Pan American Health Organization

Problemas críticos de salud y enfermedades emergentes

  • Resumen
  • Introducción
  • Control de las enfermedades transmisibles
  • Condiciones para la eliminación
  • Retos para la salud de las mujeres, niños y adolescentes, incluidas las deficiencias nutricionales
  • Conclusiones
  • Referencias
  • Texto completo
Página 1 de 7

Resumen

La Región de las Américas ha experimentado un progreso considerable en el último decenio en cuanto al logro de metas específicas de salud relacionadas con la mortalidad maternoinfantil, la salud reproductiva, las enfermedades infecciosas y la desnutrición. El desarrollo socioeconómico, los factores ambientales, la relativa fortaleza y capacidad de superación de los sistemas de salud, y la mejora del acceso a los servicios de salud han contribuido decisivamente a estos logros (). Sin embargo, los avances a nivel nacional siguen enmascarando las disparidades entre ciertas subpoblaciones. El lento progreso a la hora de cerrar las brechas resultantes de desigualdades evitables sigue afectando negativamente a la distribución equilibrada de dichos avances (). Por ejemplo, la ampliación de las intervenciones basadas en la evidencia para combatir las enfermedades transmisibles y mejorar la salud maternoinfantil es necesaria pero insuficiente para resolver las disparidades de salud entre distintas poblaciones. El progreso, aun persistente, no ha sido lineal, y posibles crisis sociales, económicas, ambientales y de salud pública amenazan con un retroceso de los frágiles avances conseguidos.

La Región afronta también nuevos retos de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes que afectan de modo desfavorable a las comunidades, familias, economías y servicios y sistemas de salud. Las enseñanzas extraídas de emergencias pasadas (como la pandemia de gripe del 2009) han traído como resultado un mayor grado de preparación y sensibilización sobre la necesidad de reforzar la vigilancia (). En otros casos, sin embargo, como las epidemias de dengue, fiebre del Zika y chikunguña, sigue habiendo retos importantes que habrán de requerir una respuesta coordinada, multisectorial e integrada.

Alcanzar los objetivos de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible requiere de enfoques más integrados y colaborativos para abordar las inequidades en la Región en todas las dimensiones sociales, ambientales y económicas del desarrollo, incluida una clara visión intergeneracional. Los sistemas de salud deben adoptar una función más decisiva en las actividades dirigidas a favorecer la equidad y el desarrollo sostenible, garantizar la cobertura eficaz y la calidad de las intervenciones y servicios de salud, y, más importante aún, contribuir a una mayor coherencia y sinergia de las acciones emprendidas en los diferentes sectores, tanto a nivel nacional como local.

Introducción

En los últimos decenios hemos asistido a un desplazamiento del patrón epidemiológico en la Región de las Américas, con una disminución global tanto en la carga de las enfermedades transmisibles como en la mortalidad maternoinfantil, ligada principalmente al control de las enfermedades, el progresivo envejecimiento de la población, una mayor voluntad política y la mejora de las condiciones socioeconómicas (). Durante los dos últimos decenios, las enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales han disminuido en todos los países de la Región hasta situarse por debajo de las enfermedades no transmisibles y los traumatismos como causa de años de vida sana perdidos (años de vida ajustados por discapacidad). La reducción de la mortalidad durante el último decenio ha sido mayor en América Latina y el Caribe, con descensos superiores al 30% en Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua y la República Dominicana (). Pese a todo, persiste una elevada carga de morbimortalidad en algunos países, como Bolivia, Guatemala, Guyana, Haití y Perú, donde se calcula que más del 20% de la mortalidad es atribuible a las enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales ().

El desarrollo económico sostenido a largo plazo con mejoras en cuanto a saneamiento público, vivienda, nutrición y atención de salud durante el último decenio ha impulsado una transición en los resultados de salud (). Pese a este progreso, la persistencia de ciertas enfermedades transmisibles concretas y enfermedades maternoinfantiles prevenibles supone un obstáculo para el bienestar, la cohesión social y el desarrollo de determinados grupos de población en la Región. Estas enfermedades constituyen marcadores de las inequidades relacionadas con brechas en el desarrollo socioeconómico.

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para el período 2000-2015 ayudaron a movilizar la voluntad política y abordar los retos en materia de desarrollo sanitario y equidad; ahora, los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para el período 2016-2030 están aprovechando ese impulso (). En este apartado comentamos los objetivos relacionados con la salud contenidos en el programa de los ODM —mortalidad maternoinfantil, salud reproductiva, enfermedades infecciosas y desnutrición—, con énfasis especial en los retos actuales en cuanto a acción y políticas de salud pública, incluido el control o eliminación de enfermedades transmisibles dentro del contexto de algunos resultados de salud en evolución, las inequidades persistentes y un enfoque basado en la nueva estrategia de mantener los progresos obtenidos sin excluir a nadie.

Control de las enfermedades transmisibles

Las enfermedades no se ven limitadas por las fronteras geopolíticas y pueden, pues, propagarse rápidamente atravesando fronteras mediante el comercio y los viajes internacionales; una crisis sanitaria localizada en un solo país puede llegar afectar la economía y los medios de subsistencia de toda la comunidad internacional. La Región de las Américas contiene una amplia gama de entornos y situaciones particulares que pueden contribuir a la aparición de amenazas infecciosas; por ejemplo, populosos centros urbanos afectados por múltiples desastres naturales y zonas rurales remotas sin agua potable ni saneamiento, donde sigue siendo frecuente el contacto estrecho entre personas y animales. El riesgo de enfermedades transmisibles en la Región se ve también afectado por las presiones ambientales asociadas, entre otros factores, a la urbanización acelerada y el cambio climático. Por ejemplo, la aparición y propagación de arbovirus depende de la presencia y abundancia de sus vectores, que a su vez guarda relación con diversos factores sociales, económicos y ambientales (). A los macrodeterminantes que influyen en la aparición de estas enfermedades se añaden los efectos del cambio climático, que repercuten en la intensidad y duración de las temporadas de lluvias y huracanes, originan sequías pertinaces y alteran la biodiversidad (). La pobreza persistente y las desigualdades sociales dificultan asimismo el progreso sostenible y equitativo en el control de las enfermedades transmisibles.

De todos los microbios patógenos para el ser humano que hay en el mundo, un 61% se consideran zoonosis y son responsables del 75% de las enfermedades infecciosas emergentes registradas en el último decenio (). Según un estudio sobre la importancia de las zoonosis y las enfermedades transmisibles comunes a personas y animales como posibles emergencias de salud pública de importancia internacional (ESPII) 70% de las ESPII registradas en la Región de las Américas se produjeron en los puntos de contacto entre animales y personas. De ellas, un 25% fueron eventos relacionados con la inocuidad de los alimentos (). Estos resultados ponen de relieve la importancia de la colaboración intersectorial y de los puntos de contacto entre animales y personas. Diversas zoonosis, como la gripe y la leptospirosis, figuran entre las diez principales amenazas infecciosas del continente americano en el Sistema de Gestión de Incidentes de la OMS (). La peste, otra zoonosis, es una de las pocas enfermedades que requieren notificación según el RSI 2005, aunque actualmente no haya ningún brote de peste en la Región ().

Otros retos para controlar las enfermedades transmisibles en la Región guardan relación con los cambios demográficos, de modo de vida y en cuestiones como la disponibilidad de los tratamientos y la farmacorresistencia. Por ejemplo, múltiples enfermedades infecciosas crónicas han aumentado con el envejecimiento de la población. La resistencia a los antibióticos, antifúngicos, antiparasitarios y antivirales ha surgido como un factor de gran repercusión económica en el producto interno bruto (PIB) anual mundial, que podría descender entre un 1,1% y un 3,8% de aquí al año 2050 (dependiendo del nivel estimado de resistencia a los antimicrobianos), según un informe del Banco Mundial (). La farmacorresistencia podría poner en peligro los esfuerzos por eliminar la malaria, la tuberculosis y la infección por el VIH y, de ese modo, repercutir directamente en la letalidad de dichas enfermedades (). Evitar la propagación de infecciones resistentes y frenar la aparición de resistencias es fundamental para la Región.

Entre los grupos con mayor riesgo de contraer enfermedades infecciosas se cuentan las personas con acceso insuficiente a agua potable y saneamiento y las que viven por debajo del umbral mundial de pobreza (), en particular pacientes inmunodeprimidos, embarazadas y niños. Algunos grupos de población deben afrontar también obstáculos para el acceso a los servicios de prevención y control como consecuencia de la estigmatización y discriminación por su comportamiento, orientación sexual o etnia, que pueden verse agravadas por el marco jurídico y las creencias culturales y religiosas.

Aun cuando ha disminuido la circulación de muchos microbios patógenos establecidos en la Región de las Américas, las enfermedades infecciosas tanto nuevas como tradicionales (por ejemplo, fiebre del Zika, chikunguña, dengue, peste, cólera, fiebre amarilla y leptospirosis) pueden aparecer o reaparecer periódicamente. Esto plantea diversos retos para los sistemas de salud que en ocasiones conducen a perspectivas políticas, sociales y técnicas contrapuestas, así como a la ausencia de una estrategia organizada y eficaz de salud pública.

La aparición o reaparición de enfermedades transmisibles guarda relación con factores sociales, políticos y económicos que dan lugar a mayor movilidad entre la población, mayor presión sobre el ambiente y alteraciones ambientales, así como a disparidades entre los distintos grupos sociales en cuanto a falta de capacidad de los servicios de salud para detectar, prevenir y controlar las enfermedades (). La prevención y el manejo de las enfermedades emergentes constituyen una importante inquietud de salud en la Región. Los brotes agudos de dengue, chikunguña y fiebre del Zika han aumentado la presión sobre los sistemas de salud y puesto en evidencia sus debilidades estructurales y las deficiencias de las estrategias fragmentadas ante una emergencia de salud pública. Además, la Región se enfrenta a brotes de enfermedades reemergentes como la fiebre amarilla, el cólera y la peste, que pueden causar graves epidemias. Estos brotes suponen una amenaza para la seguridad de salud pública y pueden socavar el progreso socioeconómico.

Pasan a describirse a continuación algunos de los principales retos regionales en relación con el control de las enfermedades transmisibles: enfermedades de transmisión alimentaria, infecciones relacionadas con la atención de salud, infecciones por arbovirus, gripe, peste, leptospirosis y cólera.

Enfermedades de transmisión alimentaria (infecciones e intoxicaciones)

Las enfermedades de transmisión alimentaria (ETA) se definen como procesos generalmente transmitidos a través de los alimentos ingeridos, y abarcan un amplio grupo de enfermedades causadas por microbios enteropatógenos, parásitos, contaminantes químicos y biotoxinas. Las ETA reducen la productividad social, imponen una notable presión sobre el sistema de atención de salud y reducen la producción económica al afectar desfavorablemente el turismo, la producción de alimentos y el acceso a los mercados nacionales y de exportación. En el Caribe, las enfermedades gastrointestinales agudas asociadas a los alimentos contaminados (con una incidencia anual de 0,65-1,4 casos/persona) tienen un costo anual estimado de entre US$ 700 000 y US$ 19 millones (). Según estimaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), las ETA afectan cada año en Estados Unidos a una de cada seis personas y causan 128 000 hospitalizaciones y 3 000 muertes, con un costo total de US$ 77 700 millones ().

Los determinantes socioeconómicos conducen a diferentes niveles de exposición y vulnerabilidad a las ETA (). La pobreza, la educación, la etnia, el sexo, los factores demográficos, las condiciones de vida y de trabajo, y el comercio son determinantes estructurales de la salubridad de los alimentos y de las diferentes modalidades de producción, manipulación y consumo de alimentos. Por ejemplo, la etnia se asocia con frecuencia estructuralmente a la inequidad, y lleva a condiciones perjudiciales para la seguridad alimentaria y la salubridad de los alimentos. La brucelosis debida al consumo de leche cruda o productos lácteos a base de leche cruda, como el queso, es más frecuente en las poblaciones indígenas (). La educación y alfabetización femeninas son también factores importantes para el acceso a los alimentos y la salubridad de los alimentos ().

Infecciones relacionadas con la atención de salud

Las infecciones relacionadas con la atención de salud (IAS) se asocian a una morbimortalidad considerable y plantean un importante problema para los hospitales y otros centros de prestación de servicios de salud en todo el mundo. Estimar la incidencia de IAS a nivel regional es una tarea complicada, pero algunos países disponen de sistemas nacionales de vigilancia que incluyen las infecciones intrahospitalarias (). En el año 2014, en Estados Unidos se notificaron más de 700 000 IAS y 75 000 defunciones en pacientes con IAS ().

