Pan American Health Organization

Migración nacional e internacional

  • Introducción
  • Contexto
  • Áreas de preocupación con respecto a la salud de los migrantes
  • Respuesta en materia de políticas
  • El futuro de la salud de los migrantes en la región de las Américas
  • Referencias
  • Texto completo
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Introducción

Según la Organización Internacional para las Migraciones (OIM), un migrante es «una persona que se desplaza o se ha desplazado a través de una frontera internacional o dentro de un país, fuera de su lugar habitual de residencia independientemente de: 1) su situación jurídica; 2) el carácter voluntario o involuntario del desplazamiento; 3) las causas del desplazamiento; o 4) la duración de su estancia» (). El término abarca una amplia variedad de categorías. Este capítulo está orientado a presentar los retos de salud que enfrentan los migrantes y las comunidades que los reciben, haciendo hincapié en los retos especiales que enfrentan los migrantes irregulares y forzosos que, debido a su situación, están en condiciones de gran vulnerabilidad ().

Las migraciones, impulsadas a menudo por diversos tipos de inseguridad a su vez pueden conducir a distintas situaciones de inseguridad. Las privaciones económicas, los brotes de enfermedades, la inseguridad alimentaria, los riesgos ambientales, las persecuciones políticas y religiosas, la separación familiar y la discriminación étnica y de género constituyen varios de los factores que pueden dar lugar a flujos de migración masiva y afectar la salud de los migrantes a lo largo de su ruta de migración. Estos factores pueden colocar a los migrantes en mayor peligro de sufrir lesiones ocupacionales, violencia (incluida la violencia sexual), abuso de drogas, trastornos de salud mental, tuberculosis, infección por el VIH/sida y otras enfermedades infecciosas (). Además, podría haber barreras que obstaculicen el acceso a los servicios de la salud, como políticas y leyes restrictivas, costos elevados, diferencias culturales y de idioma, la estigmatización y la discriminación.

El contexto social, económico, ambiental y político dentro del cual se produce la migración en la Región de las Américas es dinámico, y plantea nuevos retos y también oportunidades en el campo de la salud que pueden ayudar a facilitar un proceso de migración digno y seguro. En esta sección se examinan los determinantes de la salud, las condiciones de la migración y cuestiones concernientes a la salud que se asocian con la migración en la Región.También se examinan las respuestas de política a escala mundial, regional y nacional, y se propone un camino para el futuro que garantice la salud de los migrantes y las comunidades que los reciben en la Región.

Contexto

Tendencias migratorias en la Región de las Américas

La migración no es un fenómeno nuevo, a pesar del lugar destacado que súbitamente ocupa en la atención mundial. El movimiento de las personas, ya sea dentro de las fronteras de un país o a través de fronteras internacionales, ha sucedido durante siglos y recientemente se ha convertido en una característica importante de la globalización.

Figura 1: Total de migrantes internacionales masculinos y femeninos en América Latina y América del Norte en 2015 ()

En la Región de las Américas, el número de personas que migraron a través de fronteras internacionales aumentó 36% en los 15 últimos años, para llegar a 63,7 millones en el 2015; de esos migrantes, 808 000 se definieron como refugiados (vea la figura 1). Cerca de 15,2% de la población de América del Norte (Canadá y Estados Unidos) y 1,5% de la población de América Latina y el Caribe son inmigrantes internacionales. Aproximadamente 39% de esta población en América Latina y el Caribe y 26% en América del Norte tienen 29 o menos años de edad y alrededor de 51% son mujeres (véanse las pirámides de población en la figura 2). Los migrantes forzosos dentro de las fronteras de un país representan unos 7,1 millones de personas, de las cuales 6,9 millones están en Colombia(). La mayoría de los países de América Latina y el Caribe son fuentes primarias de emigración a países de ingresos altos en América del Norte y Europa. En el cuadro 1 se indican los 10 principales países fuentes de emigración en América Latina y el Caribe. A pesar de estos flujos desde países de ingresos más bajos a otros de ingresos más altos, la migración entre países de ingresos medios y bajos y desde países de ingresos más altos a otros de ingresos más bajos ha aumentado recientemente (). Además, América Latina y el Caribe han experimentado un aumento significativo de migrantes irregulares extrarregionales. Por ejemplo, según la OIM, en Costa Rica se produjo un ingreso de más de 5 600 migrantes irregulares entre abril y agosto del 2016, principalmente personas provenientes de Haití y de países africanos y asiáticos ().

Cuadro 1. Los diez países de América Latina y el Caribe con mayor número de personas que viven fuera del país, 2015 ()

País de origen Número de personas que viven fuera del país Porcentaje de la población total
México 12,339,062 9.7%
Colombia 2,638,852 5.5%
Puerto Rico 1,768,384 48.0%
Brasil 1,544,024 7.4%
El Salvador 1,436,158 23.4%
Cuba 1,426,380 12.5%
Perú 1,409,676 4.5%
República Dominicana 1,304,493 12.4%
Haití 1,195,240 11.2%
Ecuador 1,101,923 6.8%

Fuente: Naciones Unidas, Departmento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población, Migración Internacional. Monitoring global population trends; 2015.

Según la OIM (),la Región de las Américas se caracteriza por cuatro tendencias relacionadas con la migración: un flujo constante de repatriados debido a las crisis económicas y los entornos sociales hostiles en países de ingresos altos, la recepción de remesas de migrantes residentes en países de ingresos altos como una fuente importante de ingresos para varios países de América Latina y el Caribe, el tráfico de personas y el contrabando de migrantes, y la contribución de comunidades provenientes de América Latina y el Caribe en los Estados Unidos, Canadá y Europa al desarrollo de vínculos culturales, económicos y sociales con sus países y comunidades de origen.

Figura 2: existencias de migrantes internacionales por edad y sexo en ALC y América del Norte en 2015 ()

El derecho de los migrantes a la salud y otros derechos humanos relacionados en la Región de las Américas

La Declaración Universal de Derechos Humanos proclama: «Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos», todos tienen todos los derechos humanos y las libertades fundamentales y toda persona «tiene el derecho a circular libremente y a elegir su residencia en el territorio de un Estado… [y a]… salir de cualquier país, incluso el propio, y a regresar a su país» (). La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) también apoya claramente los derechos humanos, específicamente el derecho a la salud: «El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social» (). Este derecho se aplica a todas las personas, dondequiera que estén e independientemente de su situación migratoria.

Según la Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, hay 27 instrumentos internacionales jurídicos pertinentes para la migración y los derechos humanos (). En particular, la Convención Internacional sobre la Protección de los Derechos de Todos los Trabajadores Migratorios y sus Familiares de 1990 () ha recibido cada vez más reconocimiento y ocupa un lugar destacado en la agenda internacional. Como Estados Partes de la Convención, 18 gobiernos de la Región de las Américas han reconocido que es necesario integrar las necesidades de salud y la vulnerabilidad de los trabajadores migratorios en sus planes, políticas y estrategias nacionales. En consecuencia, estos gobiernos han demostrado una mayor sensibilidad por el desarrollo de programas y políticas de salud que aborden las inequidades en materia de salud y mejoren el acceso a los establecimientos, los productos y los servicios de salud. Es importante señalar que países de destino migratorio como Brasil, República Dominicana, Canadá y Estados Unidos todavía no han adoptado medidas en relación con la Convención.

