Guadalupe, Guayana Francesa y Martinica

Contexto General

Guadalupe y Martinica, islas de las Antillas Menores y la Guayana Francesa, situada en la costa septentrional de América del Sur, entre Suriname y Brasil, son los tres departamentos franceses de ultramar en la Región de las Américas y han sido parte integrante de Francia desde 1946. Su organización política y administrativa en departamentos y regiones es similar a la del resto de Francia. El archipiélago de Guadalupe, que se extiende a lo largo de 1 703 km2, es el más grande de los dos territorios insulares. Abarca a Guadalupe propiamente dicha (con dos masas continentales separadas, Basse-Terre y Grande-Terre, atravesadas por un canal de agua de mar), las islas de Marie-Galante, Les Saintes, La Désirade, Saint-Barthélemy y la Colectividad de San Martín (la parte francesa de la isla de San Martín). Martinica tiene una superficie de 1 128 km2 y la Guayana Francesa, de 83 534 km2.

Guadalupe y Martinica gozan de un clima tropical y a menudo son azotadas por tormentas tropicales durante los meses de julio a octubre; la Guayana Francesa tiene clima ecuatorial y 95% de su territorio está cubierto por una densa selva amazónica, entrecruzada por ríos de distinta magnitud.

Los territorios franceses de ultramar, que se reestructuraron en el 2003, se dividen legislativamente en dos entidades diferenciadas. Los cinco departamentos de ultramar (Départements d’Outre-Mer), creados en 1946 (Martinica, Guayana Francesa, Guadalupe, Mayotte y Reunión), están sujetos a la misma legislatura de los departamentos metropolitanos de Francia. Por otro lado, las colectividades territoriales de ultramar parcialmente autónomas (por ejemplo, Nueva Caledonia y Polinesia Francesa) están sujetas a regímenes legislativos especiales.

La administración estatal está centralizada, pero los departamentos franceses de ultramar tienen algunos departamentos descentralizados del Estado (services déconcentrés de l’état).

Al 1 de enero del 2013, el número de habitantes de Guadalupe y Martinica era comparable (402 119 y 385 551 habitantes, respectivamente). La Guayana Francesa tenía 244 118 habitantes, pero se prevé que su población se duplicará para el 2030. En cuanto a la densidad de población, Martinica es el territorio con mayor densidad de población, con 342 habitantes por km en el 2013, seguido de Guadalupe con 247 y la Guayana Francesa con solo 2,9.

Cuadro 1. Indicadores básicos de salud: Guayana Francesa, Guadalupe y Martinica, 2015 o último año disponible

La distribución de la población también es diferente de un departamento a otro. La población en los tres sigue siendo joven, pero está envejeciendo. La proporción más alta de adultos mayores se registra en Martinica ya que, en el 2016, un 6,8% de sus habitantes tenía 60 años o más. En cambio, la Guayana Francesa tiene la población más joven, pues 44% son menores de 20 años. En el cuadro 1 se muestran los indicadores básicos de salud de los departamentos franceses en el 2015, o en el último año disponible. En las figuras 1 3 se muestran las pirámides de la población de la Guayana Francesa, Guadalupe y Martinica en los años 1990 y 2015. La población de estos departamentos franceses de ultramar es principalmente mixta (amerindios, negros, blancos e indios). La población de la Guayana Francesa es un mosaico de amerindios, europeos, descendientes de negros de África, chinos y libaneses; el territorio también tiene un asentamiento de agricultores de la etnia hmong, procedentes del norte de la República Democrática Popular Lao.

Figura 1. Estructura de la población por edad y sexo, Guayana Francesa, 1990 y 2015

La población aumentó en 132,0% entre 1990 y el 2015. En 1990, la estructura de población era progresiva en los grupos de mayores de 35 años de edad, con una progresión menos significativa en los grupos de menor edad. En el 2015, la estructura piramidal tenía un segmento más estrecho en los grupos de edad intermedia y luego se tornaba de nuevo progresiva en los grupos de menores de 30 años de edad. Estos cambios reflejan los períodos de crecimiento natural, la fecundidad y la migración, lo cual dio lugar a un crecimiento considerable de la población en los 25 últimos años.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, según datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población, Naciones Unidas. Revisión del 2015, Nueva York, 2015.

En Guadalupe, más de 40% de la población vive en Pointe-à-Pitre, la capital económica, que está ubicada en Grande Terre; solo 10% de la población vive en Basse Terre, el centro administrativo, ubicado en la isla de Basse Terre. En Martinica, más de una tercera parte de la población vive en el centro administrativo, Fort-de-France. En la Guayana Francesa, la mayoría de la población vive a lo largo de la costa; la densa selva pluvial dificulta el acceso a los municipios situados en el interior del país.

Figura 2. Estructura de la población por edad y sexo, Guadalupe, 1990 y 2015

La población aumentó en 20,1% entre 1990 y el 2015. En 1990, la estructura de la población era progresiva en los grupos de mayores de 15 años y regresiva en los grupos de menores de esa edad. Para el 2015, la forma piramidal se había desplazado a los grupos de mayores de 50 años. La estructura pasó a ser irregular en los grupos de menores de esa edad, con tendencias regresivas en los grupos de menores de 15 años. Los grupos de edad intermedia se redujeron, especialmente los de edades comprendidas entre 20 y 40 años. Estos cambios reflejan la influencia del envejecimiento, el crecimiento natural (regresivo en los dos últimos decenios) y la migración.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, según datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población, Naciones Unidas. Revisión del 2015, Nueva York, 2015.

En el 2014, la esperanza de vida al nacer era más alta en Martinica: 83,9 años para las mujeres y 78,1 años para los hombres. En Guadalupe, la cifra era de 83,4 años para las mujeres y 76,1 años para los hombres; en la Guayana Francesa, 83,1 años para las mujeres y 76,7 años para los hombres. Estas cifras representan un aumento con respecto a 1990, cuando la esperanza de vida al nacer era de 79,6 años para las mujeres y 73,3 años para los hombres, en Martinica; de 78,5 años para las mujeres y 70,8 años para los hombres, en Guadalupe, y de 76,1 años para las mujeres y 67,2 años para los hombres en la Guayana Francesa.