La repercusión económica de las IAS es considerable. Los costos de tratar la septicemia en Estados Unidos pueden llegar a ser de US$ 45 000 (). Los datos en países latinoamericanos indican que el tratamiento de las IAS representa un 15­35% de los costos operativos para las unidades de cuidados intensivos ().

La implantación de programas de prevención y control de las infecciones, que incluyen la vigilancia y estrategias específicas a nivel hospitalario, puede prevenir un 55-70% de las IAS (). Aunque las principales estrategias preventivas no requieren muchos recursos, son numerosos los países que carecen aún de programas de control de las IAS a nivel nacional y hospitalario () y la implantación de los programas en los países donde sí existen sigue siendo un reto. Por ejemplo, las campañas de higiene de las manos en los establecimientos de salud tienen tasas de implantación de alrededor del 50% ().

En la Región de las Américas, las características demográficas cambiantes de la población, el número cada vez mayor de pacientes con enfermedades concomitantes y tratamientos crónicos, la aparición de resistencias a los antimicrobianos y una atención médica más compleja agrava el reto planteado por las IAS.

Infecciones por arbovirus

Pese a las actividades de lucha antivectorial, en los últimos años ha aumentado la prevalencia mundial de las infecciones virales transmitidas por artrópodos (). Las epidemias emergentes en la Región por nuevos arbovirus como el virus del chikunguña y el virus del Zika y virus ya endémicos como el del dengue, así como la reemergencia de la fiebre amarilla, reflejan importantes cambios en los patrones epidemiológicos (). Un ejemplo reciente fue la ESPII declarada en febrero del 2016 en respuesta al número cada vez mayor de síndromes neurológicos asociados al virus del Zika ().

Entre las características que hacen de estas epidemias problemas complejos para su prevención y control cabe mencionar las siguientes: 1) adaptación de los vectores a nuevos hábitats, uso de lugares anómalos de reproducción (p. ej., alcantarillas y fosas sépticas) y expansión a nuevas zonas geográficas o áreas de donde ya se habían eliminado (p. ej., reinfestación del Chile continental por Aedes aegypti); 2) propagación de virus en zonas densamente pobladas de la Región; y 3) circulación simultánea de microbios patógenos estrechamente relacionados y nuevas manifestaciones clínicas. Todos estos factores contribuyen al aumento de la virulencia y poder patógeno de los arbovirus en las Américas.

La asociación entre infección congénita por el virus del Zika y defectos congénitos, como la microcefalia, ha suscitado inquietud entre los funcionarios de salud y la población, poniendo de relieve la necesidad de abordar la cuestión tanto desde la perspectiva de los derechos humanos como de la salud reproductiva. La notificación de síndromes congénitos ha puesto de manifiesto las brechas existentes en cuanto a proporción y número de casos notificados en cada país, principalmente debido a diferencias en los sistemas de vigilancia. Por consiguiente, deben ponerse en práctica métodos normalizados.

El estado epidemiológico de las infecciones por arbovirus en la Región es complejo. Las actividades para controlar el dengue han reducido las tasas de letalidad, pero su incidencia y morbilidad siguen aumentando. Por ejemplo, en el año 2015 la letalidad por dengue disminuyó un 23% en comparación con el 2012, pero la incidencia aumentó un 44% en el mismo período (). En diciembre del 2013, tras confirmarse la transmisión autóctona del virus del chikunguña en la Colectividad de San Martín (territorio francés), el virus se propagó rápidamente desde ese punto focal hacia las costas septentrionales de América del Sur y Central. En el 2015, la transmisión del virus del chikunguña estaba documentada en 44 países y territorios de la Región. De manera análoga, el virus del Zika se ha diseminado rápidamente tras su primera detección en el Brasil nororiental en mayo del 2015 (). Los nuevos patrones de arbovirosis, incluida la aparición del virus del Zika y su cocirculación con otros arbovirus en zonas donde solamente se había documentado el virus del dengue, ponen de relieve la necesidad de nuevas investigaciones sobre la patogenia y el comportamiento clínico y epidemiológico de estos virus en nuevos hábitats.

Las epidemias emergentes y reemergentes están sobrecargando los sistemas de salud y afectando a familias y comunidades. Entre los retos que plantean se incluyen las dificultades para el diagnóstico clínico y de laboratorio, así como la vigilancia (). Estas epidemias aumentan también la presión sobre las infraestructuras sociales en los países y territorios afectados. Las manifestaciones o las secuelas de las enfermedades crónicas pueden repercutir negativamente en la productividad de la población y en los ingresos individuales y nacionales. En los recién nacidos,
las alteraciones congénitas causadas por virus pueden requerir atención de salud y soporte familiar y comunitario a largo plazo. Aunque se ha llevado a cabo algún estudio (), no se ha determinado aún por completo la repercusión económica y social de las infecciones por arbovirus.

La respuesta ante las epidemias arbovirales requiere un enfoque multisectorial. Las respuestas restringidas al sector de la salud aumentan el riesgo de resultados más costosos con menor repercusión social y mayor inequidad. Debe concederse prioridad, pues, a la promoción de un enfoque integrado para la vigilancia, la prevención y el control de las arbovirosis.

Gripe

Se calcula que la gripe causa cada año unas 80 000 defunciones en la Región de las Américas (). En el período 2013-2015 se produjeron en la Región notables progresos en relación con la vigilancia de la gripe. Actualmente hay más de cien hospitales en toda América que llevan a cabo tareas de vigilancia de la gripe según las normas mundiales y 28 laboratorios nacionales que realizan vigilancia virológica. Estos hospitales y laboratorios, en colaboración con sus respectivos ministerios de salud, asociados internacionales y la OPS/OMS, han creado una red regional de la gripe, SARInet, que se constituyó formalmente en el 2014. Esta colaboración regional permite el intercambio de experiencias, enseñanzas y recursos, y ha puesto en pie una estructura para responder a las preguntas de importancia para la salud pública, como la carga de hospitalización por gripe.

Los grupos con mayor riesgo de desenlaces adversos de la infección gripal son los niños, los ancianos, las embarazadas y las personas con determinadas enfermedades coexistentes. Se recomienda que estos grupos reciban la vacuna antigripal y tratamiento temprano con antivirales (p. ej., oseltamivir), con el fin de reducir su riesgo de hospitalización prolongada y muerte (). Las tendencias de uso temprano del tratamiento antiviral son difíciles de seguir debido a la imposibilidad de rastrear la adquisición de antivirales de venta sin receta, pero sí se ha comunicado un mayor uso de la vacuna antigripal en los cinco últimos años. En el 2014, usaron la vacuna 40 países y territorios de América, y 12 de ellos (29%) incluyeron en su cobertura a las embarazadas (frente a solo 7 países y territorios en el 2008). En los 23 países que ofrecen datos de cobertura vacunal, por término medio se vacunaron durante las campañas de vacunación del 2013-2014 75% de los adultos mayores de 60 años, 45% de los niños de 6 a 23 meses, 32% de los niños de 2 a 5 años, 59% de las embarazadas, 78% del personal de salud y 90% de los enfermos crónicos (). Las estimaciones basadas en los datos de vigilancia del 2013 en América Latina y el Caribe indican que la vacuna tuvo una eficacia del 52% en la prevención de las infecciones gripales graves que precisan atención médica ().

Queda aún mucho por hacer, especialmente para reforzar la vigilancia de la gripe en los puntos de contacto entre animales y personas, elaborar estimaciones de la carga de hospitalización por gripe, reforzar la capacidad de respuesta rápida y conocer mejor las barreras que dificultan el acceso a la vacunación en diversos grupos de población. Para abordar estos aspectos del plan de trabajo hace falta un enfoque multisectorial y la comunicación abierta e intercambio de datos entre los asociados.

Peste

La peste persiste en la Región de las Américas, con focos endémicos en Bolivia, Brasil, Ecuador, Estados Unidos y Perú (). Desde el 2009 se han producido pequeños brotes y algunas defunciones humanas ocasionales, también en entornos hospitalarios. La notificación de la peste neumónica es obligatoria según el RSI (). Las características epidemiológicas de la peste están muy imbricadas con la ecología de sus vectores y reservorios, que se ven influidos por los cambios climáticos, ecológicos y sociales que han contribuido a su resurgimiento.

La población del área andina es la que tiene mayor riesgo de cambios ecológicos y climáticos derivados del proceso El Niño-Oscilación del Sur (ENOS). Los efectos de ENOS se han asociado a la reemergencia de la peste en el pasado (1992 y 1998). Entre las poblaciones de alto riesgo cabe destacar las que habitan zonas semiáridas rodeadas de un paisaje rural agrícola (intensivo o extensivo/tradicional), con presencia generalizada de puntos de contacto con el ciclo selvático del reservorio de la peste. Las condiciones locales de la vivienda pueden aumentar también el riesgo de peste, que es mayor, por ejemplo, en las viviendas aisladas ubicadas en zonas de cultivo de maíz o caña de azúcar, con edificación de adobe y piso de suelo, alta ocupación humana y almacenamiento inadecuado de productos agropecuarios.

Leptospirosis

Según estimaciones, durante el último decenio ha habido en la Región de las Américas más de 100 000 casos de leptospirosis, con unas 5 000 defunciones anuales. En consecuencia, la leptospirosis ha recibido más atención, principalmente durante los brotes epidémicos (). Pese a todo, la enfermedad sigue estando infranotificada debido a que cursa con síntomas inespecíficos, parecidos a los del dengue, la malaria y la gripe, y porque su diagnóstico requiere confirmación de laboratorio (). La diversidad de especies animales portadoras de la leptospirosis supone una dificultad añadida para su prevención y control.

Los estudios han permitido identificar algunos factores ambientales determinantes de la leptospirosis, como las lluvias torrenciales e inundaciones, con frecuencia asociadas a brotes con mayor número de casos (). Los suelos alcalinos y neutros facilitan la supervivencia y la persistencia de las bacterias (). Entre los factores socioeconómicos determinantes cabe mencionar el hecho de vivir en zonas urbanas o periurbanas densamente pobladas con saneamiento inadecuado, acumulación de desechos, ausencia de agua potable y viviendas en condiciones precarias ().Como enfermedad ocupacional, la leptospirosis afecta a los arroceros, personas que trabajan con animales, trabajadores del alcantarillado y mineros de oro (). Los trabajadores rurales que contraen la leptospirosis en zonas con acceso limitado a los servicios de salud es posible que no puedan reincorporarse a su trabajo, y que algunos fallezcan incluso. Los casos graves de leptospirosis pueden causar insuficiencia renal y precisar de hemodiálisis (). de no estar disponible este complejo y costoso procedimiento, las probabilidades de que el paciente se restablezca son pocas.

Cólera

El cólera sigue presente en la Región de las Américas. En el período 2010-2016, se notificaron casos de cólera en Cuba, Haití, México y la República Dominicana. En Haití persiste el biotipo O1 de Vibrio cholerae desde el 2010, y se han descrito picos epidemiológicos durante los períodos de lluvias debido al aumento de la escorrentía que favorece la transmisión endémica, mantenida por el movimiento de la población y las prácticas higiénicas inadecuadas. La vacuna anticolérica oral se introdujo en Haití en el 2015, con la vacunación de unas 373 000 personas. El 4 de octubre del 2016, sin embargo, el huracán Matthew azotó los departamentos de Grand’Anse y Sur, y se produjeron más casos de los normalmente esperados para la estación. La infraestructura de agua potable y saneamiento es precaria en el país y quedó destruida en la península meridional por el huracán. La cobertura total de saneamiento sigue siendo baja en Haití (28% en el 2015); en el 2012, 90% de la población en el quintil más pobre seguía practicando aún la defecación al aire libre (). La cobertura de agua potable en Haití descendió en los entornos urbanos durante el período 1990-2015, pese a que a nivel nacional registró un aumento del 2%; en el 2012, solamente 1% de la población en el quintil más pobre tenía acceso a fuentes mejoradas de abastecimiento de agua. Los centros potabilizadores en entornos urbanos de Haití deben mejorar su desempeño en la cloración del agua y medir de forma sistemática las bacterias coliformes fecales y el cloro residual en el agua potable. En los entornos rurales, aún es necesario diseñar estrategias locales sostenibles de cloración del agua. Sin una inversión suficiente en infraestructuras de eliminación de aguas residuales, las mejoras en la situación endémica actual del cólera en Haití serán lentas. En la República Dominicana y Cuba se han notificado casos de cólera relacionados con los brotes de Haití. Las diferencias en cuanto a infraestructura del servicio de salud, condiciones de saneamiento y acceso al agua potable permiten explicar el patrón de propagación del cólera en esos tres países. México también padeció entre el 2012 y el 2014 un brote de cólera relacionado con la cepa haitiana ().

