de declarar que tenían uno o ningún trastorno crónico (77,8%) en comparación con las personas de las zonas rurales (72,0%); las que vivían en las zonas rurales tenían más probabilidades de notificar la presencia de dos o tres (23,2%) o de cuatro o más enfermedades crónicas (4,8%), en comparación con las cifras de 18,4% y 3,8%, respectivamente, observadas en las zonas urbanas ().

Los cambios en los factores de riesgo asociados con las enfermedades crónicas variaron durante el período de notificación. Por ejemplo, la prevalencia de la hipercolesterolemia (colesterol muy alto), que es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardíacas, aumentó en los adultos de 20 años o más, al pasar de 25,5% en el período 1999-2001 a 27,4% en el período 2013-2014 (). En cambio, la prevalencia del colesterol alto se redujo de 18,3% en el período 1999-2001 a 11,1% en el período 2013-2014 (). La prevalencia del sobrepeso, que incluye la obesidad[4] (un factor de riesgo importante para muchas enfermedades crónicas, desde las enfermedades cardíacas hasta el cáncer y la diabetes) aumentó de 64,5% a 70,4%; durante este período, las personas con obesidad pasaron de 30,5% a 37,8% de la población (). La prevalencia de la hipertensión aumentó ligeramente, pasando del 30,0% en el período 1999-2001 al 30,8% en el período 2013-2014 (). La tasa de prevalencia de la hipertensión no controlada en personas de 20 años o más se redujo del 71,9% al 51,3% en este período (). La prevalencia del tabaquismo (que es, con mucho, el factor de riesgo más importante para las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores) disminuyó en términos generales en Estados Unidos, pero continuó siendo más alta en los adultos residentes en zonas urbanas (). Los estados con un porcentaje mayor de población rural presentan a menudo una prevalencia más alta de consumo de tabaco, inicio del consumo a una edad menor y un mayor consumo de cigarrillos (). La prevalencia de personas con sobrepeso u obesidad aumentó del 40,5% en 1960 a 66,1% en el 2010. La prevalencia en los adultos de 18 años o más que seguían las recomendaciones federales sobre actividad física era menor en las zonas rurales; la brecha entre las zonas rurales y las urbanas se amplió entre 1998 y el 2014 ().

Recursos humanos

El sector de la atención de salud en Estados Unidos emplea a más de 12,5 millones de personas, es decir, cerca de 9,0% de la fuerza laboral total. Esta fuerza laboral abarca desde los trabajos de conserjería hasta la atención clínica, el personal ejecutivo o administrativo y los servicios de apoyo.

Entre el 2010 y el 2013, el número de médicos aumentó en un 7,5% y ascendió a 1 045 910, de los cuales casi 82% (854 698) ejercían activamente la profesión (); 636.707 (74%) eran graduados de las facultades de medicina de Estados Unidos y 217 991 eran graduados de facultades de medicina internacionales (). De los médicos en ejercicio, casi el 95% participa en la atención de pacientes, lo cual representa un aumento del 7,6% respecto al 2010 (); de ellos, el 74,2% trabaja en consultas ambulatorias, mientras que un 25,8% se dedica a la atención hospitalaria (). De los 854.698 médicos activos , 37,4% trabaja en la atención primaria general y 10,5% son subespecialistas de atención primaria (). En el 2013, el número de médicos por 10 000 habitantes que se dedicaban a la atención del paciente era de 27,6, con valores que variaban de 18,6 por 10 000 habitantes en Idaho y 66,1 en el Distrito de Columbia (). Por otra parte, en el 2013 había 191 347 dentistas en Estados Unidos, lo cual supone un aumento de casi 3% con respecto al 2012 (). En el 2013, había 60,5 dentistas en ejercicio por 100 000 habitantes; en este caso, los valores se encontraban entre 40,9 en Arkansas y 89,2 en el Distrito de Columbia ().