En la Región de las Américas, el Comité Ejecutivo de la OPS en su 59.a sesión, efectuada en 1968, empezó a examinar la relación entre la salud y los instrumentos internacionales de derechos humanos en el contexto de la cooperación técnica que la OPS presta a sus Estados Miembros(). En el 2007, los ministros y secretarios de salud de la Región subrayaron su compromiso con el principio internacional ya mencionado en la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017. Así, colocaron los derechos humanos entre los principios y valores de este instrumento, y reafirmaron la importancia de asegurar el grado máximo de salud que se pueda lograr al declarar: «Con el propósito de hacer realidad este derecho [a la salud], los países deben procurar el logro de la universalidad, accesibilidad, integralidad, calidad e inclusividad en los sistemas de salud dispuestos para individuos, familias y comunidades» (). En el 2010, el 50.o Consejo Directivo de la OPS acordó trabajar para mejorar el acceso a la atención de salud para los grupos en condiciones de vulnerabilidad, incluidos los migrantes, mediante la promoción y la vigilancia del cumplimiento de los tratados y normas internacionales sobre derechos humanos ().

Determinantes sociales de la salud de los migrantes en la Región de las Américas

Se considera que la migración es un determinante social de la salud dado que la salud de los migrantes se ve determinada principalmente por las condiciones que enfrentan en la ruta de la migración. En la figura 3 se muestran las características personales, los factores individuales y relacionales, las influencias sociales y de la comunidad, las condiciones de vida y las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales generales que pueden determinar la salud de los migrantes (). En particular, los migrantes irregulares y forzosos pueden viajar a las comunidades de destino en condiciones precarias. Por ejemplo, muchos migrantes irregulares provenientes de Centroamérica viajan montados en el techo de los vagones de trenes de carga coloquialmente conocidos como La Bestia, en su viaje a través de México y hacia los Estados Unidos. A lo largo del viaje enfrentan peligros físicos, como amputaciones y muerte. Además, son objetos de extorsiones y violencia a manos de pandillas y grupos del crimen organizado().

Figura 3: Factores de riesgo asociados con la migración a nivel individual, relacional, comunitario y social del modelo ecológico ()

Los migrantes trabajan en algunas de las actividades más peligrosas en sus comunidades de destino, como la agricultura, la silvicultura, la pesca y la construcción. Estos tipos de trabajo tienen tasas más altas de lesiones y de letalidad en comparación con otros sectores. Los trabajadores agrícolas migratorios están también más expuestos a los plaguicidas y sus riesgos asociados para la salud. Además, sus condiciones de vivienda se caracterizan por el agua contaminada; el hacinamiento; la calefacción, las cocinas y los sistemas eléctricos de mala calidad e inseguros; el saneamiento inadecuado; las estructuras ruinosas y la inseguridad alimentaria. Por ejemplo, se calcula que más de la mitad de los hogares de trabajadores agrícolas migratorios en los Estados Unidos sufren inseguridad alimentaria debido a su limitado acceso al transporte, al almacenamiento de alimentos y a las instalaciones para cocinar ().

La migración también puede afectar la salud y el bienestar de los familiares que se quedan en las comunidades de origen al repercutir en las remesas y la «fuga de cerebros» (es decir, la migración de trabajadores educados a países donde los sueldos son más altos). Por un lado, las remesas pueden mejorar las condiciones económicas de los hogares que las reciben en las comunidades de origen y pueden tener un efecto positivo sobre la salud y el bienestar de las familias. Los hogares que reciben remesas han mejorado los resultados de desarrollo humano, incluido un mayor acceso a los servicios de salud, menos criminalidad y mejor educación. Por ejemplo, un estudio en Nicaragua reveló que alrededor de 48% de las remesas se usan para pagar servicios de salud, 27%, para el mejoramiento de la vivienda, 15% para educación y 10% para ahorros (). En el 2014, hubo un flujo de ingreso de remesas por US$ 63.600 millones en los países de América Latina y el Caribe y los principales receptores de las remesas fueron Haití (con 22,7% del producto interno bruto), Honduras (17,4% del PIB), EI Salvador (16,8% del PIB) y Jamaica (16,3% del PIB). Por otro lado, la separación familiar puede conducir a efectos negativos para la salud y el bienestar, como traumas psicológicos, penurias, inestabilidad del lugar de residencia y disolución familiar. Además, las remesas pueden generar tensiones y desigualdades entre los hogares que las reciben y los que no las reciben (). Por otra parte, las comunidades de origen pueden estar en riesgo de una «fuga de cerebros», la cual las privaría de trabajadores capacitados en sectores clave de su economía ().

Acceso de los migrantes a los servicios de salud

Los migrantes, en particular los migrantes irregulares y forzosos, a menudo tienen un acceso limitado a servicios apropiados de salud y a la protección financiera de la salud. La OMS informa que, a nivel mundial, las necesidades de salud de los migrantes no se atienden sistemáticamente y el acceso a la salud en los países receptores sigue siendo sumamente variable ().

Los factores asociados con las políticas de salud y la organización de los sistemas de salud pueden constituir obstáculos formales para el acceso a los servicios de salud. Esos factores incluyen restricciones legales a los derechos a recibir servicios de salud y obstáculos financieros para los migrantes irregulares y forzosos. En varios países de la Región, solo los servicios de salud de urgencia y algunos servicios privados limitados de organizaciones de caridad están al alcance de esos migrantes. Por ejemplo, las políticas y el tratamiento excluyentes causaron una accesibilidad limitada a los servicios de atención de salud para los trabajadores migratorios latinos varones en Carolina del Norte (Estados Unidos) (). Las tarifas que pagan los usuarios también se pueden considerar un obstáculo formal ya que generan desigualdad en el acceso debido a los escasos medios económicos de los migrantes.

Las creencias inadecuadas sobre la salud, las diferencias de idioma, los factores socioculturales, la estigmatización y las percepciones del sistema de salud pueden constituir obstáculos informales al acceso a los servicios de salud (). Las creencias acerca de la salud y el comportamiento relacionado con la búsqueda de atención de salud de los grupos migratorios pueden ser distintos de los de las comunidades del país receptor debido a las necesidades de los migrantes y a las diferencias en cuanto a las normas sociales, la cultura y la organización de los sistemas de salud en las comunidades de origen. Por ejemplo, un estudio de un albergue en Monterrey (México) con migrantes originarios principalmente de Centroamérica, muestra que los migrantes evitaron concurrir a los servicios de salud pública debido a la necesidad de trabajar para sobrevivir y al temor constante a ser detectados (). En estas situaciones, la educación sobre la salud es considerada a menudo una solución que puede mejorar los conocimientos sobre la salud y ayudar a los migrantes a adquirir las aptitudes que necesitan para maniobrar en su nuevo sistema de salud. Los programas de educación sobre la salud dirigidos a los grupos migratorios deben ser orientados en forma apropiada para llegar a ellos más eficazmente(). El dominio limitado del idioma de la comunidad del país receptor también puede representar un obstáculo importante para acceder a los servicios de la salud. Por ejemplo, un análisis de los datos de Sistema de Vigilancia de Comportamientos que Constituyen Factores de Riesgo en Estados Unidos, que abarcó desde el 2003 hasta el 2005, mostró que los hispanos de habla hispana informaban tener un acceso mucho peor a la atención que el que indicaban los hispanos que hablaban inglés (). En la medida de lo posible, la información para el paciente sobre los problemas de salud debe suministrarse en los idiomas que sean necesarios para llegar a posibles usuarios de los servicios de atención de salud. Además, los prestadores de servicios de salud deben capacitarse en relación con la sensibilidad cultural y lo que es apropiado para los usuarios. Por otra parte, la deficiente comprensión de las normas sociales y la cultura del paciente también puede constituir un obstáculo. Por este motivo, la función del traductor debe incluir la mediación cultural. Los migrantes también pueden ser renuentes a usar los servicios debido a la estigmatización o a la ansiedad acerca de las reacciones dentro de su propia comunidad. Los problemas de salud mental, por ejemplo, a menudo son estigmatizados en las comunidades migratorias. La discriminación percibida y la experiencia de la humillación han contribuido a la mala salud mental y al acceso limitado a los servicios de salud en migrantes haitianos en la República Dominicana (). La salud reproductiva, la sexualidad, el embarazo y el parto son temas delicados que las personas pueden encontrar difíciles de tratar con un desconocido. A menudo, uno de los elementos que ayuda a superar los obstáculos informales para acceder a los servicios de la salud es la confianza. Los usuarios deben estar seguros de que serán tratados con respeto y que recibirán servicios apropiados y pertinentes.

