Estados Unidos de América

Contexto general

La economía de Estados Unidos es la más grande del mundo, con un PIB de más de US$ 18 billones e ingresos per cápita de casi US$ 56 116 (1). El país está formado por 50 estados y varios territorios y mancomunidades con diversas designaciones políticas, de los que Puerto Rico, las Islas Vírgenes de Estados Unidos, Guam y Samoa son apenas algunos. Es uno de los miembros fundadores de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y del Grupo de los Siete; además, forma parte de una amplia gama de organizaciones y tratados internacionales. En fecha muy reciente, el país pasó a ser uno de los signatarios del Acuerdo de París sobre el cambio climático.

Características demográficas

La población de Estados Unidos aumentó en 4,1% entre el 2010 y el 2015, al pasar de 303 956 272 a 316 515 021 habitantes (2), lo cual lo convierte en el país con la tercera población más grande del mundo. La población está envejeciendo y la mediana de edad pasó de 36,9 años en el 2010 a 37,6 años en el 2015 (2). Asimismo, si bien la población de más de 18 años de edad aumentó en 5,6% hasta alcanzar un total de 242 831 196 personas, es decir, 76,6% de la población total, el incremento en la población de más de 65 años fue de 15,1% (44 615 477 personas, es decir, 14,1% de la población total), mientras que el aumento en el grupo de 65 a 74 años de edad, fue de casi 23% (25 135 167 personas) (2). Las mujeres constituyen más de 56% de la población de más de 65 años (2). La población de menores de 18 años se redujo en esos años, con un descenso del 1,1% a ser un 23,3% de la población total (2). La figura 1 muestra la estructura de población de los Estados Unidos en 1990 y en el 2015.

Figura 1. Estructura de la población por edad y sexo, Estados Unidos de América, 1990 y 2015

La población de los Estados Unidos aumentó en 27,3% entre 1990 y el 2015. En 1990, la estructura de la población reflejaba factores como el envejecimiento de la generación nacida después de la Segunda Guerra Mundial (los baby boomers) y las tendencias en cuanto a la migración (aumento en el número de personas de los grupos de mediana edad). En el 2015, la estructura piramidal se desplazó a los grupos de edad de mayores de 50 años y pasó a ser estacionaria por debajo de esta edad, lo cual refleja las reducciones de la tasa de natalidad y de mortalidad de los últimos decenios.

Source: Pan American Health Organization, based on data from the United Nations Department of Economic and Social Affairs. Division of Population, New York, 2015. Updated 2015.

La población de Estados Unidos mostró una mayor diversidad racial y étnica en el 2015. Desde el 2010, la población de habla hispana aumentó en 13,6% hasta alcanzar los 54,2 millones de personas, que representan 17,1% de la población total (2). Los hispanos de ascendencia mexicana suman 34,6 millones, es decir, casi 65% del total de hispanohablantes. Aunque la población blanca no hispana se incrementó en 2,4% y llegó a los 197,3 millones, su porcentaje con respecto a la población total disminuyó de 64,7% a 62,3% (2). La población negra no hispana aumentó en 4,5% en comparación con el 2010, pero siguió siendo un 12% de la población total (2). La población asiática aumentó en 14,5%, para llegar a los 16,1 millones de personas, en ese período (2). El número de personas que declaran pertenecer a dos o más razas aumentó en casi 31%, al pasar de 5,3 a 7 millones y constituyen 2,2% de la población total (2).

La población nacida en el país representó 86,8% de la población de Estados Unidos en el 2015; sin embargo, del 2010 al 2015, hubo un aumento de la población nacida en otros países, que pasó a ser 13,2% de la población total (3). En el 2015, la población nacida en otros países representaba 19,6%, 16,0%, 11,4% y 6,9% de la población en las regiones del oeste, noreste, sur y centro oeste de Estados Unidos, respectivamente (3). Una mayor proporción de la población de Estados Unidos está envejeciendo y tornándose más racial y étnicamente diversa; por ende, surgirán exigencias y presiones diferentes sobre los sistemas de apoyo social y de salud, en especial en un momento en que los presupuestos estatales y federales ya son limitados.

Determinantes sociales de la salud

De los 116,9 millones de hogares de Estados Unidos, 77,3 millones están constituidos por una familia, cuyo ingreso promedio es de US$ 88 153; mientras que 39,7 millones son hogares que no están constituidos por una familia, cuyo ingreso promedio es de US$ 47 846 (4). De los hogares familiares, más de 12,1 millones de familias perciben un ingreso inferior a US$ 25 000 al año y 22,9 millones de las familias tienen un ingreso mayor a US$ 100 000 al año (4). Entre el 2010 y el 2016, el número de familias con un ingreso superior a US$ 100 000 aumentó en 13,9%; las familias con un ingreso de US$ 25 000 a US$ 99 999 disminuyeron un 1,6%; las de menos de US$ 25 000 en ingresos registraron un cambio muy poco significativo (0,1%) (4). En el 2014, la media del ingreso familiar de las familias del quintil más alto (20%) fue de US$ 193 457, en comparación con la cifra de US$ 11 952 en las del quintil más bajo (5); el 5% de las familias de ingresos más altos tuvo una mediana de ingresos de US$ 344 707 (5).

En el 2015, el porcentaje de familias que vivían en la pobreza era de 11,3% (4); 18% de las familias con hijos menores de 18 años vivían en la pobreza (4). Poco más de 8% de las parejas casadas y con hijos menores de 18 años vivían en la pobreza, frente a 40,5% de las familias con hijos menores de 18 años en las que la jefa del hogar era una mujer sin pareja (4). De la población total de Estados Unidos, casi 22% de los menores de 18 años y más de 9% de los mayores de 65 años se encontraban en la pobreza (4).

La desigualdad en cuanto a los ingresos también ha empeorado en Estados Unidos. En el 2014, el índice de Gini del país alcanzó su valor más alto desde 1967 (6). En el período 2010-2014, de los 3 142 condados de Estados Unidos, 1 301 (41%) se consideraron de un nivel alto de desigualdad y de pobreza, cifra muy superior a la de 29% registrada en 1989; un total de 379 (12%) se consideraron de nivel alto de pobreza y nivel bajo de desigualdad (6). De los condados con ciudades de tamaño pequeño y mediano, 46% tenían niveles altos de desigualdad y de pobreza, lo cual representaba un aumento de 24% desde 1989 (6). La desigualdad y la pobreza aumentaron más lentamente en los condados rurales que en las zonas metropolitanas (6). Anteriormente, la desigualdad en los ingresos y la pobreza se observaban en especial en los condados rurales de los Apalaches, del sureste (“Deep South”) y del sudoeste, pero ahora se han propagado a nuevas zonas, en especial del sur (6). La mayoría de los condados con un nivel bajo de desigualdad y un nivel bajo de pobreza se encuentran en la parte norte de la región del oeste medio, las Montañas Rocosas y los estados del Atlántico medio, el Atlántico sur y Nueva Inglaterra (6).

Además de las tasas altas de pobreza y de desigualdad en los ingresos, la inseguridad alimentaria y la inseguridad de la vivienda son determinantes sociales clave que repercuten en las disparidades de salud. Según una encuesta efectuada en 15 estados en el 2013 se calculó que la prevalencia de la seguridad alimentaria percibida fluctuaba entre 68,5% (Arkansas) y 82,4% (Minnesota); en términos generales, los blancos no hispanos afirmaron estar menos preocupados o sentirse menos preocupados en cuanto a tener dinero suficiente para comprar alimentos (81,8%), en comparación con los afrodescendientes no hispanos (68,5%) y los hispanos (64,6%) (7). La seguridad alimentaria más alta se observó en las personas con cuatro o más años de estudios universitarios (89,0%); en cambio, fue menor en las personas con estudios secundarios o con menos de cuatro años de estudios universitarios (75,7%); y la más baja fue la de las personas sin estudios secundarios (59,9%) (7). Las tasas de prevalencia más bajas relativas a la seguridad de la vivienda fueron las de Arkansas (59,9%) y las más altas las de Minnesota (72,7%) e Iowa (72,8%); se observó una mayor inseguridad en las minorías y en las personas con niveles más bajos de estudios (7).

El sistema de salud

El sistema de salud del país es muy amplio y complejo. Con respecto a los establecimientos hospitalarios, en el 2013 había en Estados Unidos 5 686 hospitales, cifra inferior a la de 5 754 correspondiente al 2010 (8). La mayoría de estos establecimientos son hospitales no federales (96,3%), de los cuales 4 974 son hospitales comunitarios (8). En esos hospitales comunitarios, gran parte de la atención fue prestada por 2 904 hospitales sin fines de lucro (58,4%); 1 010 hospitales comunitarios (21,3%) eran locales o del estado (8). Más de 21% (1 060 hospitales comunitarios) eran entidades con fines de lucro (8). En el 2014 había 914 513 camas dedicadas a la atención del paciente, cifra inferior a la de 941 995 registrada en el 2010 (8). De esta cifra, 875 766 se encontraban en hospitales comunitarios no federales, mientras que 68,4% (543 929 camas) estaban en hospitales comunitarios sin fines de lucro, 14,1% (117 031 camas) en hospitales comunitarios locales o del estado; y 16,9% (134 643 camas) en hospitales con fines de lucro (8). Entre el 2010 y el 2013, las tasas de ocupación de los hospitales comunitarios se redujeron del 64,5% al 62,9%, lo que representa una disminución de un 2,5%. Los hospitales con fines de lucro registraron las tasas de ocupación más bajas (56,2%), en comparación con 62,9% en los hospitales locales o del estado y 64,5% en los hospitales sin fines de lucro (8). La disminución en las tasas de ocupación se ha venido observando durante muchos años, a medida que la atención de salud se desplaza desde los servicios hospitalarios más costosos a la prestación de servicios en entornos de atención ambulatoria.

Las residencias geriátricas también registraron un retroceso durante el período, tanto en el número de establecimientos como en el de camas y en las tasas de ocupación. El número de residencias geriátricas disminuyó en 7,5%, al pasar de 16 886 establecimientos en el 2000 a 15 643 en el 2014, y el número de camas se redujo en 5,7%, al pasar de 1,8 millones en el 2000 a menos de 1,7 millones en el 2014 (9). El número de personas que viven en residencias geriátricas se redujo en 7,5%, al pasar de 1 480 076 en el 2000 a 1 368 667 en el 2014 (9). Las tasas de ocupación de las residencias geriátricas disminuyeron de 82,4% en el 2000 a 80,8% en el 2014 (9). Debido a la aceleración del envejecimiento de la población en los últimos años y en el próximo decenio, así como al aumento de los costos de los servicios de salud, se ha impulsado el desplazamiento de la prestación de cuidados a largo plazo en instituciones para que esos servicios se presten en el hogar y en la comunidad.