Figura 3. Estructura de la población por edad y sexo, Martinica, 1990 y 2015

La población aumentó en 10,6% entre 1990 y el 2015. En 1990, la estructura de población era progresiva en los grupos de mayores de 15 años, mientras que el crecimiento fue estacionario en los grupos de menores de esa edad. En el 2015, la forma piramidal se había desplazado hacia los grupos de mayores de 50 años. La estructura pasó a ser irregular en los grupos de menores de esa edad, con tendencias regresivas en los grupos de menores de 15 años. Los grupos de edad intermedia se redujeron, especialmente en el cuarto decenio de vida. Estos cambios reflejan la influencia del envejecimiento, el crecimiento natural (regresivo en los dos últimos decenios) y la migración.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, según datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población, Naciones Unidas. Revisión del 2015, Nueva York, 2015.

Debido a que forman parte de Francia, los departamentos franceses de ultramar se consideran «regiones ultraperiféricas» en relación con la Unión Europea, lo que quiere decir que se benefician de las medidas especiales de protección y financiamiento estructural. El euro es su moneda oficial. La economía de estos departamentos franceses de ultramar enfrenta los mismos retos que se presentan en las entidades insulares pequeñas, como la dependencia del turismo y de los recursos naturales. Por otro lado, la estabilidad económica y política de los departamentos está vinculada con una fuerte dependencia económica de Francia metropolitana. La economía de la Guayana Francesa depende de los ingresos provenientes del puerto espacial europeo, que Francia ha puesto a disposición de la Agencia Espacial Europea, como base de lanzamiento de satélites. La extracción artesanal de oro es la principal actividad de exportación del territorio, que es a la vez fuente del empleo ilegal y del contrabando generalizado. En Guadalupe y Martinica, el pilar de la economía es el cultivo y la exportación de plátanos, un sector que se ve perjudicado por las constantes fluctuaciones de las condiciones del mercado.

Los departamentos franceses de ultramar se encuentran por debajo de todas las regiones de Francia metropolitana en cuanto al PIB per cápita. En el 2015, el PIB per cápita fue de 22 571 euros en Martinica, 20 163 euros en Guadalupe y 16 645 euros en la Guayana Francesa. Cabe señalar que el PIB de estos territorios refleja menos su riqueza y sus actividades productivas que su condición departamental única, pues el Gobierno francés les asegura subvenciones e importaciones.

La asistencia escolar es obligatoria para los niños de 6 a 16 años de edad; por lo tanto, casi todos los niños de 3 a 6 años de edad asisten a la escuela. En el año escolar 2014-2015, había 138 000 estudiantes en estos departamentos de Francia. Los porcentajes de aprobación del bachillerato están mejorando. Dado que no todos los cursos están disponibles a nivel local, algunos adolescentes y jóvenes deben seguir sus estudios en Francia metropolitana u otros países.

Estos departamentos franceses son frágiles desde el punto de vista ambiental y vulnerables a los desastres naturales. Los peligros naturales, como terremotos, tormentas tropicales y erupciones volcánicas, se tienen en cuenta en la formulación de los principales planes de prevención de riesgos. En la Guayana Francesa, los principales problemas de salud ambiental guardan relación con los de abastecimiento de agua y las consecuencias de la extracción artesanal de oro. El saqueo de los depósitos de oro tiene lugar en la periferia de los sitios mineros autorizados y en el interior selvático. El impacto ambiental de esta actividad se ha manifestado de manera sorprendente con la deforestación, la destrucción de la vida silvestre, la contaminación de los ríos con mercurio y la transmisión de la malaria.

En el 2015, la tasa de desempleo en los tres departamentos era muy elevada: en la Guayana Francesa, 22,3% de la población en edad de trabajar estaba desempleada; en Guadalupe, 23,7%, y en Martinica, 19,4%. Los más afectados por el desempleo son los jóvenes, especialmente los menos capacitados y las mujeres. En la Guayana Francesa, el desempleo se percibe con más intensidad porque la generación de oportunidades de empleo se ha quedado a la zaga del marcado aumento registrado en el tamaño de la fuerza laboral.

En el 2008, se creó en Francia un mecanismo denominado Revenu de Solidarité Active (RSA), o ingreso de solidaridad activa, que les da a las personas un ingreso mínimo, acceso a ciertas prestaciones sociales y ayuda para la integración social o profesional. El porcentaje de beneficiarios del RSA es mayor en los departamentos franceses de ultramar que en Francia metropolitana (7,86% en Francia y 26,4% en los departamentos de ultramar).

Se dispone cada vez más de viviendas gracias, en parte, a las medidas tributarias que promueven la construcción de nuevas viviendas, así como a una mayor oferta de propiedades para alquilar a un bajo costo. La demanda de viviendas sigue siendo alta, en particular en la Guayana Francesa, debido al crecimiento de su población y al número de familias. En una encuesta del 2011, efectuada por el Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos de Francia (INSEE, por su sigla en francés), se comprobó que el porcentaje de familias pobres¹ en los departamentos franceses de ultramar era mayor que en Francia metropolitana: 19% en Guadalupe, 21% en Martinica y 44% en la Guayana Francesa.

El sistema de salud

La entidad Agence Régionale de Santé (ARS), u Organismo Regional de Salud, se encarga de ejecutar las políticas de salud en cada uno de los departamentos franceses. La atención de salud se dispensa en los complejos hospitalarios y los consultorios privados. La Guayana Francesa tiene centros de atención primaria de salud destinados especialmente a responder a las necesidades de los residentes que están aislados por razones geográficas; en el caso de las comunidades dispersas y aisladas que constituyen un 20% de la población de la Guayana Francesa, estos centros de salud representan el único acceso a la atención de salud. Los establecimientos del sector de asistencia a corto plazo suelen ser satisfactorios, pero inadecuados en cuanto al seguimiento de los pacientes y a la psiquiatría.

Los gastos de la atención de salud y los productos médicos siguieron aumentando entre el 2010 y el 2015. El gasto anual es de aproximadamente 2 000 euros por habitante en Martinica; asciende a 1 800 euros en Guadalupe y a 1 400 euros en la Guayana Francesa. Estas variaciones se deben en parte a las estructuras de la población, diferentes en cada departamento, así como a las desigualdades históricas en materia de atención. Los hospitales, en especial los del sector público, representan la mayor parte de los gastos. Además de estos desembolsos, el Estado, o Conseil Général, paga todos los años sumas considerables en el sector social, las cuales se destinan a grupos especiales de la población, entre ellos los adultos mayores y las personas discapacitadas.