Áreas de preocupación con respecto a la salud de los migrantes

La salud a lo largo de las fronteras internacionales

Las zonas fronterizas internacionales son espacios geográficos en los que los residentes, independientemente de cuál sea el país donde viven, comparten factores de riesgo y de protección que generan un perfil de salud que a menudo es diferente del de las poblaciones del resto del territorio nacional de su país(). Las comunidades fronterizas también pueden verse afectadas por movimientos migratorios forzosos, incluidas personas desplazadas por la guerra, eventos ambientales súbitos, violencia y crisis políticas o económicas (). Los grupos de población de las fronteras en condiciones de vulnerabilidad también pueden incluir a grupos autóctonos cuya concepción territorial les puede dar un reconocimiento de las fronteras del país que difiere de la idea de la población dominante (). En otros casos, las zonas fronterizas son polos de desarrollo económico que generan un crecimiento urbano desorganizado donde los servicios básicos son limitados (). Por otra parte, las comunidades fronterizas tienden a estar distantes del centro político nacional del país y, por consiguiente, suelen tener poca influencia en la toma de decisiones y la asignación de recursos ().

La naturaleza de la cooperación política transfronteriza que existe puede influir en la situación de salud de la población de la frontera y, al mismo tiempo, puede determinar cómo los países y sus respectivas poblaciones fronterizas se organizan para responder conjuntamente a sus necesidades de salud. En las zonas fronterizas en las cuales la relación es solo una relación de coexistencia o, incluso, de enfrentamiento entre los países, ocuparse de los problemas de salud puede fomentar la comprensión entre los países. Por ejemplo, en el 2012 Paraguay fue políticamente suspendido de los sistemas regionales de integración, pero siguió participando en los proyectos de salud. Esto indica que el trabajo conjunto en las actividades de salud puede superar los obstáculos políticos y servir para unir a naciones vecinas (). En las zonas fronterizas en las cuales hay una relación de interdependencia entre los países, existe un interés mutuo en mejorar las condiciones de salud. Sin embargo, en varios casos, la interdependencia puede ser asimétrica. Por ejemplo, ha habido una «asimetría» financiera en la colaboración de salud ambiental entre Estados Unidos y México a lo largo de la frontera. La Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos ha proporcionado la mayor parte de los fondos disponibles para los programas fronterizos, lo cual ha permitido a ese organismo tener más control de la agenda de estos programas(). En las fronteras donde las relaciones son más integradas, los países y sus comunidades fronterizas aprovechan al máximo los recursos existentes (), algunos ejemplos son el seguro de enfermedad transferible para las comunidades de la frontera entre Uruguay y Brasil (), los servicios de salud compartidos entre Ecuador y Perú (), y el suministro conjunto de servicios de salud de urgencia entre Chile y Argentina().

Las intervenciones de salud en las zonas fronterizas pueden crear tensiones entre el gobierno nacional y sus comunidades fronterizas. Por una parte, las comunidades fronterizas sienten la necesidad de resolver los problemas concretos en un espacio que se ve afectado por otro país y hasta cierto punto es compartido con él (). Por otra parte, los gobiernos nacionales tienen un mandato constitucional de proteger la soberanía nacional (). Por consiguiente, el logro de un equilibrio entre los intereses nacionales y locales es crucial cuando se diseñan y ejecutan intervenciones de salud en las comunidades fronterizas().

La definición de las prioridades de salud es uno de los mayores retos de la cooperación transfronteriza ya que se debe responder a las necesidades y los recursos de dos o más países. Un criterio puede ser enfrentar los problemas de salud que están causando o pueden causar conflictos entre países vecinos, como el origen de una enfermedad infecciosa en un país que podría afectar a las personas, la productividad o el comercio de un país vecino, o el uso de los servicios de salud por residentes de un país en un país vecino, lo cual genera costos adicionales al sistema de salud de este último país(). Otro criterio podría ser abordar la gestión de los problemas de salud que no se pueden resolver sin un enfoque binacional. Esto se aplica con frecuencia a las enfermedades transmitidas por vectores y la contaminación ambiental. Un tercer criterio puede ser el interés de los investigadores académicos, ya que las poblaciones fronterizas pueden convertirse en excepcionales laboratorios de salud pública().

Las estructuras y los mecanismos para abordar los problemas de salud fronterizos pueden ser oficiales o no oficiales. En el primer caso, los actores predominantes son los gobiernos nacionales y subnacionales, incluidos los gobiernos locales, de los países que comparten la frontera (). En general, cuanto mayor sea la participación pública institucional, mejor organizadas estarán las estructuras o los mecanismos y sus objetivos se orientarán a más a largo plazo (, , ). Sin embargo los gobiernos también pueden ser más políticos, más lentos para actuar, menos sensibles al patrimonio y las necesidades percibidas de las comunidades fronterizas y tener más problemas al abordar cuestiones sobre las cuales los países no están de acuerdo (). Lo contrario sucede cuando estructuras y mecanismos no oficiales como las instituciones académicas, privadas o comunitarias desempeñan funciones esenciales importantes (, ). A menudo son más técnicas, tienen una esfera más limitada de trabajo y una visión a corto plazo. Las estructuras y los mecanismos no oficiales también tienden a ser transitorios o con una sostenibilidad limitada. Muchas zonas fronterizas abordan los problemas de salud mediante ambos mecanismos. Por ejemplo, los problemas de salud en la zona de la frontera entre México y los Estados Unidos se abordan por medio de estructuras oficiales nacionales y estatales mediante la Comisión de Salud Fronteriza México-Estados Unidos, o por conducto de estructuras más informales, como consejos de salud binacionales que forman parte de acuerdos entre ciudades hermanas().

Según sean sus objetivos, las estructuras y los mecanismos pueden ser temporales o permanentes. Los países de la Región han establecido estructuras y mecanismos para atender problemas fronterizos de salud que abarcan los tipos mencionados, desde proyectos específicos a corto plazo hasta programas de alcance medio y comisiones binacionales permanentes (). Estas últimas han sido establecidas principalmente en aquellos casos en los que las necesidades de las comunidades fronterizas se han convertido en una prioridad nacional y han sido situadas en el nivel más alto de la agenda política.

Asistencia humanitaria en torno a la salud

A nivel mundial, alrededor de 201 millones de personas se vieron afectadas por desastres y conflictos en el 2014, de las cuales 141 millones sufrieron eventos ambientales súbitos y 60 millones fueron desplazadas forzosamente por la violencia (). En la Región de las Américas, algunos cálculos estimativos del Comité Permanente entre Organismos () indican que Haití, Colombia y Guatemala presentan el riesgo más alto de sufrir crisis y desastres humanitarios. Según la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) (), entre el 2012 y el 2015 se quintuplicó el número de solicitantes de asilo provenientes de Guatemala, El Salvador y Honduras, principalmente niños no acompañados por un adulto. Además, incluso mientras se esfuerza por resolver decenios de conflicto, Colombia informó tener cerca de 6,9 millones de personas desplazadas en su país.

En el 2016, la OPS informó haber prestado apoyo esencial a varios Estados Miembros que habían afrontado flujos migratorios inesperados, incluidos 171 000 migrantes venezolanos en Colombia entre octubre del 2015 y mayo del 2016; más de 5 000 ciudadanos cubanos que viajaron a través de Ecuador, aparentemente con el propósito de seguir hacia el norte a los Estados Unidos, pero que, en cambio, se encontraron varados en Centroamérica a fines del 2015; y aproximadamente 100 000 haitianos que fueron repatriados en el 2015 desde la República Dominicana ().

