Pan American Health Organization

La búsqueda de la Salud Universal: Resumen de los indicadores sobre el desempeño de los sistemas de salud

  • Introducción
  • Acceso universal y cobertura de los servicios de salud de calidad
  • Financiamiento de los servicios de salud y eliminación del pago directo
  • Capacidad y actividades de los servicios de atención de salud
  • Aspectos destacados
  • Referencias
  • Texto completo
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Introducción

El objetivo de los sistemas de salud es mejorar la salud y el bienestar de toda la población mediante el logro gradual del acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (denominados en adelante «la salud universal») (). La gobernanza, los recursos humanos y el financiamiento adecuados aseguran la capacidad y la preparación del sistema de salud para prestar servicios de tratamiento, prevención, rehabilitación y cuidados paliativos a toda la población. Esta capacidad y preparación se miden por la disponibilidad de infraestructura, equipo, tecnologías y medicamentos esenciales, recursos humanos y sistemas de información, que sean los apropiados y necesarios para ofrecer servicios de salud a la población (). Si bien es indispensable garantizar la cobertura de los servicios de salud para velar por la salud y el bienestar de la población, el funcionamiento de los sistemas de salud también exige la definición y ejecución de políticas y actividades con un enfoque multisectorial a fin de abordar los determinantes sociales de la salud y la equidad. Los ingresos, la educación, el sexo, la etnia y la edad son algunos de los determinantes sociales que inciden en el acceso de la población a la salud y el bienestar. Por lo tanto, el acceso a la salud se mide por la capacidad de la población de recibir servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad cuando se necesitan, sin encontrar obstáculos al tratar de usar esos servicios. Tanto el acceso universal a la salud como la cobertura universal de salud son necesarios para mejorar la equidad en los resultados de salud y otros objetivos fundamentales de los sistemas de salud ().

En esta sección se examina el progreso logrado en los últimos cinco a diez años en cuanto al desempeño de los sistemas de salud y su impacto en los indicadores de la salud universal en toda la Región de las Américas. Las mediciones amplias acerca del estado de salud de la población atribuibles a la prestación de servicios de salud, como la tasa de mortalidad debida a los trastornos crónicos, se abordan en otras secciones de este capítulo. La resolución aprobada por el Consejo Directivo de la OPS relativa al acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud otorga a la Oficina Sanitaria Panamericana (la Oficina) el mandato para medir el avance hacia la salud universal por medio de los indicadores establecidos en el Plan Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud 2014-2019 () y para informar acerca de los adelantos, por medio de evaluaciones bienales de la ejecución del Plan Estratégico. Para cumplir con este mandato, el Departamento de Sistemas y Servicios de Salud de la Oficina Sanitaria Panamericana, en colaboración con los Estados Miembros, elaboró un marco y herramienta de seguimiento y medición (). Sobre la base de ese marco, la Oficina ha venido apoyando a los Estados Miembros para que hagan el seguimiento y midan su progreso hacia el logro gradual de la salud universal. Parte de los indicadores y de la información presentados aquí se seleccionaron de acuerdo con este marco de seguimiento y medición. El acceso a la salud se mide con indicadores indirectos, como utilización de los servicios de salud, necesidades médicas insatisfechas y barreras de acceso a la salud. Por ende, la cobertura de salud se cuantifica con indicadores como cobertura de la población, disponibilidad y distribución de los recursos humanos y físicos, tecnologías y medicamentos esenciales, así como sistemas de información. Estas medidas se analizan desde una perspectiva de la equidad, a fin de presentar resultados que vayan más allá de los promedios y establecer vínculos con los determinantes sociales de la salud.

Reconociendo que los Estados Miembros han adoptado diferentes enfoques para organizar sus sistemas de salud, la finalidad del análisis que se presenta aquí no es la de comparar los sistemas de salud entre los países de la Región. Por el contrario, este análisis procura determinar cuáles son las brechas y las esferas prioritarias que exigen atención especial, además de documentar experiencias exitosas y enseñanzas extraídas, a fin de contribuir a guiar el proceso de formulación de políticas que tiene lugar en la Región. Por otro lado, los resultados que se presentan deben interpretarse con cuidado y dentro del contexto económico, político, legal, histórico y cultural de cada país en particular, con sus propios retos y prioridades en materia de salud. El análisis presentado ilustra cómo han cambiado los sistemas de salud en los últimos años a lo largo de tres dimensiones: 1) acceso y cobertura universales de servicios de salud de calidad, 2) financiamiento de los servicios de salud y eliminación de los pagos directos, y 3) capacidad y actividades de los servicios de atención de salud.