Condiciones para la eliminación

La eliminación y la erradicación de las enfermedades son los objetivos finales de la salud pública. La erradicación o eliminación con éxito de enfermedades como la viruela (1971), la poliomielitis (1994), la rubéola (2015) y el sarampión (2016), así como los progresos notables en el control de numerosas enfermedades infecciosas, han impulsado el establecimiento de objetivos a nivel mundial y regional, procedimientos colectivos de toma de decisiones y la adopción de acciones dirigidas a la eliminación de muchas enfermedades.

De todas maneras, las costosas inversiones iniciales requeridas para eliminar las enfermedades y el riesgo de fracaso constituyen motivo de preocupación. Entre los beneficios de eliminar una enfermedad se cuentan la buena rentabilidad de la inversión en la mayor parte de los casos, acabar con importantes causas de discapacidad y mortalidad, la obtención de mejores resultados en la prestación de servicios de salud, y ayudar a cerrar la brecha de equidad (). Las enseñanzas extraídas de los éxitos precedentes de eliminación ponen de manifiesto que el compromiso social y político de los países es fundamental para mantener los esfuerzos necesarios para lograr la eliminación (). Para respaldar un programa de eliminación, los países deben mirar más allá de una perspectiva basada exclusivamente en la relación costo-efectividad. La erradicación de enfermedades requiere compromiso político, enfoques basados en los derechos humanos y en el género, y una estrategia que aborde los determinantes estructurales y sociales, con énfasis primordial en los grupos más excluidos y vulnerables.

Infección por el VIH

Con respecto al VIH, el año 2016 marcó un punto de inflexión. La Región de las Américas, que cuenta con unos 3,4 millones de personas con infección por el VIH, se dirige hacia el final de la epidemia de sida en el 2030, según lo señalado en la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas para Poner Fin al Sida, celebrada en el 2016 en Nueva York, donde los jefes de Estado de los países miembros respaldaron la estrategia acelerada del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) para acabar con la epidemia de sida en el año 2030 (). Se trata de un importante desafío, puesto que se calcula que 25% de las personas con infección por el VIH en América Latina y el Caribe desconocen su estado serológico, y 55% estaban recibiendo tratamiento antirretroviral en el 2015 ().

Los países de América Latina y el Caribe son los de mayor nivel de cobertura con tratamiento antirretroviral de todos los países de ingresos bajos o medianos y han logrado disminuir considerablemente las nuevas infecciones en los niños (55% de reducción desde el año 2010). Sin embargo, sigue habiendo dificultades para atajar las nuevas infecciones, y una respuesta eficaz es compleja dada la propia naturaleza de la epidemia. En el 2015, en América Latina y el Caribe se registró una tendencia descendente en las muertes y nuevas infecciones por el VIH, en comparación con el 2005 (reducción del 32% frente al 10%, respectivamente). Sin embargo, la tasa de reducción de nuevas infecciones se desaceleró después del 2010, y ha empezado a aumentar en los dos últimos años. La carga de infección por el VIH no está distribuida por igual, sino que hay en la Región subpoblaciones clave afectadas de forma desproporcionada en comparación con la población general; por ejemplo: homosexuales y hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH), mujeres transgénero y profesionales del sexo. Otras subpoblaciones clave son los presidiarios ciertos grupos étnicos (p. ej., población garífuna hondureña y pueblos indígenas canadienses, las personas sin hogar, los consumidores de drogas no inyectables y las jóvenes del Caribe. Estos grupos de alto riesgo son cada vez más vulnerables y, a menudo, son relegados a la clandestinidad por diversos factores, como la estigmatización y la discriminación en sus comunidades y en los establecimientos de salud (). La estigmatización y la discriminación pueden hacer que tarden más en solicitar atención. En el 2015, casi una tercera parte de los casos nuevos diagnosticados de infección por el VIH acudieron al sistema de salud cuando ya el sistema inmunitario estaba muy afectado ().

La epidemia de infección por el VIH revela las desigualdades sociales, la estigmatización y la discriminación, y plantea diversos retos para los sistemas de salud. La estigmatización de las relaciones entre un mismo sexo y el comercio sexual obstaculiza el acceso a los servicios de prevención del VIH y conduce a un aumento de los comportamientos peligrosos (). La homofobia, por su parte, aleja a los HSH de las actividades de detección y prevención del VIH, y conduce a bajos índices de cumplimiento terapéutico. Las mujeres en las subpoblaciones clave afrontan la estigmatización y la discriminación de diversas maneras; por ejemplo, en forma de violencia y violación de sus derechos humanos ().

Acabar con el sida en el 2030, para cumplir los objetivos de la Agenda para el Desarrollo Sostenible, requerirá mayor inversión económica con el fin de ampliar los servicios y mejorar la respuesta preventiva. Según estimaciones del ONUSIDA, en el 2014 se asignaron US$ 3 050 millones para financiar la respuesta al VIH en los países de ingresos bajos o medianos de la Región, y un 87% de dicha cantidad procedía de recursos nacionales (recursos propios de cada país). La Región de las Américas es un líder mundial en cuanto a financiación de la respuesta frente al VIH con fondos nacionales, aun cuando un tercio de los países dependen de donantes exteriores para financiar gran parte (más del 40%) de su respuesta; en especial, Haití, Bolivia y la República Dominicana. Otros requisitos para alcanzar los objetivos de la Agenda son: 1) descentralización de servicios, para respaldar la expansión de las pruebas de detección y el tratamiento de la infección por el VIH para todos; 2) implantación de modelos de prestación de servicios preventivos, con énfasis en los grupos más vulnerables o de alto riesgo; y 3) medidas para acabar con la estigmatización y la discriminación, entre ellas, protección de los derechos humanos y eliminación de leyes y políticas punitivas que crean barreras para recibir atención de salud.

Recuadro 1. Eliminación de transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis congénita en América Latina y el Caribe

En el 2015, Cuba se convirtió en el primer país en recibir la acreditación de la OMS por haber eliminado la transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis. Otros países y territorios de la Región, como los Territorios de Ultramar del Reino Unido en el Caribe y los países del Caribe oriental, han solicitado a la OMS la acreditación de haber eliminado el VIH. Con fecha del 2015, 19 países y territorios de América habían alcanzado tasas de sífilis congénita compatibles con la eliminación de su transmisión maternoinfantil ().

Los datos parecen indicar que las pruebas de VIH y sífilis se han integrado en los servicios de atención prenatal, y las metas de eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis se contemplan como indicadores de calidad de los servicios de salud maternoinfantil. Pese a las elevadas tasas de cobertura diagnóstica y terapéutica (en el año 2014, 75% y 79% para las pruebas diagnósticas de VIH y de sífilis, respectivamente, y 81% y 85% para el tratamiento de las embarazadas contra el VIH y la sífilis, respectivamente), los grupos de población más necesitados y más vulnerables siguen subatendidos ().

Entre las barreras de los servicios de salud para eliminar la sífilis congénita en los países de América Latina y el Caribe se cuentan las siguientes: acceso tardío a la atención prenatal; necesidad de acudir múltiples veces a los centros de salud (para el diagnóstico y el tratamiento de la sífilis), que conduce con frecuencia a que las embarazadas con sífilis no vuelvan a las consultas de seguimiento; escasez y desabastecimiento de penicilina; presupuestos no comprometidos; y falta de tratamiento del compañero sexual, lo que da lugar a reinfección sifilítica en las embarazadas (). Para eliminar la sífilis congénita, es necesario abordar la salud sexual y la prevención de la sífilis, así como el diagnóstico y el tratamiento de las mujeres en edad fecunda y la población general. Por consiguiente, las respuestas eficaces deben abordar la prevención del VIH y las infecciones de transmisión sexual en la comunidad, satisfacer las necesidades de planificación familiar, e identificar y tratar rápidamente las infecciones tempranas, también en los compañeros sexuales ().

Infecciones de transmisión sexual

Con frecuencia, la respuesta frente al VIH ha relegado a un segundo plano las ITS, pero los costos socioeconómicos de estas infecciones y sus complicaciones son considerables. Por ejemplo, se cuentan entre los diez motivos principales de consulta médica en la mayor parte de los países en desarrollo (). Cada año se notifican en toda América 64 millones de casos nuevos de cuatro ITS curables (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, sífilis y Trichomonas vaginalis) en personas de 15 a 49 años (datos del 2012) (). Se ha comunicado una elevada frecuencia de ITS en subpoblaciones clave como los homosexuales y otros HSH, profesionales del sexo y los grupos transgénero, así como diversos grupos autóctonos y étnicos en América Latina y el Caribe (). Los datos correspondientes a los años 2008 y 2012 ponen de manifiesto una pequeña disminución o estancamiento en las cifras de incidencia y prevalencia de las cuatro ITS curables en hombres y mujeres de 15 a 49 (). En los últimos años, sin embargo, algunos países, como Brasil y Estados Unidos, han comunicado un aumento de las tasas de ITS curables (). La estigmatización de las ITS es frecuente en la Región () y atributos de la comunidad como la pobreza, el consumo de sustancias psicoactivas, los roles sexuales, la violencia de género y las normas de conducta sexual repercuten en los riesgos asociados a comportamientos individuales y dificultan la adopción de comportamientos preventivos ().

La decisión de encaminarse a la eliminación de las ITS fue acordada por los Estados Miembros de la OMS en el 2016 (). La mayoría de las herramientas e intervenciones de prevención de las ITS llevan años disponibles (manejo de casos de ITS, orientación e intervenciones conductuales, pruebas diagnósticas, tratamiento y vacunas, etc.). Sin embargo, el grado de uso varía de unas a otras, y la adopción de innovaciones como las pruebas de diagnóstico inmediato (en el lugar de atención), las tecnologías multifuncionales y la vacuna contra el VPH marcha despacio (). Estas intervenciones requieren enfoques centrados en los grupos vulnerables, como los jóvenes (). Ha llegado el momento de afrontar la salud sexual en un marco más amplio para poner fin a las epidemias de ITS. Ello requerirá intervenciones no solo a nivel individual, sino también a nivel de la comunidad y de las infraestructuras públicas para abordar los contextos sociales y causas subyacentes.

Tuberculosis

En el 2015, contrajeron la tuberculosis en la Región unas 268 500 personas, y murieron 25 000 (). Entre 1996 y el 2015, con la implantación de las estrategias DOTS (tratamiento abreviado bajo observación directa) y Alto a la Tuberculosis de la OMS, y la mejora de las condiciones socioeconómicas en los países de la Región, la incidencia de la tuberculosis descendió de 46 a 27 casos por 100 000 habitantes (), con lo que se alcanzaron los indicadores de los ODM relacionados con la tuberculosis para el año 2015 en la Región y la mayoría de sus países. Este ritmo de disminución se ha desacelerado desde el 2007 debido a la persistencia de factores vinculados a la pobreza, la desigualdad social y la exclusión, así como la urbanización creciente, que generan circunstancias y condiciones de vida que favorecen la transmisión de la tuberculosis. Estas condiciones difíciles repercuten también en el cumplimiento terapéutico por parte de las subpoblaciones de bajo nivel socioeconómico y educativo, con independencia de las medidas de control de enfermedades ().