Una inquietud especial durante las crisis humanitarias es la necesidad de servicios básicos de salud y saneamiento adecuados en los albergues y los asentamientos. Por ejemplo, en Colombia, si bien 75% de las personas desplazadas dentro de su país estaban afiliadas al programa de seguridad social nacional en el 2014, solo 32% tenían acceso a los servicios de salud (de ellas, 38% eran hombres y 62%, mujeres). Los obstáculos para acceder a los servicios de salud incluyen las limitaciones en cuanto a la infraestructura, la tecnología y los recursos humanos en las zonas rurales (). La tasa baja de vacunación en migrantes venezolanos en Colombia también causó inquietud por la posibilidad de que se produjera un cambio en el perfil de salud de la población del país receptor. Otro importante motivo de preocupación de salud fue el mayor riesgo de padecer brotes de cólera en migrantes deportados en la zona fronteriza entre Haití y República Dominicana().

Por último, las repercusiones del cambio climático – principalmente en los pequeños estados insulares en desarrollo como los del Caribe y en las comunidades indígenas – han conducido a deliberaciones acerca de la toma de decisiones con respecto a la necesidad potencial de migrar (). La migración provocada por el clima puede causar el desplazamiento forzado desde las zonas rurales a las urbanas y de un país a otro. No se pueden prever con claridad la gama y el grado de riesgos para la salud asociados con futuros movimientos de poblaciones relacionados con el clima. Sin embargo, los datos de los movimientos de personas debidos a situaciones similares indican que los riesgos para la salud predominarán sobre los beneficios para la salud().

La salud de los trabajadores migratorios

Los grados actuales de movilidad humana han creado graves retos para los trabajadores migratorios y se han convertido en una prioridad política a nivel nacional y supranacional. A pesar de que en los últimos setenta años la Organización Internacional del Trabajo (OIT) adoptó varios instrumentos específicos con respecto a los migrantes (Convenciones No. 97, 86 y 143 y Recomendación No. 151)(), la dignidad y los derechos de los trabajadores migratorios se ven amenazados debido a que las disposiciones encaminadas a proteger a los trabajadores son limitadas y su cumplimiento a nivel nacional es deficiente.

En el 2014, se adoptó el Programa sobre la Migración Equitativa tras el Diálogo de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Migración y el Desarrollo Internacional (). El propósito de este programa es lograr que la migración sea una elección y no una necesidad al procurar que haya oportunidades de trabajo decente en los países de origen. También procura garantizar la imparcialidad en el reclutamiento y la igualdad del trato de los trabajadores migratorios al promover acuerdos bilaterales para la migración bien reglamentada y equitativa entre los países, y al contrarrestar situaciones inadmisibles y contribuir al fortalecimiento de la agenda multilateral basada en los derechos de los migrantes.

Según la OIT (), en el 2013 había 150,3 millones de trabajadores migratorios en todo el mundo (55,7% hombres y 44,3% mujeres), que representaban 4,4% de la fuerza laboral mundial. La mayoría de los trabajadores migratorios internacionales estaban en países de ingresos altos, alrededor de 24,7% en América del Norte y solo 2,9% en América Latina y el Caribe, y constituían 20,2% y 1,4% de la fuerza laboral en América del Norte y en América Latina y el Caribe, respectivamente. Estaban concentrados en ciertos sectores económicos, principalmente en el sector de servicios (71,1%), la industria, incluidas la manufactura y la construcción (17,8%), y la agricultura (11,1%). Los trabajadores migrantes en el sector de los servicios domésticos representaron 7,7% del total de trabajadores migratorios internacionales (73,4% de los trabajadores migratorios ocupados en servicios domésticos eran mujeres) y estaban concentrados en países de ingresos altos.

La OIT calcula que, en el 2015, los trabajadores migrantes enviaron US$ 601 000 millones en remesas a sus países de origen, lo cual demuestra que su trabajo es un factor impulsor del desarrollo económico en sus países de origen. Al mismo tiempo, los trabajadores migratorios llenan los vacíos de trabajo en los países de destino. No obstante, la distribución desigual de los tipos de trabajo, los ingresos, las prestaciones y las oportunidades de trabajo ha planteado interrogantes acerca de la justicia social, el desarrollo sostenible y la equidad en la salud ().

Sobre la base del impulso generado con la adopción de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, la OIT ha creado varios instrumentos para abordar el derecho a la salud y la equidad de los trabajadores migratorios. Por ejemplo, se creó el conjunto de instrumentos para garantizar la igualdad de género en la legislación, la política y la gestión de la migración laboral () con el fin de apoyar la inmigración equitativa y el respeto a los derechos fundamentales de las trabajadoras migratorias, procurando ofrecerles oportunidades reales de trabajo decente y saludable.

Es vital que la comunidad internacional reconozca la responsabilidad mundial compartida de llevar a cabo una acción colectiva e inclusiva, en particular en el contexto de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. Las medidas eficaces pueden incluir crear más empleo productivo y digno en los países de origen, establecer procesos de migración más dignos, sistemáticos y más seguros que satisfagan las necesidades reales del mercado laboral y faciliten la preservación de la unidad familiar, y hacer que los derechos humanos, incluidos los derechos laborales y a la salud, sean el elemento central de todas las intervenciones.

Enfermedades transmisibles

Las enfermedades transmisibles pueden afectar por un lado la salud y el bienestar de los migrantes al estar expuestos a condiciones insalubres durante su viaje y por el otro, tener consecuencias para la salud pública de las comunidades anfitrionas debido a la posible importación de agentes patógenos transmisibles.. En la Región de las Américas, el espectro de enfermedades transmisibles en los migrantes puede abarcar desde enfermedades que requieren reconocimiento y tratamiento rápido como enfermedades agudas (por ejemplo, la malaria) hasta enfermedades crónicas con repercusiones importantes para la salud pública (como la tuberculosis y la infección por el VIH/sida). La detección y el tratamiento de las enfermedades infecciosas en los migrantes requieren un conocimiento del contexto geográfico, las modalidades de transmisión y el cuadro clínico de una amplia gama de agentes infecciosos. Muchas de estas infecciones pueden incluso ser desconocidas para los prestadores de atención de salud en las comunidades de destino.

Malaria

En América del Sur, la extracción de oro a pequeña escala atrae a personas de diferentes países al Escudo Guayanés, a las que en Brasil se les llama garimpeiros. El Escudo Guayanés abarca Guyana, Suriname, Guayana Francesa y partes de Colombia, Brasil y Venezuela. En el 2014, los mineros en esta zona representaron al menos 13% del total de casos de malaria en la Región de las Américas. Es sumamente probable que el número sea aún más alto debido a la notificación insuficiente, ya que muchos mineros llevan vidas solitarias y tratan de evitar los establecimientos de salud. La minería también impulsa otros movimientos poblacionales dentro de las fronteras de los países y provoca brotes de malaria. Por ejemplo, la prevalencia de la malaria aumentó de alrededor de 21 000 casos en el 2010 a más de 52 000 en el 2014 en el municipio Sifontes del estado Bolívar en Venezuela, debido a un aumento de la población de mineros provenientes de otras partes del país().

La importación de casos es un factor importante que puede inhibir el progreso en el control de los brotes y puede diferir la eliminación de esta enfermedad. Por ejemplo, el distrito de Candelaria, en el estado de Campeche (México) cerca de la frontera con Guatemala, notificó un brote de malaria en el 2014 a pesar de que no había tenido ningún caso en años anteriores, y se sugirió que un cambio en las modalidades migratorias era una posible causa de este brote. La malaria en Dajabón, en el rincón noroeste de la República Dominicana, también ha sido atribuida al movimiento de personas que cruzan la frontera internacional entre la República Dominicana y Haití. Esta localidad es conocida por su mercado binacional, que atrae a los residentes de ambos países. Desde el 2005, aproximadamente 2 000 haitianos entran en la República Dominicana dos veces a la semana para comprar y vender sus productos. El número de casos de malaria notificados desde ese entonces aumentó de aproximadamente 100 en el 2005 a cerca de 1 000 en el 2007. Este número ha disminuido en los últimos años (17 casos en el 2014) debido a intervenciones focalizadas ().