Acceso universal y cobertura de los servicios de salud de calidad

Acceso universal a la salud

La mayor parte del debate mundial acerca de las estrategias de seguimiento y evaluación con respecto a la salud universal se ha centrado en dos elementos para evaluar la cobertura universal de salud, a saber: cobertura de los servicios y protección financiera (). Aunque estos indicadores ofrecen una comprensión integral de la calidad, la pertinencia y la asequibilidad de los servicios prestados a la población, es necesario contar con medidas que puedan describir con mayor precisión las diferentes dimensiones del acceso a la salud (). Los modelos para medir la utilización de los servicios no presentan un panorama completo acerca de los diferentes obstáculos que las personas pueden encontrar cuando tratan de tener acceso a los servicios de salud, ni aportan información destinada a los responsables de las políticas acerca de los tipos de intervenciones y programas necesarios para mejorar el acceso a la atención de salud (). El seguimiento de la salud universal exige indicadores que permitan captar, de manera adecuada, las dimensiones tanto del acceso como de la cobertura que sustentan esta iniciativa.

Cobertura, utilización y barreras de acceso a los servicios de salud

A pesar de las iniciativas emprendidas por los Estados Miembros para recopilar información destinada al seguimiento y la evaluación sistemáticos del acceso a la salud y la cobertura de los servicios de salud, es necesario intensificar los esfuerzos a fin de que el seguimiento del progreso vaya más allá de los promedios y presente datos de calidad estratificados por varias dimensiones ,la raza o etnicidad, la discapacidad, el lugar de residencia (zona urbana o rural), y cualquier otra característica relevante. En la figura 1 se presentan los datos disponibles en cuanto a cobertura de la población, l utilización de los servicios preventivos y barreras de acceso a los servicios de salud para Chile, Colombia, Estados Unidos, México, Perú y Uruguay entre el 2010 y el 2015. Los datos muestran que estos países han logrado mejoras en los indicadores tanto de la cobertura como del acceso y que, en general, a lo largo del tiempo, esto también ha generado reducciones en las inequidades basada en los ingresos. Asimismo, los resultados indican de qué manera los indicadores de cobertura y de acceso se comparan y se complementan, e ilustran por qué ambas dimensiones, el acceso y la cobertura, son necesarias para mejorar la equidad en salud.

Figura 1. Avances en la reducción de inequidades en la cobertura poblacional, utilización de consultas preventivas y barreras de acceso a los servicios de salud, países seleccionados, 2010-2015

a. La cobertura poblacional representa la proporción de la población que se encuentra cubierta por los esquemas de financiamiento de la salud existentes en el país. Es además un indicador del grado de garantía que tiene la población a los servicios de salud.
b. Utilización de los servicios preventivos en instituciones privadas y públicas. La tasa de utilización de los servicios preventivos tiende a ser mayor en los establecimientos públicos, en particular en Chile.
c. Las barreas de acceso a los servicios de salud miden el porcentaje de la población que tuvo un problema de salud y no recibió servicios médicos por falta de dinero o de tiempo, dificultades para conseguir una cita médica, no confía en los médicos u otra preferencia.
Fuente: Figura preparada por los autores sobre la base de datos de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ECD), 2010 a 2015, Colombia; Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional, 2013 y 2015, Chile; Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2012 y 2014, México; Encuesta Nacional de Hogares, 2010 a 2015, Perú; y Encuesta del Panel del Gasto Médico, 2014, Estados Unidos.

Entre el 2014 y el 2015, los niveles de cobertura poblacional por esquemas de financiamiento de la salud fueron altos en todos los países estudiados: de alrededor de 98% en Chile y Uruguay, 95% en Colombia, 90% en Estados Unidos, 80% en México y 73% en Perú. No obstante, los niveles de cobertura fueron más bajos para las familias más pobres, en particular en Estados Unidos y Colombia, mientras que esta relación fue opuesta en Perú. Cabe señalar que los niveles altos de cobertura de la población no siempre coincidieron con tasas elevadas de utilización de las consultas de atención de salud preventiva o tasas bajas de personas que informaban barreras de acceso.