El financiamiento de la cooperación técnica en los departamentos franceses de ultramar proviene exclusivamente de asociaciones, programas y mecanismos de financiamiento que se han creado con otros miembros de la Unión Europea; los departamentos de ultramar no reciben financiamiento para actividades de cooperación de instituciones internacionales, como el Banco Mundial ni de entidades de las Naciones Unidas.

• This entry is also available in English

Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

En Guadalupe y Martinica, los trastornos de salud reflejan, por lo general, los de los países desarrollados. Sin embargo, la situación en la Guayana Francesa es más heterogénea, ya que algunos indicadores se asemejan a los de los países desarrollados, como la incidencia de enfermedades crónicas y la riqueza relativa; pero, al mismo tiempo, siguen mostrando otras características propias de los países en desarrollo, como una población joven, una elevada mortalidad perinatal y una alta incidencia de enfermedades infecciosas y parasitarias.

Enfermedades emergentes

El dengue es endémico en todos los departamentos y la malaria se ha propagado en el interior de la Guayana Francesa, con unos pocos casos no autóctonos en los otros dos departamentos. En los departamentos franceses de ultramar situados en la Región de las Américas, hubo una epidemia de dengue causada por el serotipo 2. Entre septiembre del 2012 y octubre del 2013, en los departamentos franceses de ultramar ocurrió una epidemia grave de dengue ocasionada por el serotipo 2 que afectó a más de 13 000 personas y causó 6 defunciones. La epidemia de dengue en Guadalupe y Martinica a fines del 2012 se debió principalmente a los serotipos 2 y 4. En Martinica, se calcula que la epidemia del 2013-2014 afectó aproximadamente a 10 000 personas, lo cual dio lugar a 128 hospitalizaciones y 3 defunciones (tasa de letalidad de 0,03%). En Guadalupe, se calculó que hubo unos 15 000 casos, que se tradujeron en 235 hospitalizaciones y 9 defunciones (tasa de letalidad de 0,06%). El primer caso de chikunguña en el Caribe se detectó en la Colectividad de San Martín en diciembre del 2013; la epidemia luego se propagó a todos los departamentos. Se calculó que el número de consultas de medicina general relativas al chikunguña fue de 72 500 en Martinica, 81 200 en Guadalupe y 5 320 en la Colectividad de San Martín.

El zika circuló en todos los departamentos; al 18 de enero del 2017 se habían confirmado 16 casos del síndrome congénito asociados con el zika en Guayana Francesa, 6 en Guadalupe y 18 en Martinica.

Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza

La lepra, o enfermedad de Hansen, sigue siendo endémica en los departamentos franceses de ultramar, aunque la incidencia está descendiendo. En el 2015, en Martinica no hubo ningún caso notificado, en Guadalupe se notificaron 5 y en Guayana Francesa, 21. Cada uno de los departamentos franceses de ultramar tiene un centro de referencia para la enfermedad, donde se hacen tamizajes de los pacientes, se efectúan consultas con un médico y un asistente social y se conciertan consultas a domicilio.

Las encuestas efectuadas entre el 2001 y el 2005 en los campos donde se cultiva el berro y los entornos acuáticos de Martinica confirmaron la erradicación del caracol de la especie Biomphalaria glabrata, el principal huésped intermediario de la esquistosomiasis. La ausencia de la transmisión activa del parásito por más de 20 años indicaba que al 2005 se había erradicado la esquistosomiasis. Las aguas ácidas de la Guayana Francesa son hábitats muy hostiles para el caracol.

Una mejor higiene y las actividades de prevención y detección dirigidas por las autoridades sanitarias locales han conducido a una pronunciada disminución del número de casos de infecciones helmínticas (anquilostomiasis y estrongiloidiasis) en los departamentos franceses en el transcurso de los últimos 20 años.

En el 2013, la tasa de incidencia de la tuberculosis fue de 4,5 casos por 100 000 habitantes; la enfermedad se notificó en Guadalupe (45 casos por 100 000 habitantes), Martinica (3,8) y Guayana Francesa (28,0).

El número de embarazos en la adolescencia es muy alto en la Guayana Francesa: en el 2015, 6,2% de las madres embarazadas tenían menos de 18 años de edad, mientras que en Francia continental esta cifra fue de 1%. Las tasas de abortos voluntarios también son mayores en los departamentos franceses, al ubicarse en 26 por 1 000 mujeres en el 2015, en comparación con un promedio de 14,4 en Francia continental. Guadalupe tiene la tasa más elevada en toda Francia: 37,4 por 1 000 mujeres.

Enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas no transmisibles son los trastornos más frecuentes en la población. En el caso del grupo de 15 a 34 años de edad, los principales trastornos crónicos en ambos sexos son los trastornos mentales, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, tanto en las mujeres como en los hombres del grupo de 35 a 64 años de edad, los principales trastornos crónicos son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y las neoplasias.

Los programas y servicios de salud mental están disponibles en todos los departamentos; entre el 2010 y el 2015, los trastornos que se diagnosticaron con más frecuencia fueron la depresión, las tendencias suicidas y la ansiedad generalizada. La esquizofrenia, la psicosis con delirio y los trastornos relacionados con las adicciones fueron las principales causas de hospitalización. El suicidio y el comportamiento suicida se abordan en el marco de un plan nacional que abarca a todas las regiones de Francia; pero se ha adoptado un plan especial para la población de las comunidades amerindias jóvenes de la Guayana Francesa, donde la tasa de suicidio es 10 veces mayor que en Francia continental. En los departamentos franceses de ultramar, el número anual promedio de defunciones por suicidio es de 10 por 100 000 habitantes, en su mayoría de hombres y de personas mayores de 35 años de edad.

Recursos humanos

La escasez y la distribución desigual de los profesionales de la salud son problemas que afectan a los tres departamentos, pero en particular a la Guayana Francesa, donde el número de médicos, en particular de especialistas, es insuficiente. En el complejo hospitalario de Cayenne, numerosos puestos siguen vacantes o son desempeñados por médicos sin las calificaciones necesarias; esta situación se repite en todos los centros de salud del departamento.

