Pan American Health Organization

Paraguay

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Contexto general

Bandera de ParaguayParaguay (en guaraní, Paraguái), cuyo nombre oficial es República del Paraguay, tiene un territorio de 406 752 km2, dividido por el río Paraguay en dos regiones: la Oriental —donde se asientan las mayores urbes— y la Occidental —que forma parte del Chaco Boreal—. El país limita con Argentina al sureste, sur y suroeste; con Bolivia, al norte; y con Brasil, al este; y está subdividido en 17 departamentos y un distrito capital, Asunción, que para los efectos de este informe se contabiliza como un departamento más.

Características demográficas

Tal como se recoge en su Constitución Nacional, promulgada el 20 de junio de 1992, Paraguay es un país multicultural y bilingüe, con dos idiomas oficiales, el español y el guaraní, este último hablado o comprendido por 87% de sus habitantes. Paraguay se define como una república democrática, unitaria y representativa, cuyo gobierno consta de tres poderes: el legislativo, el ejecutivo y el judicial. El poder legislativo reside en el Congreso Nacional, compuesto por dos cámaras: la de senadores con 45 miembros y la de diputados con 80.

En el 2015, la población paraguaya ascendía a 6 755 756 habitantes (50,5% hombres); 31% de su población era menor de 15 años, 63% tenía entre 15 y 64 años y 6% tenía 65 años o más de edad (). La figura 1 muestra la evolución de la estructura poblacional en Paraguay entre 1990 y el 2015.

Figura 1. Estructura de población según edad y sexo, Paraguay, 1990 y 2015

Source: Organización Panamericana de la Salud, con base en datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas. División de Población. Revisión 2015. Nueva York 2015.

Según el censo de comunidades indígenas del 2012, la población indígena era de 112 848 (1,8% de la población del país) y 51,7% de ese total correspondía a los hombres (). En el 2015, 60,5% de los paraguayos vivía en zonas urbanas, la gran mayoría de ellos en las grandes ciudades de la Región Oriental: Gran Asunción y Ciudad del Este. En la Región Occidental predominaba la población rural, distribuida en pequeños poblados.

La esperanza de vida de la población paraguaya pasó de 69,3 años en el 2011 a 70,7 en el 2015. El ritmo de crecimiento medio anual de la población en el 2015 fue de 1,5% y se calcula que experimentará una leve reducción, hasta 1,3%, en el 2024, con un incremento de la edad mediana de 25 años en el 2015 a 27,9 en el 2024, lo que refleja el envejecimiento de la población y la necesidad creciente de atención sanitaria a las personas mayores. La tasa general de fecundidad en el año 2015 fue de 2,6 y se estima que bajará a 2,3 en el 2024 (); en la población indígena, esta tasa ha descendido en la última década de 6,3 hijos por mujer a 4,5.

Condiciones económicas

La economía paraguaya se encuentra en crecimiento; es el mayor exportador de energía eléctrica en las Américas, además de ser el cuarto exportador de soja y el sexto de carne bovina en el mundo. Durante la última década, la economía nacional creció a un promedio anual de 5% —más que sus vecinos—, aunque con grandes variaciones debido a su dependencia de los recursos naturales. El producto interno bruto (PIB) per cápita en el 2014 fue de US$ 8 911; en el 2015 el PIB aumentó 3,0%. La energía eléctrica, generada por las centrales hidroeléctricas binacionales de Itaipú y Yacyretá, junto con la agricultura y la ganadería —sectores altamente productivos y modernos—, encabezan la actividad económica y representaron más de 60% de las exportaciones paraguayas en el 2015. El crecimiento económico sostenido ayudó a reducir la pobreza y a promover la prosperidad compartida: el ingreso del 40% más pobre de la población aumentó en 8% anual entre el 2009 y el 2014, y la proporción de paraguayos que vivían con menos de US$ 4,0 diarios (umbral de pobreza) bajó de 32,5% a 18,8%. Sin embargo, la pobreza y la desigualdad de ingresos siguen siendo un desafío importante. En relación con la actividad laboral, el grupo predominante es el constituido por los trabajadores por cuenta propia, con 33,5%, seguido de los amos y amas de casa, con 26,2%; en el período 2010-2015, la tasa de ocupación osciló entre 90% y 92% de las 3 492 514 personas económicamente activas.

El sistema de salud

El Sistema Nacional de Salud, creado por la Ley 1032/96, está integrado por los sectores público, privado y mixto, y se caracteriza tanto por su falta de integración como por su cobertura territorial asimétrica. Aunque por ley la autoridad sanitaria es el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, la rectoría que ejerce es débil y, en la práctica, el Sistema Nacional de Salud trabaja de forma descoordinada y fragmentada, con diversas modalidades de financiamiento, regulación, afiliación y provisión de servicios.

El sector público está constituido por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social; la Sanidad Militar, la Policial y la de la Armada; el Instituto de Previsión Social (IPS); el Hospital de Clínicas, perteneciente a la Universidad Nacional de Asunción; y el Centro Materno Infantil. El sector privado cuenta con entidades sin fines de lucro —como las organizaciones no gubernamentales y las cooperativas— y otras lucrativas —instituciones de medicina prepaga y proveedores privados—. La Cruz Roja Paraguaya es una entidad mixta que recibe financiamiento tanto del Ministerio como de una fundación privada sin fines de lucro ().