Los países están comprometidos a acabar con la epidemia de tuberculosis (<10 casos por 100 000 habitantes) para el 2030 y eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (<1 caso por millón de habitantes) para el 2050 (). Los retos para conseguirlo son los siguientes: desigualdades sociales; cambios demográficos como la urbanización acelerada, la migración y el envejecimiento de la población; la transición epidemiológica, con aumento de las enfermedades no transmisibles; y la persistencia de la tuberculosis multirresistente y la transmisión del VIH (), todos ellos factores que aumentan el riesgo de tuberculosis (). La tuberculosis se concentra en los grupos más desfavorecidos dentro de la escala social (), por ejemplo, quienes viven en los barrios marginales de las grandes ciudades, donde la precariedad de la vivienda y el acceso limitado a servicios básicos de salud generan mayor transmisión y vulnerabilidad (); las minorías étnicas; los migrantes; los presidiarios; las personas con infección por el VIH; y los afectados por enfermedades no transmisibles (). Los países están aplicando diferentes iniciativas de prevención y control adaptadas a las necesidades de cada grupo de población. Un ejemplo es la iniciativa para el control de la tuberculosis en las grandes ciudades () que se sirve de un modelo intersectorial e interprogramático que incorpora la participación comunitaria y servicios de atención de salud adaptados a las necesidades de los más pobres.

Malaria (paludismo)

De los 21 países de América en los que la malaria es endémica, 18 se han comprometido a eliminar la enfermedad en los 5 a 15 años próximos (). Argentina y Paraguay han solicitado formalmente la certificación de la OMS como país libre de malaria. En Costa Rica no se ha notificado ningún caso autóctono desde el 2013, y en El Salvador y Belice en el 2014 se notificaron solamente 6 y 19 casos autóctonos, respectivamente. Ecuador, México y la República Dominicana se consideran asimismo próximos a eliminar la malaria ().

Dado que el mosquito vector (Anopheles) está presente en casi todos los 30 países americanos donde la enfermedad no es endémica, es indispensable tener implantados sistemas de vigilancia y respuesta a emergencias de alcance regional, con el fin de impedir que la transmisión de la malaria reaparezca. Entre los años 2000 y 2014, en los países donde la enfermedad no es endémica se notificaron anualmente en promedio unos 2 000 casos importados, la mayor parte de ellos en viajeros procedentes de países endémicos. Las medidas de control en los países no endémicos se basan en los viajes e incluyen la preparación para afrontar posibles brotes.

En los 21 países endémicos, el riesgo de malaria depende de las interacciones con los factores epidemiológicos: hospedador, vector, parásito y ambiente. Los principales factores determinantes de la enfermedad en estos países guardan relación con los determinantes sociales, la ocupación, la ubicación geográfica y el ambiente. Los determinantes sociales derivados de la raza, la etnia y las diferencias culturales son cuestiones importantes que deben tenerse en cuenta para eliminar la malaria en las principales zonas endémicas. Muchos grupos étnicos viven en la pobreza, carecen de acceso a la atención de salud y deben afrontar barreras culturales que dificultan el diagnóstico y tratamiento adecuados. En el año 2014, solamente 8 de los 21 países en que la malaria es endémica notificaron algún caso en poblaciones étnicas o indígenas. En Guyana, el riesgo de malaria es cinco veces mayor en los amerindios que en el resto de la población. Por desgracia, la mayor parte de los demás países no ofrecen información de este tipo, lo cual hace difícil medir los riesgos por etnia, rastrear las tendencias epidemiológicas, implantar intervenciones adecuadas y justificar sólidamente un cambio de políticas. Otros riesgos guardan relación con exposiciones laborales concretas, especialmente en la minería, la tala de árboles y el sector agropecuario. En todos los países que conforman el Escudo Guayanés, los mineros corren riesgo de malaria y tienen a su alcance pocos métodos de intervención o control (). El enfoque para eliminar la malaria debe adaptarse a la situación local y tener en cuenta los determinantes sociales en contextos donde las intervenciones disponibles pueden resultar sumamente eficaces si se llevan a cabo de forma apropiada ().

La tendencia en aumento de fondos nacionales sigue siendo la principal fuente de financiación para las actividades antimaláricas en la Región (aproximadamente US$ 189 millones en el 2013) (). Hay también en toda América diversas iniciativas en curso que se centran en la eliminación de la malaria, como la inversión aportada por la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) como apoyo a la cooperación técnica para el control y la eliminación de la malaria en toda la Región; la iniciativa Eliminación de la Malaria en Mesoamérica e Isla de La Española (EMMIE), financiada por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (Ginebra); y la alianza Malaria Zero (Atlanta, Georgia, Estados Unidos), financiada por la Fundación Bill y Melinda Gates (Seattle, Washington, Estados Unidos). Estas y otras iniciativas, junto a los recursos propios de cada país, el apoyo económico de asociados clave y la colaboración técnica de los organismos internacionales, proporcionan una plataforma para eliminar la malaria a corto o mediano plazo.

Enfermedades prevenibles mediante vacunación

La Región de las Américas fue la primera del mundo en erradicar la viruela, la poliomielitis, la rubéola, el síndrome de rubéola congénita y el sarampión. Con el apoyo técnico de la Oficina Sanitaria Panamericana y su Fondo Rotatorio para la Compra de Vacunas, la Región ha estado a la vanguardia de la introducción sostenible y equitativa de vacunas nuevas ().

En un análisis de rendimiento de la inversión asociado a la obtención de los niveles proyectados de cobertura vacunal para prevenir las enfermedades relacionadas con diez antígenos en 94 países de ingresos bajos o medianos durante el decenio 2011-2020, basado en los costos de las enfermedades evitadas, los costos de las vacunas, cadenas de suministro y prestación de servicios y sus beneficios económicos asociados, se calculó que las vacunaciones producirían un retorno neto cerca de 16 veces superior a los costos durante ese decenio. Si se aplica un enfoque de ingresos totales, que cuantifica el valor que otorgan las personas a vivir más tiempo y con más salud, el rendimiento neto fue 44 mayor que los costos. Para todos los antígenos, el rendimiento neto fue siempre mayor que los costos ().

Al igual que sucede con otros indicadores, una elevada cifra nacional de cobertura vacunal suele enmascarar las desigualdades dentro de un país. Existe un gradiente claro en la proporción de la población menor de 1 año que vive en municipios americanos con cobertura insuficiente (<80%) de la dosis DTP3 (tercera dosis de la vacuna DTP) a lo largo de la escala social definida por los ingresos per cápita. Los países en el cuartil inferior de ingresos tienen un exceso de casi 20 puntos porcentuales en población menor de 1 año residente en municipios con cobertura insuficiente de la dosis DTP3 con respecto a los países en el cuartil superior. Tal exceso de riesgo de exposición es atribuible a la desigualdad económica imperante entre unos países y otros ().

Las prioridades fundamentales para la Región de las Américas son: 1) garantizar el acceso universal a las vacunas con énfasis especial en los más desfavorecidos; 2) controlar el riesgo de reintroducción de enfermedades que podrían traer a la Región viajeros procedentes de otras regiones donde la enfermedad esté circulando; 3) responder a la presión creciente de los grupos contrarios a la vacunación (“antivacunas”); 4) gestionar el elevado costo de las vacunas nuevas; y 5) mantener la vacunación como una prioridad política, reflejada en la asignación sostenida de recursos nacionales.

Enfermedades infecciosas desatendidas

Las enfermedades infecciosas desatendidas se cuentan, junto a la infección por el VIH/sida, la malaria y la tuberculosis, entre las infecciones graves más frecuentes a nivel mundial y en la Región de las Américas (). Se asocian a la pobreza y a la marginalidad, no han logrado recibir atención ni recursos suficientes para afrontarlas, y no han constituido tampoco históricamente una prioridad en los programas de salud pública o de investigación. Afectan en forma desproporcionada a las poblaciones históricamente relegadas, como ciertos pueblos indígenas, las personas de ascendencia africana y las poblaciones pobres en zonas rurales y periurbanas. Entre sus determinantes sociales cabe mencionar las viviendas en condiciones precarias; la falta de acceso a los servicios de agua potable, saneamiento básico e higiene; los ingresos bajos; el escaso nivel educativo; y otras barreras para acceder a los servicios de salud.

Las enfermedades infecciosas desatendidas imponen una considerable carga social y económica sobre los grupos pobres y marginados porque contribuyen al ciclo de la pobreza (). Entre los efectos adversos para los enfermos cabe mencionar: retraso del crecimiento (ponderal y estatural) y deficiencia del desarrollo cognoscitivo causados por las geohelmintiasis en los niños, que lleva a un descenso de la productividad y de los ingresos en la edad adulta; dolencias crónicas y discapacitantes, como la insuficiencia cardíaca crónica debida a la enfermedad de Chagas; la discapacidad y desfiguración causadas por la lepra, la filariasis linfática y la leishmaniasis; y la deficiencia visual o ceguera resultantes del tracoma y la oncocercosis. En muchos casos, las secuelas crónicas causadas por las enfermedades infecciosas desatendidas conducen a la estigmatización y discriminación añadidas.

Muchas enfermedades infecciosas desatendidas están en vías de eliminación: filariasis linfática, oncocercosis, esquistosomiasis, enfermedad de Chagas, lepra y tracoma. Otras pueden evitarse o controlarse con las herramientas y recursos apropiados de los sistemas de salud, así como el compromiso de los gobiernos y el apoyo de los asociados y donantes. Los principales retos para la eliminación y el control de las enfermedades infecciosas desatendidas pueden agruparse en dos grandes áreas: 1) ámbito político y económico, y 2) ámbito técnico.

Retos políticos y económicos

A las enfermedades infecciosas desatendidas se les asigna por lo general baja prioridad en los programas nacionales de salud pública debido a la competencia con otros problemas como las emergencias de salud pública, porque afectan principalmente a grupos de personas con escasa representación política y por su naturaleza crónica. Ello se traduce en menos recursos disponibles para afrontar estas enfermedades, lo cual es especialmente preocupante porque solo con intervenciones sostenidas durante varios años es posible alcanzar los objetivos de eliminación.

Complejidad técnica de las intervenciones

Las enfermedades infecciosas desatendidas pueden prevenirse, controlarse y en algunos casos incluso eliminarse si los servicios de salud usan las herramientas y recursos adecuados y cuentan tanto con el compromiso de su gobierno como con el apoyo de asociados y donantes. Aun cuando en algunos casos la adecuada implantación, seguimiento y evaluación de intervenciones de salud pública han contribuido a la eliminación con éxito de algunas enfermedades infecciosas desatendidas (p. ej., quimioterapia preventiva para la oncocercosis, la filariasis linfática y el tracoma), la acción intersectorial para abordar los determinantes sociales de las enfermedades infecciosas desatendidas es esencial para obtener una repercusión más rápida, mayor y más duradera. La implantación eficaz de la colaboración y coordinación intersectoriales plantea, sin embargo, un gran reto. La intervención de salud pública más costo-eficaz para el control de la esquistosomiasis es la distribución de prazicuantel en gran escala, pero el acceso a agua salubre, la mejora del saneamiento básico, el control de los caracoles y las mejoras ambientales son fundamentales para avanzar hacia la eliminación. La transmisión de las geohelmintiasis y del tracoma está también estrechamente vinculada a la falta de acceso a servicios adecuados de saneamiento, higiene y agua potable, así como a la falta de educación en materia de prácticas higiénicas correctas, como el lavado de manos y cara y el aseo personal. El uso de calzado adecuado es también vital para evitar que los niños se infesten por geohelmintos.

La debilidad de los sistemas de salud perjudica la atención y el tratamiento de muchas personas afectadas por enfermedades infecciosas desatendidas. Cada año, solo un 1% de quienes padecen la enfermedad de Chagas recibe a tiempo diagnóstico y tratamiento adecuados (). Las mujeres jóvenes y de mediana edad tienen más probabilidades de presentar deficiencias visuales irreversibles como consecuencia del tracoma ocular debido a su acceso limitado a los servicios de salud, y los sistemas frágiles de salud contribuyen también a la demora diagnóstica de los casos de lepra, con mayor riesgo de presentar discapacidades y deformidades.

Los cambios ambientales repercuten asimismo en la distribución e incidencia de algunas enfermedades infecciosas desatendidas, como ocurre con la leishmaniasis visceral en el Cono Sur, que se está expandiendo debido a los desplazamientos de población, las alteraciones ambientales y la adaptación de los vectores a diferentes ambientes ().