En Guadalupe y Martinica hay suficientes parteras. Las necesidades de enfermeras están cubiertas en el sector privado, pero no en el sector público; para el resto de los recursos humanos de las categorías de profesionales de la salud, las tasas de densidad están por debajo de las registradas en Francia metropolitana. Las facultades de medicina y los centros de formación de paramédicos han aumentado considerablemente el número de programas de capacitación disponibles y de estudiantes que reciben capacitación, pero la graduación de nuevos profesionales todavía es insuficiente para satisfacer la demanda. El primero, segundo y tercer año de los estudios médicos se imparten en los departamentos franceses de ultramar; además, hay escuelas de capacitación en las profesiones de salud y paramédicas, como enfermería y partería, fisioterapia, enfermería con especialización en anestesiología y técnicas biomédicas.

Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud

Al igual que en todas las regiones de Francia, en el sistema de vigilancia centinela hay 27 enfermedades transmisibles de notificación obligatoria a las autoridades de salud pública. El sistema recibe el apoyo de una red de médicos, que informan semanalmente acerca de casos de dengue, enfermedades de tipo gripal, gastroenteritis, sarampión, varicela, gonorrea e infecciones de transmisión sexual, entre otras. Este sistema está reforzado con informes de laboratorios públicos y privados, entre ellos el Instituto Pasteur de Pointe-à-Pitre (Guadalupe), que se especializa en micobacterias, además de otro Instituto Pasteur situado en Cayenne (Guayana Francesa), que es un centro de referencia para arbovirus y virus gripales. En vista de las nuevas amenazas posibles para la salud pública y el aumento de los problemas de seguridad en el actual entorno mundial, una de las prioridades del Ministerio de Salud de Francia es fortalecer los sistemas de alerta temprana y de respuesta. El plan de los sistemas de alerta y gestión de las emergencias de salud permitirá reforzar los sistemas locales y regionales de vigilancia y alerta en el ámbito de la salud en los departamentos franceses de ultramar.

El registro de los nacimientos y las defunciones está a cargo de las oficinas del État Civil para luego enviarlo al Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE, por su sigla en francés) de cada departamento. La cobertura es exhaustiva, salvo en casos muy raros.

La investigación de salud se lleva a cabo principalmente en los hospitales, con la participación de los centros de referencia para algunas enfermedades y del Centro de Investigación Clínica de cada departamento.

The Environment and Human Security

Hay dos organismos que son los principales encargados de los asuntos de salud ambiental en los departamentos franceses de ultramar. Ellos son la Unidad Interregional de Epidemiología de Intervención (Celulle interrégionale d’épidémiologie d’intervention [CIRE]), que dirige las intervenciones y respuestas destinadas a encarar las amenazas ambientales para la salud y el Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica, que se centra en la investigación para resolver esos problemas.

En los años 2002 y 2003, el Organismo francés de seguridad sanitaria de los alimentos, del ambiente y del trabajo (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail o ANSES) evaluó los efectos nocivos para la salud derivados de la exposición al plaguicida organoclorado clordecona, que se utiliza en Martinica. Según una encuesta llevada a cabo por ese organismo, 3% de la población de Martinica se había expuesto a este plaguicida a un nivel superior al punto de referencia de seguridad establecido para los casos de exposición repetida. Se comprobó que el mercurio utilizado para la extracción artesanal del oro en el interior de la Guayana Francesa contamina a los peces de agua dulce que son consumidos por la población. Se han observado altos niveles de exposición al mercurio en algunas poblaciones de amerindios en el interior del país, entre las cuales se observa un elevado consumo de peces de agua dulce (1). Otros estudios de la exposición al mercurio efectuados por la CIRE confirmaron que los grupos de población más expuestos eran los que vivían en los tramos superiores de los ríos Maroni y Oyapock, cuya alimentación se basaba principalmente en el consumo de pescado (2). En respuesta a esta situación, se ejecutó un programa de prevención de la exposición a los plaguicidas.

El uso de plaguicidas organoclorados durante varios años en Guadalupe y Martinica ha afectado negativamente al ambiente natural (masas de agua, sedimentos fluviales y suelos). Se han llevado a cabo o están en curso varios estudios a fin de medir los riesgos para la salud que afectan a los habitantes de estas regiones (3).

Debido a sus características geográficas, la Guayana Francesa no puede abastecer de agua potable a todos sus habitantes. Esto sucede en particular con las poblaciones del interior del territorio y con ciertos grupos que viven a lo largo de las riberas o en los distritos marginales urbanos y periurbanos.
En la Guayana Francesa, la distribución de la gastroenteritis está vinculada a la contaminación del agua suministrada a determinados segmentos de la población. La incidencia de las enfermedades entéricas es superior a 10% en algunos municipios del interior. Todos los años, en cada uno de los tres departamentos franceses de ultramar, se registra un promedio de 10 brotes de intoxicación alimentaria. En las Antillas se notifican con frecuencia casos de ciguatera (45 casos en Guadalupe en el 2015).

Envejecimiento

Guadalupe, y en mayor grado Martinica, que durante largo tiempo se consideraron como islas con poblaciones jóvenes, están afrontando cada vez más los problemas vinculados con el envejecimiento de la población. Entre el censo de 1967 y el de 1999, el porcentaje de quienes tienen 65 años o más en Martinica casi se triplicó. En el 2012, se calculó que este grupo poblacional representaba 20% de la población total en Guadalupe y 22% en Martinica. En el otro extremo, en la Guayana Francesa, la proporción de quienes tienen 65 años o más representaba solo 5,5% de la población en el 2013.

Las personas mayores de 65 años de edad son las más afectadas por problemas graves de salud, lo que genera un contacto más frecuente con el sistema de salud en busca de atención. La frecuencia de las comorbilidades también aumenta, como la hipertensión asociada con la diabetes, que disminuye mucho la calidad de vida. En el caso de las personas de 85 años o más, la prevalencia de la dependencia física o psicológica aumenta con rapidez.