Asegurar el acceso a las consultas de atención de salud preventiva es un elemento esencial de la salud universal. Las consultas preventivas son fundamentales para promover y mantener la salud de la población por medio de la prevención y el diagnóstico temprano de las enfermedades, así como el tamizaje de los factores de riesgo y la promoción de modos de vida saludables (). Asimismo, se espera que todos los adultos tengan acceso a por lo menos una consulta de atención de salud preventiva cada año (). Los datos disponibles para el período del 2011 al 2015 indican que en los países de la Región hay marcadas desigualdades y niveles muy variados en la utilización de los servicios de atención de salud preventiva, que van desde 21,04% en Perú, seguido de Estados Unidos (24%), Chile (24,3%), Colombia (68,25%) y México (76,3%) de la población adulta que ha asistido a por lo menos una consulta preventiva al año en el 2015 o el año más reciente del que se dispone de datos (figura 1). Las tendencias generales en los datos muestran que la utilización de los servicios de atención de salud preventiva aumentó, en particular en Colombia y México, mientras que se tornó menos desigual en la mayoría de los países estudiados, aunque con brechas persistentes entre las familias más pobres y las más ricas. En Estados Unidos, Colombia, México y Perú, la utilización de los servicios preventivos fue más alta en los hogares más ricos, mientras que en Chile, esta relación fue opuesta en el período 2013-2015. La interpretación de los datos que se presenta es limitada ya que no se dispone de ninguna otra información acerca de la calidad de los servicios prestados ni de las razones por las que la asistencia a las consultas preventivas puede variar entre los países.

Con respecto a las barreras de acceso a los servicios de salud, el porcentaje de la población que notificó barreras de acceso entre el 2014 y el 2015 varió de alrededor de 66% en Perú, seguido de 36,9% en los Estados Unidos, 28,8% en Colombia, 20% en México y 6,8% en Chile. Asimismo, el porcentaje de hogares que informaron barreras de acceso fue más alto en las familias más pobres, en particular en Colombia y México. Cabe destacar que las disparidades han disminuido en la mayoría de los países para todos los indicadores estudiados, lo que indica que hubo mejoras en la equidad.

Cobertura de servicios de salud reproductiva, materna e infantil

En los últimos dos decenios, la Región de las Américas ha logrado progresos considerables en materia de salud de la madre y del niño, en especial en la reducción de las tasas de mortalidad materna y de menores de 5 años, que descendieron en 40% y 69%, respectivamente, en América Latina y el Caribe entre 1990 y el 2013 (). A pesar de este progreso, la Región no cumplió la meta de los ODM de reducir en 75% la tasa de mortalidad materna para el 2015, y persisten las desigualdades entre los países más pobres y los más ricos y los distintos grupos poblacionales. Habida cuenta de que el compromiso con la salud de la mujer y del niño continúa en la agenda para el desarrollo después del 2015, es necesario emprender otras iniciativas para reducir las desigualdades socioeconómicas que obstaculizan el acceso universal a los servicios de salud, que las mujeres buscan para sí mismas y sus hijos, ya sea antes, durante o después del embarazo. La existencia de sistemas de salud fuertes, preparados y equipados para ofrecer servicios de salud de prevención y tratamiento a lo largo de todo el continuo de la atención de salud reproductiva, materna, infantil y neonatal ha demostrado ser clave para reducir la mortalidad y la morbilidad de las madres y de los niños ().

En el 2015, la mayor parte de los países de la Región alcanzaron la cobertura universal (100%) o casi universal (? 93%) agregada con intervenciones clave de salud reproductiva y materna, aunque con brechas considerables entre los países más ricos y los más pobres de la Región (figuras 2.a, 2.b y 2.c). La cobertura de servicios obstétricos con personal capacitado varió desde el 100% (o casi 100%) en la mayoría de los países hasta un mínimo de casi 50% en Haití, seguido por Guatemala y Bolivia con 67% y 74%, respectivamente. Los países más pobres también tuvieron las tasas más bajas de cobertura para las consultas de atención prenatal, con Guatemala que presentó la tasa más baja de cobertura (43%), seguido de Dominica con 56%, mientras que en Suriname y Haití la tasa fue de 67%. La proporción de mujeres con necesidades insatisfechas de planificación familiar varió desde cerca de 10% en Canadá, Costa Rica, Cuba y Uruguay hasta un punto máximo de 39% en Bolivia, seguido de Haití, Perú y Guyana. Con respecto a los indicadores para los servicios de salud del niño, la mayoría de los países de la Región alcanzaron una cobertura alta (de 93 a 100%) con la vacuna DPT3, a excepción de Ecuador, Guatemala, Haití y Panamá, que tuvieron menos de 80% de cobertura consolidada (figura 2.d).

Figura 2. Cobertura de servicios de salud materno-infantil, Región de la Américas, 2015 (o año más cercano), (porcentaje)

Fuente: Figuras preparadas con datos de los Indicadores Básicos de la OPS: la situación de salud en las Américas, 2016.