En el 2014, más de 10 millones de personas en Estados Unidos estaban contratadas como proveedores de atención de salud o personal técnico y de apoyo del sector de la salud, lo cual representa un aumento de 2,7% con respecto al 2010 (). Más de 64%, es decir, 6,4 millones de personas, estaban contratadas como proveedores de atención de salud y personal de servicio técnico. De esta cifra, casi 2,7 millones (41,8%) eran enfermeras tituladas (): el número de enfermeras tituladas aumentó en 1,2%, al pasar de 2 655 020 en el 2010 a 2 687 310 en el 2014. Aunque las enfermeras especialistas constituían tan solo 1,9% de esta fuerza laboral, su número aumentó en 15,4%, al pasar de 105 780 en el 2012 a 122 050 en el 2014 (). Además, el número de farmacéuticos se incrementó en 8,5%, y llegó a casi 291 000 —es decir, 4,5% de este grupo profesional en el 2014 ()— y los técnicos de farmacia constituían 5,7% en esta categoría (). Más de 3,6 millones de personas están empleadas en profesiones de apoyo a la atención de salud, lo cual supone casi 36% de la fuerza laboral de proveedores de atención de salud y personal técnico y de apoyo del sector de la salud (). Aunque los auxiliares de enfermería comprenden casi 40% —es decir, 1,43 millones de los trabajadores de apoyo a la atención de salud— su número se redujo en un 1,6% con respecto al 2010 (). Desde el 2010, las oportunidades de trabajo para los asistentes médicos y el personal de apoyo terapéutico han aumentado considerablemente ().

Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud

La Ley de Tecnología de Información Sanitaria para la Salud Clínica y Económica, aprobada en el 2009, aportó a los hospitales y los proveedores de atención de salud que reunían los requisitos incentivos monetarios para introducir paulatinamente el uso de sistemas de historias clínicas electrónicas y cumplir con las normas federales acerca de un “uso relevante” de esos sistemas ().

En el 2015, casi 78% de los médicos de consultas ambulatorias disponían de un sistema certificado de historias clínicas electrónicas, lo cual supera la cifra de 74,1% registrada en el 2014 (). Por otro lado, alrededor de una tercera parte de los médicos de consultas ambulatorias habían enviado (38,2%), recibido (38,3%), integrado (31,1%) o buscado electrónicamente (34,0%) información sobre la salud de los pacientes, suministrada por otros proveedores de salud (). Sin embargo, el porcentaje de médicos que cumplían todos esos criterios mostraba notables diferencias en los distintos estados. Por ejemplo, el porcentaje de médicos que habían enviado por vía electrónica información sobre los pacientes a otros proveedores de atención médica oscilaba entre 19,4% en Idaho y 56,3% en Arizona, mientras que el porcentaje de médicos que habían recibido electrónicamente información sobre el paciente, suministrada por otros proveedores de atención fluctuaba entre 23,6% en Luisiana y Misisipí, por una parte, y 65,5% en Wisconsin, por la otra (). Los médicos que habían integrado electrónicamente la información sobre los pacientes suministrada por otros proveedores oscilaban entre 18,4% en Alaska y 49,3% en Delaware; había grandes diferencias entre los médicos que habían buscado electrónicamente esa información externa, ya que este porcentaje variaba entre 15,1% en el Distrito de Columbia y 61,2% en Oregón (). Desde el 2006, el porcentaje de médicos que afirmaron disponer de un sistema de registro electrónico de salud que cumplía los criterios de sistema básico[5] aumentó en 336%, al pasar de 11% en el 2006 a 48% en el 2013 (), aunque la tasa de adopción de los sistemas básicos osciló entre 21% en Nueva Jersey y 83% en Dakota de Norte ().

La adopción y el uso de los registros electrónicos de salud por los servicios de urgencia de los hospitales también mostraron grandes diferencias. En el 2011, 83,7% de los servicios de urgencia habían adoptado un sistema de registro de salud electrónico, lo cual estaba por encima del 46,2% correspondiente al 2006. Además, 73,3% de los departamentos de consultas externas de los hospitales habían adoptado un sistema de este tipo, lo cual suponía un aumento respecto al 29,4% del 2006 (). Entre el 2007 y el 2011, el porcentaje de servicios de urgencias hospitalarias que disponían de un sistema de registro electrónico que cumpliera los criterios de un sistema básico aumentó de 18,5% a 53,6%; los porcentajes observados en los departamentos de consultas externas variaron entre 8,9% y 57,4% ().