Si bien los ejemplos anteriores ponen de relieve que la migración ha aumentado el riesgo de padecer malaria en la Región de las Américas, también se han registrado algunos logros ejemplares en la Región. Por ejemplo, el Ministerio de Salud de Suriname ha tenido éxito en reducir el número de casos de malaria mediante la mejora del diagnóstico y el tratamiento de los mineros gracias a que personas especialmente capacitadas trabajan en las zonas mineras. Otro ejemplo es el caso exitoso de Costa Rica. Desde el 2000, el Ministerio de Salud, en coordinación con el sector privado y la red de servicios nacionales de salud, ha evitado la introducción de casos importados de malaria en Huetar Atlántica y en Huetar Norte, a pesar de que el desarrollo agrícola en esas zonas condujo a un mayor riesgo de malaria debido a los cambios del hábitat de los vectores y al ingreso de migrantes que buscan trabajo.

Tuberculosis

El riesgo de los migrantes de sufrir una infección tuberculosa o de contraer tuberculosis activa depende de la incidencia de la tuberculosis en su comunidad de origen; las condiciones de vida y de trabajo en sus comunidades de destino, incluido su acceso a servicios de la salud; si han estado en contacto con un caso infeccioso (incluido el grado de infecciosidad y el tiempo durante el cual respiraron el mismo aire); y la forma en que se desplazan a los países de destino (el riesgo de infección es mayor en espacios mal ventilados). Las personas que viven en comunidades caracterizadas por niveles bajos de escolaridad, nutrición deficiente, vivienda inadecuada o en condiciones de hacinamiento, y un acceso limitado a servicios médicos preventivos y curativos son más vulnerables a la infección. En concreto, los migrantes recientemente llegados desde países con tuberculosis endémica, que a menudo se congregan en comunidades desprotegidas dentro de ciudades ricas, constituyen los grupos de alto riesgo. El temor a la deportación y a que se detecten sus contactos podría impedir que las personas busquen ayuda médica. Una vez que están en tratamiento, el apoyo familiar y los prestadores de servicios de salud sensibles a los migrantes pueden convertirse en factores clave que faciliten el cumplimiento del tratamiento ().

En la Región de las Américas, los grupos migratorios se asocian con un aumento de la prevalencia de la tuberculosis en los países donde la enfermedad normalmente representa un bajo riesgo. Por ejemplo, el aumento de la incidencia de la tuberculosis en Costa Rica entre el 2009 y el 2011 se vinculó con la afluencia de migrantes nicaragüenses, entre otros factores. El aumento de la incidencia de la tuberculosis en Chile también estuvo asociado con migrantes de países donde la enfermedad es endémica ().

A nivel nacional, la migración también ha influido en la incidencia de la tuberculosis en países de destino fuera de la Región de las Américas. Por ejemplo, España tiene una de las tasas más altas de incidencia de la tuberculosis en Europa, con aproximadamente 20 casos anuales por cada 100 000 personas, que corresponden fundamentalmente a migrantes internacionales. En Barcelona en particular, el porcentaje de extranjeros con tuberculosis aumentó de 5% a 32%, con una tasa de incidencia superior a 100 casos por 100 000 personas al año entre 1999 y el 2000 (). Los estudios realizados entre 1998 y el 2013 revelaron que la tuberculosis multirresistente fue de 2,5 a 4,0 veces más frecuente en poblaciones inmigrantes provenientes de América Latina, Europa oriental, África y Asia, en comparación con la población española nativa. Se diagnosticó tuberculosis multirresistente en 7,8% de los casos en la población inmigrante, pero solo en 3,8% de los casos en la población nativa (). Por otro lado, en estudios que usaron datos de la vigilancia nacional española entre el 2004 y el 2009 se informó que a menudo la tuberculosis se diagnosticaba en las poblaciones de migrantes en las etapas posteriores de la enfermedad debido al poco acceso de estas poblaciones a servicios de salud de calidad y sensibles a los migrantes (). Alrededor de 60% de los casos de tuberculosis en migrantes fueron diagnosticados en hospitales y no en establecimientos de atención primaria de salud.

Infección por el VIH/SIDA

La migración puede interrumpir el acceso de los migrantes a los servicios de atención de la infección por el VIH. Algunos obstáculos pueden ser un acceso menor y tardío a las pruebas y a la atención, y el temor a la discriminación y la deportación (). Por ejemplo, hay casos documentados de migrantes centroamericanos cuyos servicios de atención de la infección por el VIH se alteran cuando se desplazan a través de México hacia los Estados Unidos (). Según un estudio transversal efectuado por Leyva-Flores et al.(), la prevalencia de la infección por el VIH en migrantes centroamericanos que viajan a través de México fue de 0,71% entre el 2009 y el 2013, y llegó a un máximo de 3,45% en la comunidad de personas travestis, transgénero y transexuales, lo cual refleja la concentración de la epidemia en sus países de origen. Además, parece haber una asociación positiva moderada entre la movilidad de la población, medida por la tasa neta de migración, y la prevalencia de la infección por el VIH en Centroamérica y México cuando se incluyen cofactores socioeconómicos por país (escolaridad, salud e ingresos)(). Por otra parte, los migrantes varones que permanecieron cierto tiempo en las zonas fronterizas tenían mayores probabilidades de tener relaciones sexuales, y de que esas relaciones sexuales fueran sin protección, con mujeres profesionales del sexo durante su estadía en la frontera, en comparación con los migrantes en otros contextos ().

Salud mental

La salud mental de los migrantes se ve afectada con frecuencia por cambios en su vida que son resultado del proceso mismo de la migración y que varían según cómo evolucione su experiencia en la situación y el contexto cultural nuevos (). En particular, la incertidumbre acerca del futuro y el proceso de trasladarse de un entorno cultural a otro pueden ser estresantes, con repercusiones potencialmente negativas sobre los resultados en materia de salud mental ().

Las condiciones que generan la migración forzosa aumentan el estrés psicosocial en las personas y las familias afectadas(). Los migrantes pueden estar expuestos a diversos factores de estrés en cada fase de la ruta de migración, y experimentan diferentes retos durante la migración y después de esta. Estos retos podrían convertirse en factores de riesgo de enfermedades mentales. Por ejemplo, las razones que causan o promueven la migración, como una situación económica y laboral difícil en el país de origen, el deterioro del apoyo social o un posible trauma, así como la incertidumbre del migrante acerca de si será aceptado o no por la comunidad nueva del lugar receptor y acerca del proceso mismo de migración, repercuten sobre la salud mental del migrante (). En la fase posterior a la migración, otros factores de riesgo han estado asociados con trastornos mentales, como la incertidumbre acerca de la condición jurídica, las oportunidades laborales o la falta de ellas, la pérdida de cualquier rol social previo, la incertidumbre acerca del apoyo familiar y social, y las dificultades de aprender un idioma y una cultura nuevos y adaptarse a esas nuevas normas ().

Muchos estudios han informado que el proceso de migración puede causar toda una serie de trastornos de salud mental, por ejemplo, psicosis (), trastornos de estrés postraumático (), depresión (), y actos suicidas(). Múltiples factores e interacciones complejas determinarán la adaptación tras la migración y el resultado de esta. Son limitados los datos sobre trastornos de salud mental en poblaciones que emigran entre países o se desplazan dentro de un mismo país de América Latina y el Caribe. Solo unos pocos estudios han hallado una asociación entre los desastres naturales y los trastornos mentales en esa subregión(). Otros estudios muestran un aumento de los problemas psicológicos en niños y adultos migrantes debidos a la represión política en sus países de origen (). Por otra parte, hay importantes datos probatorios de la presencia de trastornos de salud mental en personas que emigraron de América Latina y el Caribe a América del Norte ().