Hepatitis virales

En todo el mundo hemos asistido a un cambio notable en la importancia atribuida a las hepatitis virales como un problema de salud pública. Consideradas epidemias “silenciosas”, ahora están incluidas en la agenda mundial de salud con el objetivo de lograr su eliminación como amenaza para la salud pública en el 2030. De los diferentes tipos de virus de la hepatitis, los que mayor carga de morbimortalidad causan en la Región de las Américas son los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), responsables de más del 95% de la mortalidad regional por hepatitis viral (). A diferencia de otras enfermedades transmisibles, cuya carga ha descendido en el último decenio, la carga de hepatitis viral ha aumentado. Menos de la mitad de los países de América tienen implantadas estrategias nacionales para la prevención, atención y control de las hepatitis virales. Los mayores avances en la Región se han producido en el ámbito de la vacunación antihepatítica B: todos los países y territorios han incorporado la vacuna antihepatítica B a su calendario de vacunación infantil, y un 69% de ellos han incluido la dosis natal de la vacuna en sus políticas de inmunización. La Región de las Américas está haciendo progresos en cuanto a reducción de la prevalencia de la hepatitis B crónica, en particular tras décadas de vacunación universal frente al VHB y campañas de vacunación de rescate (), y ha llegado el momento de acelerar el acceso a la atención y el tratamiento para las personas con hepatitis viral crónica, especialmente por el VHC.

Con el énfasis puesto en reforzar los sistemas de salud, las estrategias basadas en integrar conjuntos de servicios en atención primaria de salud (como los servicios de salud maternoinfantil) y fortalecer las normas y prácticas de control de infecciones en las instituciones de atención de salud son componentes clave de una respuesta sostenible y eficaz de salud pública frente a las hepatitis virales. Entre los principales retos para los países cabe mencionar la inversión económica relacionada con los precios del tratamiento antihepatítico y la mejora de la planificación, organización y prestación de servicios para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las hepatitis virales. La negociación de precios, el uso de medicamentos genéricos y las estrategias de adquisición conjunta son soluciones en marcha para abordar estas cuestiones.

Retos para la salud de las mujeres, niños y adolescentes, incluidas las deficiencias nutricionales

En la Región de las Américas, han progresado en el último decenio la salud sexual y reproductiva, la salud del recién nacido y del niño y la nutrición, con mejora de los indicadores nacionales y reducción de las desigualdades entre subgrupos económicos y educativos (). El aumento del empleo de métodos anticonceptivos, la cobertura de atención prenatal y los nacimientos atendidos por personal calificado, y la disminución de las necesidades insatisfechas de planificación familiar, el retraso estatural y la mortalidad materna (pese a no haber alcanzado los ODM de salud materna) ponen de manifiesto un modelo de lentas mejoras nacionales y pequeña reducción de las inequidades absolutas en la mayoría de los indicadores. No obstante, sigue habiendo desigualdades en materia de salud reproductiva, materna y del niño, y los grupos de población más desfavorecidos presentan valores que los grupos favorecidos tenían de 5 a 10 años atrás ().

Las enseñanzas extraídas de estos esfuerzos y progresos son: 1) el esfuerzo para garantizar la supervivencia infantil debe ir acompañado de un énfasis en el desarrollo del niño; 2) alcanzar los objetivos de salud materna, infantil y de los adolescentes requiere abordar cuestiones del sector de la salud, como las relacionadas directamente con la disponibilidad de sangre segura y servicios obstétricos, así como una mayor variedad de estrategias que aborden la salud sexual para mujeres y adolescentes, la nutrición, las cuestiones de género, los derechos humanos, la pobreza y la exclusión; 3) para lograr nuevos progresos, harán falta enfoques específicos que contemplen las necesidades de los grupos más vulnerables; y 4) es preciso prestar más atención a la salud de los adolescentes.

Mortalidad materna

La salud materna, medida por la mortalidad materna, sigue siendo un indicador crucial para medir el desarrollo humano y social. En América Latina y el Caribe, los países han realizado extraordinarios esfuerzos para mejorar los resultados de salud materna. Entre los años 1990 y 2015, la razón de mortalidad materna disminuyó 52% en América Latina (de 124 a 69 por 100 000 nacidos vivos) y 37% en el Caribe (de 276 a 175 por 100 000 nacidos vivos) (). Esta disminución en la razón de mortalidad materna, sin embargo, no fue suficiente para cumplir el quinto objetivo de desarrollo del milenio (ODM 5: reducción de un 75% con respecto a las cifras de referencia de 1990) ().

En el 2015, fallecieron en toda la Región unas 7 800 mujeres por causas maternas (). La mayor parte de estas defunciones maternas se debieron a complicaciones del embarazo y el parto, como hemorragias, sepsis, abortos peligrosos e hipertensión arterial, y fueron en su mayoría prevenibles con atención obstétrica de calidad durante el embarazo, el parto y el puerperio (). Estas defunciones se concentran en determinadas subpoblaciones desfavorecidas de mujeres que afrontan inequidades para el acceso a servicios adecuados de salud materna y reproductiva (). Está clara la relación entre los determinantes sociales (lugar de residencia, raza, ocupación, sexo, religión, educación y nivel socioeconómico) y la mortalidad materna. En el Perú, la mortalidad estimada por 100 000 nacidos vivos es seis veces mayor en el quintil más pobre que en el quintil más rico (). En Guatemala, la tasa de mortalidad materna en mujeres indígenas fue más del doble que en el resto de las mujeres (163 frente a 77 muertes por 100 000 nacidos vivos) ().

Al considerar más detalladamente las causas de morbilidad y mortalidad maternas, es evidente que en toda América Latina y el Caribe persisten desigualdades de salud por razones económicas, sociales y de género (). Las mujeres de menor nivel socioeconómico tienen menos probabilidades de entrar en contacto con el sistema de salud durante el embarazo y el parto, que son períodos de vulnerabilidad extrema. Por término medio, un 90% de las mujeres de América Latina y el Caribe acuden al menos a cuatro consultas de atención prenatal. No obstante, existen importantes desigualdades; por ejemplo, en Haití y Nicaragua, donde hay una diferencia superior a 30 puntos porcentuales entre las mujeres más pobres y las más ricas con al menos cuatro consultas de atención prenatal; en Bolivia y Panamá, la diferencia es de unos 20 puntos porcentuales ().

Algunas de las principales barreras de salud materna en los países de América Latina y el Caribe para obtener atención calificada del parto son: falta de personal médico en las zonas rurales y de bajos ingresos, trayectos largos y difíciles hasta el establecimiento de salud más cercano, costo de la atención y mala calidad del tratamiento médico. Como resultado de ello, un número considerable de mujeres en las zonas rurales tienen pocas probabilidades de dar a luz con atención calificada del parto. En Haití, hay una diferencia del 35% entre las mujeres que viven en las zonas rurales y urbanas, mientras que en Guatemala y Bolivia la diferencia es del 41% y 26%, respectivamente (). Los objetivos de desarrollo sostenible (ODS) de las Naciones Unidas brindan una oportunidad renovada de afrontar los retos de la salud materna y reducir las desigualdades en salud materna (), al tiempo que ofrecen una nueva situación con armonización de la estrategia para poner fin a las defunciones maternas prevenibles ().

Salud neonatal, infantil y de los adolescentes

El modo tradicional de describir la situación sanitaria en la población menor de edad () consistía en presentar las tendencias de mortalidad y la prevalencia de enfermedad para las principales causas de muerte en tres grupos de edad: menores de 5 años, menores de 1 año y de 10 a 19 años. Aunque los ODM promovieron un enfoque más integrado de la salud, el énfasis se mantuvo en la mortalidad y en un conjunto limitado de enfermedades. Los recién nacidos y los adolescentes apenas eran visibles, y la equidad era un componente ausente.

La región cumplió el cuarto objetivo de desarrollo del milenio (ODM 4) gracias a una disminución del 67% en la tasa de mortalidad de menores de 5 años entre los años 1990 y 2015 (126). La diarrea, la neumonía, la desnutrición y las enfermedades prevenibles mediante vacunación han disminuido notablemente como causas de mortalidad (). Sin embargo, el riesgo de morir presenta un gradiente claro: cuanto menor es la posición social, mayor es el riesgo de morir. Eso es así tanto para los recién nacidos como para los niños y los adolescentes. La mayor parte de las defunciones de niños en la Región corresponden actualmente a recién nacidos o mortinatos.

Un análisis más detallado revela que el ritmo de reducción de la mortalidad fue diferente según la edad. La tasa anual de reducción fue mayor en el grupo posneonatal, seguida del grupo de 1 a 5 años, y menor en los recién nacidos y mortinatos (). La tasa de mortalidad de adolescentes por todas las causas ha permanecido estable, pero sistemáticamente entre tres y cuatro veces mayores en los adolescentes varones que en las adolescentes ().

Pese a los llamamientos internacionales para abordar las necesidades sociales y de salud de los adolescentes, hasta ahora se ha pasado por alto la salud de los adolescentes. La salud sexual y reproductiva de los adolescentes es un aspecto políticamente sensible y conflictivo. En América Latina y el Caribe se aprecia un cierto descenso de la fecundidad en adolescentes (de 70 a 65 nacimientos por 1 000 mujeres de 15 a 19 años entre el 2008 y el 2014), pero sigue siendo significativamente superior al promedio mundial de 45 (). Se admite que el embarazo en la adolescencia tiene efectos profundos en la salud y el bienestar de las adolescentes y sus hijos, especialmente para las que viven en situaciones desfavorecidas. El acceso a los anticonceptivos se ve limitado en América Latina y el Caribe por diversas restricciones legales y religiosas y la creciente influencia de los grupos conservadores. El matrimonio infantil sigue siendo motivo de preocupación en varios países de la Región. Por último, grupos como las minorías étnicas, los jóvenes LGBT (lesbianas, homosexuales, bisexuales o trans), con discapacidad, sin hogar o en reclusión de menores tienen las mayores necesidades de salud que permanecen invisibles e insatisfechas.

Garantizar la supervivencia de los niños, sus madres y los adolescentes es crucial para reducir a cero el número de muertes evitables. Aun así, los esfuerzos nacionales para salvar vidas están incompletos si las perspectivas de vida de quienes sobreviven permanecen constreñidas por factores que podrían abordarse de modo eficaz (). Los procesos de crecimiento y de desarrollo están por naturaleza interrelacionados, son interdependientes y se refuerzan mutuamente. Por consiguiente, los esfuerzos y recursos deben promover simultáneamente tanto la supervivencia como el desarrollo (intelectual, afectivo y social).

A nivel mundial, se calcula que un 7,1% de los prematuros que sobreviven presentan algún grado de alteración del desarrollo neurológico a largo plazo (). En América Latina y el Caribe, se calcula que hay unos 4,1 millones de niños de 3 o 4 años con bajo nivel de desarrollo cognoscitivo o socioafectivo (un 18,7% de la población en esa cohorte) (). Las consecuencias económicas de estos y otros retrasos son considerables. Se calcula que los países en desarrollo pierden unos US$ 616 500 millones por cohorte debido a alteraciones del crecimiento en los primeros años de vida, que es solo uno de los factores que intervienen en el desarrollo infantil. Las pérdidas para América Latina se cifran en unos US$ 44 700 millones ().

Las bases de la estructura cerebral se determinan en los primeros años de vida (). Las desigualdades sociales en la niñez contribuyen a las inequidades en materia de salud en etapas posteriores de la vida (). Las desigualdades entre sexos tienen sus raíces en la primera infancia, a través de la socialización de género, los prejuicios sexistas y las experiencias cotidianas de los primeros años de vida, especialmente en las niñas.

Está creciendo en la Región el interés por el desarrollo del niño en la primera infancia. Los principales factores que están impulsando la expansión de los programas de desarrollo en la primera infancia son el reconocimiento de su importancia y la necesidad de aumentar la participación femenina en el mercado laboral, especialmente entre las mujeres que viven en la pobreza. Estos programas presentan un elevado grado de heterogeneidad en cuanto a estructura orgánica, gobernanza y nivel de financiamiento ().

La inversión de los países en servicios de desarrollo en la primera infancia es significativa. Países como Brasil y Chile gastan al año US$ 882 y US$ 641, respectivamente, por cada niño de 0 a 5 años (). En los países de América Latina y el Caribe, el gasto público estimado en los niños de 0 a 5 años asciende a un 0,4% del PIB, pero es unas dos o tres veces mayor en los niños de 6 a 12 años de edad. Además de estos niveles inferiores de inversión en los niños más pequeños, es necesario mejorar también la calidad general de estos servicios. Los pocos estudios disponibles ponen de manifiesto que los servicios de guardería de jornada completa son por lo general de mala calidad en la Región.