Migración

En Martinica, la población minoritaria de origen extranjero-en especial ciudadanos de Haití y Santa Lucía-se mantuvo en un nivel estable de 1,8% de la población total en el 2013. En Guadalupe, los inmigrantes representaban 5% de la población y casi la mitad procedía de Haití; la Colectividad de San Martín representaba la mitad de todos los ciudadanos extranjeros en ese departamento.

En la Guayana Francesa, los mayores contingentes de inmigrantes provienen de Suriname (39%), Haití (30%) y Brasil (15%). Oficialmente, la población de origen extranjero representa 33% del total, pero es probable que las cifras sean más altas, en virtud de la extensión de las fronteras territoriales, la facilidad con la que pueden cruzarse las fronteras demarcadas por los ríos Maroni y Oyapock, además de ciertas actividades como la extracción artesanal del oro, todo lo cual fomenta la inmigración clandestina.

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud

En la Guayana Francesa, entre los obstáculos para poder recibir atención de salud se encuentran las características geográficas del territorio (grandes zonas remotas y las dificultades que estas plantean para la comunicación y la accesibilidad oportunas), sus indicadores sociodemográficos (una población en rápido crecimiento, una economía frágil y los flujos de migración), así como una escasez de recursos humanos y de infraestructura (muy pocos profesionales de la salud y una carencia crónica de equipo médico). Para garantizar que toda la población tenga acceso a la atención médica, el Gobierno francés adoptó la medida denominada cobertura universal básica de salud (4), que ofrece acceso al seguro médico a toda persona que haya vivido en Francia durante tres meses por lo menos y que no tenga otro seguro de salud. El plan también incluye un seguro complementario de enfermedad que, a diferencia del seguro básico universal, ofrece atención médica adicional en forma gratuita, sin cantidad deducible y que no exige pago directo con reintegro. La cobertura complementaria de enfermedad se destina a las poblaciones más necesitadas. Un alto porcentaje de la población de los departamentos franceses de ultramar recibe servicios mediante la cobertura universal básica y la complementaria.

Hay 359 farmacias en los departamentos franceses de ultramar, sin incluir los dispensarios médicos en los centros de salud. De estas, 164 están en Guadalupe, 146, en Martinica y 49, en la Guayana Francesa. La mayoría de los productos farmacéuticos se importan de Francia. Las autoridades francesas de salud pública fijan los precios de los medicamentos reembolsables. No hay producción local de vacunas en los departamentos franceses de ultramar, por lo que todas las vacunas se importan de Francia.

• This entry is also available in English

Situación de la salud y sus tendencias

La salud en los diferentes grupos poblacionales

Salud materna y reproductiva

En el 2013, la tasa de natalidad general era de 10,8 nacimientos por 1 000 habitantes en Martinica, 12,9 en Guadalupe y 26,8 en la Guayana Francesa. Las mujeres en edad fecunda (de 15 a 49 años de edad) representaban 50% de la población femenina en las Antillas y 52% de la población femenina en la Guayana Francesa. En el 2015, se notificaron 6 401 nacimientos en Guadalupe, 4 645 en Martinica y 6 901 en la Guayana Francesa. La tasa de fecundidad calculada era de dos niños por mujer en Guadalupe y Martinica, y de cuatro niños por mujer en la Guayana Francesa. Las hemorragias en el parto y la hipertensión materna eran las dos causas principales de muerte materna. La edad promedio de las madres cuando dan a luz por primera vez está aumentando en Martinica (29,3 años de edad en el 2013, según el INSEE) y Guadalupe.

Salud del niño (menores de 1 año)

Aunque la tasa de mortalidad de menores de 1 año mejoró en los departamentos franceses de ultramar, ciertos indicadores perinatales siguen siendo más altos que los de Francia metropolitana. Se han registrado mejoras leves en Guadalupe y Martinica, pero el progreso en la Guayana Francesa ha sido lento e intermitente. En el 2015, la tasa de mortalidad de menores de 1 año fue de 7,6 defunciones por 1 000 nacidos vivos en Martinica, 8,1 en Guadalupe y 9,9 en la Guayana Francesa, lo cual todavía es elevado en comparación con Francia metropolitana (3,4 defunciones por 1 000 nacidos vivos). La mayoría de las defunciones se produjeron en las primeras semanas de vida y la brecha con respecto a Francia metropolitana se atribuye principalmente a una mayor tasa de infección perinatal. En los departamentos franceses de ultramar, de 10% a 12% de todos los nacimientos son prematuros.

Salud del niño y el joven (de 1 a 14 años)

La tasa de mortalidad en el grupo de 1 a 14 años de edad es baja: aproximadamente 1% de todas las defunciones. Las defunciones como consecuencia de traumatismos o intoxicaciones representaron 40% de todas las defunciones de este grupo de edad en los tres departamentos. En la Guayana Francesa, un tercio de todas las defunciones se debieron a traumatismos o intoxicaciones, cifra seguida por 17% de muertes ocasionadas por enfermedades infecciosas y parasitarias. En Guadalupe y Martinica, 40% de todas las defunciones fueron causadas por traumatismos o intoxicaciones, cifra seguida por 10% de muertes que se debieron a enfermedades del aparato respiratorio.

Salud del adolescente y el adulto joven (15 a 34 años de edad)

Las defunciones en el grupo de 15 a 34 años de edad representan aproximadamente 5% de todas las defunciones en los departamentos. Las colisiones de tránsito y otras formas de violencia fueron las principales causas de muerte en los tres departamentos. En Guadalupe y Martinica, les siguieron en importancia las neoplasias y las enfermedades del aparato circulatorio, mientras que en la Guayana Francesa muchas defunciones fueron causadas por las enfermedades infecciosas y parasitarias. Los trastornos mentales, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares son los principales trastornos crónicos en ambos sexos de este grupo de edad.

Salud del adulto y el adulto mayor

Las defunciones en el grupo de 35 a 64 años de edad representan un promedio de 25% de todas las defunciones. Las neoplasias y las enfermedades cardiovasculares fueron las principales causas de mortalidad en los tres departamentos; en Guadalupe y Martinica, les siguieron en importancia las colisiones de tránsito y otras formas de violencia. Los principales trastornos crónicos en las mujeres y los hombres de 35 a 64 años de edad fueron las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y las neoplasias.