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Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

Enfermedades emergentes

Debido a la aparición reciente de la infección por el virus del Zika y el chikunguña en la Región de las Américas, en Estados Unidos actualmente hay una mayor conciencia sobre la necesidad de intensificar la vigilancia de las enfermedades infecciosas que plantean una amenaza para la salud pública. La infección por el virus del Zika es tan solo una de las varias infecciones virales o enfermedades desatendidas que han afectado a Estados Unidos en épocas recientes. Por ejemplo, en los años ochenta, Estados Unidos, y todo el mundo, fueron testigos de la aparición de una enfermedad “nueva” (la infección por el VIH) y el resurgimiento de una enfermedad durante mucho tiempo desatendida (la tuberculosis). Luego, en los años noventa, el microorganismo patógeno Cyclospora cayetanensis se convirtió en un importante motivo de preocupación para los funcionarios de salud, debido a que afectaba la inocuidad del suministro de alimentos. Asimismo, la amenaza del carbunco y de la viruela a principios del siglo XXI les recordó a los estadounidenses la posibilidad de una liberación intencional de enfermedades infecciosas para amenazar la seguridad y la salud de la nación y, de manera más crítica, cómo esos brotes podrían sobrecargar el sistema de respuesta de salud pública y debilitarían la confianza de la población en su capacidad de controlarlos. Las zoonosis, como las enfermedades transmitidas por mosquitos y garrapatas, plantean un peligro cada vez mayor en muchas poblaciones de Estados Unidos, en un período en que las personas siguen estableciéndose en zonas más húmedas, subtropicales y secas o áridas del país. Las enfermedades transmitidas por las garrapatas, como la enfermedad de Lyme y la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, siguen afectando a grandes sectores de la población que viven en zonas boscosas y subrurales o rurales. Además, las sequías recientes que han tenido lugar en el sudoeste de Estados Unidos han aumentado la incidencia de la coccidioidomicosis, una infección por un hongo que se encuentra en los suelos de esa zona del país. Asimismo, el cambio climático y la modificación del entorno físico para alojar a la población y la actividad industrial, han contribuido a aumentar estas enfermedades.

Mortalidad materna

Recientemente se llevó a cabo un examen sobre la exactitud de la medición de la mortalidad materna en Estados Unidos (10); como parte del examen, se introdujeron cambios metodológicos para medirla con mayor exactitud. Aunque la mortalidad materna es muy poco frecuente en Estados Unidos, el número de defunciones maternas aumentó de 396 en el 2000 a 856 en el 2014 (10). Además, la tasa de mortalidad materna se incrementó en un 26,6% en 48 estados y en Washington, D.C., al pasar de 18,8 por 100 000 nacidos vivos en el 2000 a 23,8 en el 2014 (10); estas tasas son más elevadas que las registradas en años anteriores y sitúan a Estados Unidos por detrás de otras naciones industrializadas (10). Sin embargo, si bien en la mayor parte de Estados Unidos hubo un aumento de las tasas de mortalidad materna, en California se registró una disminución (10), que podría deberse a una iniciativa emprendida en todo el estado destinada a crear y promover el uso de herramientas basadas en la evidencia, a fin de abordar dos de los factores prevenibles más comunes que inciden en la muerte materna, como son: la hemorragia obstétrica y la preeclampsia (10). En Texas, por otra parte, se registraron aumentos leves de la mortalidad materna del 2000 al 2010, que luego se duplicaron en un período de dos años (10). Aunque los datos actuales para explicar este repunte no son concluyentes, es posible que la razón sea la reducción de la disponibilidad y del acceso a los centros de salud para mujeres que ocurrió en ese período (10). Otros indicadores, como el número de partos por cesárea, los nacimientos no deseados, ser madre soltera, pertenecer a la población negra no hispana y el número de consultas prenatales igual o inferior a cuatro, se han asociado a una mayor mortalidad materna (11).

Defunciones por intoxicación debida a opioides

Desde 1990, el país ha experimentado un incremento en el número de muertes debidas a intoxicación por sustancias psicoactivas (sobredosis); desde el 2000, casi medio millón de personas han muerto como consecuencia de este tipo de sobredosis (12). En términos generales, la tasa de mortalidad a causa de intoxicación por opioides registró un aumento explosivo, de 137,1%, al pasar de 6,2 muertes por 100 000 habitantes en el 2000 a 14,7 en el 2014 (12). En el 2014, se produjeron en Estados Unidos 47 055 defunciones por sobredosis (12). En el período que va del 2000 al 2014, la tasa de defunciones por sobredosis se incrementó de forma más rápida en las mujeres (177%) que en los hombres (120%) (12). Las tasas aumentaron considerablemente entre las personas de 25 a 44 años y de 55 años o más, en los blancos no hispanos y en los afrodescendientes no hispanos, así como en los estados del oeste medio, el nordeste y el sur del país (12). El factor principal que ha impulsado este aumento ha sido la intoxicación por analgésicos opioides (opioides vendidos con receta médica), heroína y opioides sintéticos distintos de la metadona (por ejemplo, el fentanilo) (12). Aunque desde el 2010 han subido las tasas de mortalidad en la mayoría de los grupos etarios entre los 24 y los 65 años, el mayor aumento se observó en las personas de 55 a 64 años, para llegar a 383% (12). En el transcurso de este período, las tasas de mortalidad debidas a intoxicación por sustancias psicoactivas, incluidos los analgésicos opioides, subieron en 293%; sin embargo, más alarmante fue el aumento del 386% en las tasas de mortalidad relacionadas con la heroína (12). Según algunos informes, el fentanilo ilegal combinado con heroína se vende como heroína, lo que quizás contribuye a aumentar el número de defunciones debidas a la heroína (12).

La naturaleza de la epidemia también ha cambiado desde el 2000. Las defunciones por sobredosis de heroína observadas en personas afrodescendientes no hispanas de 45 a 64 años de edad en el 2000 (el grupo con la cifra más alta) se vieron eclipsadas por las tasas sustanciales observadas en personas blancas no hispanas de 18 a 44 años en el 2013 (13). Aunque las tasas de sobredosis de heroína ajustadas según la edad aumentaron en todas las regiones del país, los valores máximos se alcanzaron en los estados del centro oeste (11 veces más que en el 2000) y los del nordeste (4 veces más que en el 2000) (13). Desde el 2000, las defunciones a causa de intoxicaciones por analgésicos opioides aumentaron sobre todo en los hombres (304%) y las mujeres (400%) de la población blanca no hispana, frente al aumento observado en las tasas correspondientes a los hombres y las mujeres de la población afrodescendiente no hispana (225% y 333%, respectivamente) y en los hombres y las mujeres hispanos (59% y 220%, respectivamente) (12). Los hombres y las mujeres de la población blanca no hispana presentaron las tasas más altas de mortalidad ajustada según la edad causada por analgésicos opioides en el 2014, seguidos de los hombres y las mujeres de la población indígena y nativa de Alaska (12, 14).

Accidentes y violencia

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) notificaron 36 132 defunciones por armas de fuego en el 2015, con una tasa ajustada según la edad de 11,1 por 100 000 habitantes (15). En términos generales, las tasas más altas, de 11,4 a 23,4 por 100 000 habitantes, se registraron en los estados del sur, el centro y las Montañas Rocosas (15). Alaska, Luisiana, y Wyoming y Alabama (los dos últimos tuvieron la misma cifra) fueron los estados que notificaron las tasas más altas, con valores de 23,4, 20,4 y 19,6 muertes por 100 000 habitantes, respectivamente; mientras que Nueva York, Hawái y Massachusetts registraron las tasas más bajas, de 4,2, 3,6 y 3,0 por 100 000 habitantes, respectivamente (15).

Trastorno de estrés postraumático

Recientemente, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) ha pasado a ser una preocupación de salud importante en el país, como consecuencia de la exposición a agresiones personales violentas o a la violencia con armas de fuego, desastres naturales o desastres causados por el hombre, accidentes, combates militares y otros eventos traumáticos. La prevalencia del TEPT en el curso de la vida en la población de Estados Unidos es de 6,8% (16); la prevalencia anual media es de 3,5% en la población adulta y 36,6% de los casos se clasifican como graves, lo cual representa 1,3% de la población adulta (16). La edad media a la cual se manifiesta por primera vez es de 23 años, con una prevalencia de 6,3% en las personas de 18 a 29 años de edad; 8,2% en el grupo de 30 a 44; 9,2% en las personas de 45 a 59; y 2,5% en las personas de más de 60 años (16). En los últimos 12 meses y hasta la fecha de la preparación de este documento, un 49,9% de las personas con TEPT estaban bajo tratamiento; de ellas 42,0% recibían un tratamiento mínimo suficiente, lo cual corresponde a 21% del total de personas con el trastorno (16).

Enfermedades crónicas

En el 2012, unos 117 millones de adultos (cerca de la mitad de los adultos de Estados Unidos) tenían una o varias enfermedades crónicas, y uno de cada cuatro tenía dos o más enfermedades crónicas (17).[1]

A medida que ha envejecido la población y ha aumentado la esperanza de vida en Estados Unidos, también se han incrementado el número y el tipo de comorbilidades. Las circunstancias que conducen a la presencia de múltiples trastornos crónicos varían en función de la edad y otros factores sociodemográficos. En el 2014, las probabilidades de que las personas mayores de 18 años sufrieran una o ninguna enfermedad crónica (76,9%) eran mayores que la de tener dos o tres trastornos crónicos (19,1%) o de tener cuatro o más (3,9%) (18). Aunque el porcentaje de personas que tenían uno o ningún trastorno crónico se redujo en un 2% entre el 2002 y el 2014, hubo un aumento del 6,7% en las personas con dos o tres trastornos crónicos y de 8,3% en las personas con cuatro o más (18). Pero, más importante aun es que las personas de más de 65 años tenían mayores probabilidades de notificar dos o tres enfermedades crónicas, y hasta cuatro o más, que los grupos de menos edad (18). En el período 2002-2014, el número de personas de 75 años o más que sufrieron uno o ningún trastorno crónico se redujo en más de un 10%, al pasar de 44,6% a 39,9%, pero aumentó en 6,2% el porcentaje de personas mayores de 65 años que declararon tener dos o tres trastornos crónicos, al pasar de 43,4% a 46,0%; mientras que se incrementó en 17,5% el de personas que notificaron cuatro o más, al pasar de 12,0% a 14,1% (18). En ese período, el porcentaje de los que afirmaron haber tenido uno o ningún trastorno crónico se redujo, independientemente del sexo, la raza y grupo étnico o la situación con respecto a la pobreza (18). Además, esos mismos grupos de personas notificaron un aumento de la prevalencia de dos o tres y de cuatro o más enfermedades crónicas, excepto en las personas que estaban por debajo del 100%[2] o por encima del 400%[3] de la pobreza, en las que hubo un ligero descenso (18). En el 2014, las personas que vivían en las zonas urbanas tenían más probabilidades de declarar que tenían uno o ningún trastorno crónico (77,8%) en comparación con las personas de las zonas rurales (72,0%); las que vivían en las zonas rurales tenían más probabilidades de notificar la presencia de dos o tres (23,2%) o de cuatro o más enfermedades crónicas (4,8%), en comparación con las cifras de 18,4% y 3,8%, respectivamente, observadas en las zonas urbanas (18).

Los cambios en los factores de riesgo asociados con las enfermedades crónicas variaron durante el período de notificación. Por ejemplo, la prevalencia de la hipercolesterolemia (colesterol muy alto), que es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardíacas, aumentó en los adultos de 20 años o más, al pasar de 25,5% en el período 1999-2001 a 27,4% en el período 2013-2014 (19). En cambio, la prevalencia del colesterol alto se redujo de 18,3% en el período 1999-2001 a 11,1% en el período 2013-2014 (19). La prevalencia del sobrepeso, que incluye la obesidad[4] (un factor de riesgo importante para muchas enfermedades crónicas, desde las enfermedades cardíacas hasta el cáncer y la diabetes) aumentó de 64,5% a 70,4%; durante este período, las personas con obesidad pasaron de 30,5% a 37,8% de la población (19). La prevalencia de la hipertensión aumentó ligeramente, pasando del 30,0% en el período 1999-2001 al 30,8% en el período 2013-2014 (19). La tasa de prevalencia de la hipertensión no controlada en personas de 20 años o más se redujo del 71,9% al 51,3% en este período (19). La prevalencia del tabaquismo (que es, con mucho, el factor de riesgo más importante para las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores) disminuyó en términos generales en Estados Unidos, pero continuó siendo más alta en los adultos residentes en zonas urbanas (20). Los estados con un porcentaje mayor de población rural presentan a menudo una prevalencia más alta de consumo de tabaco, inicio del consumo a una edad menor y un mayor consumo de cigarrillos (20). La prevalencia de personas con sobrepeso u obesidad aumentó del 40,5% en 1960 a 66,1% en el 2010. La prevalencia en los adultos de 18 años o más que seguían las recomendaciones federales sobre actividad física era menor en las zonas rurales; la brecha entre las zonas rurales y las urbanas se amplió entre 1998 y el 2014 (21).