El Ministerio y el IPS son las dos instituciones de atención sanitaria más importantes de Paraguaycon una cobertura nominal conjunta que abarca a aproximadamente 95% de la población del país. En el año 2014 se informó que la cobertura del IPS alcanzaba a 19% de la población (25,4% en las zonas urbanas y 12,6% en las rurales), principalmente trabajadores del sector formal y sus familiares; 7,6% de la población cuenta con otro tipo de seguro médico y 73,4% no tiene ninguna de esas coberturas y queda a cargo del Ministerio, al que corresponde, por tanto, satisfacer la mayor demanda de los servicios de salud ().

Según el Sistema de Cuentas de Salud, el gasto corriente total dedicado a la salud, entendido como la suma de los recursos asistenciales públicos y privados, ascendió en el 2014 a aproximadamente US$ 1 800 000 000 (54,3% financiados por el sector público y 45,7% por el sector privado), lo cual representó el 7,7% del PIB de ese año. La participación del gasto sanitario corriente público en el 2012 fue de 4,1% del PIB, decreció hasta 3,6% en 2013, y creció de nuevo a 4,2% del PIB en 2014; el gasto sanitario privado se mantuvo en promedio en el orden de 3,5% del PIB los últimos años analizados. El gasto sanitario corriente público per cápita (US$ 155,25) fue superior al privado (US$ 130,00). El per cápita general del año 2014 fue el más alto de la serie analizada, con US$ 285,25.

Como parte del esfuerzo realizado para alcanzar la cobertura y el acceso universales a la salud, a partir de diciembre del 2008 el Ministerio inició la conformación de las unidades de salud de la familia (USF) y su instalación en las regiones sanitarias (). Las USF constituyen la estructura física en la que se desarrolla una parte importante de las acciones comprendidas en la estrategia de la atención primaria de salud, de forma coordinada, integral y permanente. Con el establecimiento de un equipo mínimo de salud de la familia, responsable de la salud de la población adscrita, estas unidades prestan servicios de consulta, atención domiciliaria, inserción comunitaria, territorialización, dispensarización y análisis de vulnerabilidad, mediante actividades de prevención y promoción de la salud, atención médica y habilitación, rehabilitación e inclusión social. Así mismo, cada USF realiza actividades relacionadas con el saneamiento, la docencia, la investigación y la organización social.

La atención primaria solo existe en la red del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, compuesta por 1 028 establecimientos de prestación de servicios de salud de diverso grado de complejidad, de los cuales 354 tienen posibilidades de internación; por su parte, el IPS tiene 78 establecimientos, 41 de ellos con internación (). En conjunto, ambas instituciones cuentan con 6 156 camas, para una cobertura de aproximadamente 1 cama por 1 000 habitantes ().

El número de USF ha aumentado constantemente. Si bien en el año 2010 existían 503 de estas unidades, que atendían a una población aproximada de 2 012 000, equivalente a 22,8% de la población (), en el 2011 se llegó a 704 USF, distribuidas en 234 distritos de 18 departamentos del país, con lo que se llegó a cubrir una población de 2 467 000 personas; en el 2013 el número de USF aumentó a 743 () y los años 2015 y 2016 cerraron con 754 y 796 USF, respectivamente (). Sin embargo, a pesar de estos incrementos, la cobertura es aún insuficiente y solo alcanza, por ejemplo, a 50% de la población de la región sanitaria de Alto Paraguay, de gran dispersión geográfica y poca densidad poblacional; las regiones de mayor nivel de pobreza —como Caaguazú, Alto Paraná y Boquerón— tienen las menores coberturas. Aunque se trató de que la concentración de USF estuviera acorde con la densidad poblacional, en los sitios con más alto índice de pobreza, donde las USF son más necesarias, es donde hay un mayor déficit. Al analizar el comportamiento de otros indicadores básicos de salud, como la razón de mortalidad materna (RMM), se observa que esta es más alta en los departamentos con baja cobertura de USF, como Alto Paraná y Boquerón, que tienen coberturas inferiores al 30%. De manera general, estos indicadores revelan una enorme inequidad territorial, al mostrar una situación mucho peor en las zonas rurales y urbano-marginales, que son las de menor acceso a los servicios de salud de calidad (figura 2).

Figura 2. Población cubierta por unidades de salud de la familia (USF), según regiones de salud, Paraguay, 2013

Fuente: Elaboración de los autores, con datos de la Dirección General de Atención Primaria, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Paraguay; 2013.

Entre los años 2010 y 2011 se realizaron tres evaluaciones a las USF, que recibieron valoraciones muy favorables en cuanto a la gratuidad de la atención y la provisión de medicamentos, el buen trato recibido del equipo de salud de la familia, las indicaciones médicas y la eficacia del tratamiento, el horario de atención, las modalidades de los censos, y las visitas domiciliarias, entre otros aspectos de su trabajo, aunque se concluyó que aún se debe avanzar para lograr una provisión regular de medicamentos, una adecuada infraestructura y suficiente equipamiento ().