En el caso de las personas que tienen más de 65 años de edad, las dos primeras causas de muerte fueron, en orden de importancia, las enfermedades del aparato circulatorio y las neoplasias. En Guadalupe y la Guayana Francesa, los trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos, sobre todo la diabetes mellitus, fueron la tercera causa de muerte. En Martinica, las enfermedades respiratorias fueron la tercera causa de muerte. En el caso de los hombres de este grupo de edad, los tres trastornos crónicos de mayor incidencia que exigían cuidados a largo plazo fueron las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias y la diabetes mellitus. En el caso de las mujeres, las tres enfermedades crónicas de mayor incidencia que necesitaban cuidados a largo plazo fueron las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y los trastornos mentales, entre ellos la demencia y la enfermedad de Alzheimer.

Salud de la familia

El tamaño de las familias ha seguido reduciéndose entre el 2010 y el 2015. La disminución es menos acentuada en la Guayana Francesa; las familias en Guadalupe y Martinica constan de menos de tres personas cada una. La estructura familiar también ha mostrado un desplazamiento pronunciado hacia las familias de un solo padre, pues aproximadamente 40% de las familias de Guadalupe y Martinica y una tercera parte de ellas en la Guayana Francesa están encabezadas por un solo progenitor. En nueve de cada diez casos, estas familias están encabezadas por mujeres, lo que refleja tanto la tradición (sociedades matriarcales) como las tendencias sociales más recientes (uniones menos permanentes).

Salud de las personas con discapacidad

Como consecuencia del envejecimiento de la población, se prevé que suba el número de personas con discapacidad que necesitarán cuidados especiales en los departamentos franceses de ultramar situados en la Región de las Américas. En la nueva estrategia de salud de Francia para los territorios de ultramar (5), se ha determinado que este problema es una prioridad. Los adultos con alguna discapacidad suelen vivir con sus familias o en sus propios hogares. El espacio para cuidar a los adultos discapacitados en las instituciones especializadas es limitado, aunque se dispone de más asistencia institucional especializada para los niños.

Mortalidad

Cada año se registran alrededor de 7 000 defunciones en los tres departamentos franceses. Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de muerte en los tres departamentos; les siguen en importancia las neoplasias y las causas externas. En la Guayana Francesa, las enfermedades infecciosas y parasitarias ocupan el cuarto lugar, mientras que en las Antillas, los trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos -en especial la diabetes mellitus- son la siguiente causa principal de muerte.

Morbilidad

Enfermedades transmisibles

En cuanto a las enfermedades transmitidas por vectores, Martinica y Guadalupe notifican menos de 10 casos importados de malaria por año, pero la enfermedad se ha extendido en el interior de la Guayana Francesa. El número anual de casos en las provincias de la Guayana Francesa, donde la malaria es endémica, se mantuvo en un nivel estable de 4 000 a 5 000 casos notificados hasta 1999, año a partir del cual se produjo una disminución hasta llegar a 3 000 casos en el 2002 y a solo 434 casos en el 2015. La extracción de oro no reglamentada y el desplazamiento persistente de grupos poblacionales a través de vastas zonas remotas dificultan en grado extremo el control de la malaria en la Guayana Francesa.

No hubo ningún caso notificado de fiebre amarilla en la Guayana Francesa, Guadalupe ni Martinica entre el 2010 y el 2015. Se exige a todas las personas que viajan a la Guayana Francesa que presenten una prueba de vacunación contra la fiebre amarilla.

La enfermedad de Chagas no existe en Guadalupe ni en Martinica. Entre 1939 y 1989, se notificaron solo nueve casos de dicha enfermedad en la Guayana Francesa. Entre el 2000 y el 2009, se diagnosticaron 192 casos de la mencionada enfermedad. La deforestación, la migración incontrolada y la importación del vector de la enfermedad de Chagas han aumentado el riesgo de contraer la enfermedad en la Guayana Francesa.

Los departamentos franceses de ultramar han logrado buenos resultados en lo que respecta a la eliminación de las enfermedades prevenibles mediante vacunación. Durante varios decenios, no ha habido ningún caso notificado de poliomielitis, difteria ni tétanos neonatal en los departamentos franceses de ultramar. Con frecuencia, se notifican epidemias y casos aislados de tos ferina. Se notifican algunos casos de tétanos en los adultos mayores cuya inmunidad se ha debilitado o que nunca se volvieron a vacunar. Entre 1993 y el 2003, se notificaron nueve casos de tétanos en Guadalupe, cinco en Martinica y ninguno en la Guayana Francesa; sin embargo, en el 2005, la Guayana Francesa notificó dos casos. En los departamentos franceses se ha declarado la eliminación del sarampión y de la rubéola. Sigue vigente la vigilancia de las redes centinelas para detectar casos importados.

La infección por el VIH/sida es más prevalente en los departamentos franceses que en Francia continental, y el más afectado es la Guayana Francesa. La estigmatización y la discriminación contra las personas con VIH/sida ha representado obstáculos importantes al tamizaje y la detección tempranos y para el acceso al tratamiento y la atención, todo lo cual entorpece las actividades para controlar la infección. La situación es especialmente preocupante en el caso de los grupos vulnerables, como los consumidores de drogas inyectables, los que trabajan como profesionales del sexo con fines comerciales y los inmigrantes ilegales. El personal de salud debe superar las barreras lingüísticas y las limitaciones sociales, culturales y religiosas para llegar con toda su capacidad a todos los que necesitan tamizaje y tratamiento.

En el 2013, se detectaron 907 nuevos casos en Guayana Francesa, 240 en Guadalupe y 225 en Martinica. Debido a la disponibilidad de medicamentos antirretrovirales, la tasa de mortalidad por causa del sida seguía siendo relativamente baja y estable. Desde que se introdujo en 1996 el régimen con tres medicamentos, el número de personas que viven con la infección por el VIH ha aumentado, mientras que la progresión al sida ocurre en especial entre quienes no reciben tratamiento. En marzo del 2003, se impuso la obligación de notificar los diagnósticos de infección por el VIH, una medida que permite tener una mejor visión de la población seropositiva al VIH y facilita el seguimiento de las infecciones por el virus. El tamizaje para el VIH se lleva a cabo en los laboratorios de análisis clínico y en los centros de tamizaje. En el Centro gratuito de información, detección y diagnóstico de las infecciones por el VIH, las hepatitis virales y las ITS (conocido como CeGIDD, por su sigla en francés), el tamizaje es anónimo y gratuito. Desde el 2015 se puede comprar en las farmacias una prueba de autodiagnóstico del VIH; algunas ONG tienen a disposición pruebas de diagnóstico rápido.