Recursos humanos

El sector de la atención de salud en Estados Unidos emplea a más de 12,5 millones de personas, es decir, cerca de 9,0% de la fuerza laboral total. Esta fuerza laboral abarca desde los trabajos de conserjería hasta la atención clínica, el personal ejecutivo o administrativo y los servicios de apoyo.

Entre el 2010 y el 2013, el número de médicos aumentó en un 7,5% y ascendió a 1 045 910, de los cuales casi 82% (854 698) ejercían activamente la profesión (22); 636.707 (74%) eran graduados de las facultades de medicina de Estados Unidos y 217 991 eran graduados de facultades de medicina internacionales (22). De los médicos en ejercicio, casi el 95% participa en la atención de pacientes, lo cual representa un aumento del 7,6% respecto al 2010 (22); de ellos, el 74,2% trabaja en consultas ambulatorias, mientras que un 25,8% se dedica a la atención hospitalaria (22). De los 854.698 médicos activos , 37,4% trabaja en la atención primaria general y 10,5% son subespecialistas de atención primaria (23). En el 2013, el número de médicos por 10 000 habitantes que se dedicaban a la atención del paciente era de 27,6, con valores que variaban de 18,6 por 10 000 habitantes en Idaho y 66,1 en el Distrito de Columbia (24). Por otra parte, en el 2013 había 191 347 dentistas en Estados Unidos, lo cual supone un aumento de casi 3% con respecto al 2012 (25). En el 2013, había 60,5 dentistas en ejercicio por 100 000 habitantes; en este caso, los valores se encontraban entre 40,9 en Arkansas y 89,2 en el Distrito de Columbia (25).

En el 2014, más de 10 millones de personas en Estados Unidos estaban contratadas como proveedores de atención de salud o personal técnico y de apoyo del sector de la salud, lo cual representa un aumento de 2,7% con respecto al 2010 (26). Más de 64%, es decir, 6,4 millones de personas, estaban contratadas como proveedores de atención de salud y personal de servicio técnico. De esta cifra, casi 2,7 millones (41,8%) eran enfermeras tituladas (26): el número de enfermeras tituladas aumentó en 1,2%, al pasar de 2 655 020 en el 2010 a 2 687 310 en el 2014. Aunque las enfermeras especialistas constituían tan solo 1,9% de esta fuerza laboral, su número aumentó en 15,4%, al pasar de 105 780 en el 2012 a 122 050 en el 2014 (26). Además, el número de farmacéuticos se incrementó en 8,5%, y llegó a casi 291 000 —es decir, 4,5% de este grupo profesional en el 2014 (26)— y los técnicos de farmacia constituían 5,7% en esta categoría (26). Más de 3,6 millones de personas están empleadas en profesiones de apoyo a la atención de salud, lo cual supone casi 36% de la fuerza laboral de proveedores de atención de salud y personal técnico y de apoyo del sector de la salud (26). Aunque los auxiliares de enfermería comprenden casi 40% —es decir, 1,43 millones de los trabajadores de apoyo a la atención de salud— su número se redujo en un 1,6% con respecto al 2010 (26). Desde el 2010, las oportunidades de trabajo para los asistentes médicos y el personal de apoyo terapéutico han aumentado considerablemente (26).

Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud

La Ley de Tecnología de Información Sanitaria para la Salud Clínica y Económica, aprobada en el 2009, aportó a los hospitales y los proveedores de atención de salud que reunían los requisitos incentivos monetarios para introducir paulatinamente el uso de sistemas de historias clínicas electrónicas y cumplir con las normas federales acerca de un “uso relevante” de esos sistemas (27, 28).

En el 2015, casi 78% de los médicos de consultas ambulatorias disponían de un sistema certificado de historias clínicas electrónicas, lo cual supera la cifra de 74,1% registrada en el 2014 (27). Por otro lado, alrededor de una tercera parte de los médicos de consultas ambulatorias habían enviado (38,2%), recibido (38,3%), integrado (31,1%) o buscado electrónicamente (34,0%) información sobre la salud de los pacientes, suministrada por otros proveedores de salud (27). Sin embargo, el porcentaje de médicos que cumplían todos esos criterios mostraba notables diferencias en los distintos estados. Por ejemplo, el porcentaje de médicos que habían enviado por vía electrónica información sobre los pacientes a otros proveedores de atención médica oscilaba entre 19,4% en Idaho y 56,3% en Arizona, mientras que el porcentaje de médicos que habían recibido electrónicamente información sobre el paciente, suministrada por otros proveedores de atención fluctuaba entre 23,6% en Luisiana y Misisipí, por una parte, y 65,5% en Wisconsin, por la otra (27). Los médicos que habían integrado electrónicamente la información sobre los pacientes suministrada por otros proveedores oscilaban entre 18,4% en Alaska y 49,3% en Delaware; había grandes diferencias entre los médicos que habían buscado electrónicamente esa información externa, ya que este porcentaje variaba entre 15,1% en el Distrito de Columbia y 61,2% en Oregón (27). Desde el 2006, el porcentaje de médicos que afirmaron disponer de un sistema de registro electrónico de salud que cumplía los criterios de sistema básico[5] aumentó en 336%, al pasar de 11% en el 2006 a 48% en el 2013 (29), aunque la tasa de adopción de los sistemas básicos osciló entre 21% en Nueva Jersey y 83% en Dakota de Norte (29).

La adopción y el uso de los registros electrónicos de salud por los servicios de urgencia de los hospitales también mostraron grandes diferencias. En el 2011, 83,7% de los servicios de urgencia habían adoptado un sistema de registro de salud electrónico, lo cual estaba por encima del 46,2% correspondiente al 2006. Además, 73,3% de los departamentos de consultas externas de los hospitales habían adoptado un sistema de este tipo, lo cual suponía un aumento respecto al 29,4% del 2006 (28). Entre el 2007 y el 2011, el porcentaje de servicios de urgencias hospitalarias que disponían de un sistema de registro electrónico que cumpliera los criterios de un sistema básico aumentó de 18,5% a 53,6%; los porcentajes observados en los departamentos de consultas externas variaron entre 8,9% y 57,4% (28).

Medioambiente y seguridad humana

Entre el 2005 y el 2015, el país experimentó sequías extremas o excepcionales. El Centro Nacional para la Salud Ambiental de los CDC informó que todos los estados, salvo los del nordeste y Alaska, habían experimentado este tipo de fenómenos durante ese período (30). Para poner esto en perspectiva, entre 1980 y el 2014, en Estados Unidos ocurrieron 22 sequías que tuvieron un costo de más de US$ 1 000 millones cada una (30). En el 2012, el país experimentó la sequía más extensa desde la década de 1930, que afectó a más de la mitad de la nación y tuvo un costo de US$ 31 000 millones (30). Tan solo en California, la sequía actual ha costado casi US$ 5 000 millones (30). Las sequías aumentan el riesgo de incendios y tormentas de polvo, las que a su vez, liberan partículas nocivas para la salud de las vías respiratorias y contribuyen a ocasionar infecciones como la bronquitis y la neumonía o las agravan. Asimismo, los suelos secos y polvorientos pueden aumentar el riesgo de sufrir la fiebre del valle (coccidioidomicosis) y otras enfermedades fúngicas o virales perjudiciales para la salud respiratoria. Además, resulta obvio que las sequías afectan directamente el acceso y la calidad del agua. Aunque puede determinarse su repercusión a corto plazo, los efectos a largo plazo de una sequía prolongada no son fáciles de evaluar.

La importancia de disponer de agua potable accesible e inocua para la salud y el bienestar general de la población se ha documentado con precisión. La crisis que generó la contaminación del agua en Flint (Michigan) resalta no solo la preocupación por la inocuidad del agua, sino también los costos de no abordar el deterioro de la infraestructura. El deterioro económico de muchas zonas industriales de la nación ha ocasionado un retraso en el mantenimiento y la ampliación de los suministros y el tratamiento del agua, no solo del agua potable sino también del tratamiento de las aguas residuales y los desechos tóxicos de pueblos y fábricas, tanto en funcionamiento como abandonadas. Flint es tan solo una de las muchas ciudades que se enfrentan con esta crisis. Los posibles desechos nucleares procedentes de fugas de la central nuclear de Hanford en el estado de Washington podrían tener repercusiones ambientales y de salud graves, desde la contaminación de aguas subterráneas hasta la contaminación de ecosistemas ribereños y de otro tipo, que podrían alterar de manera irreparable estos entornos. Las operaciones de minería y de perforación plantean a menudo amenazas graves localizadas de contaminación del subsuelo y los suministros de aguas subterráneas, como se ha podido ver en muchas áreas rurales de los Apalaches.

En cuanto a la calidad del aire, la exposición al calor a largo plazo que resulta de las sequías en todas las zonas del oeste y el sur de Estados Unidos podría estar asociada a episodios de enfermedades respiratorias y defunciones por esta causa, así como la posibilidad de que se propaguen enfermedades transmitidas por la tierra y el polvo. En el decenio de 1980, los contaminantes transmitidos por el aire procedentes de las plantas termoeléctricas de carbón y las fábricas de los estados del centro oeste del país contribuyeron a aumentar las emisiones de dióxido de azufre, CO2 y otras partículas; este aumento podría estar asociado a enfermedades respiratorias y defunciones por esta causa.

Envejecimiento

Desde 1990, la esperanza de vida al nacer en Estados Unidos ha aumentado en 4,5% al pasar de 75,4 a 78,8 años en el 2014, mientras que la esperanza de vida a los 65 años ha pasado de 17,2 a 19,3 años, lo que representa un aumento de 12,2% (31). La esperanza de vida al nacer ha aumentado tanto en los hombres como en las mujeres; en estas últimas en 3,0%, para llegar a los 81,2 años, mientras que en los hombres el aumento fue de 6,4%, para situarse en 76,4 años (31). Entre el 2010 y el 2014, la esperanza de vida para las personas blancas no hispanas se mantuvo en 78,8 años, pero aumentó en las personas afrodescendientes no hispanas y las hispanas, para llegar a 75,2 años y 81,8 años, respectivamente (31). La esperanza de vida al nacer ha seguido siendo mayor en los hispanos que en los blancos no hispanos y en los afrodescendientes no hispanos y, en los últimos años, esta brecha se ha ensanchado. En el 2014, la esperanza de vida al nacer era de 81,8 años para los hispanos, frente a 78,8 años para los blancos no hispanos y de 75,2 años para los afrodescendientes no hispanos. La diferencia en la esperanza de vida entre los blancos no hispanos y los afrodescendientes no hispanos se ha reducido desde una diferencia de 4,1 años a 3,6 años entre el 2010 y el 2014 (31). La estabilización que ha registrado la esperanza de vida en los blancos no hispanos en los últimos años ha causado inquietud. Un examen reciente de los cambios en las tasas de mortalidad de Estados Unidos indica un aumento sustancial de las tasas de mortalidad de personas blancas no hispanas de 45 a 54 años de edad, como consecuencia de la intoxicación por drogas o alcohol, el suicidio, la hepatopatía crónica y la cirrosis (32).