Medioambiente y seguridad humana

Entre el 2005 y el 2015, el país experimentó sequías extremas o excepcionales. El Centro Nacional para la Salud Ambiental de los CDC informó que todos los estados, salvo los del nordeste y Alaska, habían experimentado este tipo de fenómenos durante ese período (). Para poner esto en perspectiva, entre 1980 y el 2014, en Estados Unidos ocurrieron 22 sequías que tuvieron un costo de más de US$ 1 000 millones cada una (). En el 2012, el país experimentó la sequía más extensa desde la década de 1930, que afectó a más de la mitad de la nación y tuvo un costo de US$ 31 000 millones (). Tan solo en California, la sequía actual ha costado casi US$ 5 000 millones (). Las sequías aumentan el riesgo de incendios y tormentas de polvo, las que a su vez, liberan partículas nocivas para la salud de las vías respiratorias y contribuyen a ocasionar infecciones como la bronquitis y la neumonía o las agravan. Asimismo, los suelos secos y polvorientos pueden aumentar el riesgo de sufrir la fiebre del valle (coccidioidomicosis) y otras enfermedades fúngicas o virales perjudiciales para la salud respiratoria. Además, resulta obvio que las sequías afectan directamente el acceso y la calidad del agua. Aunque puede determinarse su repercusión a corto plazo, los efectos a largo plazo de una sequía prolongada no son fáciles de evaluar.

La importancia de disponer de agua potable accesible e inocua para la salud y el bienestar general de la población se ha documentado con precisión. La crisis que generó la contaminación del agua en Flint (Michigan) resalta no solo la preocupación por la inocuidad del agua, sino también los costos de no abordar el deterioro de la infraestructura. El deterioro económico de muchas zonas industriales de la nación ha ocasionado un retraso en el mantenimiento y la ampliación de los suministros y el tratamiento del agua, no solo del agua potable sino también del tratamiento de las aguas residuales y los desechos tóxicos de pueblos y fábricas, tanto en funcionamiento como abandonadas. Flint es tan solo una de las muchas ciudades que se enfrentan con esta crisis. Los posibles desechos nucleares procedentes de fugas de la central nuclear de Hanford en el estado de Washington podrían tener repercusiones ambientales y de salud graves, desde la contaminación de aguas subterráneas hasta la contaminación de ecosistemas ribereños y de otro tipo, que podrían alterar de manera irreparable estos entornos. Las operaciones de minería y de perforación plantean a menudo amenazas graves localizadas de contaminación del subsuelo y los suministros de aguas subterráneas, como se ha podido ver en muchas áreas rurales de los Apalaches.

En cuanto a la calidad del aire, la exposición al calor a largo plazo que resulta de las sequías en todas las zonas del oeste y el sur de Estados Unidos podría estar asociada a episodios de enfermedades respiratorias y defunciones por esta causa, así como la posibilidad de que se propaguen enfermedades transmitidas por la tierra y el polvo. En el decenio de 1980, los contaminantes transmitidos por el aire procedentes de las plantas termoeléctricas de carbón y las fábricas de los estados del centro oeste del país contribuyeron a aumentar las emisiones de dióxido de azufre, CO2 y otras partículas; este aumento podría estar asociado a enfermedades respiratorias y defunciones por esta causa.

Envejecimiento

Desde 1990, la esperanza de vida al nacer en Estados Unidos ha aumentado en 4,5% al pasar de 75,4 a 78,8 años en el 2014, mientras que la esperanza de vida a los 65 años ha pasado de 17,2 a 19,3 años, lo que representa un aumento de 12,2% (). La esperanza de vida al nacer ha aumentado tanto en los hombres como en las mujeres; en estas últimas en 3,0%, para llegar a los 81,2 años, mientras que en los hombres el aumento fue de 6,4%, para situarse en 76,4 años (). Entre el 2010 y el 2014, la esperanza de vida para las personas blancas no hispanas se mantuvo en 78,8 años, pero aumentó en las personas afrodescendientes no hispanas y las hispanas, para llegar a 75,2 años y 81,8 años, respectivamente (). La esperanza de vida al nacer ha seguido siendo mayor en los hispanos que en los blancos no hispanos y en los afrodescendientes no hispanos y, en los últimos años, esta brecha se ha ensanchado. En el 2014, la esperanza de vida al nacer era de 81,8 años para los hispanos, frente a 78,8 años para los blancos no hispanos y de 75,2 años para los afrodescendientes no hispanos. La diferencia en la esperanza de vida entre los blancos no hispanos y los afrodescendientes no hispanos se ha reducido desde una diferencia de 4,1 años a 3,6 años entre el 2010 y el 2014 (). La estabilización que ha registrado la esperanza de vida en los blancos no hispanos en los últimos años ha causado inquietud. Un examen reciente de los cambios en las tasas de mortalidad de Estados Unidos indica un aumento sustancial de las tasas de mortalidad de personas blancas no hispanas de 45 a 54 años de edad, como consecuencia de la intoxicación por drogas o alcohol, el suicidio, la hepatopatía crónica y la cirrosis ().