Los datos disponibles para medir la reducción de las desigualdades en cuanto a la utilización de los servicios de salud materna e infantil dentro de los países muestran que, en términos generales, la utilización de estos servicios se ha tornado más equitativa en la Región de las Américas en el último decenio, aunque en algunos países la brecha sigue siendo grande entre los quintiles de ingresos más bajos (quintiles I y II). Por ejemplo, en Perú la brecha entre las mujeres más ricas y las más pobres que utilizan los servicios de salud materna y reproductiva se redujo considerablemente entre el 2000 y el 2015; no obstante, las mujeres en el quintil de ingresos más bajo todavía están muy lejos de sus iguales más adineradas (figura 3). Cabe destacar que el aumento observado en la utilización de estos servicios se debe en gran medida a la ampliación de la cobertura para las mujeres de los quintiles de ingresos más bajos (quintiles I y II), debido a que la cobertura ya era alta en las mujeres de ingresos altos (quintiles 4 y 5) en Perú, al comienzo del período evaluado (figura 3). Los datos correspondientes a Bolivia, Colombia, Haití y República Dominicana acerca de la utilización de los servicios de salud materna e infantil muestran tendencias similares; Colombia y República Dominicana lograron las mayores mejoras en la reducción de las disparidades en el uso de estos servicios, mientras que Bolivia y Haití se están quedando a la zaga (figura 4). A pesar de las mejoras, persisten desigualdades considerables relacionadas con los ingresos en todos los países evaluados.

Figura 3. Reducción de inequidades en el acceso a servicios de salud reproductiva en Perú, 2000- 2015

Fuente: Figuras preparadas por los autores con datos de la Encuesta de Demografía y Salud Familiar (ENDES), efectuada en Perú, años 2000, 2005, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 y 2015.

Figura 4. Avances en la reducción de inequidades en la cobertura de servicios de salud materno-infantil, países y años seleccionados
a. Servicios de salud materna

b. Servicios de salud infantil

Fuente: Figura preparada por los autores con datos del WHO Health Equity Monitor, basados en las Encuestas de Demografía y Salud (EDS).

El acceso universal a las intervenciones de salud materna e infantil de buena calidad es clave para reducir las desigualdades y mejorar la salud maternoinfantil; sin embargo, los datos disponibles no permiten efectuar este tipo de análisis. La cobertura de los servicios de salud mide el número de personas que reciben un conjunto de servicios de salud expresado como porcentaje de la población correspondiente, a mediados del año para un año específico, en un determinado país, territorio o zona geográfica. Esta medición capta el uso de las intervenciones, pero no está centrada en la calidad de las medidas de intervención como el beneficio real para la salud que resulta del servicio. Lo que es más importante, estas fuentes de información no captan la brecha entre la cobertura cruda (es decir, la vacunación) y la cobertura real (es decir, la seroconversión) que, por ejemplo, puede ser superior a un 20% en el caso de la inmunización (). En este contexto, la cobertura real se ha propuesto como un indicador ideal porque unifica en un solo indicador el uso de los servicios (utilización del servicio), la necesidad (individual o de la población que necesita un servicio en particular) y la calidad (beneficio real para la salud que resulta del servicio), pero los datos de la Región son insuficientes para llevar a cabo ese tipo de estudio (). Por otro lado, la mayor utilización de los servicios de salud está asociada con una probabilidad menor de que la persona informe cuáles son sus necesidades médicas insatisfechas; sin embargo, las barreras percibidas de acceso son mediciones más aconsejables del acceso porque la utilización real del servicio no significa necesariamente que las personas no encuentran obstáculos considerables cuando buscan servicios de salud. Por el contrario, la falta o la mala utilización de los servicios no siempre quiere decir que el acceso de las personas sea limitado ().

Servicios de salud integral, de buena calidad, centrados en la persona y en la comunidad

Mortalidad atribuible a la baja calidad de la atención de salud. La mortalidad atribuible a la baja calidad de la atención de salud se refiere a un subconjunto de muertes prematuras que no hubieran ocurrido de haber habido intervenciones oportunas de atención de salud (). Aunque esta medición proporciona una indicación de la calidad y la accesibilidad de los servicios de salud, no es una medición definitiva de la calidad de la atención de salud en los países. Otros factores que van más allá del desempeño de los sistemas de salud y las políticas de salud influyen en las tasas de la mortalidad atribuible a la baja calidad de la atención de salud. Además, aunque en todos los Estados Miembros se dispone ampliamente de datos estadísticos sobre la mortalidad, subsisten los problemas con respecto al subregistro de las muertes y la calidad de los datos, lo que limita la interpretación de los datos presentados. No obstante, el seguimiento de las muertes atribuibles a la baja calidad de la atención de salud permitiría detectar las áreas que podrían estudiarse más a fondo.