Debido a que la vida de los estadounidenses se ha prolongado y el crecimiento de los grupos de menos edad es más lento, desde 1980 la proporción de defunciones de personas de más de 65 años ha aumentado, en comparación con las de grupos de menos edad. En el 2014, más de 73% de las defunciones ocurridas en Estados Unidos fueron de personas de 65 años o más, frente al 67,4% registrado en 1980 (33). Aunque la proporción de defunciones por enfermedades cardíacas en personas de 65 años o más se redujo de 44,4% del total de defunciones en 1980 a 25,5% en el 2014, estas enfermedades siguieron siendo la principal causa de muerte en las personas de este grupo etario (33). La proporción de defunciones debidas al cáncer, la segunda causa más frecuente de muerte, aumentó de 19,3% en 1980 a 20,8% en el 2014 (33). En el período que va de 1980 al 2014, los accidentes cerebrovasculares pasaron del tercer al cuarto lugar entre las principales causas de muerte (33). Las causas de muerte de las personas de más de 65 años siguieron siendo las mismas que para las personas de todas las edades, excepto por el suicidio, que en el 2014, fue reemplazado por la septicemia como décima causa más frecuente de muerte en personas de más de 65 años (33).

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud

El sistema de atención de salud de Estados Unidos se encuentra entre las estructuras de prestación de servicios de salud más grandes y más complicadas del mundo. Su financiamiento proviene de varios programas que disponen de fondos públicos como Medicare, Medicaid, el Servicio de Salud para Poblaciones Indígenas y de las Fuerzas Armadas, además de la cobertura de seguros privados individuales o contratados por los empleadores. La cobertura de seguros privados contratados por el empleador es la que abarca la mayor proporción de cobertura de seguros de salud en el sistema de atención de salud en Estados Unidos.

El gobierno federal, bajo los auspicios del Departamento de Salud y Servicios Humanos y de diversos organismos, como los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, la Administración de Alimentos y Medicamentos, la Administración de Recursos y Servicios de Salud y el Servicio de Salud para Poblaciones Indígenas, formula orientaciones o supervisa algunos aspectos de varios segmentos del sistema de atención de salud. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) llevan a cabo y apoyan actividades de promoción de la salud, de prevención de las enfermedades y de preparación en Estados Unidos, con el objetivo de mejorar la salud pública general en coordinación con los 50 estados y los territorios del país. A su vez, los estados y las localidades supervisan la cobertura del seguro de salud y la prestación de la atención médica por medio de leyes y reglamentos, que suelen aplicarse de conformidad con las normas nacionales vigentes. Asimismo, el gobierno federal, como parte de su función en el ámbito de la salud pública de proteger a la población de las enfermedades, vigila la aparición de trastornos y enfermedades por conducto de una red de centros de vigilancia y departamentos estatales de salud en cada estado y territorio, los que determinan cuáles son los grupos vulnerables, hacen el seguimiento de las tendencias y controlan la propagación de esas enfermedades.

A diferencia de la mayoría de los países, en Estados Unidos no hay un plan de seguro de salud integral. Antes de la aprobación de la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible, las personas que no tenían derecho a la cobertura de Medicaid o Medicare por su edad, discapacidad o nivel de ingresos, o quienes no estaban asegurados por el Servicio de Salud para Poblaciones Indígenas o el servicio de salud de las Fuerzas Armadas, optaban por una cobertura del seguro contratado por el empleador o a través del mercado individual, en especial de una organización de atención regulada. Quienes no podían costearse un seguro de salud o no tenían derecho a la afiliación en programas como Medicaid o Medicare, en última instancia, pasaban a formar parte del grupo de los no asegurados.

Estados Unidos es uno de dos Estados Miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) que no ha alcanzado la cobertura universal de salud (34) . Medicare es un programa federal de seguro de salud para las personas de 65 años o más, ciertas personas de menos edad con alguna discapacidad y otros grupos específicos, como los que sufren de una enfermedad renal en fase terminal; es financiado en parte con los impuestos sobre las nóminas. Medicaid es un programa de seguro de salud del gobierno federal y los gobiernos estatales, condicionado al nivel de ingresos del beneficiario, que se financia con los impuestos estatales y federales. Los estados determinan la cobertura dentro de unas directrices federales y negocian las condiciones de afiliación con los proveedores de atención de salud, tanto públicos como privados.

Las reformas y el financiamiento de la atención de salud en Estados Unidos

En el transcurso de los últimos decenios, el número cada vez mayor de personas sin seguro de salud y los costos cada vez mayores de los servicios, suscitaron las peticiones de reforma del sistema. Con frecuencia, estas reformas abordaron insuficiencias o inequidades específicas, pero hicieron poco por modificar el sistema en su totalidad. Por ejemplo, en algunos estados se amplió Medicaid ?un programa gubernamental para las personas pobres? a fin de incluir en su cobertura a los niños de familias que no tenían derecho a los beneficios de Medicaid debido a sus ingresos, pero de quienes se consideraba que los necesitaban (Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (CHIP)). Además, se amplió Medicare para que cubriera los gastos cada vez más altos de los medicamentos que debían pagar los pacientes.

Con la Ley de Protección del Paciente y el Cuidado de Salud Asequible no solo se buscaba contener los costos que estaban aumentando y ampliar la cobertura a los no asegurados, por medio de los Mercados de Seguros Médicos Asequibles, sino también ampliar los criterios de afiliación a Medicaid, garantizar que no pudiera negarse la cobertura a una persona debido a un trastorno preexistente, acabar con los límites al período de validez o a la cobertura anual para la mayor parte de las prestaciones; se exigían unas normas mínimas para las pólizas o los planes de seguro de salud; asimismo, se establecía el requisito de que todas las personas tuvieran un seguro y, a menos que estuvieran exoneradas, pagarían una multa (el “mandato individual”). Hasta el 2016, 32 estados y el Distrito de Columbia habían ampliado Medicaid, mientras que 19 estados optaron por no hacerlo.

Desde que entró en vigencia la cobertura de la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible en el 2014, el número de personas no aseguradas se ha reducido de 18,2% en el 2010 a 10,5% en el 2015 (35). Los mayores aumentos en la cobertura se registraron en los afrodescendientes no hispanos, los hispanos y los asiáticos, en comparación con los blancos no hispanos (35); lo mismo ocurrió con las personas “pobres” y las “casi pobres” (36). La cobertura aumentó de manera más acelerada en los estados que ampliaron la cobertura de Medicaid (35, 36). Hasta el momento de elaborar este documento, entre 8 y 12 millones de estadounidenses afiliados a seguros de salud que no forma parte del esquema federal están protegidos contra la discriminación por trastornos preexistentes o la cancelación de la póliza si la persona se enferma.

Gastos destinados a la salud

En el 2015, Estados Unidos gastó más de US$ 3,2 billones en la atención de salud, lo cual representa un aumento con respecto a los US$ 2,6 billones del 2010 (37-39). Para poner esto en perspectiva, conviene señalar que el gasto en atención de salud del país es mayor que el PIB de la mayoría de las naciones del mundo (38). El gasto en atención de salud, expresado como porcentaje del PIB, alcanzó un 17,8%, lo que equivale a casi US$ 10 000 por persona (39). El gasto de Medicare aumentó en 4,5% y llegó a US$ 646 200 millones, es decir, 20% del gasto total en salud; el de Medicaid subió un 9,7%, para llegar a US$ 545 100 millones, es decir, 17% del gasto total en salud (39). El gasto de los seguros de salud privados subieron un 7,2% y sumaron US$ 1 072 100 millones, es decir 33% del gasto total en salud (39). Los gastos asumidos por los pacientes ascendieron a 2,6% y se ubicaron en US$ 338 100 millones, es decir, 11% del gasto total en salud (39).

En el 2015, a la atención hospitalaria correspondió un 32% del gasto de la atención de salud, lo cual representa un aumento de 5,6% hasta alcanzar un valor de más de US$ 1 billón en comparación con la cifra del 2014 de 4,6% (39). Los servicios hospitalarios notificaron un aumento más rápido del gasto en Medicaid y en los seguros de salud privados, pero un aumento del gasto más lento en Medicare (39). El gasto en médicos y servicios clínicos subió en un 6,3% y llegó a US$ 634 900 millones, es decir, 20% de los gastos de atención de salud (39). El crecimiento del gasto en medicamentos de venta con receta, aunque sufrió una desaceleración en el 2015, dejó atrás a todas las demás categorías de servicios en ese año y representó un 10% de los gastos de atención de salud (39). Los gastos en servicios residenciales y de atención personal aumentaron en 7,8% y ascendieron a US$ 163 300 millones, es decir, 5% del gasto en atención de salud. El gasto de Medicaid alcanzó el 57% del gasto total por servicios residenciales y de atención personal (39).

El aumento acelerado de los costos de los medicamentos de venta con receta que se ha producido desde el 2014 ha afectado gravemente la capacidad de muchas personas para adquirir medicamentos y será una de las prioridades más importantes de la atención de salud para todo el país (40). El gasto en medicamentos de venta con receta no ha dejado de aumentar desde finales de la década de 1990 y pasó de US$ 192 800 millones a US$ 297 700 millones en el 2014 (40). Esta categoría de gastos ha subido en promedio un 4,4% anual entre el 2004 y el 2014; el aumento fue de 12,2% entre el 2013 y el 2014 y de 9,0% en el 2015, cuando totalizó $324 600 millones. Medicare fue la segunda fuente de financiamiento más importante del gasto en medicamentos de venta con receta en el 2014 (39, 40).

Utilización de los servicios de atención de salud

En Estados Unidos, entre el 2000 y el 2014, disminuyeron tanto las visitas a los servicios de urgencia como las consultas en los hospitales (41, 42, 43). En este período, las consultas en los servicios de emergencia disminuyeron en los grupos etarios de menos de 18 años, 18-44 años, 45-64 años y más de 65 años en 17,7%, 10,2%, 0,6% y 10,5%, respectivamente (41, 42). Entre el 2000 y el 2014, las hospitalizaciones (uno o varios ingresos a un hospital) se redujeron en los grupos de edad de 18-44 años, 45-64 años y mayores de 65 años en 28,6%, 11,9% y 15,9%, respectivamente (43). El número de consultas de atención de salud (en consultorios médicos, servicios de emergencia y visitas a domicilio) varió según el grupo etario (44). El porcentaje de personas que no hizo ninguna consulta por motivos de salud en el último año se mantuvo relativamente estable y fue de 15,6% en el 2010 y de 15,3% en el 2014 (44). El porcentaje de personas con una a tres consultas en el año anterior aumentó en 11,0% entre el 2010 y el 2014; sin embargo, hubo una disminución de más de 12% en el número de personas con cuatro consultas o más en el año anterior (44). En el 2014, casi 63% de las personas menores de 18 años tal vez habían acudido a entre una y tres consultas en el año anterior, en comparación con 48,7% de las personas de 18 a 44 años, 46,8% de las de 45 a 64 años y 36,9% de las mayores de 65 años (44). Sin embargo, 57% de las personas de más de 65 años probablemente habían acudido a cuatro consultas o más en el año anterior, en comparación con lo observado en las personas de 18 a 44 años (28,1%) y de 44 a 64 años (38,2%) (44).

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Situación de salud y sus tendencias

La salud en los diferentes grupos poblacionales

Salud materna y reproductiva

El número de nacidos vivos en Estados Unidos ha disminuido en forma sostenida desde el 2007 y la composición racial y étnica de los nacimientos ha cambiado. Entre el 2013 y el 2014, el número de nacidos vivos aumentó en 1% para llegar a 922 836; se redujo en 1% en las personas indígenas o nativas de Alaska y en los blancos no hispanos, con cifras de 44 328 y 2 129 657 nacidos vivos, respectivamente; y se mantuvo relativamente estable en los afrodescendientes no hispanos y los asiáticos o personas de las islas del Pacífico, con valores de 589 605 y 281 306, respectivamente . Las mujeres ya no tienen los hijos cuando son muy jóvenes; entre el 2010 y el 2014, la media de edad de la madre a la fecha del primer nacimiento pasó de 25,9 años a 26,3 años. Esta cifra en las mujeres asiáticas o de las islas del Pacífico y en las mujeres blancas no hispanas fue de 29,5 años y 27,0 años, respectivamente; frente a 24,2 años en las mujeres afrodescendientes no hispanas, 24,3 años en las hispanas y 23,1 años en las mujeres indígenas o nativas de Alaska (45). Entre el 2013 y el 2014, las tasas de natalidad descendieron en las mujeres menores de 30 años y aumentaron en las de más de 30 años (45).