Debido a que la vida de los estadounidenses se ha prolongado y el crecimiento de los grupos de menos edad es más lento, desde 1980 la proporción de defunciones de personas de más de 65 años ha aumentado, en comparación con las de grupos de menos edad. En el 2014, más de 73% de las defunciones ocurridas en Estados Unidos fueron de personas de 65 años o más, frente al 67,4% registrado en 1980 (). Aunque la proporción de defunciones por enfermedades cardíacas en personas de 65 años o más se redujo de 44,4% del total de defunciones en 1980 a 25,5% en el 2014, estas enfermedades siguieron siendo la principal causa de muerte en las personas de este grupo etario (). La proporción de defunciones debidas al cáncer, la segunda causa más frecuente de muerte, aumentó de 19,3% en 1980 a 20,8% en el 2014 (). En el período que va de 1980 al 2014, los accidentes cerebrovasculares pasaron del tercer al cuarto lugar entre las principales causas de muerte (). Las causas de muerte de las personas de más de 65 años siguieron siendo las mismas que para las personas de todas las edades, excepto por el suicidio, que en el 2014, fue reemplazado por la septicemia como décima causa más frecuente de muerte en personas de más de 65 años ().

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud

El sistema de atención de salud de Estados Unidos se encuentra entre las estructuras de prestación de servicios de salud más grandes y más complicadas del mundo. Su financiamiento proviene de varios programas que disponen de fondos públicos como Medicare, Medicaid, el Servicio de Salud para Poblaciones Indígenas y de las Fuerzas Armadas, además de la cobertura de seguros privados individuales o contratados por los empleadores. La cobertura de seguros privados contratados por el empleador es la que abarca la mayor proporción de cobertura de seguros de salud en el sistema de atención de salud en Estados Unidos.

El gobierno federal, bajo los auspicios del Departamento de Salud y Servicios Humanos y de diversos organismos, como los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, la Administración de Alimentos y Medicamentos, la Administración de Recursos y Servicios de Salud y el Servicio de Salud para Poblaciones Indígenas, formula orientaciones o supervisa algunos aspectos de varios segmentos del sistema de atención de salud. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) llevan a cabo y apoyan actividades de promoción de la salud, de prevención de las enfermedades y de preparación en Estados Unidos, con el objetivo de mejorar la salud pública general en coordinación con los 50 estados y los territorios del país. A su vez, los estados y las localidades supervisan la cobertura del seguro de salud y la prestación de la atención médica por medio de leyes y reglamentos, que suelen aplicarse de conformidad con las normas nacionales vigentes. Asimismo, el gobierno federal, como parte de su función en el ámbito de la salud pública de proteger a la población de las enfermedades, vigila la aparición de trastornos y enfermedades por conducto de una red de centros de vigilancia y departamentos estatales de salud en cada estado y territorio, los que determinan cuáles son los grupos vulnerables, hacen el seguimiento de las tendencias y controlan la propagación de esas enfermedades.

A diferencia de la mayoría de los países, en Estados Unidos no hay un plan de seguro de salud integral. Antes de la aprobación de la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible, las personas que no tenían derecho a la cobertura de Medicaid o Medicare por su edad, discapacidad o nivel de ingresos, o quienes no estaban asegurados por el Servicio de Salud para Poblaciones Indígenas o el servicio de salud de las Fuerzas Armadas, optaban por una cobertura del seguro contratado por el empleador o a través del mercado individual, en especial de una organización de atención regulada. Quienes no podían costearse un seguro de salud o no tenían derecho a la afiliación en programas como Medicaid o Medicare, en última instancia, pasaban a formar parte del grupo de los no asegurados.

Estados Unidos es uno de dos Estados Miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) que no ha alcanzado la cobertura universal de salud () . Medicare es un programa federal de seguro de salud para las personas de 65 años o más, ciertas personas de menos edad con alguna discapacidad y otros grupos específicos, como los que sufren de una enfermedad renal en fase terminal; es financiado en parte con los impuestos sobre las nóminas. Medicaid es un programa de seguro de salud del gobierno federal y los gobiernos estatales, condicionado al nivel de ingresos del beneficiario, que se financia con los impuestos estatales y federales. Los estados determinan la cobertura dentro de unas directrices federales y negocian las condiciones de afiliación con los proveedores de atención de salud, tanto públicos como privados.