Los datos para la Región de las Américas indican que entre el 2013 y el 2014, se podrían haber evitado más de 1,2 millones de muertes en la Región con sistemas de atención de salud que ofrecieran atención de salud accesible, de buena calidad y oportuna. Sin embargo, se observaron grandes variaciones en esta tasa de mortalidad entre los distintos países (figura 5.a). Las tasas de mortalidad atribuible a la baja calidad de la atención de salud variaron desde cerca de 47 hasta 350 defunciones por 100 000 habitantes. Estas tasas de mortalidad fueron más bajas en el caso de Anguila, Canadá, Honduras e Islas Caimán, con tasas de mortalidad estandarizadas según la edad de alrededor de 47 a 62 muertes por 100 000 habitantes. Por otro lado, estas tasas de mortalidad fueron más elevadas en Belice, Granada, Guyana, San Vicente y las Granadinas, y Suriname, con cifras que variaron desde 194 hasta 350 muertes por 100 000 habitantes.

Entre el 2010 y el 2014, la tasa de muertes atribuibles a la baja calidad de la atención de salud disminuyó en la mayoría de los países de la Región, pero con excepciones importantes. Las defunciones descendieron más aceleradamente en Anguila, Belice, Montserrat y Suriname, mientras que aumentaron en la República Dominicana. San Vicente y las Granadinas, y Saint Kitts y Nevis (figura 5.b).

Figura 5. Tendencias y cambio porcentual en la mortalidad atribuible a la baja calidad de la atención de salud, Región de las Américas, 2000-2014 (o año más cercano)
a. Mortalidad atribuible a la baja calidad de la atención de salud, 2000, 2010 y 2014 (o año más cercano)

b. Tasa de mortalidad atribuible a la baja calidad de la atención de salud, cambio porcentual del 2010 al 2014 (o año más cercano)

Fuente: Figura preparada por los autores con datos de la Plataforma de Información en Salud de las Américas (PLISA), consultada en noviembre del 2016. Los datos para Bahamas, Barbados, Colombia, El Salvador, Guadalupe, Guayana Francesa, Honduras, Islas Caimán, Martinica, Nicaragua y Venezuela corresponden al 2013. Los datos para Guyana, Islas Vírgenes (EUA), República Dominicana, y St. Kitts y Nevis se refieren al 2012, mientras que los datos para Canadá y Jamaica corresponden al 2011.

En la figura 6 se presenta la tasa promedio de mortalidad atribuible a la baja calidad de la atención de salud en los países de la Región, distribuida por ingresos en el 2000, el 2010 y el 2014. En términos generales, las desigualdades relacionadas con los ingresos en cuanto a este tipo de mortalidad han disminuido con el transcurso del tiempo y entre los países, pero todavía persisten ciertas brechas. Es digno de mención que la tasa de mortalidad se mantuvo casi constante para los países del cuantil de ingresos más altos entre el 2010 y el 2014, mientras que los países más pobres registraron reducciones importantes. Es interesante mencionar que los países situados en el segundo cuantil de ingresos soportan la mayor carga de este tipo de tasa de mortalidad atribuible. Las disparidades relacionadas con el sexo también son visibles en todo los países estudiados y los hombres se ven más afectados que las mujeres (figura 7).

Figura 6. Inequidades entre países de la mortalidad atribuible a la baja calidad de la atención de salud, 2000, 2010 y 2014 (o año más cercano)

Fuente: Figura preparada por los autores con datos de la Plataforma de Información en Salud de las Américas (PLISA), 2016.

Figura 7. Mortalidad atribuible a la baja calidad de la atención de salud, por sexo, 2014 (o año más cercano)

Fuente: Figura preparada por los autores con datos de la Plataforma de Información en Salud de las Américas (PLISA), 2016.

Hospitalizaciones prevenibles por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio. Habida cuenta de la prevalencia cada vez mayor de los trastornos de salud crónicos en la Región de las Américas y de la necesidad asociada de fomentar las actividades de prevención de las enfermedades y de promoción de la salud, una de las prioridades fundamentales es que los países hagan ajustes en sus sistemas de atención primaria de salud o comunitarios para invertir en servicios de buena calidad, integrales, accesibles y eficaces. En la mayoría de los países de la Región, el establecimiento de servicios de salud y las inversiones en ellos se han centrado principalmente en los hospitales y en tecnologías costosas y sumamente especializadas. En muchos casos, esto ha perjudicado el desarrollo del primer nivel de atención (). El fortalecimiento del primer nivel de atención es esencial para lograr la salud universal ya que en la Región de las Américas y en el contexto mundial más amplio, la disponibilidad de servicios eficaces y de calidad en esos entornos de atención se ha asociado por mucho tiempo con sistemas de salud que puedan responder de manera adecuada, con equidad y eficiencia, a los problemas de salud de las personas y las comunidades (). Un primer nivel de atención que cuente con capacidad resolutiva para prestar atención integral y coordinada a todos, incluso a pacientes con necesidades complejas de atención de salud, mediante equipos multidisciplinarios y asociaciones intersectoriales, es uno de los requisitos de un modelo de atención centrado en las personas y la comunidad ().