Las zoonosis siguen siendo motivo de preocupación en los departamentos. La incidencia de casos confirmados de leptospirosis es mayor en Guadalupe que en Martinica. En Guadalupe, la incidencia fue de 69,4 casos por 100 000 habitantes en el 2011 y llegó a su punto máximo entre octubre y diciembre. En el 2011, la tasa de incidencia fue de 60,9 casos por 100 000 habitantes en Guadalupe y llegó a su punto máximo en el mismo período. Durante los últimos 30 años, se han notificado con frecuencia casos de leptospirosis en la Guayana Francesa. Los serogrupos más prevalentes en Guadalupe y Martinica son el Icterohaemorrhagiae y el ballum (o castellonis), aunque también se encuentran allí otros 10 serogrupos más, como australis, cynopteri, canicola, panama, sejroë y grippotyphosa.

Enfermedades crónicas no transmisibles

Las enfermedades nutricionales causan cada vez más preocupación en los departamentos. La obesidad, la diabetes y el colesterol elevado han adquirido una importancia creciente como problema de salud pública en los departamentos franceses. En el 2013, según la encuesta Kannari (6), la prevalencia de los casos de diabetes notificados fluctuó entre 10% y 11% en los departamentos franceses, aunque esta cifra quizá sea mayor debido a la notificación incompleta. La prevalencia aumentó a lo largo del ciclo de vida.

En Guadalupe y Martinica, hay muchos casos de insuficiencia renal crónica, con una incidencia calculada de 200 casos por 1 000 000 habitantes en Guadalupe. La diabetes es la causa principal de diálisis (un tercio de todas las personas que se someten a diálisis son diabéticas), la segunda causa de ceguera y la tercera causa de amputaciones. Desde fines del 2004, se han ofrecido en Guadalupe trasplantes renales para los pacientes con insuficiencia renal procedentes de los tres departamentos.

La proporción de la población que tiene exceso de peso o es obesa está acrecentándose en Guadalupe y Martinica. La encuesta Kannari del 2013 demostró que en Martinica 31% de la población de más de 15 de años de edad tenía sobrepeso,² sin diferencia alguna entre hombres y mujeres, y 28% de la población era obesa,³ con poca diferencia entre los sexos (33% de las mujeres y 21% de los hombres). Guadalupe mostró resultados similares: mujeres con sobrepeso, 32%, hombres con sobrepeso, 37%; mujeres obesas, 31%, hombres obesos, 12% (7).

Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de muerte en Guadalupe y la Guayana Francesa; ocupan el segundo lugar en Martinica, después del cáncer. Las cifras son más altas en las mujeres que en los hombres. La proporción de las enfermedades cardiovasculares en la mortalidad general aumenta con la edad y alcanza su punto máximo después de los 65 años. En comparación con Francia metropolitana, los departamentos franceses de ultramar se caracterizan por una mayor incidencia de enfermedades cerebrovasculares, mientras que las cardiopatías isquémicas son menos comunes. Entre las enfermedades comprendidas en la cobertura de atención a largo plazo, las enfermedades cardiovasculares representan 38% de las hospitalizaciones anuales y la mayoría de los casos incluyen la hipertensión y las enfermedades cerebrovasculares. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares tienen probabilidades de sufrir comorbilidades como la hipertensión, la diabetes y el colesterol elevado, lo cual da lugar a graves complicaciones como los accidentes cerebrovasculares, la amputación, la insuficiencia renal y la ceguera.

La hipertensión es común en los departamentos franceses de ultramar. Según las encuesta del 2003 y el 2004, la incidencia de la hipertensión en la población que tiene 16 años de edad o más es de 22% (20% en el caso de los hombres; 25% en el caso de las mujeres). La incidencia aumenta con la edad, al pasar de 5% en las personas de 25 a 34 años de edad a 65% en las personas de 65 años o más.

En promedio, se registran anualmente unas 1 300 defunciones causadas por neoplasias malignas en los departamentos franceses de ultramar, lo cual equivale a una de cada cuatro muertes en el caso de los hombres y una de cada cinco en el caso de las mujeres. En los hombres, la forma más común de cáncer es el de próstata, seguido por el colorrectal. En las mujeres, el cáncer más común es el de mama, seguido por el de colon o rectal y el cervicouterino. Desde el 2005, se ha empezado el tamizaje sistemático del cáncer de mama en los tres departamentos franceses de ultramar; Martinica también ofrece tamizaje para el cáncer cervicouterino. La población de Guadalupe se encuentra dispersa en varias islas y muchos de los municipios del interior de la Guayana Francesa están aislados, lo cual crea enormes obstáculos para ofrecer servicios universales de tamizaje y atención del cáncer.

La anemia de células falciformes es la principal enfermedad genética en Guadalupe y Martinica. Se hace un tamizaje sistemático de los recién nacidos y, en promedio, cada año 1 de cada 300 niños nace con el rasgo de células falciformes que conduce a un síndrome grave de células falciformes (Hb SS, Hb SC o Hb S/talasemia beta). Guadalupe y Martinica tienen establecimientos especializados que dispensan atención médica y ofrecen actividades preventivas. Como resultado del tratamiento mejorado, la anemia de células falciformes ahora plantea problemas similares a los de otras enfermedades crónicas: un mayor número de pacientes con la enfermedad activa, una esperanza de vida más larga y las complicaciones que van aparejadas al envejecimiento.

Accidentes y violencia

En el 2015, hubo 40 defunciones vinculadas con colisiones de tránsito en Guadalupe, 29 en Martinica y 28 en la Guayana Francesa.