Las reformas y el financiamiento de la atención de salud en Estados Unidos

En el transcurso de los últimos decenios, el número cada vez mayor de personas sin seguro de salud y los costos cada vez mayores de los servicios, suscitaron las peticiones de reforma del sistema. Con frecuencia, estas reformas abordaron insuficiencias o inequidades específicas, pero hicieron poco por modificar el sistema en su totalidad. Por ejemplo, en algunos estados se amplió Medicaid ?un programa gubernamental para las personas pobres? a fin de incluir en su cobertura a los niños de familias que no tenían derecho a los beneficios de Medicaid debido a sus ingresos, pero de quienes se consideraba que los necesitaban (Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (CHIP)). Además, se amplió Medicare para que cubriera los gastos cada vez más altos de los medicamentos que debían pagar los pacientes.

Con la Ley de Protección del Paciente y el Cuidado de Salud Asequible no solo se buscaba contener los costos que estaban aumentando y ampliar la cobertura a los no asegurados, por medio de los Mercados de Seguros Médicos Asequibles, sino también ampliar los criterios de afiliación a Medicaid, garantizar que no pudiera negarse la cobertura a una persona debido a un trastorno preexistente, acabar con los límites al período de validez o a la cobertura anual para la mayor parte de las prestaciones; se exigían unas normas mínimas para las pólizas o los planes de seguro de salud; asimismo, se establecía el requisito de que todas las personas tuvieran un seguro y, a menos que estuvieran exoneradas, pagarían una multa (el “mandato individual”). Hasta el 2016, 32 estados y el Distrito de Columbia habían ampliado Medicaid, mientras que 19 estados optaron por no hacerlo.

Desde que entró en vigencia la cobertura de la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible en el 2014, el número de personas no aseguradas se ha reducido de 18,2% en el 2010 a 10,5% en el 2015 (). Los mayores aumentos en la cobertura se registraron en los afrodescendientes no hispanos, los hispanos y los asiáticos, en comparación con los blancos no hispanos (); lo mismo ocurrió con las personas “pobres” y las “casi pobres” (). La cobertura aumentó de manera más acelerada en los estados que ampliaron la cobertura de Medicaid (). Hasta el momento de elaborar este documento, entre 8 y 12 millones de estadounidenses afiliados a seguros de salud que no forma parte del esquema federal están protegidos contra la discriminación por trastornos preexistentes o la cancelación de la póliza si la persona se enferma.

Gastos destinados a la salud

En el 2015, Estados Unidos gastó más de US$ 3,2 billones en la atención de salud, lo cual representa un aumento con respecto a los US$ 2,6 billones del 2010 (). Para poner esto en perspectiva, conviene señalar que el gasto en atención de salud del país es mayor que el PIB de la mayoría de las naciones del mundo (). El gasto en atención de salud, expresado como porcentaje del PIB, alcanzó un 17,8%, lo que equivale a casi US$ 10 000 por persona (). El gasto de Medicare aumentó en 4,5% y llegó a US$ 646 200 millones, es decir, 20% del gasto total en salud; el de Medicaid subió un 9,7%, para llegar a US$ 545 100 millones, es decir, 17% del gasto total en salud (). El gasto de los seguros de salud privados subieron un 7,2% y sumaron US$ 1 072 100 millones, es decir 33% del gasto total en salud (). Los gastos asumidos por los pacientes ascendieron a 2,6% y se ubicaron en US$ 338 100 millones, es decir, 11% del gasto total en salud ().

En el 2015, a la atención hospitalaria correspondió un 32% del gasto de la atención de salud, lo cual representa un aumento de 5,6% hasta alcanzar un valor de más de US$ 1 billón en comparación con la cifra del 2014 de 4,6% (). Los servicios hospitalarios notificaron un aumento más rápido del gasto en Medicaid y en los seguros de salud privados, pero un aumento del gasto más lento en Medicare (). El gasto en médicos y servicios clínicos subió en un 6,3% y llegó a US$ 634 900 millones, es decir, 20% de los gastos de atención de salud (). El crecimiento del gasto en medicamentos de venta con receta, aunque sufrió una desaceleración en el 2015, dejó atrás a todas las demás categorías de servicios en ese año y representó un 10% de los gastos de atención de salud (). Los gastos en servicios residenciales y de atención personal aumentaron en 7,8% y ascendieron a US$ 163 300 millones, es decir, 5% del gasto en atención de salud. El gasto de Medicaid alcanzó el 57% del gasto total por servicios residenciales y de atención personal ().