La evaluación de las enfermedades tratables en los servicios ambulatorios mide la capacidad de respuesta del primer nivel de atención en cuanto a las hospitalizaciones evitables, según la lógica de que los ingresos a hospitales para tratar enfermedades como el asma, la diabetes o la hipertensión, por ejemplo, pueden evitarse o reducirse si se cuenta con mejores programas de promoción de la salud, intervenciones específicas para la prevención y acceso oportuno al primer nivel de atención (). El porcentaje de hospitalizaciones prevenibles por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio es un indicador de la actividad de los hospitales que ha resultado útil como medición indirecta del funcionamiento del primer nivel de la atención. Este indicador puede fundamentar el proceso de toma de decisiones con respecto a la configuración de las redes integradas de servicios de salud y contribuye a la eficacia de la atención. Por otro lado, la evaluación de las enfermedades tratables en los servicios ambulatorios puede aportar evidencia acerca de la calidad técnica, la eficacia y la continuidad de la atención. En la figura 8 se muestran las tasas promedio de ingresos a los hospitales debido a alguna enfermedad tratable en los servicios ambulatorios, entre el 2001 y el 2009, para Argentina, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México y Paraguay. Las tasas de hospitalización variaron desde 10,8% para Costa Rica hasta 21,6% para Colombia. La gastroenteritis infecciosa ocasionó la mayor proporción de hospitalizaciones evitables en Argentina, Ecuador y Paraguay, ya que representó 33%, 27% y 22% de todos los casos notificados de enfermedades tratables en los servicios ambulatorios, respectivamente. Las enfermedades de las vías respiratorias inferiores, que comprenden diagnósticos como bronquitis y enfisema, alcanzaron el porcentaje más alto de estas afecciones en Colombia y Costa Rica, con un promedio de 15%. México registró con mucho la tasa más alta de hospitalización por diabetes (16%), en comparación con otros países (promedio de 5%). El resultado de este indicador debe interpretarse en relación con la situación en cada país, porque la demanda de hospitalización en algunos lugares puede estar relacionada con la disponibilidad de recursos, la transición epidemiológica que conduce a la prevalencia cada vez mayor de las enfermedades no transmisibles (ENT) y las carencias del sistema de salud. Por consiguiente, es importante considerar otros problemas que inciden en la capacidad de respuesta de la red de servicios de salud cuando se evalúa este indicador. Una de las metas del Plan Estratégico de la OPS 2014-2019, según lo acordado por los Estados Miembros, es reducir las hospitalizaciones en por lo menos 10% de los casos de enfermedades tratables en los servicios ambulatorios en el 2019; en consecuencia, es de suma importancia que los países sigan efectuando mediciones e informando acerca del progreso con respecto a este indicador.

Figura 8. Hospitalizaciones prevenibles por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio, países seleccionados y promedios para el período 2001-2009
a. Hospitalizaciones prevenibles por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio, promedios para el período 2001-2009

Source: Figure prepared using data in Guanais F, Gómez-Suárez R, Pinzón L. Series of avoidable hospitalizations and strengthening primary health care: primary care effectiveness and the extent of avoidable hospitalizations in Latin America and the Caribbean. Washington, D.C.: Inter-American Development Bank; 2012. Data presented by the respective national health authorities for studies commissioned by the Inter-American Development Bank in 2012.

b. Hospitalizaciones prevenibles por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio, por grupo de condición clínica, período 2001-2009

Fuente: Figura preparada con datos de Guanais F, Gómez-Suárez R, Pinzón L. Series of Avoidable Hospitalizations and Strengthening Primary Health Care: Primary Care Effectiveness and the Extent of Avoidable Hospitalizations in Latin America and the Caribbean. Washington, D.C.: Banco Interamericano de Desarrollo; 2012. Datos presentados por las respectivas autoridades nacionales de salud para los estudios solicitados por el Banco Interamericano de Desarrollo en el 2012.