En general, la dotación de los servicios de salud se ha concentrado en las zonas urbanas y más de 90% de los establecimientos de la salud se encuentran en la Región Oriental, lo que se justifica por residir allí más de 95% de la población del país. Sin embargo, el departamento Caaguazú, ubicado también en la Región Oriental y con una gran densidad poblacional —aunque con uno de los mayores niveles de pobreza— solo cuenta con 85 instituciones de salud del Ministerio y 259 camas hospitalarias, lo que constituye uno de los índices locales más bajos del país (0,9 camas por 1 000 habitantes). Esto contrasta con lo observado en otros departamentos con menores niveles de pobreza, como Alto Paraguay y Asunción, que cuentan con más de 4 camas por 1 000 habitantes.

La Constitución Nacional de la República consagra en sus artículos 4, 6, 7, 68 y 69 el derecho a la salud en relación con los derechos a la vida, a la integridad física y mental y a la calidad de vida; en particular, el artículo 68 establece la responsabilidad del Estado de proteger y promover la salud como derecho fundamental. En Paraguay se aprobó en septiembre del 2015 la Ley de Salud Indígena, elaborada en consulta con los pueblos indígenas.

Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

Enfermedades emergentes

En el año 2008 se informó de un brote de fiebre amarilla en Paraguay, con un total de 28 casos registrados. En junio del 2014 se detectó la introducción del virus del Chikunguña y en 2015 se registró una epidemia de Chikunguña y dengue en el centro del país. Además, el virus del Zika se detectó por primera vez en octubre de 2015.

VIH/sida e infecciones de transmisión sexual

Se estima que en el 2015 vivían 17 564 personas con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el país (), la mayoría de ellos hombres que tienen sexo con otros hombres, mujeres trabajadoras del sexo y personas transgénero. Según un informe epidemiológico del Ministerio del 2015, del total de personas diagnosticadas con el VIH, 54,3% tenía entre 20 y 34 años de edad, y la tendencia de los últimos años en los jóvenes entre 20 y 24 años muestra un aumento de 33,4% en el 2001 a 39,7% en el 2015. La tasa de incidencia de casos positivos al VIH en todas las edades se incrementó entre el 2010 y el 2015 de 18,1 a 21,2 por 100 000 habitantes, respectivamente (). La sífilis congénita continúa siendo un grave problema de salud en el país, con 4 recién nacidos infectados por cada 1 000 nacidos vivos ().

Tuberculosis

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 1990 y el 2014, la incidencia de tuberculosis en Paraguay ha disminuido de 91 a 55 por 100 000 habitantes (39,6%) y la mortalidad bajó de 4,7 a 2,9 por 100 000 habitantes (38,3%). Según esa fuente, el número estimado de casos anuales que se espera detectar en el país, es de 2 700 a 3 000, aunque la tasa de detección nacional alcanza solo entre 75% y 83% de esa cifra; esto significa que no se detecta entre 17% y 25% de los infectados. Paraguay no alcanzó el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) 6, de reducir en el 2015 la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en 50% respecto a 1990.

Mortalidad materna

La mortalidad materna es otro desafío para la salud pública paraguaya. Según el Grupo Interagencial para la Estimación de la Mortalidad Materna, la RMM entre 1990 y el 2015 se redujo de 150 a 132 por 100 000 nacidos vivos (12,0%), por lo que no se logró cumplir con el ODM 5, que establece como meta disminuir la mortalidad materna en 75%. Según los datos notificados por Paraguay a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la reducción de la RMM entre 1990 y el 2014 fue de 57,4%; en ese último año se registraron 72 muertes maternas, de ellas 59 clasificadas como muertes directas y 13 como indirectas. Las principales causas de las defunciones maternas fueron toxemia, hemorragia posparto y complicaciones después del aborto (). Sin embargo, después de realizar la búsqueda intencionada y la reclasificación de las muertes registradas en 2015, se contabilizaron 95 defunciones maternas, lo que eleva la RMM a 81,8 por 100 000 nacidos vivos, y si se suman las 19 muertes tardías, esa razón ascendería a 98,2 por 100 000 nacidos vivos. Al menos, 86% de esas muertes fueron intrahospitalarias. Los cuatro departamentos con mayor RMM fueron Boquerón, Amambay, Canindeyú y Concepción, con razones de 347, 190, 167 y 153, respectivamente (datos de 2015 aún no publicados).

Embarazo en adolescentes

De los nacimientos registrados en el año 2013, 18,3% corresponde a madres adolescentes (de entre 15 y 19 años de edad) y para 2 de cada 10 de ellas no se trataba de su primer embarazo. Sin embargo, es aún más preocupante el aumento de los casos de embarazo en la primera etapa de la adolescencia (entre 10 y 14 años), pues entre el 2004 y el 2013 se registró un incremento de 62,6% en el número de nacidos vivos de madres de este grupo de edad.

Malnutrición

Paraguay se encuentra en transición epidemiológica, caracterizada por un marcado aumento de los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles (ENT). Esta transición está acompañada de cambios en los hábitos alimentarios de la población, con un aumento en el consumo de grasas, azúcares y alimentos procesados, lo que da lugar a la coexistencia de deficiencias nutricionales y obesidad. Esta situación se ve agravada, a su vez, por la presencia concomitante de enfermedades transmisibles.