El aumento acelerado de los costos de los medicamentos de venta con receta que se ha producido desde el 2014 ha afectado gravemente la capacidad de muchas personas para adquirir medicamentos y será una de las prioridades más importantes de la atención de salud para todo el país (). El gasto en medicamentos de venta con receta no ha dejado de aumentar desde finales de la década de 1990 y pasó de US$ 192 800 millones a US$ 297 700 millones en el 2014 (). Esta categoría de gastos ha subido en promedio un 4,4% anual entre el 2004 y el 2014; el aumento fue de 12,2% entre el 2013 y el 2014 y de 9,0% en el 2015, cuando totalizó $324 600 millones. Medicare fue la segunda fuente de financiamiento más importante del gasto en medicamentos de venta con receta en el 2014 ().

Utilización de los servicios de atención de salud

En Estados Unidos, entre el 2000 y el 2014, disminuyeron tanto las visitas a los servicios de urgencia como las consultas en los hospitales (). En este período, las consultas en los servicios de emergencia disminuyeron en los grupos etarios de menos de 18 años, 18-44 años, 45-64 años y más de 65 años en 17,7%, 10,2%, 0,6% y 10,5%, respectivamente (). Entre el 2000 y el 2014, las hospitalizaciones (uno o varios ingresos a un hospital) se redujeron en los grupos de edad de 18-44 años, 45-64 años y mayores de 65 años en 28,6%, 11,9% y 15,9%, respectivamente (). El número de consultas de atención de salud (en consultorios médicos, servicios de emergencia y visitas a domicilio) varió según el grupo etario (). El porcentaje de personas que no hizo ninguna consulta por motivos de salud en el último año se mantuvo relativamente estable y fue de 15,6% en el 2010 y de 15,3% en el 2014 (). El porcentaje de personas con una a tres consultas en el año anterior aumentó en 11,0% entre el 2010 y el 2014; sin embargo, hubo una disminución de más de 12% en el número de personas con cuatro consultas o más en el año anterior (). En el 2014, casi 63% de las personas menores de 18 años tal vez habían acudido a entre una y tres consultas en el año anterior, en comparación con 48,7% de las personas de 18 a 44 años, 46,8% de las de 45 a 64 años y 36,9% de las mayores de 65 años (). Sin embargo, 57% de las personas de más de 65 años probablemente habían acudido a cuatro consultas o más en el año anterior, en comparación con lo observado en las personas de 18 a 44 años (28,1%) y de 44 a 64 años (38,2%) ().

Perspectivas

Las importantes reformas de salud emprendidas recientemente (como la ampliación de la cobertura de Medicaid y la protección de las personas con trastornos preexistentes) han facilitado el mejoramiento de muchos aspectos clave de la atención de salud. Sin embargo, los problemas aún no resueltos, como los costos cada vez mayores de las primas de seguros y el retiro de proveedores de seguros de los mercados locales en muchos estados, ponen en riesgo la cobertura adecuada del seguro de salud. Aunque han sido eficaces los esfuerzos por reducir la demanda y la utilización de los servicios de atención de salud como una forma de controlar los costos, el aumento de los costos de los medicamentos y otros gastos de atención de salud probablemente seguirán siendo tópicos importantes de discusión en la agenda del país. Hasta el momento de redactar este documento, todavía no se sabe con certeza cuál será la decisión final acerca de la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible, luego de dos intentos del Congreso para reformar la ley. Sin duda alguna, los ciudadanos y el gobierno del país seguirán esforzándose por encontrar una solución definitiva que sea beneficiosa para todos.

Será costoso reparar y mantener la infraestructura física del país —como el transporte y el suministro y tratamiento del agua— que se encuentra en mal estado y emprender la limpieza de zonas con residuos tóxicos y peligrosos. La sequía de California, los huracanes Katrina y Sandy, además de la crisis del agua en Flint ponen de relieve los efectos que pueden tener estos desastres o fenómenos naturales y las crisis producidas por el hombre en la salud y el bienestar de una nación cuando la infraestructura física no está reparada. El empeoramiento de la actitud de los estadounidenses con respecto a los beneficios de las vacunas y el aumento del escepticismo en cuanto a la ciencia, los beneficios aportados por el gasto en la salud pública y la medicina tendrán efectos perjudiciales para la promoción de la salud y el apoyo social a los grupos vulnerables y las personas que están envejeciendo.