Aunque el porcentaje de nacimientos en mujeres solteras se redujo ligeramente al pasar de 40,6% en el 2013 a 40,3% en el 2014, hubo un cambio en la composición, con una tendencia a un mayor número de nacidos vivos de madres de los grupos de mayor edad (46). El porcentaje de nacidos vivos de mujeres solteras se redujo en un 30,8% en las menores de 20 años y en 1,9% en las de 20 a 24 años de edad; en cambio, aumentó en 16% en las mujeres mayores de 25 años. El porcentaje de bebés con peso bajo al nacer se redujo ligeramente al pasar de 8,2% a 8,0%, entre el 2010 y el 2014; esto incluyó una disminución de 13,2% en las mujeres afrodescendientes no hispanas y una pequeña reducción de 1,1% en las hispanas.

En Estados Unidos, la tasa total de fecundidad ha disminuido en el transcurso de los últimos 25 años (salvo en los años 2006 y 2007) y se ha situado en menos de 2 100 nacimientos por 1 000 mujeres, lo cual está por debajo del nivel de reemplazo[6] (46). En el 2014, la tasa total de fecundidad en el conjunto de todas las razas y grupos étnicos fue de 1 862,5 nacimientos por 1 000 mujeres, con tasas de fecundidad de 1 762,5 en las mujeres blancas no hispanas, 1 873,5 en las mujeres afrodescendientes no hispanas, 2 130,5 en las mujeres hispanas, 1 288,5 en las mujeres indígenas o nativas de Alaska y 1 288,5 en las mujeres asiáticas o de las islas del Pacífico (47). A excepción de las mujeres hispanas, la tasa total de fecundidad se encuentra por debajo del nivel de reemplazo: en las mujeres blancas no hispanas y las mujeres asiáticas y de las islas del Pacífico desde 1980, en las mujeres afrodescendientes no hispanas desde el 2008 y en las mujeres indígenas o nativas de Alaska desde 1992 (47).

Entre el 2011 y el 2013, en Estados Unidos hubo un total de 5 259 muertes relacionadas con el embarazo (48). Las tasas de mortalidad relacionadas con el embarazo[7] en esos tres años fueron de 17,8, 15,9 y 17,3 defunciones por 100 000 nacidos vivos, respectivamente (48). El aumento general de la mortalidad se atribuye a un incremento de la mortalidad materna en las mujeres afrodescendientes no hispanas, en las que hubo 40,4 defunciones por 100 000 nacidos vivos frente a 16,4 defunciones por 100 000 nacidos vivos en las mujeres de otras razas (48). Las causas principales de mortalidad relacionada con el embarazo en el 2011 fueron las enfermedades cardiovasculares (15,1%); las enfermedades no cardiovasculares (14,1%); las infecciones o septicemia (14,0%); y las hemorragias (11,3%) (48). Según el decimosexto informe anual titulado “Estado Mundial de las Madres” de la organización Save the Children, las mujeres de Estados Unidos afrontan un riesgo de muerte por causas maternas de 1 por cada 1 800, que es el peor de las naciones desarrolladas (49).

Salud de los lactantes (de 0 a 11 meses)

Los factores que afectan a la supervivencia y los resultados en materia de salud alrededor del nacimiento y durante el primer año de vida de un niño en Estados Unidos han mejorado considerablemente a lo largo de muchos decenios, gracias a las medidas de salud perinatal y las intervenciones médicas.

Las tasas de mortalidad de menores de un año han disminuido en todas las razas y grupos étnicos, aunque los niveles siguen siendo mayores en los afrodescendientes no hispanos y los indígenas y los nativos de Alaska, en comparación con los blancos no hispanos, los hispanos y los asiáticos o personas de las islas del Pacífico (50, 51). Durante el período comprendido entre el 2005 y el 2013, tanto la tasa de mortalidad de lactantes como la neonatal se redujeron en 13%, al pasar de 6,9 a 6,0 defunciones por 1 000 nacidos vivos en el primer año y de 4,6 a 4,0 defunciones por 1 000 nacidos vivos en los primeros 28 días (50, 51). Entre el 2010 y el 2014, la tasa de mortalidad de lactantes en la población afrodescendiente no hispana disminuyó en 18,4%, al pasar de 13,6 a 11,1 defunciones por 1 000 nacidos vivos, y la de lactantes en personas blancas no hispanas y en los hispanos se redujo en 10,5% y 10,7%, al alcanzar valores de 5,1 y 5,0 defunciones por 1 000 nacidos vivos, respectivamente (50, 51). Las tasas de mortalidad de lactantes en los indígenas y los nativos de Alaska retrocedieron en 8,4% en este mismo período, al pasar de 8,1 a 7,6 defunciones por 1 000 nacidos vivos (50, 51), mientras que la de los lactantes en las personas asiáticas o de las islas del Pacífico se redujo en 16,3%, y se ubicó en 4,1 defunciones por 1 000 nacidos vivos en el 2013, que es la cifra más baja de todos los grupos (50, 51). La tasa de mortalidad neonatal en la población afrodescendiente no hispana se redujo en 18,4%, al pasar de 9,2 a 7,5 defunciones por 1 000 nacidos vivos, seguida de la disminución del 13,2% en la población blanca no hispana, cuya tasa pasó de 3,8 a 3,3 defunciones por 1 000 nacidos vivos (50, 51). La tasa de mortalidad neonatal se redujo en 6,8% en los indígenas o nativos de Alaska y en 11,8% en los asiáticos o de las islas del Pacífico, con valores de 4,1 y 3,0 defunciones por 1 000 nacidos vivos, respectivamente (50, 51). La tasa de mortalidad neonatal descendió menos en los hispanos (5,3%), en los que pasó de 3,9 a 3,6 defunciones por 1 000 nacidos vivos (50).

Salud del niño (de 1 a 4 años)

En el 2014 hubo 3 830 defunciones de niños de 1 a 4 años de edad y 5 250 de niños de 5 a 14 años de edad, lo cual representa menos de 1% del total de defunciones notificadas en ese año (33). En los niños de 1 a 14 años, la principal causa de muerte fueron las lesiones no intencionales (29,7% de las 9 080 defunciones registradas en este grupo etario en el 2014), seguida por el cáncer (12,9%), las malformaciones, deformidades y anomalías congénitas (8,2%), los homicidios (7,1%) y el suicidio (4,7%) (33). Entre el 2001/02 y el 2013/14, la prevalencia de la obesidad en los niños de 2 a 5 años se redujo de 10,6% a 9,4%, mientras que aumentó de 16,3% a 17,4% en los niños de 6 a 11 años de edad (19). Esta tendencia fue mucho más evidente en los adolescentes de 12 a 19 años de edad, ya que los niveles de obesidad en este grupo pasaron de 16,7% a 20,6% (19). Se calcula que el número de niños que tienen asma actualmente es de 6,3 millones, es decir, 8,6%; los niños afrodescendientes no hispanos tienen una carga de morbilidad mayor que los de otras razas y grupos étnicos (52). Además, se calcula que se diagnosticaron unos 5 000 casos nuevos de diabetes de tipo 2 en menores de 20 años, siendo la tasa más alta la del grupo de 10 a 19 años de edad (53).

Entre el 2001/02 y el 2013/14, la salud dental mejoró en los niños de 5 a 19 años, y la caries no tratada se redujo de 21,2% a 17,5% (19).

Salud del adolescente y el adulto joven

En el 2014 se notificaron 28 791 defunciones en adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 24 años de edad, lo que representa 11% del total de las defunciones notificadas en ese año (19). Las lesiones no intencionales fueron la causa principal de muerte (41,1% de las defunciones), seguidas por el suicidio (17,6%), los homicidios (14,4%), el cáncer (5,4%) y las cardiopatías (3,3%) (33). La tasa de natalidad en las adolescentes (mujeres de 15 a 19 años de edad) descendió en 9% del 2014 al 2015, de acuerdo a la tendencia hacia la baja que se ha registrado a lo largo de muchos años en todas las razas y grupos étnicos (45).

Entre los años 2001 y 2013, algunos comportamientos de riesgo en estudiantes de secundaria mostraron signos alentadores, mientras que otros empeoraron. En el 2013, 24,7% de los estudiantes de secundaria afirmaron haber participado en riñas en el año anterior a la encuesta, lo cual está por debajo de 33,2% registrado en el 2001; en cambio, 17,9% dijeron haber portado un arma, en comparación con la cifra de 17,4% correspondiente al 2001 (54). Entre el 2001 y el 2013, los comportamientos de riesgo asociados con los vehículos motorizados, como la falta de uso del cinturón de seguridad, la conducción con alguien que había estado bebiendo y el consumo de alcohol al conducir, se redujeron de 14,1% a 7,6%, de 30,7% a 21,9%, y de 13,3% a 10,0%, respectivamente (54). Por lo que respecta a los comportamientos sexuales de riesgo, casi la mitad de los entrevistados (46,8%) afirmaron haber tenido alguna vez relaciones sexuales, lo cual está por encima del 45,6% registrado en el 2001, y más de 40% declararon no utilizar condones (54). Aunque muchos afirmaron haber visto menos televisión en el 2013 (una reducción de 38,3% a 32,5%), casi tres de cada cuatro no hacía ninguna actividad física durante por lo menos 60 minutos diarios (54).

De acuerdo con el barómetro de salud conductual elaborado en el 2015 por la Administración de Salud Mental y Abuso de Sustancias Psicoactivas (SAMHSA, por su sigla en inglés), en el 2014, cerca de 1,2 millones de adolescentes, de edades comprendidas entre los 12 y los 17 años (4,9% de los adolescentes) consumieron cigarrillos en el mes anterior, lo cual es una disminución de 8,4% respecto al 2010 (55); las reducciones fueron significativas en todas las razas y grupos étnicos (55). En el 2014, el tabaquismo fue mayor en los adolescentes de zonas rurales (7,9%) que en los de zonas urbanas (4,3%) y también fue mayor en los pobres (6,3%) que se encontraban por encima del umbral de la pobreza (4,4%) (55). El porcentaje de adolescentes de Estados Unidos que consumían marihuana se redujo entre los primeros años del decenio de 2000 y la parte media y final de ese decenio, y ha aumentado de forma gradual más recientemente (55). Entre el 2002 y el 2014, se calcula que unos 2,3 millones de adolescentes (9,4%) consumieron drogas en el mes anterior a la encuesta (55); el consumo de marihuana y el uso no médico de productos psicoterapéuticos fueron las categorías más comunes de consumo de drogas (55). En el 2014, más de 6% de los adolescentes (es decir, 1,5 millones) notificaron episodios de consumo excesivo de bebidas alcohólicas en el último mes, lo cual está por debajo del objetivo del proyecto Personas Sanas para el 2020 de 8,6% desde el 2010 (55). De acuerdo con la encuesta de la SAMHSA hay una menor prevalencia de adolescentes que se iniciaron en el consumo del alcohol, el consumo de cigarrillos o el uso no médico de productos psicoterapéuticos con respecto a las cifras registradas en el 2010, aunque en el 2014 la mayor parte de los adolescentes no percibían un riesgo importante en el consumo semanal o mensual de marihuana o de cinco o más bebidas alcohólicas dos veces a la semana (55). Uno de cada tres adolescentes no percibía riesgo alguno en el consumo de una o varias cajetillas de cigarrillos al día ni de cuatro o cinco bebidas alcohólicas al día (55).