Enfermedades crónicas

Las ENT siguen siendo la principal causa de muerte en Paraguay. En el 2013, las causas más frecuentes de muerte fueron las enfermedades del sistema circulatorio (18,7%), las neoplasias (14,6%), la diabetes mellitus (8,0%), las enfermedades cerebrovasculares (7,8%), los accidentes (7,4%), las enfermedades del sistema respiratorio (6,1%), la enfermedad renal (2,7%) y los homicidios (1,9%). En el 2014, de las 10 primeras causas de defunción, 8 eran ENT. En relación con las muertes prematuras, el cáncer es la principal causa, con una tasa de 43,8 (42,6 en mujeres y 45,0 en hombres) por 100 000 habitantes ().

Recursos humanos

Se ha realizado esfuerzos para fortalecer la rectoría de la autoridad sanitaria con la creación de la Dirección de Recursos Humanos en Salud en el Ministerio. Si bien en Paraguay —según datos de esa dirección para el 2015 y una población estimada de 6 755 756 habitantes— hay 55,2 agentes de salud por 10 000 habitantes, 70% de ellos se encuentra concentrado en la zona de Asunción y sus alrededores, donde reside 30% de la población. La meta regional de recursos humanos para la salud propuesta en el 2013 de 25 profesionales por 10 000 se cumplió, al llegar ese año a 34,4 por 10 000 habitantes. Sin embargo, solo 8,2% de la fuerza laboral está integrada a la atención primaria de salud. La brecha de equidad en la distribución de personal de salud entre zonas urbanas y rurales es aún amplia, con la tasa máxima de 69,3 por 10 000 habitantes en la capital y la más baja, de 7,9 por 10 000 en el Departamento de Alto Paraná. Este indicador puede estar relacionado con una mayor mortalidad materno-infantil: el departamento de Alto Paraná informó en el 2013 una tasa de mortalidad infantil de 20,4 por 1 000 nacidos vivos y una RMM de 151,6 por 100 000 nacidos vivos. Otros desafíos que se deben tener en cuenta son la migración de profesionales de la salud hacia países vecinos, la ausencia de investigaciones sobre recursos humanos para la salud, la formación en atención sanitaria que no satisface adecuadamente las necesidades de desarrollo profesional y del nuevo sistema de atención primaria, y la falta de una normativa y de un control sólido de la práctica profesional.

Los datos aportados por la Dirección de Registros y Control de Profesionales del Ministerio muestran un incremento sostenido del número de profesionales entre los años 2006 y 2016, con un aumento de 7 005 médicos, 3 703 odontólogos, 18 907 licenciados en enfermería y 1 188 bioquímicos durante este período. Además, en el 2016 el país disponía de 3 248 licenciados en obstetricia, 6 482 psicólogos, 3 633 químicos farmacéuticos, 977 trabajadores sociales y 5 378 graduados de otras licenciaturas vinculadas a la salud, como nutrición, kinesiología, fonoaudiología y anestesia, entre otras.

Respecto a la formación del personal de salud, la meta regional propone que 80% de las escuelas de ciencias de la salud deben reorientar su formación hacia la atención primaria de salud y las necesidades de la salud comunitaria, e incorporar estrategias para la formación interprofesional; sin embargo, hasta el 2013 solo se había cumplido 42,3% de esa meta.

El Ministerio ha organizado un programa de pasantías rurales, bajo la coordinación del Instituto Nacional de Salud. La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción y el Ministerio firmaron un convenio que regirá las pasantías de los médicos egresados de esa casa de estudios y la aplicación de la Resolución No. 844/2010.

Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud

En Paraguay se ha avanzado en la implementación de iniciativas relacionadas con la georreferenciación de embarazadas y lactantes mediante la aplicación de un programa informático ad hoc, la implantación de un sistema electrónico de prescripción de medicamentos, la clasificación (triage) electrónica de las urgencias hospitalarias, la informatización de la recogida de los datos primarios en las unidades de prestación de servicios de todos los niveles y la implementación de una red nacional de telediagnóstico; todo esto en el sistema público. Esta última red sirve a poblaciones distantes y garantiza tres tipos de diagnóstico: tomografías, electrocardiografías y ecografías; entre el 2014 y el 2016 se realizaron 46 809 tomografías, 19 ecografías y 82 947 electrocardiogramas, para un total de 129 775 diagnósticos remotos (). Los usuarios han mostrado una alta satisfacción con este sistema de trabajo y la tendencia observada es hacia el incremento de la demanda. Está en fase de prueba la incorporación de la electroencefalografía.

La investigación científica y tecnológica en la salud viene creciendo, pero su producción es aún baja y fragmentada. Paraguay cuenta con docentes no vinculados a la investigación, lo que puede indicar que la investigación aún no ha alcanzado el grado de prioridad y generalización esperado en el sector de la salud. El gasto público en investigación y desarrollo en el país está concentrado fundamentalmente en las ciencias agrarias, que absorbe 36,9% del presupuesto, y las ingenierías y la tecnología (29,6%); en tercer lugar se ubican las ciencias médicas (15,8%).