El sistema de salud tiene un importante papel que desempeñar para conseguir que los niños y adolescentes tengan oportunidad de prosperar (). Las madres y los niños pequeños hacen uso de la atención de salud con mayor frecuencia que en cualquier otra etapa de la vida. Para ellos, los servicios de salud pueden servir como plataforma de información, así como fuente de apoyo y vinculación con otros recursos sociales. Los adolescentes, en cambio, tienen el peor nivel de cobertura sanitaria de todos los grupos de edad. Ello hace de la visita de un adolescente a un servicio de salud una oportunidad única para abordar el tema de la salud mental, sexual o nutricional, así como los cambios sociales de esta etapa de la vida. Más aún que en el caso de la salud maternoinfantil, el progreso en la salud de los adolescentes solo será posible si los esfuerzos del país se centran en un enfoque que implique al conjunto de la sociedad.

Deficiencias nutricionales

El panorama nutricional en las Américas está experimentando cambios en todos los países y en la mayor parte de los grupos de población como resultado de los cambios en el entorno alimentario que repercuten en las prácticas dietéticas y de alimentación. La Región de las Américas ha alcanzado el primer objetivo de desarrollo del milenio (ODM 1) en cuanto a prevalencia de peso inferior a lo normal en los menores de 5 años, pero aun así la desnutrición que se manifiesta como retraso estatural en los niños pequeños sigue siendo sumamente prevalente en muchos países, sobre todo en Centroamérica y la región andina (). Hay grandes diferencias entre países y también dentro de un mismo país, siendo los más afectados los niños indígenas, los de ascendencia africana y los que viven en zonas rurales. El retraso estatural es un factor predictivo de peores resultados educativos y de productividad inferior en la edad adulta, así como un factor de riesgo para presentar posteriormente sobrepeso y los trastornos metabólicos asociados. La emaciación es mucho menos prevalente, y por lo general restringida a comunidades concretas en situación de pobreza extrema. El sobrepeso y la obesidad son similares en las mujeres y los adolescentes, así como en todos los grupos étnicos y de ingresos. En algunos hogares coexisten el retraso ponderal infantil y el sobrepeso materno ().

Entre los años 1990 y 2014, la prevalencia de retraso estatural en menores de 5 años disminuyó en la Región de un 14,9% a un 7,1%. Sin embargo, sigue siendo superior al 25% en dos países y superior al 15% en otros seis países más. Un método tradicional de combatir el retraso estatural consistía en proporcionar alimentos complementarios, por lo general con escaso éxito. Un enfoque más innovador es proporcionar transferencias condicionadas de efectivo o programas integrales e integrados para abordar las causas subyacentes de pobreza y otros determinantes sociales. Brasil y México han cosechado importantes éxitos con este enfoque y han conseguido reducir significativamente no solo la prevalencia de retraso estatural, sino también las inequidades entre las subpoblaciones afectadas. Simultáneamente, estos programas se han asociado a un aumento del sobrepeso en las mujeres, por lo que deben vigilarse y ajustarse cuidadosamente para evitar que alivien un problema nutricional al tiempo que agravan otro ().

Las deficiencias de micronutrientes (oligonutrientes), y en especial la carencia de hierro, siguen siendo un problema en las mujeres, los niños y los adolescentes, con tasas especialmente elevadas en los menores de 2 años y las embarazadas. El enriquecimiento de alimentos básicos, como la yodación de la sal o el enriquecimiento del azúcar con vitamina A, se ha demostrado eficaz para reducir las deficiencias de estos micronutrientes; pero sigue siendo un problema cómo reducir la deficiencia de hierro y de otros micronutrientes mediante suplementos alimenticios y otros métodos basados en la alimentación. Puesto que cada vez cobra mayor importancia la reducción del consumo de azúcar y sal para prevenir la obesidad y otras enfermedades no transmisibles, será necesario ajustar los programas de enriquecimiento de alimentos básicos ().

Dada la rapidez con que está cambiando el panorama nutricional, donde la desnutrición coexiste con el sobrepeso y la obesidad, el aumento de estos dos últimos en los niños, adolescentes y madres y las deficiencias persistentes de micronutrientes hacen preciso abordar los esfuerzos para mejorar la seguridad alimentaria y nutricional mediante acciones multisectoriales integrales que aborden de forma simultánea los trastornos de la nutrición en todas sus formas. Además de aliviar la pobreza y otros determinantes sociales, hacen falta también acciones en el sector agropecuario para mejorar el acceso a alimentos nutritivos, así como acciones reglamentarias destinadas a mejorar el entorno alimentario y promover el consumo de alimentos mínimamente elaborados; por ejemplo, políticas fiscales, regulación del mercadeo alimentario y etiquetado frontal de los envases ().

Conclusiones

En todos los países de América, la mortalidad maternoinfantil y la carga de enfermedades transmisibles han disminuido en los cinco últimos años. No obstante, persisten las inequidades en la Región, y los países de ingresos bajos o medianos presentan peores resultados en materia de salud, incluida una mayor morbimortalidad relacionada con las enfermedades transmisibles y otras enfermedades y procesos que afectan a las madres y los niños. Reformular las estrategias para mantener los logros alcanzados en los objetivos 4, 5 y 6 de desarrollo del milenio y abordar las complejas cuestiones de este programa inconcluso habrán de formar parte de la transición a la Agenda 2030. Los países y los asociados para el desarrollo deben reconocer que aun cuando las enfermedades crónicas están aumentando, la carga de enfermedades transmisibles y la mortalidad maternoinfantil (incluida la relacionada con deficiencias nutricionales) siguen siendo aún considerables.

La Región de las Américas ha entrado en un período de enfermedades infecciosas emergentes debido a los cambios ambientales, del modo de vida y en los viajes. Estas condiciones pueden favorecer la evolución de nuevos arbovirus y otros microbios patógenos, lo cual quiere decir que la notificación oportuna de los incidentes de salud pública con posible repercusión internacional y las estrategias futuras de control de enfermedades deben tomar en consideración este contexto y planificarse en consecuencia. Desarrollo de vacunas, tecnologías innovadoras, nuevos medicamentos y programas de investigación son algunas de las áreas para las que se recomienda la colaboración entre los distintos sectores: asociados del sector público como los departamentos gubernamentales de salud, educación, agricultura y desarrollo urbanos, y asociados del sector privado como la industria, la comunidad académica y la sociedad civil.

Es preciso centrarse en las disparidades de salud, educación y socioeconómicas para cerrar las brechas y no excluir a nadie en las actividades dirigidas a alcanzar los ODS, y en especial la eliminación del VIH, la malaria, las enfermedades infecciosas desatendidas, la ITS, la tuberculosis y las hepatitis virales, así como la mejora de la salud materna, infantil y de los adolescentes.

Referencias

1. De Andrade LO, Pellegrini Filho A, Solar O, Rigoli F, Malagon L, Castell-Florit Serrate P, et al. Social determinants of health, universal health coverage, and sustainable development: case studies from Latin American countries. The Lancet 2015;4(385):1343-1351.

2. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Tulane University. Una promesa renovada para las Américas. Informe sobre equidad en salud 2016. Panamá: UNICEF; 2016.

3. Mújica OJ, Haeberer M, Teague J, Santos-Burgoa C, Galvão LAC. Health inequalities by gradients of access to water and sanitation between countries in the Americas, 1990 and 2010. Revista Panamericana de Salud Pública 2015;38(5):347-354.

4. Restrepo-Méndez MC, Barros AJD, Requejo J, Durán P, Serpa LAF, França GVA, et al. Progress in reducing inequalities in reproductive, maternal, newborn, and child health in Latin America and the Caribbean: an unfinished agenda. Revista Panamericana de Salud Pública 2015;38(1):9-16.

5. MacDonald G, Moen AC, St Louis ME. The national inventory of core capabilities for pandemic influenza preparedness and response: an instrument for planning and evaluation. Influenza and Other Respiratory Viruses 2014;8(2):189-193.

6. Johnson LEA, Clará W, Gambhir M, Chacón Fuentes R, Marín-Correa C, Jara J, et al. Improvements in pandemic preparedness in 8 Central American countries, 2008-2012. BMC Health Services Research 2014;14:209.

7. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016;388(10053):1459-1544.

8. Ceschia A, Horton R. Maternal health: time for a radical reappraisal. The Lancet 2016;388(10056):2064-2066.

9. Naciones Unidas, Asamblea General. Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. Nueva York, 21 de octubre del 2015 (70/1). Disponible en: www.ipu.org/splz-e/unga16/2030-s.pdf.

10. San Martín JL, Brathwaite-Dick O. La estrategia de gestión integrada para la prevención y el control del dengue en la Región de las Américas. Revista Panamericana de Salud Pública 2007;21(1):55-63.

11. Dick OB, San Martin JL, Montoya RH, Del Diego J, Zambrano B, Dayan GH. The history of dengue outbreaks. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2012;87(4):584-593.

12. Patz JA, Epstein PR, Burke TA, Balbus JM. Global climate change and emerging infectious diseases. Journal of the American Medical Association 1996;275(3):217-223.

13. Khasnis AA, Nettleman MD. Global warming and infectious disease. Archives of Medical Research2005;36(6):689-696.

14. Taylor LH, Latham SM, Woolhouse ME. Risk factors for human disease emergence. Philosophical Transactions of the
Royal Society of London Series B
2001;356(1411):983-989.

15. Schneider MC, Aguilera XP, Smith RM, Moynihan MJ, Barbosa da Silva J, Aldighieri S, et al. Importance of animal/human health interface in potential Public Health Emergencies of International Concern in the Americas. Revista Panamericana de Salud Pública 2011;29(5):371-379.

16. Schneider MC, Jancloes M, Buss DF, Aldighieri S, Bertherat E, Najera P, et al. Leptospirosis: a silent epidemic disease. International Journal of Environmental Research and Public Health 2013;10(12):7229-7234.

17. Schneider MC, Najera P, Aldighieri S, Galan DI, Bertherat E, Ruiz A, et al. Where does human plague still persist in Latin America? PLoS Neglected Tropical Diseases 2014;8(2):e2680.

18. Organización Mundial de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional (2.ª ed.). Ginebra: OMS; 2008.

19. Banco Mundial. Drug-resistant infections. A threat to our economic future. Washington, D.C.: Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial; 2016.

20. Review on Antimicrobial Resistance. Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommendations. Londres: AMR; 2016.

21. Etienne CF. Foreword: Caribbean burden of illness study. Journal of Health, Population and Nutrition2013;31(4):S1-S2.

22. Scallan E, Hoekstra RM, Angulo FJ, Tauxe RV, Widdowson M-A, Roy SL, et al. Foodborne illness acquired in the United States—major pathogens. Emerging Infectious Diseases2011;17(1):7-15.

23. Organización Mundial de la Salud.World health statistics 2016. Monitoring health for SDGs. Ginebra: OMS; 2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44289/1/9789241563970_eng.pdf.

24. Jouve JL, Aagaard-Hansen J, Aidara-Kane A. Food safety: equity and social determinants. En: Blas E, Kurup AS, dirs. Equity, social determinants and public health programmes. Ginebra: OMS; 2010:96-109. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44289/1/9789241563970_eng.pdf.

25. Ministerio de Salud (Uruguay). Datos de incidencia de infecciones hospitalarias en medicina critica de adultos y neonatal; 2013. Disponible en: www.msp.gub.uy/comunicado/datos-de-incidencia-de-infecciones-hospitalarias-en-medicina-crítica-de-adultos-y.

26. Ministerio de Salud (Chile). Informe de vigilancia de infecciones asociadas a la atención en salud. Santiago: Ministerio de Salud; 2013. Disponible en: http://web.minsal.cl/sites/default/files/files2/Informe_Vigilancia_Epidemiologica_IAAS_2013.pdf.

27. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Sistema de Vigilância das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2016. Disponible en: www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/areas-de-vigilancia/infeccao-hospitalar/sistema-de-vigilancia-epidemiologica.

28. Instituto Nacional de Salud (Colombia). Informe final infecciones asociadas a dispositivos. Bogotá: Ministerio de Salud; 2013. Disponible en: www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/INS/infecciones-asociadas-dispositivos-2013.pdf.

29. Ministerio de Salud (Perú). Boletin Epidemiológico n.º 23(17). Lima: Ministerio de Salud; 2014. Disponible en: www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2014/17.pdf.

30. Centers for Disease Control (Estados Unidos). National and state healthcare associated infections progress report. Atlanta: CDC; 2016. Disponible en: www.cdc.gov/hai/surveillance/progress-report/index.html.

31. Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, Franz C, Song P, Yamin CK, et al. Health care-associated infections: a meta-analysis of costs and financial impact on the US health care system. JAMA Internal Medicine 2013;173(22):2039-2046.

32. Gordillo A, Mejía C, Mogdazi C, Guerrero F, Schmunis GA, Falconí G, et al. Costo de la infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos de cinco países de América Latina: llamada de atención para el personal de salud. Revista Panamericana de Infectología 2008;10(4):70-77.

33. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infection Control & Hospital Epidemiology 2011;32(2):101-114.

34. Campos AC, Albiero J, Ecker AB, Kuroda CM, Meirelles LEF, Polato A, et al. Outbreak of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K pneumoniae: a systematic review. American Journal of Infection Control 2016;44(11):1374-1380.

35. Organización Mundial de la Salud.Ten years of clean care is safer care 2005-2015. Ginebra: OMS; 2015.

36. Nantasit Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, Lubell Y, Lee AS, Harbarth S, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2015;351:h3728.

37. Weaver SC, Reisen WK. Present and future arboviral threats. Antiviral Research 2010;85(2):328-345.

38. Organización Panamericana de la Salud. Epidemiological alert. Chikungunya and dengue fever in the Americas; 2014. Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&Itemid=270&gid=27049&lang=en.

39. Organización Panamericana de la Salud. Epidemiological update. Zika virus infection; 2015. Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=32021&lang=en.

40. Organización Panamericana de la Salud. Yellow fever outbreaks in the Americas. Disasters: preparedness and mitigation in the Americas; 2008. Disponible en: www.paho.org/disasters/newsletter/index.php?option=com_content&view=article&id=139:yellow-fever-outbreaks-in-the-americas&catid=74:issue-109-march-2008-member-countries&Itemid=119&lang=en.

41. Organización Mundial de la Salud. Declaración de la OMS sobre la primera reunión del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre el virus del Zika y el aumento de los trastornos neurológicos y las malformaciones neonatales. Ginebra: OMS; 2016. Disponible en: www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/1st-emergency-committee-zika/es/.

42. Organización Panamericana de la Salud. Number of reported cases of dengue and severe dengue (SD) in the Americas, by country: figures for 2016 (to week noted by each country). Epidemiological Week / EW 24. Washington, D.C.: OPS; 2016. Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=&gid=35277&lang=en.

43. Organización Panamericana de la Salud. Epidemiological alert. Zika virus infection; 2015. Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=30078&lang=en.

44. Organización Panamericana de la Salud. Epidemiological alert. Zika; 2015. Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=35262&lang=en.

45. Organización Panamericana de la Salud. Zika suspected and confirmed cases reported by countries and territories in the Americas. Cumulative cases, 2015-2016; 2016. Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=12390&Itemid=42090&lang=en.

46. Organización Panamericana de la Salud. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2015. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/28232?locale-attribute=es.

47. Shepard DS, Undurraga EA, Halasa YA, Stanaway JD. The global economic burden of dengue: a systematic analysis. The Lancet Infectious Diseases 2016;16(8):935-941.

48. Tiga D, Undurraga E, Ramos-Castañeda J, Martínez-Vega R, Tschampl C, Shepard D. Persistent symptoms of dengue: estimates of the incremental disease and economic burden in Mexico. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2016;94(5):1085-1089.

49. Cheng P, Palekar R, Azziz-Baumgartner E, Luliano D, Alencar AP, Bresee J, et al. Burden of influenza-associated deaths in the Americas, 2002-2008. Influenza and Other Respiratory Viruses 2015;9(S1):13-21.

50. Organización Mundial de la Salud. Prevención y control de las pandemias y las epidemias anuales de gripe. 56ª  Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 23 de enero de 2003 (Resolucion WHA56.19.28). Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79673/1/seb111r6.pdf.

51. Ropero AM, El Omeiri N, Kurtis HJ, Danovaro C, Ruiz Matus C. Influenza vaccination in the Americas: progress and challenges after the 2009 A(H1N1) influenza pandemic. Human Vaccines & Immunotherapeutics2016;12(8):2206-2214.

52. El Omeiri N, Azziz-Baumgartner E, Clará W, Guzmán-Saborío G, Elas M, Mejía H, et al. Pilot to evaluate the feasibility of measuring seasonal influenza vaccine effectiveness using surveillance platforms in Central-America, 2012. BMC Public Health 2015;15:673.

53. Costa FE, Hagan JC, Kane M, Torgerson P, Martínez-Silveira M, Stein C, et al. Global morbidity and mortality of leptospirosis: a systematic review. PLoS Neglected Tropical Diseases 2015;9(9):e0003898.

54. Organización Mundial de la Salud.Report of the second meeting of the Leptospirosis Burden Epidemiology Reference Group. Ginebra: OMS; 2011:1-37.

55. Felzemburgh RDM, Ribeiro GS, Costa F, Reis RB, Hagan JE, Melendez AX, et al. Prospective study of leptospirosis transmission in an urban slum community: role of poor environment in repeated exposures to the Leptospira agent/ PLoS Neglected Tropical Diseases 2014;8(5):e2927.

56. Liverpool J, Francis S, Liverpool CE, Dean GT, Mendez DD. Leptospirosis: case reports of an outbreak in Guyana. Annals of Tropical Medicine & Parasitology 2008;102(3):239-245.

57. Schneider MC, Nájera P, Aldighieri S, Bacallao J, Soto A, Marquiño W, et al. Leptospirosis outbreaks in Nicaragua: identifying critical areas and exploring drivers for evidence-based planning. International Journal of Environmental Research and Public Health 2012;9(11):3883-3910.

58. Schneider MC, Nájera P, Pereira MM, Machado G, dos Anjos CB, Rodrigues R, et al. Leptospirosis in Rio Grande do Sul, Brazil: an ecosystem approach in the animal-human interface. PLoS Neglected Tropical Diseases 2015;9(11):e0004095.

59. Maciel EAP, de Carvalho ALF, Nascimento SF, de Matos RB, Gouveia EL, et al. Household transmission of leptospira infection in urban slum communities. PLoS Neglected Tropical Diseases 2008 2(1):e154.

60. Bacallao J, Schneider MC, Nájera P, Aldighieri S, Soto A, Marquiño W, et al. Socioeconomic factors and vulnerability to outbreaks of leptospirosis in Nicaragua. International Journal of Environmental Research and Public Health 2014;15;11(8):8301-8318.

61. Organización Mundial de la Salud. Leptospirosis humana: guía para el diagnóstico, vigilancia y control. Ginebra: OMS; 2003.

62. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Call for action for WASH investment. Nueva York: UNICEF; 2012.

63. Organización Mundial de la Salud. Global Health Observatory data repository. Cholera. Number of reported cases. Data by country. Disponible en: http://apps.who.int/gho/data/node.main.175?lang=en.

64. Sicuri E, Evans DB, Tediosi F. Can economic analysis contribute to disease elimination and erradication? A systematic review. PLoS ONE 2015;10(6):e0130603.

65. Aylward RB, Hull HF, Coche SL, Sutter RW, Olivé JM, Melgaard B. Disease eradication as a public health strategy: a case study of poliomyelitis eradication. Bulletin of the World Health Organization 2000;78(3):285-297.

66. ONUSIDA. Acción acelerada: pongamos fin a la epidemia de sida para 2030. Ginebra: ONUSIDA; 2014. Disponible en: www.unaids.org/es/resources/documents/2014/JC2686_WAD2014report.

67. ONUSIDA/OMS. Global AIDS response progress reporting. Ginebra: OMS; 2015.

68. ONUSIDA. The gap report. Ginebra: OMS; 2014.

69. Organización Panamericana de la Salud. Improving access of key populations to comprehensive HIV health services towards a Caribbean consensus. Washington, D.C.:OPS; 2011.

70. Shannon K, Strathdee SA, Goldenberg SM, Duff P, Mwangi P, Rusakova M, et al. Global epidemiology of HIV among female sex workers: influence of structural determinants. The Lancet 2015;385(9962):55-71.

71. Organización Panamericana de la Salud. Abordar las causas de las disparidades en cuanto al acceso y la utilización de los servicios de salud por parte de las personas lesbianas, homosexuales, bisexuales y trans. 52.º Consejo Directivo de la OPS, 65.ª Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas; del 30 de septiembre al 4 de octubre del 2013; Washington, D.C. (CD52/18). Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=23143&Itemid=270&lang=es.

72. Luciano D. Derechos humanos de las mujeres que viven con VIH en las Américas. Washington, D.C.:ONUSIDA y CIM/OEA; 2015. Disponible en: www.oas.org/es/cim/docs/VIH-DDHH-ESP.pdf.

73. Organización Panamericana de la Salud. Elimination of mother to child transmission of HIV and syphilis in the Americas. Washington, D.C.: PAHO; 2015.

74. Luu M, Ham C, Kamb ML, Caffe S, Hoover KW, Perez F. Syphilis testing in antenatal care: Policies and practices among laboratories in the Americas. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2015;130(S1):S37-S42.

75. Fenton K. Sexual health: expanding our frame for action. En: Kumar B, Gupta S, dirs. Sexually transmitted infections (2.ª edición). Nueva Delhi:Elsevier; 2012:3-9.

76. Newman L, Rowley J, Vander Hoorn S, Wijesooriya NS, Unemo M, Low N, et al. Global estimates of the prevalence and incidence of four curable sexually transmitted infections in 2012 based on systematic review and global reporting. PLoS ONE 2015;10(12):e0143304.

77. Zoni AC, González MA, Sjögren HW. Syphilis in the most at-risk populations in Latin America and the Caribbean: a systematic review. International Journal of Infectious Disease 2013;17(2):e84-e92.

78. Centers for Disease Control and Prevention (Estados Unidos). Sexually transmitted disease surveillance 2015. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services; 2016.

79. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim epidemiológico-sífilis 2015. Brasilia: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais; 2015.

80. Morris JL, Lippman S, Philip S, Bernstein K, Neilands TB, Lightfoot M. Sexually transmitted infection related stigma and shame among African American male youth: implications for testing practices, partner notification, and treatment. AIDS Patient Care STDS 2014;28(9):499-506.

81. Anicp+Vida. Estudio índice de estigma y discriminación en personas con VIH – Nicaragua; 2013. Disponible en: www.stigmaindex.org/sites/default/files/reports/NicaraguaEstudio%20Final_ED_.pdf.

82. Centers for Disease Control and Prevention (Estados Unidos). Addressing social determinants of health: accelerating the prevention and control of HIV/AIDS, viral hepatitis, STD and TB. External consultation meeting report. Atlanta: CDC; 2009.

83. Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial del sector de la salud contra las infecciones de transmisión sexual, 2016-2021. Hacia el fin de la IST. Ginebra: OMS; 2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250253/1/WHO-RHR-16.09-spa.pdf.

84. Kalamar AM, Bayer AM, Hindin MJ. Interventions to prevent sexually transmitted infections, including HIV, among young people in low- and middle-income countries: a systematic review of the published and gray literature. Journal of Adolescent Health 2016(S3):S22-S31.

85. Dillon JA, Trecker MA, Thakur SD, Fiorito S, Galarza P, Carvallo ME, et al. Two decades of the gonococcal antimicrobial surveillance program in South America and the Caribbean: challenges and opportunities. Sexually Transmitted Infections 2013;89(S4):36-41.

86. Herbst de Cortina S, Bristow CC, Joseph Davey D, Klausner JD. A systematic review of point of care testing for Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and Trichomonas vaginalis. Infectous Diseases in Obstetrics and Gynecology 2016;2016:4386127.

87. Bychkovsky BL, Ferreyra ME, Strasser-Weippl K, Herold CI, de Lima Lopes G, Dizon DS, et al. Cervical cancer control in Latin America: a call to action. Cancer2016;122(4):502-514.

88. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre la tuberculosis 2016. Ginebra: OMS; 2016. Disponible en: http://who.int/tb/publications/global_report/es/.

89. Dye C, Lonnroth K, Jaramillo E, Williams BG, Raviglione M. Trends in tuberculosis incidence and their determinants in 134 countries. Bulletin of the World Health Organization 2009;87(9):683-691.

90. Organización Panamericana de la Salud. Tuberculosis in the Region of the Americas. Regional report 2014: epidemiology, control and financing. Washington, D.C.:OPS; 2014.

91. Munayco CV, Mújica OJ, León FX, del Granado M, Espinal MA. Social determinants and inequalities in tuberculosis incidence in Latin America and the Caribbean. Revista Panamericana de Salud Pública 2015;38(3):177-185.