Si bien los elementos ya mencionados pueden repercutir sobre todos los migrantes, algunos grupos sociales pueden estar expuestos a factores de riesgo adicionales que se deben tener en cuenta al considerar posibles trastornos psicosociales o mentales, en particular en mujeres, niños y adolescentes, ancianos, lesbianas, homosexuales, personas bisexuales y transexuales, personas que buscan asilo, poblaciones indígenas y personas que sufrían trastornos mentales antes de emigrar (). Los trastornos de salud mental preexistentes se pueden intensificar debido a los mismos requisitos de adaptación en períodos cortos que afrontan muchos migrantes sin problemas preexistentes ().

La evaluación del riesgo de tener problemas de salud mental incluye la consideración de exposiciones previas a la migración, el estrés y la incertidumbre durante la migración, y las experiencias de reasentamiento posteriores a la migración que influyen en la adaptación y en los resultados en materia de salud. Es importante tener en cuenta los elementos culturales cuando se evalúa la salud física y, aún más, cuando el sistema de salud de la comunidad receptora aborda problemas de salud mental(). Además, el derecho a recibir tratamiento farmacológico o psicoterapéutico tiene que ser preservado. Se han informado algunos datos acerca de la satisfacción con los servicios de salud mental en inmigrantes (), pero se necesitan más investigaciones sobre la eficacia de estos servicios en estas poblaciones. Los médicos clínicos deben estar conscientes de las necesidades de salud mental de los inmigrantes y de los retos de prestarles la asistencia apropiada ().

Violencia

La violencia es un factor impulsor de la migración cada vez más importante en América Latina y el Caribe (). Según cálculos correspondientes al 2012 (los más recientes disponibles), 18 de los 20 países con las tasas de homicidio más elevadas del mundo estaban situados en América Latina y el Caribe (véanse los 10 principales en la figura 4). Además, la tasa en la Región de las Américas de 23 homicidios por 100 000 habitantes casi cuadriplicó el promedio mundial (6,2 homicidios por 100 000 habitantes), una tasa superior al promedio para «países frágiles y afectados por conflictos» como los definen las Naciones Unidas (). Los datos preliminares del 2015 indican que, tras el fin de una tregua de las pandillas en el 2012, El Salvador puede haber sobrepasado a Honduras como el país que, en tiempos de paz, es el más peligroso del mundo ().

Figura 4: Países con las tasas más altas de homicidios por 100,000 habitantes, 2012 ()

La violencia asociada con el crimen organizado transnacional y las pandillas en el «Triángulo del Norte» de Centroamérica (El Salvador, Guatemala y Honduras) y México ha creado lo que el ACNUR llama una «crisis de protección», que fuerza a miles de mujeres, hombres y niños a dejar sus hogares (). Las solicitudes de asilo por migrantes del Triángulo del Norte en Belice, Costa Rica, México, Nicaragua y Panamá aumentaron casi 1 200% entre el 2008 y el 2014, y el número de familias y menores no acompañados que emigran hacia el norte desde Centroamérica y a través de México a los Estados Unidos se ha elevado bruscamente (). Entretanto, la guerra civil en Colombia ha creado la mayor migración interna forzada del mundo (unos 6,9 millones de migrantes) (), así como una gran diáspora de refugiados en países circundantes como Ecuador ().

La violencia desempeña un papel particularmente importante en la migración femenina. Un estudio del ACNUR efectuado en el 2015 descubrió que la mayoría de las mujeres entrevistadas después de emigrar al norte desde Centroamérica y México mencionaron la violencia, incluida la violación, la agresión, la extorsión y amenazas de muerte, como una motivación primaria para abandonar sus comunidades; gran parte de esta violencia era perpetrada por sus compañeros íntimos, muchos de los cuales participaban en las pandillas (). Con frecuencia, las mujeres partieron después de que las autoridades locales se rehusaron protegerlas o no pudieron hacerlo. La violencia sexual relacionada con conflictos ha sido una característica persistente del conflicto armado en Colombia y una razón importante por la cual muchas mujeres se han visto obligadas a irse de sus comunidades ().

Si bien muchos migrantes abandonan su hogar para escapar de la violencia, a menudo enfrentan un riesgo mayor de violencia física y sexual durante el viaje mismo y en de las comunidades de destino. Las mujeres y las familias que emigran al norte desde Centroamérica y México notifican altos niveles de extorsión, secuestro, violación, amenazas de muerte y desamparo en situaciones potencialmente mortales a lo largo de la ruta migratoria (). La investigación en Colombia ha documentado la «exposición generalizada a la violencia» y la vulnerabilidad al daño físico en los asentamientos de migrantes forzosos(). En Estados Unidos, las poblaciones de migrantes notifican niveles altos de ciertos tipos de violencia, como el acoso y agresiones sexuales que sufren las trabajadoras agrícolas migratorias (). En resumen, la violencia no solo conduce a más migración en la Región, sino que además es un grave problema tanto de derechos humanos como de salud pública durante todas las etapas de la migración y el desplazamiento, incluso dentro de las comunidades donde se asientan los migrantes y las poblaciones desplazadas.

Salud maternoinfantil

La Región de las Américas alberga a 6,3 millones de niños migrantes, alrededor de una quinta parte del total mundial. Aproximadamente 80% de ellos residen en tres países: Estados Unidos, México y Canadá; Estados Unidos alberga el mayor número en el mundo, unos 3,7 millones. Una preocupación alarmante es el porcentaje de niños que emigraron desde Centroamérica, donde casi la mitad de todos los migrantes son menores de 18 años de edad, comparados con 8%, 15% y 15% en América del Norte, América del Sur y el Caribe, respectivamente().

Un patrón bien definido en la Región es la cantidad de niños que han emigrado por su cuenta, muchos de ellos huyendo de la violencia en sus hogares y comunidades, principalmente en Colombia, El Salvador, Guatemala, México y Honduras (), y deseando reencontrarse con sus familias, muchas de las cuales se encuentran en Estados Unidos ().

Los niños y los adolescentes migrantes enfrentan obstáculos para tener acceso a servicios de salud adecuados durante la migración (). Los estudios han mostrado que los niños que residen en hogares con padres no ciudadanos afrontan dificultades para tener acceso a la atención de salud y, por lo tanto, tienen peores resultados en materia de salud (). Un estudio en Argentina mostró que las mujeres migrantes recibían una atención prenatal deficiente y sus hijos recién nacidos requerían más atención médica en comparación con los recién nacidos hijos de madres oriundas del país (). Se han mencionado retos similares que afrontan los hijos de migrantes internos. En un estudio que examinó la mortalidad infantil asociada con la migración materna en Haití, los investigadores informaron que los hijos de migrantes que se desplazaron de zonas rurales a zonas urbanas o viceversa sufrían una mortalidad mayor (). Otras situaciones enfrentadas por los niños migrantes incluyen ser detenidos en las fronteras, ser abandonados por sus padres migrantes y ser devueltos por la fuerza a su país de origen ().

Varios países están tratando de mejorar el acceso a los servicios de salud para los niños migrantes. Por ejemplo, Guatemala está colaborando con la OIM en fortalecer la capacidad de los funcionarios gubernamentales de ayudar a los niños migrantes en tránsito, especialmente a los que no están acompañados o se han separado de sus familias(). En Brasil, recientemente se han adoptado políticas para garantizar el acceso igualitario a la cobertura de salud para todos los migrantes, incluidos los migrantes irregulares (). El aumento del número de niños no acompañados por un adulto y separados de sus familias que han sido detenidos en la frontera del sur de Estados Unidos () ha conducido a una mayor cooperación entre Estados Unidos y varios países centroamericanos, encabezados por El Salvador, Guatemala y Honduras, en programas encaminados a reducir la violencia extrema y aumentar las oportunidades económicas en los países de origen(). Para lograr mayores mejoras en los servicios de salud para los niños migrantes, es necesario comprender mejor sus necesidades específicas de salud recopilando datos desglosados según la situación socioeconómica, la ubicación geográfica y la condición migratoria durante toda la ruta de migración ().