El aumento de las defunciones relacionadas con los opioides y de la tasa de mortalidad materna, la amenaza constante de las enfermedades emergentes como el zika y el chikunguña, así como el exceso de mortalidad; las tasas de mortalidad más altas en las personas blancas de mediana edad y el ensanchamiento de la brecha existente en el bienestar y los resultados de salud entre las zonas rurales y las urbanas exigen que haya voluntad política y social para fortalecer el sistema de prestación de servicios de salud; ampliar y aumentar la integración de los servicios de atención primaria, los especializados y los de abuso de sustancias psicoactivas; además de diseñar iniciativas y servicios innovadores a escala local que aborden estas cuestiones que afectan las zonas rurales y urbanas, además de algunas regiones específicas.

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63. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 38: Respondent-reported prevalence of heart disease, cancer, and stroke among adults aged 18 and over, by selected characteristics: United States, average annual, selected years 1997–1998 through 2013–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

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Reference/Note:

1. Los trastornos crónicos incluyen uno o varios de los siguientes: hipertensión, enfermedades coronarias, accidentes cerebrovasculares, diabetes, cáncer, artritis, hepatitis, disfunción o insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma.

2. Por debajo del 100% de pobreza quiere decir que los ingresos familiares se encuentran por debajo del umbral de la pobreza. En el 2015, el nivel de pobreza para 1 persona era de $11 770 y para una familia de 4 personas era de $24 250. Una persona o una familia que se encuentra por debajo del 100% de pobreza de $11 770 y $24 250, respectivamente, se considera extremadamente pobre según los patrones de Estados Unidos.

3. En el 2015, por encima del 400% de pobreza significa que una sola persona tiene ingresos de $47 080 (400% por encima del nivel de pobreza de $11 770 para 1 persona) y de $97 000 (400% por encima del nivel de pobreza de $24 250 para una familia de cuatro personas).

4. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el sobrepeso se define como un IMC de 25,0 a 29,9 y la obesidad se define como un IMC de 30 o superior.

5. Un sistema básico de historias clínicas electrónicas consta de información clínica electrónica (como datos demográficos del paciente, listas de problemas, listas de medicamentos y resúmenes de alta), una entrada computarizada de órdenes para medicamentos, además de la posibilidad de manejar los resultados para considerar los análisis de laboratorio, las pruebas radiológicas y los resultados de pruebas diagnósticas.

6. El nivel de reemplazo es el que hace que una población se reemplace exactamente a sí misma de una generación a la siguiente. Un total de 2 100 nacimientos por 1 000 mujeres se considera el nivel de reemplazo ().

7. Se define “muerte relacionada con el embarazo” como el fallecimiento de una mujer mientras está embarazada o en el plazo de un año tras el final del embarazo, sea cual fuere la duración o lugar del embarazo, por cualquier causa relacionada con el embarazo o su tratamiento (lo cual no incluye las causas no intencionales o incidentales como las lesiones) (). La mortalidad materna, en cambio, se refiere a las muertes de madres ocurridas en un plazo de 42 días tras el final del embarazo.

8. La intoxicación accidental incluye la sobredosis e intoxicación por drogas y fármacos.

9. Por debajo del 100% del umbral de pobreza indica unos ingresos familiares que se encuentran por debajo del umbral de pobreza. En el 2015, el nivel de pobreza para una persona era de $11 770 y para una familia de 4 personas de $24 250. Una persona o una familia que se encuentra por debajo del 100% del umbral de pobreza de $11 770 y $24 250, respectivamente, se considera extremadamente pobre según los patrones de Estados Unidos. En el 2015, una persona que se encuentra en el 100%-199% del umbral de pobreza tiene ingresos de entre $11 770 y $23 540 y una familia de 4 miembros tiene unos ingresos de entre $24 250 y $48 500.

10. La enfermedad mental grave se define por la presencia de un trastorno de salud mental, conductual o emocional diagnosticable, distinto de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas, que cumple los criterios del DSM-IV y que causa un deterioro funcional grave.

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525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America