Factores de riesgo y de protección

Guadalupe y Martinica son productores tradicionales de ron y aunque es posible que el consumo de este producto esté disminuyendo, el de otras bebidas alcohólicas, como vino, champán, whisky y cerveza, está en aumento. Una encuesta de pacientes atendidos por médicos generales que se hizo a finales del 2000 y principios del 2001 reveló que de las 26 regiones de Francia con más prevalencia de alcoholismo en los hombres, Martinica ocupaba el tercer lugar; Guayana Francesa, el cuarto; y Guadalupe, el quinto. Varias encuestas periódicas realizadas en Martinica y la Guayana Francesa también indican una prevalencia cada vez mayor del consumo de alcohol por niños en edad escolar (8).

Por el contrario, el consumo de tabaco en los departamentos franceses de ultramar es relativamente bajo. Según una encuesta del 2014, en Martinica 15% de las personas que tienen 16 años o más fuman todos los días; en la Guayana Francesa y Guadalupe, esa cifra se ubica en 12%. Había más fumadores que fumadoras y la mayor proporción de fumadores actuales tenía una edad comprendida entre 25 y 34 años.

En los departamentos franceses de ultramar, el consumo de drogas se caracteriza principalmente por las tasas elevadas de consumo de cannabis (aunque son inferiores a las de Francia continental). Entre los escolares, el cannabis es la sustancia que se consume con más frecuencia; de hecho, en este grupo de edad se utilizan muy poco otras sustancias ilícitas. Sin embargo, hay diferencias relacionadas con la edad y el sexo, como una mayor experimentación o un uso más frecuente a medida que los niños crecen y un mayor uso por los varones. No obstante, desde mediados de los años ochenta, se ha registrado un aumento de la prevalencia del consumo de cocaína crack. La mayoría de las personas adictas a sustancias ilícitas son usuarios de cocaína crack, son varones y tienen una edad comprendida entre 25 y 39 años. Las adicciones se encuentran entre los problemas prioritarios de salud en los tres departamentos franceses de ultramar.

• This entry is also available in English

Perspectivas

A pesar de los desafíos, el estado de salud de la población ha mejorado en los últimos 30 años. En Guadalupe, los principales indicadores revelan un mejoramiento durante los dos últimos decenios, ya que se ha registrado una disminución de la mortalidad de menores de 1 año, un mejoramiento general del nivel de vida, así como avances en la atención médica y la prestación de servicios de salud. A pesar del progreso logrado en estas áreas, ciertos problemas de salud han resultado particularmente insolubles en Guadalupe y los otros dos departamentos franceses de ultramar, en particular la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes, los problemas de salud mental (incluidos el consumo nocivo de alcohol y la adicción a la cocaína crack), el cáncer de próstata y la infección por el VIH. Martinica y Guadalupe, con poblaciones de mayor edad que la de Guayana Francesa, están encarando cada vez más problemas de salud pública relacionados con el envejecimiento.

En mayo del 2016, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Ultramar de Francia dieron a conocer La estrategia para los territorios de ultramar dada a conocer por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Ultramar en mayo del 2016 establece cinco prioridades amplias de salud pública: el mejoramiento del estado de salud, la reducción de las desigualdades y una mayor promoción de la salud; la vigilancia sanitaria y la gestión de las crisis; una respuesta al envejecimiento de la población y a las personas con discapacidad; el mejoramiento del sistema de salud, la investigación y la innovación; y una reducción de las inequidades en materia del acceso a los servicios de salud.

Se ha determinado que la promoción de la salud es una prioridad en la estrategia de salud. Con la colaboración del Instituto Nacional de Prevención y Educación para la Salud se crearon el Comité de Educación Sanitaria de Guadalupe y el Comité de Prevención y Educación Sanitaria de Martinica. Además, numerosas asociaciones, en particular las entidades nacionales, distritales y municipales, así como los grupos de defensores de los pacientes, desempeñan una función esencial como asociados para la prevención de enfermedades, por medio del aporte de sus conocimientos especializados cuando se trata de temas como la infección por el VIH/sida, el consumo de sustancias psicoactivas, la anemia de células falciformes y el cáncer.

• This entry is also available in English

Referencias

1. Frery N, Maillot E, Deheeger M. Exposition au mercure de la population amérindienne Wayana de Guyane: enquête alimentaire-resultats. Paris: French Institute for Public Health Surveillance; 1999. Disponible en: http://invs.santepubliquefrance.fr/publications/mercure/rapport3.html.

2. Quenel P, Saviuc P, Godard E. Le mercure en Guyane : risque sanitaire et enjeux de santé publique. Bulletin d’Alerte et de Surveillance Antilles Guyane 2007;7:1-15. Disponible en: http://invs.santepubliquefrance.fr/publications/basag/Basag2007-7.pdf.

3. Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environment et du travail (Francia). Chlordecone in the French Caribbean [Internet]. Paris: ANSES; 2016. Disponible en: https://www.anses.fr/en/content/chlordecone-french-caribbean.

4. Le Fonds CMU (Francia). Couverture maladie universelle [Internet]. Paris: Le Fonds CMU; 2017. Disponible en: https://www.cmu.fr.

5. Observatoire Régional de la Santé de Guyane (Francia). La stratégie de santé pour les Outre-Mer. Cayenne: ORSG; 2016. Disponible en: http://www.ors-guyane.org/lancement-de-la-strategie-de-sante-pour-les-outre-mer/.

6. Observatoire Régional de la Santé de Guadeloupe (Francia). Le diabète en Guadeloupe en 2013. KANNARI: Santé, nutrition et exposition au chlordécone aux Antilles. Basse-Terre: ORSaG; 2016. Disponible en: http://www.orsag.fr/actualite-orsag/360-le-diabete-en-guadeloupe-en-2013-enquete-kannari.html.

7. Observatoire Régional de la Santé de Guadeloupe (Francia). Surcharge pondérale et obésité abdominale en Guadeloupe en 2013. KANNARI: Santé, nutrition et exposition au chlordécone aux Antilles. Basse-Terre: ORSaG; 2016. p. 17. Disponible en: http://www.orsag.fr/actualite-orsag/354-kannari.html.

8. Beck F, Richard J-B, Gauduchon T, Spilka S. Les usages de drogues dans les DOM en 2014 chez les adolescents et les adultes. Tendances 2016;111:1-6. Disponible en: https://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/eftxfbw7.pdf.

• This entry is also available in English