Salud de los adolescentes

Los adolescentes afrontan retos singulares a lo largo de su ruta de migración porque la adolescencia es un período de rápido desarrollo físico, mental, emocional y social, durante el cual la influencia de los padres, los compañeros, el entorno y la escuela desempeña un papel importante en su vida. Es también en este período cuando por primera vez desarrollan la capacidad de reproducción y cuando fo empiezan a asumir progresivamente la responsabilidad de su propia salud y desarrollo. Los adolescentes pueden verse obligados a trasladarse con sus familias, forzados a emigrar sin sus familias para buscar un futuro mejor en otra parte, o ser dejados por sus padres migrantes para cuidar a hermanos más jóvenes.

Por un lado, la migración puede tener resultados positivos para los adolescentes, como mayores oportunidades de educación y de más ingresos. Por otro lado, los posibles riesgos más altos para la salud asociados con la separación de la familia, los compañeros, la escuela y la comunidad requieren un análisis y una respuesta cuidadosos. Cada vez son más los datos que prueban que la salud y el desarrollo de los adolescentes son afectados profundamente por sus relaciones con estos entornos sociales. Por ejemplo, estudios efectuados en países y territorios de habla inglesa del Caribe han documentado la asociación entre un grado escaso de conexión o vínculo afectivo con los padres, los compañeros, la escuela y la comunidad y un mayor riesgo de resultados y comportamientos negativos en materia de salud como la ansiedad, la depresión, la ideación suicida y los intentos de suicidio, el comportamiento sexual peligroso, el embarazo no planificado y el consumo de sustancias psicoactivas (). Los estudios también documentan el efecto protector de un grado alto de conexión sobre el bienestar emocional y físico de los adolescentes(). Con la interrupción y la separación de estos entornos sociales que resultan de la emigración, es fundamental que los programas y los servicios intenten llenar el vacío y ofrezcan oportunidades para que los adolescentes establezcan relaciones significativas con compañeros, adultos e instituciones sociales a lo largo de su ruta de emigración.

Enfermedades no transmisibles

Varios estudios han revelado las diferencias del riesgo de enfermedades no transmisibles en diferentes grupos de población que migraron recientemente a Estados Unidos provenientes de América Latina y el Caribe, y entre otros migrantes internacionales recientes y poblaciones nacidas en Estados Unidos. Por ejemplo, los migrantes recientes a Estados Unidos provenientes de América del Sur tienen una menor prevalencia de diabetes y de sobrepeso que el promedio de los habitantes nacidos en Estados Unidos, y también una menor prevalencia que los migrantes recientes provenientes de México, Centroamérica y el Caribe. Por otra parte, parece que hay una mayor carga de morbilidad y de mortalidad en los latinos nacidos en los Estados Unidos, en comparación con los latinos nacidos en otros países. La declinación del estado de salud de generaciones posteriores de latinos se puede atribuir a la aculturación negativa y a la adopción de hábitos nocivos (alimentación deficiente, consumo de tabaco, consumo de alcohol, consumo de sustancias psicoactivas e inactividad física), que son más frecuentes en las comunidades receptoras a las cuales se trasladaron los migrantes(). Además, las condiciones relacionadas con las comunidades de origen parecen tener un efecto protector contra el cáncer, pero no contra la obesidad y la diabetes. Sin embargo, con el transcurso del tiempo, las tasas de la mayoría de los tipos de cáncer tienden a converger hacia las tasas observadas en los residentes nacidos en el país().

La movilidad desde zonas rurales a urbanas en los países de ingresos medianos y bajos, como los países andinos, también puede ser perjudicial para la salud de los migrantes debido a los cambios en los hábitos alimentarios y la actividad física, y puede aumentar los riesgos de sufrir enfermedades cardiovasculares como la hipertensión y la obesidad (). No obstante, parece que las repercusiones de la migración desde las zonas rurales a las urbanas en el perfil de riesgos de enfermedades cardiovasculares no son uniformes con los diferentes factores de riesgo y pueden ser adicionalmente influenciadas por la edad en la que se produce la migración(). Por otro lado, los emigrantes desde zonas rurales a urbanas pueden tener mejor acceso a los servicios de salud que las poblaciones que permanecen en las zonas rurales().

Respuesta en materia de políticas

La situación de los migrantes ha cobrado reconocimiento y prominencia en las agendas mundiales. En octubre del 2013, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la Declaración del Diálogo de Alto Nivel sobre la Migración Internacional y el Desarrollo, que reconoce que la movilidad humana es un factor contribuyente clave al desarrollo sostenible. En septiembre del 2015, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y reconoció «la contribución positiva de los migrantes al crecimiento inclusivo y al desarrollo sostenible». Se hace una referencia fundamental a la migración en el ODS 10 (Reducir la desigualdad en los países y entre ellos) y en el punto 10.7 se expresa el compromiso de «facilitar la migración y la movilidad ordenadas, seguras, regulares y responsables de las personas, incluso mediante la aplicación de políticas migratorias planificadas y bien gestionadas» (). Por último, en mayo del 2016, el Secretario General de las Naciones Unidas presentó su informe, «En condiciones de seguridad y dignidad: respuesta a los grandes desplazamientos de refugiados y migrantes»(). Este informe se centra en asegurar en todo momento los derechos humanos, la seguridad y la dignidad de los refugiados y los migrantes. En él se insta a formular políticas nacionales inclusivas (incluidas políticas de salud) que procuren incorporar a los inmigrantes a la sociedad receptora y brindarles acceso a los servicios básicos, incluidos los servicios de salud. Como seguimiento del informe del Secretario General de las Naciones Unidas, la Asamblea General celebró una sesión plenaria de alto nivel en septiembre del 2016 para abordar el tema de los grandes desplazamientos de refugiados y migrantes. En la reunión, los Estados Miembros adoptaron la Declaración de Nueva York para los Refugiados y los Migrantes(). En esta Declaración se aprobó un conjunto de compromisos relacionados con los refugiados y los migrantes, incluidas las mujeres en riesgo; los niños, especialmente los que no están acompañados o están separados de sus familias; los miembros de minorías étnicas y religiosas; las víctimas de la violencia; las personas mayores; las personas con discapacidad; las personas que son discriminadas por cualquier motivo; los pueblos indígenas; y las víctimas del tráfico humano y de la explotación y el abuso en el contexto del contrabando de migrantes. Específicamente, en la Declaración se aprobó, entre otros compromisos, la necesidad de abordar la vulnerabilidad a la infección por el VIH y las necesidades especiales de atención de salud que tienen las poblaciones de migrantes.

Específicamente en relación con la salud, en el 2005 se aprobó un nuevo Reglamento Sanitario Internacional de la OMS () con el fin de «prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales». En el 2016, el nivel de cumplimiento de todas las capacidades básicas establecidas en el Reglamento Sanitario Internacional sigue siendo heterogéneo en los Estados Miembros de la OPS y las puntuaciones más bajas sistemáticamente se registran en el Caribe(). En el 2008, la 61.a Asamblea Mundial de la Salud respaldó la resolución de la OMS sobre «Salud de los migrantes» (), y, en el 2016, la 69.a Asamblea Mundial de la Salud respaldó un informe que promovía la salud de los migrantes () y apoyaba el establecimiento de políticas sanitarias, programas de información y servicios sensibles a los migrantes.