Mortalidad

Del 2000 al 2014, los años de vida potencial perdidos (AVPP) se redujeron en las categorías de cardiopatías, accidentes cerebrovasculares, tipos de cáncer (incluidos los de próstata, mama, colon y pulmón), infección por el VIH, nefritis, homicidios y lesiones relacionadas con vehículos motorizados (56). Los AVPP se redujeron también en ese período para todas las razas y grupos étnicos, con una disminución menor en los blancos no hispanos (17,0%), en comparación con los afrodescendientes no hispanos (42,8%), los hispanos (41,3%), los indígenas o nativos de Alaska (26,8%) y los asiáticos o de las islas del Pacífico (37,2%) (56). Aunque en todas las razas y grupos étnicos hubo un aumento de la nefritis y las intoxicaciones, los blancos no hispanos y los indígenas o nativos de Alaska registraron aumentos extremadamente grandes de los AVPP relacionados con intoxicaciones (56). Los blancos no hispanos fueron los que presentaron el mayor aumento de los AVPP por intoxicaciones (262%) entre el 2000 y el 2014; los afrodescendientes (47,4%), los hispanos (60,5%), los indígenas o nativos de Alaska (199%) y los asiáticos o personas de las islas del Pacífico (161%) también registraron aumentos importantes a este respecto (56).

De 1990 al 2014, las tasas de mortalidad ajustadas según la edad en Estados Unidos descendieron en casi 23%, con una disminución de 29% en los hombres y de 18% en las mujeres (57). En ese período, las tasas de mortalidad ajustadas según la edad se redujeron en 18,8% en los blancos no hispanos, al registrarse 742,8 defunciones por 100 000; 32,1% en los afrodescendientes (849,3 defunciones); 24,4% en los hispanos (523,3 defunciones); 17,1% en los indígenas o nativos de Alaska (594,1 defunciones); y 33,3% en los asiáticos o personas de las islas del Pacífico (388 defunciones) (57). En el 2014, los estados de Misisipí (946,6), Virginia del Oeste (930,7), Alabama (920,0), Kentucky (907,4) y Oklahoma (900,0) fueron los que notificaron las tasas más altas de mortalidad ajustadas según la edad; mientras que Michigan (649,1), Connecticut (647,0), Nueva York (645,9), California (621,8) y Hawai (588,6) tuvieron las más bajas (57). De 1990 al 2014, las tasas de mortalidad ajustadas según la edad registraron reducciones de 48,1% para las cardiopatías, 44,1% para los accidentes cerebrovasculares, 25,4% para el cáncer, 6% para la gripe y la neumonía, 6,3% para las hepatopatías crónicas y la cirrosis y casi 48% para los homicidios (57). Las defunciones ajustadas según la edad por la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se redujeron en 80,4% en el período 1990-2014 (57). Las tasas de mortalidad ajustadas según la edad por lesiones no intencionales aumentaron en más de un 11% durante este período, aunque las tasas de mortalidad relacionadas con vehículos motorizados se redujeron en un 41,6%; las tasas de mortalidad debidas a una intoxicación[8] accidental aumentaron en 466,6% (57). Las defunciones ajustadas según la edad debidas a la diabetes se mantuvieron básicamente sin cambios (57).

Muchas de las primeras 10 causas de muerte en Estados Unidos se mantuvieron sin cambios en el 2014 en comparación con las de 1980, salvo la nefritis y la enfermedad de Alzheimer (58). En el cuadro 1 se muestran las tasas de mortalidad y los AVPP ajustados según la edad de las 10 principales causas de muerte en el país. Sin embargo, la distribución proporcional de estas defunciones se modificó durante este período (58): de las 15 principales causas de muerte notificadas en el 2014, tres eran enfermedades de tipo cardiovascular (cardiopatías, accidentes cerebrovasculares e hipertensión), tres estaban asociadas a enfermedades respiratorias; y dos (la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson) eran trastornos del sistema nervioso (58).

Cuadro 1. Tasas de mortalidad ajustadas según la edad y años de vida potencial perdidos (AVPP) para las 10 principales causas de muerte, Estados Unidos de América, 1990-2014

Las cardiopatías continuaron siendo la principal causa de muerte en el 2014, pero su porcentaje del total de defunciones se redujo de 38,2% a 23,4% entre 1980 y el 2014 (58). El porcentaje del cáncer aumentó levemente, al pasar de 20,9% a 22,5% en ese mismo período, y continuó siendo la segunda causa principal de muerte (58). Los accidentes cerebrovasculares pasaron del tercer al quinto puesto entre las principales causas de muerte entre 1980 y el 2014, mientras que la enfermedad crónica de las vías respiratorias inferiores pasó del quinto al tercer puesto en la lista de principales causas de muerte en ese período (58). Las lesiones no intencionales se mantuvieron en la cuarta posición de esta lista (58); de los distintos tipos de lesiones no intencionales, la intoxicación accidental fue la principal causa de mortalidad de este grupo en el 2014 (58). La enfermedad de Alzheimer fue la sexta causa de muerte en el 2014, desplazando a la gripe y la neumonía, que pasaron al octavo lugar (58). La diabetes siguió siendo la séptima causa de muerte y la nefritis se ubicó en la novena posición en el 2014 (58). El suicidio se mantuvo como la décima causa de muerte en 1980 y en el 2014 (58). La septicemia, la hepatopatía crónica y la cirrosis, la hipertensión esencial y la nefropatía hipertensiva (hipertensión), la enfermedad de Parkinson y la neumonitis ocupaban de la decimoprimera a la decimoquinta posición entre las principales causas de muerte (59).

Morbilidad

Enfermedades transmisibles

Tras la llegada del virus del Zika a Estados Unidos en el 2015 y hasta el 22 de marzo del 2017, se registraron 5 158 casos sintomáticos de infección por este virus en las zonas continentales y 38 212 casos en territorios de Estados Unidos (60). De los casos continentales, 4 861 (94%) se dieron en viajeros que regresaron de las zonas afectadas; 222 casos (4%) se contrajeron mediante una presunta transmisión local por mosquitos; 45 casos se contrajeron por transmisión sexual; 25 casos a través de infección congénita; 1 caso por transmisión de laboratorio; y 1 caso de persona a persona por vía desconocida (60). De los 38 212 casos notificados en territorios de Estados Unidos hasta marzo del 2017, 97% se presentaron en Puerto Rico, y tan solo 147 casos en viajeros que regresaban de las zonas afectadas (60). Casi todos los casos (99,6%) se contrajeron a través de una presunta transmisión local por mosquitos (60).

Las infecciones por los virus del chikunguña, el dengue y el Nilo Occidental han seguido siendo relativamente bajas en número debido al uso generalizado de mosquiteros y de aire acondicionado, así como a la vigilancia estacional (61). En el 2016, hubo 164 casos confirmados de chikunguña, lo que representa una disminución de 82% respecto a los 896 casos del 2015 (61). Los casos notificados de dengue aumentaron 11%, al pasar de 690 casos en el 2010 a 764 casos en el 2016 (61). Tanto los casos de chikunguña como los de dengue en Estados Unidos se deben a exposiciones relacionadas con un viaje; sin embargo, los mosquitos que se sabe que transmiten estos dos virus se encuentran ampliamente diseminados en muchas de las regiones de Estados Unidos. En el 2016, los casos de enfermedad del Nilo Occidental aumentaron 89,8%, pasando de 1 021 casos en el 2010 a 1 938 casos en el 2016; sin embargo, el número de casos aumentó a alrededor de 2 200 en el 2014 y el 2015 (61). La malaria se eliminó hace muchos decenios en Estados Unidos; la mayor parte de los casos notificados guardan relación con la exposición asociada con viajes (61).

Entre las enfermedades transmitidas por garrapatas, los casos notificados de enfermedad de Lyme han tenido altibajos entre el 2010 y el 2016. Alcanzaron un máximo de 38 069 casos en el 2015, lo cual representa un aumento del 7,6% respecto al 2010 (61). En tanto, los casos de fiebre de las Montañas Rocosas se incrementaron en más de un 88%, pasando de 1 985 casos en el 2010 a 3 739 en el 2016 (61).

Después de haber sido un importante motivo de preocupación en la salud pública durante el decenio de 1990, la tuberculosis ha presentado una disminución drástica y sostenida tras la aplicación de una intervención de salud pública costosa pero eficaz. Del 2010 al 2015, los casos de tuberculosis se redujeron de 11 182 a 9 557, lo cual representa una disminución del 14,5% (61). En cambio, los casos de hepatitis C aumentaron considerablemente (en casi 160%), al pasar de 850 a 2 207 (61).

Enfermedades de transmisión sexual

Las enfermedades de transmisión sexual siguen siendo un importante problema de salud pública que se ha intensificado en especial en los últimos años. Según datos provisionales correspondientes al 2016, los casos notificados de infección por clamidia aumentaron en más de 11%, al pasar de 1 307 893 casos en el 2010 a 1 456 168 en el 2016 (61). En el período 2010-2016, los casos de gonorrea se incrementaron en más de 36%, y llegaron a un total de 421 338 en el 2016, y los casos de sífilis primaria y secundaria aumentaron en 75,2%, al alcanzar los 24 135 casos (61). El número de personas diagnosticadas con infección por el VIH se redujo en 8,5%, al pasar de 43 978 casos en el 2010 a 40 234 en el 2014 (61). Aunque el número de defunciones relacionadas con el VIH ha disminuido, los diagnósticos aumentaron en 10,6%, al sumar 35 741 en el 2010 y 39 513 en el 2015 (61). En cambio, los casos de hepatitis B se redujeron de 3 350 a 2 716 entre el 2010 y el 2016, lo que implica una baja de casi 19% (61).

Enfermedades prevenibles por vacunación

El porcentaje de niños de 19 a 35 meses que son vacunados contra muchas enfermedades prevenibles mediante vacunación continúa siendo alto (superior a 90%) en el caso de enfermedades como la poliomielitis, el sarampión, la parotiditis, la rubéola, la hepatitis B y la varicela. Sin embargo, sigue siendo bajo en otros casos, como los de la vacuna neumocócica conjugada (PCV) (83%), la vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) (82%) y la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (84,2%) (61). Las tasas de las series combinadas de 7 vacunas también son bajas (71,6%) (61). La baja tasa de vacunación contra la difteria, el tétanos y la tos ferina es motivo de preocupación, dado que el número anual de casos de tos ferina todavía es alto en comparación con otras enfermedades infantiles.

El aumento del escepticismo acerca de las vacunas en Estados Unidos es motivo de preocupación para el personal de salud pública encargado de la lucha y el control de las enfermedades. Aunque las tasas de enfermedades prevenibles mediante vacunación siguen siendo bajas, los brotes de sarampión que han tenido lugar en los últimos años resultan preocupantes. En el 2014, Estados Unidos experimentó un número récord de casos de sarampión, con un total de 667 casos en 27 estados notificados al Centro Nacional de Vacunación y Enfermedades Respiratorias de los CDC; este es el número de casos más elevado desde la eliminación del sarampión en Estados Unidos, en el 2000. Entre el 2010 y el 2016, la incidencia de Hib se elevó en más de 38%; la mortalidad pediátrica relacionada con la gripe aumentó en un porcentaje astronómico de 1 479%; y la parotiditis se incrementó en más de 103% (61). El número de casos notificados de infección neumocócica invasiva continuó siendo alto pero fluctuó entre el 2010 y el 2016; hubo un descenso de 12,4% en el número de casos notificados, que pasó de 16 569 a 14 516 (61). Los casos de varicela se redujeron en casi 53%, al pasar de 15 427 en el 2010 a 7 319 en el 2016 (61). La incidencia de la tos ferina se redujo en casi 43%, de 27 550 casos en el 2010 a 15 737 en el 2016, aunque estos niveles se consideran muy altos para esta y otras enfermedades prevenibles mediante vacunación (61).