La Universidad Nacional de Asunción es la institución que realiza más publicaciones científicas y la de mayor visibilidad internacional. Con fondos propios, financia proyectos presentados por grupos de trabajo de sus 12 facultades y sus centros de investigaciones, entre ellos el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, que tiene como misión generar, realizar y promover investigaciones científicas en el área de las ciencias de la salud. El Centro de Gestión de Información (CGI) de la OPS/OMS, como unidad de información especializada en salud pública, apoya el fortalecimiento del Centro Coordinador Nacional de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) de Paraguay —coordinado a su vez por el Instituto Nacional de Salud— que está integrado por 40 bibliotecas y centros de documentación de instituciones públicas y privadas del sector de la salud. En los últimos 5 años, se logró integrar la Red de Información en Salud (REDISAL) con la incorporación de instituciones de la salud y áreas afines de cuatro departamentos del país.

El Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS), perteneciente al Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, está compuesto por cuatro subsistemas que funcionan a nivel nacional: sistema de información epidemiológica, sistema de información económica financiera y administrativa, sistema de información sociodemográfica y sistema de información de carácter clínico (). El subsistema de estadísticas vitales se utiliza en todos los establecimientos públicos y privados, y brinda información para la elaboración de los indicadores de mortalidad materna, fetal, neonatal y de menores de 5 años, entre otros; estos datos se publican anualmente como parte de los indicadores básicos de salud. Sin embargo, en comparación con los datos de la Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos, estos datos tienen un subregistro de 29,4% en las defunciones y 26,3% en los nacimientos ().

Además, el Ministerio cuenta con otros subsistemas informáticos que permiten su uso simultáneo por varios usuarios en un entorno basado en la web: Subsistema de Información de Servicios de Salud-Área Ambulatoria, Subsistema de Información de Servicios de Salud y Movimiento Hospitalario, Sistema de Egresos Hospitalarios, Sistema de Información y Control de Inventarios Automatizado del Paraguay, Registro de Cáncer Uterino, Sistema Informático de la Dirección General de Vigilancia de la Salud, Registro de Emergencias Obstétricas, Sistema de Información Geográfica de Establecimientos de Salud, Sistema de Registro de Profesionales de la Salud del Paraguay y los subsistemas dedicados al control de la tuberculosis (TB) y el VIH, además del Sistema Informático del Programa Ampliado de Inmunizaciones. En septiembre del 2015 se aprobó la Ley de Acceso a la Información y en el 2016 el Ministerio creó un portal de datos abiertos y la aplicación Akuerapp para la web y equipos móviles. Estas herramientas permiten a los ciudadanos acceder a los 72 establecimientos de salud más demandados y que cuentan con datos referenciados mediante un sistema de información geográfica. De igual forma, se puede consultar la existencia de medicamentos en las farmacias y la cartera de servicios disponibles.

Medioambiente y seguridad humana

Deforestación y degradación del suelo

En los últimos 50 años, Paraguay perdió casi 90% de su cobertura boscosa original. Entre el año 2002 y el 2015, la deforestación alcanzó un promedio anual de 366 180,47 hectáreas. La deforestación por el cambio de uso de la tierra en el período 2000-2015 fue de 63 383,36 hectáreas en la Región Oriental y 302 797,10 hectáreas en la Región Occidental. El uso de biomasa como combustible sólido en el país fue de 30,4%; 57,0% en las zonas rurales y 13,1% en las urbanas.

Contaminación del aire

Se ha avanzado en el marco legal y regulatorio de la calidad del aire en exteriores con la promulgación de la Ley No. 5211 en julio del 2104. El gobierno difundió las Directrices (http://www.who.int/indoorair/publications/household-fuel-combustion/en/) de la OMS sobre la Calidad del Aire de Interiores y su Impacto en la Salud, y obtuvo datos mediante una encuesta —realizada en dos distritos— sobre el uso de combustibles fósiles para la preparación de alimentos y la iluminación, que incluía la medición de contaminantes en las viviendas muestreadas. Las fuentes de energía para cocinar en el distrito J. A. Saldívar fueron: gas licuado derivado del petróleo (46,5% del total de las viviendas), carbón vegetal (37,0%), leña (11,0%) y electricidad (5,5%), mientras que en El Salado fueron: gas licuado (32,4%), leña (29,7%), carbón vegetal (28,8%) y electricidad (9,1%). Estos resultados demuestran el amplio uso que se hace aún del carbón y la leña (datos no publicados).

Plaguicidas

Según datos de la temporada 2014-2015, en Paraguay se cultivaron 3 264 480 hectáreas con soja. Si se tiene en cuenta que por cada hectárea de este cultivo se necesitan al menos 8 litros de glifosato —producto clasificado por la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (International Agency for Research on Cancer, IARC por sus siglas en inglés) como probable cancerígeno— se puede tener una idea del volumen de este plaguicida que se vierte al ambiente en el país. En el período 2011-2013 se importaron más de 38 000 000 L (o kg) de productos agroquímicos (), la mayor parte de ellos herbicidas. Los casos notificados de intoxicación aguda por plaguicidas han fluctuado: 204 en el año 2013; 235 en el 2014; y 199 en el 2015.