En la Tercera Cumbre de las Américas, celebrada en abril del 2001(), los jefes de Estado en las Américas acordaron establecer un programa interamericano dentro de la Organización de los Estados Americanos (OEA) para promover y proteger los derechos humanos de todos los migrantes, independientemente de su situación migratoria. La OEA reconoce que, dado el alcance, la prevalencia y la importancia del fenómeno migratorio actual, prácticamente cada estado en la Región de las Américas se ha convertido en un país de origen, de tránsito, de destino o de retorno de migrantes y, como resultado directo de esto, la migración se ha vuelto una prioridad en la Región(). Específicamente en lo concerniente a la salud, el 55.o Consejo Directivo de la OPS () aprobó en el 2016 la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud () como el marco más completo para las medidas del sistema de salud encaminadas a proteger la salud y el bienestar de los migrantes.

A nivel nacional, se dan grandes diferencias en cuanto a la medida en que los países de la Región han considerado y puesto en práctica políticas migratorias nacionales que incluyan la dimensión de la salud. Las medidas abarcan desde el acceso gratuito a los servicios de salud en el sistema público oficial para todas las personas en condiciones económicas precarias, incluidos los migrantes, como en Argentina (180), Brasil (18) y El Salvador (181), hasta asegurar la cobertura con el seguro de enfermedad o servicios de salud en el sistema público solo a migrantes con estado residencial legal, como en Estados Unidos (182) y Canadá (183). El clima político general en un país es un factor importante que puede favorecer u obstaculizar que los sistemas de salud se vuelvan más receptivos a las necesidades de los migrantes (184). La gama de áreas que deben ser consideradas por las políticas de salud sensibles a los migrantes debe ir más allá de mejorar los servicios de salud para abarcar medidas que aborden la exclusión social de los migrantes y su empleo, su educación y la condición de su vivienda (véase la figura 5).

Figura 5: Medidas de política que abordan los determinantes sociales de la salud para los migrantes ()

El futuro de la salud de los migrantes en la región de las Américas

Al aprobar una resolución sobre la salud y los derechos humanos en el 2010 (), acordar implementar una estrategia regional para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud() y un plan de acción para coordinar la asistencia humanitaria () en el 2014 y adoptar en el ámbito global la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible en el 2015, los países de la Región han demostrado su compromiso de proteger los derechos de todas las personas, incluidos los migrantes. Por lo tanto, todos pueden lograr el grado más alto posible de salud física y mental, y comprometerse a desarrollar políticas y programas de salud que aborden las inequidades en materia de salud y mejoren el acceso a los servicios de salud.

A nivel nacional y supranacional, las líneas estratégicas de acción definidas en la resolución WHA61.17 de la OMS (2008) y la resolución CD55.R13 de la OPS (2016) sobre la salud de los migrantes constituyen el marco general de referencia para las medidas del sistema de salud encaminadas a proteger la salud y el bienestar de todos los migrantes. Las líneas estratégicas de acción acordadas en estas resoluciones están en plena consonancia con la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible e incluyen lo siguiente:

  1. Garantizar servicios de salud inclusivos, que respondan a las necesidades de los migrantes y sean fácilmente accesibles a los migrantes al eliminar los obstáculos geográficos, económicos y culturales.
  2. Mejorar los mecanismos para brindar protección financiera de la salud de los migrantes con equidad y eficiencia.
  3. Adoptar políticas inclusivas y marcos jurídicos que brinden acceso a servicios de salud integrales, de alta calidad y centrados en la persona para los migrantes, que concuerden con los instrumentos jurídicos internacionales sobre derechos humanos.
  4. Garantizar la estandarización y la comparabilidad entre los países de los datos sobre la salud de los migrantes; apoyar la consolidación y la recopilación de información de salud sobre los migrantes y el mapeo de las prácticas adecuadas.
  5. Fortalecer la acción intersectorial y el establecimiento de asociaciones, redes, y marcos multipaíses para abordar los determinantes sociales de la salud de los migrantes. Estos mecanismos deben procurar configurar la capacidad de resiliencia individual y comunitaria y abogar por políticas y programas sociales sensibles a los migrantes.
  6. Además, los países de la Región de las Américas, en coordinación con entidades internacionales, han mostrado su compromiso continuo para asegurar que todas las personas, incluidos los migrantes, puedan tener acceso a la atención de salud que salva vidas y que es esencial durante las emergencias de salud, como el desplazamiento forzoso masivo interno e internacional debido a eventos ambientales súbitos, la violencia u otras razones. Esto incluye la prevención, la protección y el tratamiento contra la infección por el VIH; los servicios de salud reproductiva; la seguridad alimentaria y la nutrición; y el abastecimiento de agua, el saneamiento y los servicios de higiene. Para el éxito de la asistencia humanitaria en materia de salud, son fundamentales la coordinación con las autoridades nacionales existentes encargadas de la gestión de riesgos de desastres, la promoción de mecanismos para la coordinación con otros sectores, la participación en redes regionales y mundiales de salud para situaciones de emergencia y la implementación de un mecanismo flexible para el registro de equipos extranjeros de personal médico capacitado y equipos de salud multidisciplinarios y especializados en procedimientos de respuesta a las emergencias(). Además, los países de la Región deben seguir trabajando para establecer y fortalecer las capacidades básicas requeridas por el Reglamento Sanitario Internacional, incluidas la vigilancia, la respuesta, los preparativos, la comunicación de riesgos, los recursos humanos y los puntos de entrada que sean sensibles a los migrantes ().

    A nivel local y de la comunidad, se requiere un proceso sostenible y equitativo que pueda conectar la ayuda humanitaria a corto plazo durante las emergencias de salud con el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud a largo plazo para todos los migrantes. La integración de la seguridad humana en los planes de salud de los países puede desempeñar esta función de enlace. En la Región de las Américas, los Estados Miembros de la OPS han demostrado una mayor preocupación por considerar la incorporación de la seguridad humana en sus planes nacionales de salud al aprobar en el 2010 la resolución sobre «Salud, seguridad humana y bienestar» (). Un enfoque de la seguridad humana puede ayudar a superar los retos de los sistemas nacionales de salud concernientes a la atención de salud de comunidades marginadas como los migrantes y sus familias. Tendría por objeto abordar amenazas para la salud en las comunidades de origen, de tránsito, de destino y de retorno, conforme a un equilibrio de intervenciones individuales y comunitarias centradas en las personas, específicas para el contexto, orientadas a la prevención y la promoción, integrales y multisectoriales dentro de un marco integrado de protección y empoderamiento. La seguridad humana puede guiar eficazmente a los sistemas de salud para que estén mejor preparados y promover la resiliencia en las comunidades con migrantes, para que avancen más allá de un énfasis en la supervivencia a un énfasis en los medios de vida y la dignidad().Por ejemplo, la integración del enfoque de la seguridad humana en los planes de emergencia de salud permitiría evitar, vigilar y prever amenazas agudas relacionadas con la salud de los migrantes mediante el establecimiento de mecanismos de alerta temprana y de respuesta, y fortalecería el sentimiento de propiedad y la resiliencia de la comunidad y los preparativos para detectar y controlar estas amenazas. La incorporación del enfoque de la seguridad humana en los modelos locales de servicio de salud proporcionaría servicios sensibles a los migrantes y fortalecería el conocimiento, la movilización y el poder de tomar decisiones en relación con la salud de los migrantes y de las comunidades de origen, de tránsito, de destino y de retorno. La integración de la seguridad humana en los planes nacionales de salud requiere un programa de perfeccionamiento sustancial de la capacidad que se centre en la investigación, la capacitación y la consolidación de la pericia multidisciplinaria. Se necesita una estrategia multisectorial que abarque a los múltiples interesados directos y que enuncie los intereses colectivos, establezca los derechos y las obligaciones y medie en las diferencias usando buenos principios de gobernanza, como la promoción de la equidad, la participación, el pluralismo, la transparencia, la corresponsabilidad y el imperio de la ley ().

Referencias

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Reference/Note:

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America