La mayoría de los casos de neumonía, una causa importante de muerte en los ancianos, pueden prevenirse con la administración de una vacunación antineumocócica (62). En el 2014 hubo 50 662 defunciones debidas a neumonía, mientras que tan solo 61,3% de los adultos de más de 65 años fueron vacunados (62). De hecho, se vacuna apenas a 20% de las poblaciones mayores de 18 años que neceitan ser vacunadas (62). Las personas que viven en la pobreza y todos los grupos raciales y étnicos, salvo los blancos no hispanos, tienen una menor probabilidad de vacunarse (62); 83% de los niños reciben la vacuna antineumocócica (62).

Enfermedades crónicas no transmisibles

En Estados Unidos, la prevalencia de las cardiopatías en los adultos mayores de 18 años que declaran que les han dicho alguna vez que tienen una cardiopatía ha disminuido levemente, de 11,1% en el período de 1999-2000 a 10,7% en los años 2013-2014 (63). Se observó una disminución similar en las personas de más de 65 años, de 29,6% a 29,4% (63). La mayor reducción observada en este período fue en los indígenas o nativos de Alaska, en los que se pasó de 14,7% a 10,8% (63). La prevalencia de las cardiopatías fue mayor en las personas con ingresos inferiores a 100% del umbral de pobreza o de entre 100% y 199%[9] del umbral de pobreza, con valores de 13,7% y 11,9%, respectivamente, en comparación con las personas que estaban por encima de 400% del umbral de pobreza (9,3%), y fue mayor en las zonas rurales (12,4%) que en las urbanas (10,3%) (63).

La prevalencia de los accidentes cerebrovasculares aumentó levemente en los adultos, al subir de 2,2% en el período de 1999-2000 a 2,5% en el de 2013-2014; en las personas de más de 65 años pasó de 8,1% a 7,9% (63). Los hispanos fueron los que presentaron el mayor incremento en la prevalencia de accidentes cerebrovasculares en este período, con un aumento de 1,9% a 2,5%, una cifra superior a la de los blancos no hispanos (2,3%), pero inferior a la de los afrodescendientes no hispanos (3,8%) (63). La prevalencia de los accidentes cerebrovasculares fue mayor en las personas que se encontraban por debajo de 100% del umbral de pobreza y entre 100% y 199% de ese umbral, en comparación con los que estaban por encima de 400% del umbral de pobreza; también fue mayor en las personas que vivían en zonas rurales (3,1%) en comparación con las que vivían en zonas urbanas (2,3%) (63).

La prevalencia del cáncer en los adultos aumentó levemente, de 5,1% en el período de 1999-2000 a 5,9% en los años 2013-2014; sin embargo, este aumento fue sumamente notable en las personas mayores, pasando de 15,2% en el período de 1999-2000 a 18,2% en los años 2013-2014 (63). En todas las razas y grupos étnicos se observaron aumentos en la prevalencia de la enfermedad a lo largo del período analizado (63). Los blancos no hispanos fueron los que presentaron la prevalencia más alta de cáncer (6,5%), en comparación con los afrodescendientes no hispanos (4,6%) y los hispanos (4,0%) (63). La prevalencia del cáncer fue menor en las personas con ingresos inferiores a 100% y de entre 100% y 199% del nivel federal de pobreza, en comparación con los que tenían unos ingresos superiores a 400% del nivel federal de pobreza. Además, fue más elevada en las personas que vivían en zonas rurales (6,4%) que en las que vivían en zonas urbanas (5,8%) (63).

Entre 1980 y el 2012, el número de adultos con diabetes diagnosticados en Estados Unidos casi se cuadruplicó, al pasar de 5,5 millones a 21,3 millones (53), un ascenso que es atribuible al aumento de la prevalencia acumulada como consecuencia de los avances en el tratamiento autoadministrado y las intervenciones de atención de salud (53). Se calcula que más de una tercera parte de los adultos de Estados Unidos tiene prediabetes, lo que puede aumentar el riesgo de tener diabetes de tipo 2, cardiopatías y accidentes cerebrovasculares (53). Para el 2050, incluso uno de cada tres adultos podría tener diabetes (53). En el período 2010-2012, el porcentaje de adultos con diabetes fue más alto en los indígenas o nativos de Alaska (15,9%), los afrodescendientes no hispanos (13,2%) y los hispanos (12,8%), en comparación con los blancos no hispanos (7,6%) y los asiáticos (7,6%) (53). Aunque el porcentaje de adultos con diabetes ha aumentado en todo el país, los estados del sur y los Apalaches, los estados del centro oeste y los del sudoeste presentaron las tasas más altas (9,2%-15,2%) (53).

La bronquitis crónica y el enfisema son dos enfermedades importantes dentro de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores. El asma, aunque no es un factor que contribuya de manera importante a la mortalidad (en el 2014 hubo tan solo 3 651 defunciones por asma) sí es un factor importante de morbilidad. Se calcula que en el 2014 tenían asma 17,7 millones de adultos (es decir, 7,4% de la población adulta) y 6,3 millones de niños (8,6%) (64). En el 2014, se diagnosticó bronquitis crónica a 8,7 millones de adultos (3,6%) y enfisema a 3,4 millones de adultos (1,4%) (65). Las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores son la tercera causa más importante de muerte en Estados Unidos, y las tasas de mortalidad ajustadas según la edad por esta enfermedad han aumentado en más de 43%, al pasar de 28,3 a 40,5 defunciones por 100 000 habitantes (65). El tabaquismo es su principal factor contribuyente, pero la exposición a las partículas ambientales es también un factor contribuyente en muchos grupos.

Salud mental

Se calcula que en el 2014 unos 9,8 millones de adultos (4,1%) de Estados Unidos tuvieron una enfermedad mental grave,[10] una cifra similar a la del 2010 (55). Las enfermedades mentales graves fueron más frecuentes en las mujeres (5,0%) que en los hombres (3,1%) y también en los blancos no hispanos (4,4%) que en los afrodescendientes no hispanos (3,1%), los asiáticos (2,4%) y los hispanos (3,5%) (55). La prevalencia de las enfermedades mentales graves fue menor en los adultos de más de 65 años (1,5%) que en los de 18 a 25 (4,8%), 26 a 44 (5,1%) y 45 a 64 (4,2%). Asimismo, fue mayor en los que no tenían seguro de salud (5,2%), los que se encontraban en la pobreza (7,0%), y los residentes en zonas rurales (4,8%) (55). De los adultos que tenían una enfermedad mental grave, cerca de 6,7 millones (68,5%) recibieron tratamiento o asesoramiento de salud mental en el año anterior al estudio, una cifra que no difería mucho de la del 2010 (55). Entre los hombres (37,9%) había menos probabilidades que entre las mujeres (27,9%) de buscar tratamiento, mientras que en los grupos de mayor edad había más probabilidades de hacerlo en comparación con los grupos de personas más jóvenes (55). Además, las personas sin seguro de salud (52,7%) tenían una probabilidad significativamente menor de recibir tratamiento o asesoramiento de salud mental que las que sí disponían de seguro de salud (27,5%) (55).

Se calcula que unos 2,8 millones de adolescentes (11,4%) tuvieron al menos un episodio depresivo grave en el año anterior a la encuesta (55). La prevalencia del episodio depresivo grave fue tres veces mayor en las mujeres (17,3%) que en los hombres (5,7%) y fue más alta en los adolescentes blancos no hispanos e hispanos que en los adolescentes afrodescendientes no hispanos (55). Se calcula que de los adolescentes que tuvieron un episodio depresivo grave, unos 1,1 millones (41,2%) recibieron tratamiento, una cifra mayor a la del 2012 (37,0%) (55). Más adolescentes blancos (46,1%) recibieron tratamiento para la depresión que adolescentes hispanos (33,1%) (55). No hubo diferencias significativas entre los adolescentes de uno y otro sexo con episodios depresivos graves por lo que respecta a la obtención de tratamiento (55).

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Perspectivas

Las importantes reformas de salud emprendidas recientemente (como la ampliación de la cobertura de Medicaid y la protección de las personas con trastornos preexistentes) han facilitado el mejoramiento de muchos aspectos clave de la atención de salud. Sin embargo, los problemas aún no resueltos, como los costos cada vez mayores de las primas de seguros y el retiro de proveedores de seguros de los mercados locales en muchos estados, ponen en riesgo la cobertura adecuada del seguro de salud. Aunque han sido eficaces los esfuerzos por reducir la demanda y la utilización de los servicios de atención de salud como una forma de controlar los costos, el aumento de los costos de los medicamentos y otros gastos de atención de salud probablemente seguirán siendo tópicos importantes de discusión en la agenda del país. Hasta el momento de redactar este documento, todavía no se sabe con certeza cuál será la decisión final acerca de la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible, luego de dos intentos del Congreso para reformar la ley. Sin duda alguna, los ciudadanos y el gobierno del país seguirán esforzándose por encontrar una solución definitiva que sea beneficiosa para todos.

Será costoso reparar y mantener la infraestructura física del país —como el transporte y el suministro y tratamiento del agua— que se encuentra en mal estado y emprender la limpieza de zonas con residuos tóxicos y peligrosos. La sequía de California, los huracanes Katrina y Sandy, además de la crisis del agua en Flint ponen de relieve los efectos que pueden tener estos desastres o fenómenos naturales y las crisis producidas por el hombre en la salud y el bienestar de una nación cuando la infraestructura física no está reparada. El empeoramiento de la actitud de los estadounidenses con respecto a los beneficios de las vacunas y el aumento del escepticismo en cuanto a la ciencia, los beneficios aportados por el gasto en la salud pública y la medicina tendrán efectos perjudiciales para la promoción de la salud y el apoyo social a los grupos vulnerables y las personas que están envejeciendo.

El aumento de las defunciones relacionadas con los opioides y de la tasa de mortalidad materna, la amenaza constante de las enfermedades emergentes como el zika y el chikunguña, así como el exceso de mortalidad; las tasas de mortalidad más altas en las personas blancas de mediana edad y el ensanchamiento de la brecha existente en el bienestar y los resultados de salud entre las zonas rurales y las urbanas exigen que haya voluntad política y social para fortalecer el sistema de prestación de servicios de salud; ampliar y aumentar la integración de los servicios de atención primaria, los especializados y los de abuso de sustancias psicoactivas; además de diseñar iniciativas y servicios innovadores a escala local que aborden estas cuestiones que afectan las zonas rurales y urbanas, además de algunas regiones específicas.

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References

1. Banco Mundial. Banco de datos. Indicadores de desarrollo mundial, producto interno bruto 2016,Estados Unidos. Washington, D.C.: Banco Internacional para la Reconstrucción y el Desarrollo /Banco Mundial; 2017. Disponible en: http://databank.worldbank.org/data/download/GDP.pdf.

2. Department of Commerce, Census Bureau (Estados Unidos). Table DP05: American Community Survey demographic & housing estimates, 2006–2010 & 2011–2015 [Internet]. Suitland, MD: USCB; 2017. Disponible en: https://factfinder.census.gov/faces/tableservices/jsf/pages/productview.xhtml?pid=ACS_15_5YR_DP05&src=pt.

3. Department of Commerce, Census Bureau (Estados Unidos). Table DP02: American Community Survey selected social characteristics, 2006–2010 & 2011–2015 [Internet]. Suitland, MD: USCB; 2017. Disponible en: https://factfinder.census.gov/faces/tableservices/jsf/pages/productview.xhtml?pid=ACS_15_5YR_DP02&src=pt.