Desastres naturales y antropogénicos

Los principales desastres y emergencias en Paraguay en el quinquenio 2011-2015 han estado relacionados principalmente con inundaciones y sequías en algunas zonas del Chaco paraguayo. Las inundaciones se registraron en los años 2012, 2014, 2015 y 2016, mientras que la sequía del primer trimestre del 2012 afectó a todos los departamentos del país y dio lugar a que, mediante el Decreto N.o 8.282 (http://www.presidencia.gov.py/v1/wp-content/uploads/2012/01/decreto8282.pdf) de ese año, se declarara el estado de emergencia por la gran afectación a la producción agrícola familiar. En el año 2014, inundaciones registradas en 10 departamentos dejaron aisladas zonas rurales del Chaco y, según datos de la Secretaría de Emergencia Nacional, se vieron afectadas 46 272 familias (231 360 personas) (). En diciembre del 2015, el desbordamiento de los ríos Paraguay y Paraná —debido al llamado Fenómeno del Niño— afectó a los distritos ribereños de ocho departamentos y causó daños a 23 262 familias (106 021 personas), lo que llevó a establecer 154 refugios en siete regiones sanitarias, según informes de la Dirección General de Atención Primaria de la Salud. En esta ocasión, los daños fueron similares a los sufridos bajo los efectos del Fenómeno del Niño en 1982-1983, pero superaron a los de la emergencia de 1997-1998.

Enfermedades que afectan a la seguridad alimentaria

La principal enfermedad que puede afectar a la seguridad alimentaria en Paraguay y los países vecinos es la fiebre aftosa. De acuerdo con las disposiciones del Capítulo 8.8 del Código Terrestre, Edición 2015, de la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), Paraguay presenta zonas libres de fiebre aftosa gracias a la vacunación.

Inocuidad de los alimentos

En los últimos 5 años, en el país se han registrado varios casos y brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. En el 2011 se registraron 255 casos y 6 brotes y, si bien el número de casos ha disminuido en el período 2012 al 2014 (116 personas afectadas), el número de brotes aumentó en el 2015 (9 brotes) ().

Agua y saneamiento

A finales del 2015, el agua potable llegaba a 71,0% de la población —87,5% en la zona urbana y 71,1% en la rural— a través de 3 754 operadores públicos y privados, los principales de los cuales son la Empresa de Servicios Sanitarios del Paraguay, que sirve a 20,1% de la población, fundamentalmente la urbana; el Servicio Nacional de Saneamiento Ambiental (SENASA/ Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social), que apoya los servicios mediante las Juntas de Saneamiento, con una cobertura de 31,5% de la población, sobre todo la rural; las Comisiones Vecinales, con 8,2%; los servicios privados, con 9,0%; y otros, que atienden a 2,2% de la población (). Con esto, el país alcanzó el ODM 7 relativo al agua.

En el 2015, la población servida con alcantarillado sanitario en Paraguay era de 12,3%; 42,8% contaba con cámara séptica y pozo absorbente; 26,7% solo tenía pozo ciego con arrastre de agua; 8,5% tenía letrina común sin techo o puerta; 7,2%, letrina común de hoyo seco; 1,1%, letrina ventilada; y 0,4%, letrina con descarga directa en cauces de agua. Esto permitió que el país alcanzara el ODM 7 relativo al saneamiento.

Desechos sólidos

La generación de residuos sólidos en Paraguay es de aproximadamente 1 kg/día por persona, por lo que se estima que la producción diaria es de casi 7 000 toneladas. De acuerdo con la Encuesta Permanente de Hogares, apenas la mitad de la población (52%) recibe el servicio de recolección domiciliaria: 76% de la población urbana y solo 16,3% de la rural. En cuanto a la situación de la disposición final de los rellenos sanitarios urbanos, solamente 36 (15,1%) de los 238 municipios cuentan con un vertedero habilitado.

Envejecimiento

La esperanza de vida al nacer en el 2015 fue de 76,5 años en las mujeres (un aumento con respecto a 72,1 años en el 2009) y 70,8 años en los hombres (70,0 años en el 2009). Según estimaciones, en los últimos 10 años la población adulta de 30 a 59 años creció en 27,8% y la de menores de 15 años, en 3,7%, mientras la proporción de personas mayores (60 años o más) aumentó en 42,2% ().

En Paraguay, las primeras cuatro causas de muerte corresponden a ENT desde hace varios años, lo que afecta en gran medida a la población de mayor edad. La prevalencia de estas enfermedades ha ido en aumento en los últimos años, así como la frecuencia de sus principales factores de riesgo: los malos hábitos de alimentación y el sedentarismo. Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2011 (ENFR 2011), las personas consumían frutas 4,4 días en promedio en una semana típica, independientemente del grupo de edad y el sexo. La elevada prevalencia de obesidad en Paraguay obliga a tomar medidas que favorezcan la prevención y la reducción de los factores de riesgo, así como la intervención en los ambientes favorecedores de la obesidad. A partir de estimaciones de los equivalentes metabólicos, según los resultados del Cuestionario Global de Actividad Física (GPAQ, por sus siglas en inglés), se estimó que el nivel de actividad física era bajo en 59,7% de la población, intenso en 25,1% y moderado en 15,2%. En promedio, la población realiza actividad física durante 18,8 minutos en su tiempo libre —significativamente más en los hombres (31,3 minutos) que en las mujeres (6,0 minutos)—; al indagar sobre el tiempo dedicado a actividades sedentarias, el promedio fue de 264,5 minutos.