92. Organización Panamericana de la Salud. Plan de acción para la prevención y el control de la tuberculosis. 54.º Consejo Directivo de la OPS, 67.ª Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas; Washington, D.C., del 28 de septiembre al 2 de octubre del 2015 (CD54/11).

93. Organización Mundial de la Salud. Estrategia y metas mundiales para la prevención de la tuberculosis y su atención y control después de 2015. 67.ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 21 de mayo del 2014 (WHA67.1). Disponible en: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67-REC1/A67_2014_REC1-sp.pdf.

94. Rasanathan K, Sivasankara Kurup A, Jaramillo E, Lönnroth K. The social determinants of health: key to global tuberculosis control. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2011;15(S2):S30-S36.

95. Andrews JR, Basu S, Dowdy DW, Murray MB. The epidemiological advantage of preferential targeting of tuberculosis control at the poor. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2014;19(4):375-380.

96. Lönnroth K, Jaramillo E, Williams BG, Dye C, Raviglione M. Drivers of tuberculosis epidemics: the role of risk factors and social determinants. Social Science & Medicine 2009;68(12):2240-2246.

97. División de Población de las Naciones Unidas. World urbanization prospects: the 2014 revision. Nueva York: UNDP; 2015. Disponible en: https://esa.un.org/unpd/wup/Publications/Files/WUP2014-Highlights.pdf.

98. Creswell J, Raviglione M, Ottmani S, Migiliori GB, Uplekar M, Blanc L, Sotgiu G, Lonnorth K. Tuberculosis and noncommunicable diseases: neglected links and missed opportunities. European Respiratory Journal 2011;37(5):1269-1282.

99. Organización Panamericana de la Salud. Framework for tuberculosis control in large cities of Latin America and the Caribbean. Washington, D.C.: OPS; 2016. Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=35441&lang=en.

100. Organización Panamericana de la Salud. Plan de acción para la eliminación de la malaria 2016-2010. 55.º Consejo Directivo de la OPS, 68.ª Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas; Washington, D.C., del 26 al 30 de septiembre del 2016 (CD55.R7). Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=35670&Itemid=270&lang=en.

101. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre el paludismo 2015. Ginebra: OMS; 2016. Disponible en: www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2015/report/es/.

102. Organización Panamericana de la Salud. Report on the situation of malaria in the Americas 2014 Washington, D.C.: OPS; 2016.

103. Organización Mundial de la Salud. Malaria elimination: a field manual for low and moderate endemic countries. Ginebra: OMS; 2007. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43796/1/9789241596084_eng.pdf.

104.Andrus JK, Crouch AA, Fitzsimmons J, Vicari A, Tambini G. Immunization and the Millennium Development Goals: progress and challenges in Latin America and the Caribbean. Health Affairs 2008;27(2):487-493.

105. Ozawa S, Clark S, Portnoy A, Grewal S, Brenzel L, Walker D. Return on investment from childhood immunization in LMIC, 2011-2020. Health Affairs 2016;35(2):199-207.

106. Becerra F, Mújica O. Equidad en salud para el desarrollo sostenible. Revista de Salud Pública y Nutrición 2016;15(1):16-26.

107. Organización Mundial de la Salud. Investing to overcome the global impact of neglected tropical diseases: third WHO report on neglected diseases 2015. Ginebra: OMS; 2015. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/152781/1/9789241564861_eng.pdf.

108. Hotez PJ, Bottazzi ME, Franco-Paredes C, Ault SK, Roses Periago M. The neglected tropical diseases of Latin America and the Caribbean: a review of disease burden and distribution and a roadmap for control and elimination. PLoS Neglected Tropical Diseases2008;2(9):e300.

109. Oberhelman RA, Guerrero ES, Fernández ML, Silio M, Mercado D, Comiskey N, et al. Correlations between intestinal parasitosis, physical growth, and psychomotor development among infants and children from rural Nicaragua. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene 1998;58(4):470-475.

110. Guyatt H. Do intestinal nematodes affect productivity in adulthood? Parasitology Today 2000;16(4):153-158.

111. Ault SK, Roses Periago M. Regional approaches to neglected tropical diseases control in Latin America and the Caribbean. En: Institute of Medicine (US) Forum on Microbial Threats. The causes and impacts of neglected tropical and zoonotic diseases: opportunities for integrated intervention strategies. Washington, D.C.: National Academies Press; 2011:115-131.

112. Enfermedad de Chagas; 2010. Disponible en: www.dndial.org/es/enfermedades-olvidadas/enfermedad-de-chagas.html.

113. Organización Panamericana de la Salud. Leishmaniases: informe epidemiológico de las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2015. Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&Itemid=&gid=31145&lang=es.

114. Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M, Fitzmaurice C, Vos T, Abubakar I, et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease Study. The Lancet 2016;388(10049):1081-1088.

115. Organización Panamericana de la Salud.Hepatitis B and C under the spotlight: a public health response in the Americas, 2016. Washington, D.C.:PAHO; 2016.

116. Restrepo-Méndez MC, Barros AJD, Requejo J, Durán P, Serpa LAF, França GVA, et al. Progress in reducing inequalities in reproductive, maternal, newborn, and child health in Latin America and the Caribbean: an unfinished agenda. Revista Panamericana de Salud Pública 2015;38(1):9-16.

117. Naciones Unidas. Declaración del Milenio. 55.ª Sesión de la Asamblea General de las Naciones Unidas, Nueva York, 18 de septiembre del 2000 (A/RES/55/2). Disponible en: www.un.org/spanish/milenio/ares552.pdf.

118. Organización Mundial de la Salud, UNICEF, UNFPA, Banco Mundial. Evolución de la mortalidad materna: 1990­2015. Ginebra:
OMS; 2015. Disponible en: www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality-2015/es/.

119. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Examen y evaluación de la declaración y la plataforma de acción de Beijing y el documento final del vigésimo tercer período extraordinario de sesiones de la Asamblea General (2000) en países de América Latina y el Caribe. Santiago,
2009 (LC/L 3175). Disponible en: www.cepal.org/mujer/noticias/paginas/8/36338/CEPALBeijing15.pdf.

120. Ronsmans C, Graham W. Maternal mortality: who, when, where, and why. The Lancet 2006;30;368(9542):1189-1200.

121. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Salud materno-infantil de pueblos indígenas y afrodescendientes de América Latina: aportes para una relectura desde el derecho a la integridad cultural. Santiago de Chile: CEPAL; 2010. Disponible en: http://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/3797/1/lcw347.pdf.

122. MSPAS. Estudio nacional de mortalidad materna 2007. Guatemala: Serviprensa; 2011.

123. Naciones Unidas. Global strategy for women’s, children’s and adolescent’s health 2016-2030; 2016. Disponible en: www.who.int/life-course/partners/global-strategy/en/.

124. Organización Mundial de la Salud. Strategies toward ending preventable maternal mortality (EPMM); 2015. Disponible en: http://who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/epmm/en/.

125. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Convención sobre los derechos del niño. Nueva York, 2 de septiembre de 1990. Disponible en: www.ohchr.org/SP/ProfessionalInterest/Pages/CRC.aspx.

126. Grupo Interinstitucional de las Naciones Unidas para la Estimación de la Mortalidad Infantil. Levels and trends in child mortality report 2015. Nueva York: ONU; 2015.

127. Liu L, Hill K, Oza S, Hogan D, Chu Y, Cousens S, et al. Levels and causes of mortality under age five years. En: Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento, Banco Mundial. Reproductive, maternal, newborn, and child health: disease control priorities(3.ª edición; vol. 2). Washington, D.C.: Banco Mundial; 2016:71-83.

128. GBD 2013 Collaboration. Global and national burden of diseases and injuries among children and adolescents between 1990 and 2013: findings from the Global Burden of Disease 2013 Study. JAMA Pediatrics 2016;170(3):267-287.

129. UN Data. Statistics: adolescent fertility rate (births per 1,000 women ages 15-19). Disponible en: http://data.un.org/Data.aspx?q=adolescent+fertility+rate+america&d=WDI&f=Indicator_Code%3aSP.ADO.TFRT%3bCountry_Code%3aLAC%2cLCN%2cNAC.

130. Shonkoff JP, Garner AS, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care, and Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics 2012;129(1):e232-e246.

131. Lawn JE, Blencowe H, Oza S, You D, Lee ACC, Waiswa P, et al. Every newborn: progress, priorities, and potential beyond survival. The Lancet 2014;384(9938):189-205.

132. Lu C, Black M, Richter L. Risk of poor development in young children in low-income and middle-income countries: an estimation and analysis at the global, regional, and country level. The Lancet Global Health 2016;4(12):e916-e922.

133. Fink G, Peet E, Danaei G, Andrews K, McCoy DC, Sudfeld CR, et al. Schooling and wage income losses due to early-childhood growth faltering in developing countries: national, regional, and global estimates. American Journal of Clinical Nutrition 2016;104(1):104-112.

134. Organización Mundial de la Salud. Desarrollo de la primera infancia: un potente ecualizador. Ginebra: OMS; 2007. Disponible en: www.who.int/entity/social_determinants/publications/early_child_dev_ecdkn_es.pdf.

135. Grantham-McGregor S, Cheung Y, Cueto S, Glewwe P, Richter L, Strupp B, et al. Developmental potential in the first 5 years for children in developing countries. The Lancet 2007;369(9555):60-70.

136. Banco Interamericano de Desarrollo. Los primeros años: el bienestar infantil y el papel de las políticas públicas.Washington, D.C.: BID; 2015. Disponible en: https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/7261/Los_primeros_años_El_bienestar_infantil_y_el_papel_de_las_políticas_públicas_%28Sinopsis%29.pdf.

137. Lancet Series. Advancing early childhood development: from science to scale. Oct 2016. The Lancet.

138. Galicia L, Grajeda R, López de Romaña D. Nutrition situation in Latin America and the Caribbean: current scenario, past trends, and data gaps. Revista Panamericana de Salud Pública 2016;40(2):104-113. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/31182/v40n2a10_104-113.pdf.

139. Tzioumis E, Adair LS. Childhood dual burden of under- and over nutrition in low- and middle-income countries: a critical review. Food and Nutrition Bulletin 2014;35(2):230-243.

140. Uauy R, Garmendia ML, Corvalán C. Addressing the double burden of malnutrition with a common agenda. Nestle
Nutrition Instructional Workshop Series
2014;78:39-52.

141. Organización Mundial de la Salud. Guideline: sodium intake for adults and children. Ginebra: OMS; 2012. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77985/1/9789241504836_eng.pdf.

142. Organización Mundial de la Salud. Guideline: sugars intake for adults and children. Ginebra: OMS; 2015. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/149782/1/9789241549028_eng.pdf.

143. Organización Panamericana de la Salud. Plan of action for the prevention of obesity in children and adolescents. Washington, D.C.: OPS; 2014. Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=28890&lang=en.

×

Referencia/Nota:

1 Incidentes o eventos de salud que ponen en peligro la salud pública internacional, según definición del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (2005), acuerdo firmado por 196 países, incluidos todos los Estados Miembros de la OMS

2 Aplicación en línea de la OMS diseñada para suministrar información actualizada para el seguimiento de incidentes y el proceso iterativo de evaluación de riesgos, así como para respaldar las decisiones sobre operaciones de respuesta durante los brotes epidémicos y otros incidentes agudos de salud pública de conformidad con el RSI. Disponible en: http://apps.who.int/iris/handle/10665/206496.

3 Aunque toda eliminación se basa en la interrupción de la transmisión a cero o a niveles muy bajos, la definición concreta de “eliminación” varía según la enfermedad y sus medidas de control.

4 Se consideran subpoblaciones clave tanto los grupos vulnerables como los grupos con mayor riesgo de infección por el VIH. Son importantes para la dinámica de transmisión del VIH en un entorno dado y constituyen asociados esenciales para una respuesta eficaz a la epidemia (OMS, 2013: HIV/AIDS: Definition of key terms. Disponible [en inglés] en: www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/intro/keyterms/en/).

5 Véase http://www.who.int/neglected_diseases/Social_determinants_NTD.pdf.

6 Personas menores de 18 años.

7 ODM 4: entre los años 1990 y 2015, reducir en dos tercios la tasa de mortalidad de menores de 5 años.

8 Según definición de la OMS: personas entre 10 y 19 años de edad.

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America