4. Department of Commerce, Census Bureau (Estados Unidos). Table DP03: American Community Survey: selected economic characteristics, 2006–2010 & 2011–2015 [Internet]. Suitland, MD: USCB; 2017. Disponible en: https://factfinder.census.gov/faces/tableservices/jsf/pages/productview.xhtml?pid=ACS_15_5YR_DP03&src=pt.

5. Department of Commerce, Census Bureau (Estados Unidos). Table B19081: American Community Survey: mean household income of quintiles, 2006–2010 & 2011–2015 [Internet]. Suitland, MD: USCB; 2016. Disponible en: https://factfinder.census.gov/faces/tableservices/jsf/pages/productview.xhtml?pid=ACS_15_5YR_DP03&src=pt.

6. Jarosz B, Mather M. Poverty and inequality pervasive in two-fifths of U.S. counties. Washington, D.C.: Population Reference Bureau; 2016. Disponible en: http://www.prb.org/Publications/Articles/2016/Poverty-and-Inequality-US-Counties.aspx.

7. Njai R, Siegel P, Yin S, Liao Y. Prevalence of perceived food and housing security—15 states, 2013. MMWR Morbidity Mortality Weekly Report 2017;66(1):12–15. doi: 10.15585/mmwr.mm6601a2.

8. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 89: Hospitals, beds, and occupancy rates, by type of ownership and size of hospital, selected years 1975–2013. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

9. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 92: Nursing homes, beds, residents, and occupancy rates, by state, selected years 1995–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

10. MacDorman MF, Declercq E, Cabral H, Morton C. Recent increases in the U.S. maternal mortality rate: disentangling trends from measurement issues. Obstetrics & Gynecology. 2016;128(3):447–455. doi: 10.1097/AOG.0000000000001556.

11. Moaddab A, Dildy GA, Brown HL, Bateni ZH, Belfort MA, Sangi-Haghpeykar H, et al. Health care disparity and state-specific pregnancy-related mortality in the United States, 2005–2014. Obstetrics & Gynecology 2016;128(4):869–875 doi: 10.1097/AOG.0000000000001628.

12. Rudd RA, Aleshire N, Zibbell JE, Gladden RM. Increases in drug and opioid overdose deaths—US, 2000–2014. MMWR Morbidity Mortality Weekly Report. 2016;64(50-51);1372–1382. doi: 10.15585/mmwr.mm6450a3.

13. Hegegaard H, Chen L, Warner M. Drug-poisoning deaths involving heroin: United States, 2000–2013. NCHS Data Brief. 2015;(190):1–8. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db190.pdf.

14. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 27: Death rates for drug poisoning and drug poisoning involving opioid analgesics and heroin, by sex, age, race, and Hispanic origin, selected years 1999–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

15. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Firearm mortality by state: 2015. Hyattsville, MD: NCHS; 2017. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/firearm_mortality/firearm.htm.

16. National Institute of Mental Health (Estados Unidos). Post-traumatic stress disorder among adults [Internet]. Bethesda, MD: NIMH; 2016. Disponible en: https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/post-traumatic-stress-disorder-among-adults.shtml.

17. Centers for Disease Control and Prevention (Estados Unidos). Chronic disease prevention and health promotion: chronic diseases—the leading causes of death and disability in the United States [Internet]. Atlanta: CDC; 2017. Disponible en: https://www.cdc.gov/chronicdisease/overview/.

18. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 39: Number of respondent-reported chronic conditions from 10 selected conditions among adults aged 18 and over, by selected characteristics, selected years 2002–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

19. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 53: Selected health conditions and risk factors, by age, selected years 1988–1994 through 2013–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

20. Shan M, Jump Z, Lancet E. Urban and rural disparities in tobacco use [conference presentation]. National Conference on Health Statistics, 8 Agosto 2012. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2012. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/ppt/nchs2012/ss-33_lancet.pdf.

21. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 57: Participation in leisure-time aerobic and muscle-strengthening activities that meet the federal 2008 Physical Activity Guidelines for Americans among adults aged 18 and over, by selected characteristics, selected years 1998–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

22. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 84: Doctors of medicine, by place of medical education and activity: United States and outlying U.S. areas, selected years 1975–2013. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

23. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 85: Doctors of medicine, by place of medical education and activity: United States and outlying U.S. areas, selected years 1975–2013. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

24. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 83: Active physicians and physicians in patient care, by state, selected years 1975–2013. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

25. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 86: Active dentists, by state: selected years 2001–2013. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

26. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 87: Healthcare employment and wages, by selected occupations: selected years 2000–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

27. Jamoom EW, Yang N. State variation in electronic sharing of information in physician offices: United States, 2015. NCHS Data Brief 2016;(261):1–8.

Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db261.htm.

28. Jamoom EW, Hing E. Progress with electronic health record adoption among emergency and outpatient departments: United States, 2006–2011. NCHS Data Brief 2015;(187):1–8. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db187.htm.

29. Hsiao CJ, Hing E. Use and characteristics of electronic health record systems among office-based physician practices: United States, 2001–2013. NCHS Data Brief 2014;(143):1–8. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db143.htm.

30. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Environmental Health (Estados Unidos). Especiales de los CDC: las sequías y su salud[con la infográfico “Drought and Public Health in the U.S.”] [Internet]. Atlanta: CDC/NCEH; 2017. Disponible en: https://www.cdc.gov/Spanish/especialesCDC/Sequias/index.html.

31. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 15: Life expectancy at birth, at age 65, and at age 75, by sex, race, and Hispanic origin, selected years 1900–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

32. Case A, Deaton A. Rising morbidity and mortality in midlife among white non-Hispanic Americans in the 21st century. Proceedings for the National Academy of Sciences 2015;112(49):15078–15083. doi: 10.1073/pnas.1518393112.

33. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 20: Leading causes of death and numbers of deaths, by age: 1980 and 2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

34. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Coverage for health care. In: Society at a glance 2014: OECD social indicators. Paris: OCDE; 2014. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1787/soc_glance-2014-26-en.

35. Henry J. Kaiser Family Foundation. Key facts about the uninsured population [Internet]. Menlo Park, CA: KFF; 2016. Disponible en: http://www.kff.org/uninsured/fact-sheet/key-facts-about-the-uninsured-population/.

36. Martinez M, Zammitti EP, Cohen RA. Health insurance coverage: early release of estimates from the National Health Interview Survey, January–September 2016. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2017. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201702.pdf.

37. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 94: National health expenditures, average annual percent change, and percent distribution, by type of expenditure, selected years 1960–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

38. Martin AB, Hartman M, Washington B, Catlin A; National Health Expenditure Accounts Team. National health spending: faster growth in 2015 as coverage expands and utilization increases. Health Affairs 2017;36(1):166–176. doi: 10.1377/hlthaff.2016.1330.

39. Centers for Medicare & Medicaid Services (Estados Unidos). National health expenditure data: NHE fact sheet 2015 (historical NHE, 2015) [Internet]. Baltimore, MD: CMS; 2017. Disponible en: https://www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/statistics-trends-and-reports/nationalhealthexpenddata/nhe-fact-sheet.html.

40. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). “Health, United States” Spotlight: health care expenditures & payers. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus_spotlight_sept16.pdf.

41. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 73: Emergency department visits within the past 12 months among children under age 18, by selected characteristics, selected years 1997–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

42. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 74: Emergency department visits within the past 12 months among adults aged 18 and over, by selected characteristics, selected years 1997–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

43. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 81: Persons with hospital stays in the past year, by selected characteristics, selected years 1997–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

44. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 65: Health care visits to doctor offices, emergency departments, and home visits within the past 12 months, by selected characteristics, selected years 1997–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

45. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, Driscoll AK, Mathews TJ. Births: final data for 2015. National Vital Statistics Reports 2017;66(1):1. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr66/nvsr66_01.pdf.

46. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJK, Curtin SC. Births: preliminary data for 2014. National Vital Statistics Reports 2015;64(6):1–19. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_06.pdf.

47. Hamilton BE, Kirmeyer SE. Trends and variations in reproduction and intrinsic rates: United States, 1990–2014. National Vital Statistics Reports 2017;66(2):1–14. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr66/nvsr66_02.pdf.

48. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (Estados Unidos). Pregnancy Mortality Surveillance System: trends in pregnancy-related deaths [Internet]. Atlanta: CDC/NCCDPH; 2017. Disponible en: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pmss.html.

49. Save the Children. State of the World’s Mothers Report 2015: the urban disadvantage. Fairfield, CT: SCF; 2015. Disponible en: https://selectra.co.uk/sites/default/files/pdf/SOWM_EXECUTIVE%20SUMMARY.PDF.

50. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 10: Infant, neonatal, postneonatal, fetal, and perinatal mortality rates, by detailed race and Hispanic origin of mother, selected years 1983–2013. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

51. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 11: Infant mortality rates, by race: selected years 1950–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

52. Bloom B, Jones LI, Freeman G. Summary health statistics tables for U.S. children: National Health Interview Survey, 2012. Vital and Health Statistics 10 2013;(258):1–81. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_10/sr10_258.pdf.

53. Centers for Disease Control and Prevention (Estados Unidos). Diabetes Report Card 2014. Atlanta: CDC; 2015. Disponible en: https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/library/diabetesreportcard2014.pdf.

54. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 52: Health risk behaviors among students in
grades 9–12, by sex, grade level, race, and Hispanic origin, selected years 1991–2013. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

55. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (Estados Unidos). Behavioral Health Barometer: United States, 2015. Rockville, MD: SAMHSA; 2015. (HHS publication no. SMA-16-Baro-2015). Disponible en: https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/2015_National_Barometer.pdf.

56. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 18: Years of potential life lost before age 75 for selected causes of death, by sex, race, and Hispanic origin, selected years 1980–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

57. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 17: Age-adjusted death rates for selected causes of death, by sex, race, and Hispanic origin: United States, selected years 1950–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

58. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 19: Leading causes of death and numbers of deaths, by sex, race, and Hispanic origin, 1980 and 2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

59. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Tejada-Vera B. Deaths: final data for 2014. National Vital Statistics Reports 2016;65(4):1–122. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr65/nvsr65_04.pdf.

60. Zika erratum: Vol. 65, No. 52. MMWR Morbidity Mortality Weekly Report 2017;66(02):64. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6602a10.

61. Centers for Disease Control and Prevention. Notifiable diseases and mortality tables. MMWR Morbidity Mortality Weekly Report 2017;65(52):ND-924. Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/pdfs/mm6552md.pdf.

62. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 69: Pneumococcal vaccination among adults aged 18 and over, by selected characteristics: United States, selected years 1989–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

63. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). Health, United States, 2015, with special feature on racial and ethnic health disparities. Table 38: Respondent-reported prevalence of heart disease, cancer, and stroke among adults aged 18 and over, by selected characteristics: United States, average annual, selected years 1997–1998 through 2013–2014. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf.

64. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). FastStats. Diseases and conditions—respiratory and allergies, asthma [Internet]. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/asthma.htm.

65. National Center for Health Statistics (Estados Unidos). FastStats. Diseases and conditions—chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [Internet]. Hyattsville, MD: NCHS; 2016. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/copd.htm.

66. Claxton G, Cox C, Damico A, Levitt L, Pollitz K. Issue Brief: pre-existing conditions and medical underwriting in the individual insurance market prior to the ACA [Internet]. Menlo Park, CA: Henry J. Kaiser Family Foundation; 2016. Disponible en: http://www.kff.org/health-reform/issue-brief/pre-existing-conditions-and-medical-underwriting-in-the-individual-insurance-market-prior-to-the-aca/.

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