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud

En Paraguay se han promulgado leyes y decretos dirigidos a mejorar la seguridad alimentaria y nutricional de la población, como el Decreto 3000/2015 para el Fomento de la Agricultura Familiar, la Ley N.° 5210/2014 sobre Alimentación Escolar, la Ley 4698/2012 de Garantía Nutricional de la Primera Infancia y la Ley 5508/2015 sobre Lactancia Materna. Además, se aprobó el Plan de Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles para el período 2014-2024 y se cuenta con una Política de Promoción de la Salud para el período 2015-2019, aprobada en el 2015 mediante la Resolución 995 del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

La Dirección de Auditoría de Gestión, como dependencia de la Dirección General de Auditoría Interna del Ministerio, tiene como misión contribuir al logro eficiente y eficaz de los objetivos institucionales mediante las recomendaciones brindadas, con el fomento de la colaboración del talento humano, la promoción de la calidad en la gestión y la mejora continua. Para ello, se cuenta con el documento Organigrama y Manual de Funciones, aprobado por la Resolución S.G. N.o 390, del 17 de mayo del 2002, y el Manual de Procedimientos de la Dirección General de Auditoría Interna del Ministerio, aprobado por la Resolución S.G. N.o 429, del 2008. En ese sentido, se define un sistema nacional de monitoreo y evaluación que posibilitará seguir y conocer el desempeño del sistema de salud. Como complemento, se ha promovido la cultura de evaluación de las políticas y los programas implementados, incluidas las USF descritas en apartados anteriores.

Perspectivas

En el quinquenio 2011-2015, en Paraguay se han logrado avances importantes en la cobertura y el acceso a la atención de la salud, hasta abarcar 66% de la población perteneciente al quintil más pobre en el 2015. El recuadro 1 muestra los logros y desafíos en salud en Paraguay durante el período de informe. Los hitos fundamentales en este período fueron:

  • la gratuidad de los servicios
  • la instalación funcional de 796USF
  • los avances en la articulación y la capacidad resolutiva de la Red Integrada de Servicios de Salud
  • la eliminación de la malaria, el sarampión y la rubéola congénita, con posibilidades de eliminar la rabia y la enfermedad de Chagas
  • el desarrollo y la incorporación, por primera vez, de las tecnologías de la información y la comunicación, en particular la llamada eSalud, con avances en la telemedicina y en aplicaciones para el sistema de información, entre otras vertientes.

Recuadro 1. Logros y desafíos en salud, Paraguay

El país ha logrado importantes avances hacia el objetivo de garantizar el derecho pleno a la salud de toda la población paraguaya. En este sentido, se expandió significativamente la atención sanitaria a la población perteneciente al quintil más pobre, de 29% en el año 2000 a 66% en el 2015. A pesar de estos avances, persisten importantes restricciones para el funcionamiento óptimo del Sistema Nacional de Salud, a lo que se suman determinantes sociales de la salud —como algunos servicios básicos aún no universales— que afectan principalmente a los pueblos indígenas, a las personas que viven en las zonas rurales, las de menores ingresos y, en algunos casos, a las mujeres y los niños. Ante estos desafíos, Paraguay ha definido estrategias que apuntan en la dirección correcta y deberán extenderse a todo el territorio nacional, con un aumento de la capacidad resolutiva local hasta lograr una transformación sustancial que garantice el derecho de toda la población a la salud. Para alcanzar las metas trazadas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud, es crucial lograr la participación activa y coordinada de otros sectores, los gobiernos locales, las organizaciones comunitarias —incluidas las indígenas— y la población en general. Además, se debe garantizar una adecuada estructura tributaria y un apropiado financiamiento de la salud que permitan el aumento sostenido de la inversión pública para lograr los cambios estructurales requeridos a fin de mantener y mejorar la salud del pueblo paraguayo.

A pesar de esos avances, persisten importantes problemas que se deben solucionar para lograr el funcionamiento pleno del Sistema Nacional de Salud, entre ellos la desatención de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, así como la insuficiente cobertura del territorio nacional, con un sistema de atención primaria que alcanza a menos de 30% de la población. Otras limitaciones importantes son la gran segmentación del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, que reduce su capacidad de rectoría, orientación y control; la fragmentación de los servicios; la falta de una política sólida en recursos humanos que permita mejorar la formación, la distribución y la gestión del personal de salud en el país. Asimismo, los recursos públicos destinados a la salud, actualmente exiguos y muy por debajo de los promedios nacionales de otros países suramericanos, dan lugar a un creciente pago directo de bolsillo (60%) por parte de la población, uno de los más altos del mundo. Sin embargo, las estrategias de la Política Nacional de Salud 2015-2030 apuntan en la dirección correcta y deberán extenderse a todo el territorio nacional hasta lograr una transformación sustancial que garantice a los ciudadanos el derecho a la salud.