Acceso a medicamentos esenciales y otras tecnologías sanitarias

El acceso a los medicamentos y otras tecnologías sanitarias sigue siendo una prioridad para los Estados Miembros. Las inequidades en el acceso a los servicios de salud y a los medicamentos todavía son muy marcadas en los países de América Latina y el Caribe, y ocurren tanto entre los países como entre diferentes grupos sociales y zonas dentro de un mismo país (). En esta sección se presenta un panorama de algunos indicadores y fuentes de datos fundamentales para comprender mejor la situación actual en cuanto al acceso a fármacos seguros, eficaces y con garantía de calidad; a los productos biológicos, como la sangre y los hemoderivados, así como a los servicios radiológicos esenciales. A los fines de este documento, el término «medicamentos y otras tecnologías sanitarias» abarca los productos médicos, como los fármacos, los productos biológicos (como la sangre y los hemoderivados), los dispositivos médicos y los medios de diagnóstico.

Los países de la Región han adoptado políticas y estrategias encaminadas a abordar estas inequidades y mejorar el acceso a productos médicos costo-efectivos, con garantía de calidad, seguros y eficaces. Contar con políticas nacionales integrales para los medicamentos y otras tecnologías sanitarias es una condición necesaria para lograr el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud y, por lo tanto, para mejorar la salud y la calidad de vida de la población. No obstante, no todos países de la Región han adoptado estas políticas. En el 2014, apenas 13 de los 28 países encuestados tenían una política farmacéutica nacional (46%), mientras que solo 18 de 35 países contaban con una política nacional sobre el suministro de sangre (51%).

Es fundamental contar con un sistema nacional de regulación para los medicamentos y otras tecnologías sanitarias a fin de lograr que los productos médicos que se introducen en los sistemas de salud sean de calidad garantizada, seguros y eficaces. Por otro lado, las autoridades reguladoras nacionales actúan como guardianes de la introducción de los productos médicos y son fundamentales para determinar la tasa de introducción de productos nuevos. A pesar de las mejoras en la capacidad regulatoria en muchos de los países de la Región de las Américas, un número considerable de países todavía no ha mejorado estas capacidades hasta el punto de que puedan considerarse como funcionales (figura 9). Es posible que en esos países, cuyas capacidades de regulación son débiles, resulte difícil asegurar la disponibilidad de productos con garantía de calidad y, en consecuencia, se genera un riesgo para la salud pública. Además, el uso inapropiado de los medicamentos y otras tecnologías sanitarias pone en peligro la calidad de la atención y la eficiencia del sistema de salud. El grado de desarrollo del sector farmacéutico, la disponibilidad de recursos humanos capacitados y de recursos financieros, así como la existencia de la infraestructura adecuada influyen en el desempeño de estas funciones.

Figura 9. Capacidad reguladora básica de los medicamentos en el continente americano, por subregión geográfica

Fuente: Boletín PRAIS. Observatorio de la Plataforma Regional sobre Acceso e Innovación para Tecnologías Sanitarias. Año 1, Número 1, marzo del 2014. Capacidad básica de reglamentación de los medicamentos en las Américas, OPS.

Gasto en medicamentos. El costo de los productos médicos que no cesa de aumentar plantea un reto particular al mejoramiento del acceso equitativo a los medicamentos y otras tecnologías sanitarias, así como a la sostenibilidad de los sistemas de salud. Los productos costosos se han convertido en una parte muy significativa del gasto médico. El gasto total en medicamentos per cápita, expresado como porcentaje del PIB y como porcentaje del total del gasto de salud (2010-2012), es sumamente variable entre los países (figuras 10.a, 10.b y 10.c) y, en muchos casos, representa una pesada carga en los presupuestos para la salud. Es importante señalar que en muchos países el gasto en medicamentos se financia por medio de los pagos en efectivo que hacen las personas de su propio bolsillo, lo que aumenta el riesgo de dificultades financieras, empobrecimiento y exposición a gastos catastróficos (figura 10.d).

Figura 10. Gasto farmacéutico en países seleccionados, 2010-2012
a. Gasto farmacéutico total como porcentaje del producto interno bruto (PIB)

b. Gasto farmacéutico total per cápita

c. Gasto farmacéutico total como porcentaje del gasto total en la salud

d. Gasto público y privado per cápita en productos farmacéuticos

Fuente: WHO Pharmaceutical Sector Country Profile 2010-2012.