En el campo de las enfermedades transmisibles, se ha logrado eliminar la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en 17 de las 18 regiones de salud y en el 2016 se inició el proceso de certificación de la eliminación de la rabia humana transmitida por perros y la malaria. A pesar de esos avances, se requieren mayores inversiones para mejorar la prevención y la atención de los pacientes con VIH/sida, tuberculosis y leishmaniasis, así como para evitar la transmisión vertical del VIH, la sífilis y la enfermedad de Chagas; para ello es necesario lograr una mayor y mejor integración de estos programas en los servicios de salud.

Paraguay se ve periódicamente afectado por sequías e inundaciones, por lo que urge actualizar los planes de contingencia con enfoque local y crear capacidades a nivel de distrito con una mayor participación de la comunidad. Existen experiencias exitosas —como la de las localidades de Pilar y Alberdi, en Ñeembucú— durante las inundaciones del 2015-2016, que pueden servir de modelo para replicar en otras zonas del país. Las epidemias de enfermedades emergentes y reemergentes que han afectado a la población paraguaya en los últimos años —como la gripe, el dengue y la enfermedad por el virus del Chikunguña y del Zika— y la amenaza de otras —como el Ébola— obligan a desarrollar capacidades básicas para detectar, informar y responder ante eventos de esta naturaleza, en el contexto de la aplicación del Reglamento Sanitario Internacional.

Se han creado políticas, instrumentos legales y planes estratégicos orientados a la prevención de los factores de riesgo y la atención de las principales ENT que afectan a la población paraguaya. El empeño debe dirigirse a garantizar una respuesta nacional intersectorial e integral con una fuerte participación ciudadana.

Existe una agenda aún inconclusa en relación con la mortalidad materna y neonatal, la desnutrición y la anemia, por lo que se hace necesario intensificar los esfuerzos, aumentar las inversiones y aplicar un enfoque de familia, derechos humanos, género e interculturalidad.

Referencias

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2. DGEEC. III Censo de Comunidades de los Pueblos Indígenas. Resultados Finales 2012. Paraguay. Available from: http://www.dgeec.gov.py/Publicaciones/Biblioteca/triptico%20comunitario/Triptico%20censo%20comunitario_Castellano.pdf.

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4. United Nations- 2015 Spectrum estimates. Paraguay.

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9. Ministry of Public Health and Social Welfare. Boletín Epidemiológico de ENT 2015. Paraguay. Available from: http://www.mspbs.gov.py/dvent/boletin-epidemiologico-ent-2015.

10. Ministry of Public Health and Social Welfare. Informe Ejecutivo Nro. 123 – Resumen General – Periodo: 01.01 del 2014 al 27.06 del 2016. Total de Estudios realizados por Hospital Regional, Asunción – 2016.

11. Ministry of Public Health and Social Welfare – [Internet]. Dirección General de Información Estratégica en Salud. [citado 25 de julio de 2016]. Available from: http://www.mspbs.gov.py/digies/.

12. Dirección General de Estadísticas y Censos. Compendio Estadístico Ambiental 2002-2012. Paraguay, 2013. Available from: http://www.dgeec.gov.py/Publicaciones/Biblioteca/ambiental2012/compendio%20ambiental%202012.pdf.

13. Ministry of Public Health and Social Welfare – DGVS. CNE. Boletín Especial 06/2014.

14. Empresa Reguladora de los Servicios Sanitarios, ERSSAN, Informes acumulados del 2002 a Dic/2015. Paraguay, 2015.

15. JICA. Estudio de prevalencia de discapacidad en la Región Oriental del Paraguay. 2008.

16. Ministry of Finance-UES, Informe de Evaluación de Programa Emblemático Gubernamental Unidades de salud de la Familia. Asunción. December 2011. Available from: http://www.mspbs.gov.py/planificacion/wp-content/uploads/2012/04/APS_Programa_emblematico_Caballero2010.pdf.

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19. Ministry of Finance-UES, Informe de Evaluación de Programa Emblemático Gubernamental Unidades de Salud de la Familia. Asunción. December 2011.

20. Ministry of Public Health and Social Welfare. Información sobre APS en Paraguay. Portal Web. 2015. Available from: http://www.mspbs.gov.py/aps/informacion-aps/.

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22. Ministry of Public Health and Social Welfare. Programa Nacional de Salud Ocular. Asunción, Paraguay-2015.

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Reference/Note:

1. 1 USD = 0,00018000 PYG.

2. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Dirección General de Planificación y Evaluación, Dirección de Economía de Salud. Cuentas de Salud. Paraguay; 2017.

3. Acción de adscribir una competencia, una actuación, etc., a un territorio determinado.

4. Evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en su entorno familiar y social.

5. Paredes A, González C. La pasantía rural en Paraguay. Rev Salud Pública Paraguay. 2013; 6(2):6-16.

6. La información completa está disponible en: http://www.mspbs.gov.py/controldeprofesiones/wp-content/uploads/2014/04/Memoria-2013.pdf

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America