Imaginología y radioterapia. Los servicios de radiología son esenciales para prestar atención de salud integral y de buena calidad. Estos servicios dependen en gran medida de la disponibilidad de dispositivos médicos apropiados y de calidad, además de los recursos humanos capacitados. Hasta cierto punto, la Región se está beneficiando de los adelantos en las tecnologías de imaginología. Según su nivel de ingresos, los países están incorporando tecnología de vanguardia en un grado u otro, en especial en el sector privado. En el cuadro 1se presenta la densidad total de tecnologías complejas de imaginología por millón de habitantes. Es importante mencionar que la cifra mostrada es solo un indicador general acerca de la tecnología que, según los informes, se encuentra en los países; sin embargo, el acceso de la población a esa tecnología todavía depende de muchos factores económicos y geográficos, entre otros. Además, el indicador no necesariamente significa que la tecnología se utiliza de la manera adecuada ni que su calidad sea similar en todos los establecimientos. Para incorporar las tecnologías sanitarias complejas en los servicios de salud, es necesario que en el proceso de planificación se tengan en cuenta muchos aspectos, entre ellos los recursos humanos, los costos de funcionamiento, la sostenibilidad, los datos epidemiológicos y el entorno geográfico. Por consiguiente, es obligatorio efectuar las evaluaciones adecuadas a nivel local antes de tomar las decisiones.

Cuadro 1. Densidad total de tecnologías complejas de imaginología por millón de habitantes

  Total density per million population: magnetic resonance imaging Total density per million population: computed tomography units Total density per million population: positron emission tomography* Total density per million population: gamma camera or nuclear medicine*
ANI 11.1 22.2 N/D N/D
BAH 2.65 13.3 0 0
BAR 0 7 0 3.51
BLZ 3.01 12 0 0
CAN 7.99 13.8 1.14 20.4
CHI 4.37 13.6 0 N/D
CRI 0.82 5.1 0.21 1.23
CUB 0.8 4.9 N/D 1.24
DOM N/D 13.9 N/D N/D
ECU 0.13 1.6 0.13 0.13
ELS 1.1 4.7 0 0.95
GRA 9.44 18.9 0 0
GUY 1.25 3.8 N/D N/D
HAI N/D 0.3 N/D N/D
HON 1.11 2.1 0 0.12
JAM 1.44 1.4 0 N/D
MEX 1.41 3.7 0.1 0.76
NIC 0.16 0.5 0 0.16
PAN 2.85 9.6 0 2.07
PAR 0.29 1 0 0
SCN 0 18.4 0 0
SAL 10.9 11 0 0
SAV 0 0 0 0
SUR 3.71 7.4 0 0
TTO 2.98 3 0 2.24
URU 2.94 12.9 0.3 2.94

Fuente: World Health Organization. Baseline Country Survey on Medical Devices, 2014 Update. Disponible en: http://www.who.int/diagnostic_imaging/collaboration/global_collab_maps/en/. Consultado el 29 noviembre del 2016.
a N/D = no disponible.

Asimismo, la radioterapia ha mejorado mucho en los últimos años, aunque algunos de los países de la Región todavía carecen de la tecnología y los recursos humanos necesarios para prestar servicios de tratamiento del cáncer de manera adecuada y oportuna. En el cuadro 2 y la figura 11 se muestra el número de unidades de teleterapia de alta energía (cobalto-60 y aceleradores lineales) por millón de habitantes. El uso de las unidades de cobalto-60 sigue disminuyendo, mientras que el uso de aceleradores lineales sigue en aumento.

Cuadro 2: Número de unidades de teleterapia de alta energía (cobalto-60 y aceleradores lineales) por millón de habitantes

Country Clinical accelerators Co-60 Total high-energy teletherapy units Population (millions) [2015] High-energy teletherapy units per million inhabitants [2016]
Antigua and Barbuda 1 0 1 0.1 10.9
Argentina 82 36 118 42.2 2.8
Bahamas 1 0 1 0.4 2.6
Barbados 0 1 1 0.3 3.4
Belize 0 0 0 0.3 0.0
Bolivia 2 5 7 11.0 0.6
Brazil 285 61 346 203.7 1.7
Canada 275 14 289 35.9 8.1
Chile 30 8 38 17.9 2.1
Colombia 59 35 94 49.5 1.9
Costa Rica 8 3 11 5.0 2.2
Cuba 7 12 19 11.2 1.7
Dominica 0 0 0 0.1 0.0
Dominican Republic 18 3 21 10.7 2.0
Ecuador 16 5 21 16.2 1.3
El Salvador 3 4 7 6.4 1.1
Grenada 0 0 0 0.1 0.0
Guatemala 8 3 11 16.3 0.7
Guyana 1 0 1 0.8 1.2
Haiti 0 0 0 10.6 0.0
Honduras 3 4 7 8.4 0.8
Jamaica 1 2 3 2.8 1.1
Mexico 88 60 148 125.2 1.2
Nicaragua 0 2 2 6.3 0.3
Panama 8 0 8 4.0 2.0
Paraguay 4 0 4 7.0 0.6
Peru 28 11 39 31.2 1.3
Saint Lucia 0 0 0 0.2 0.0
Saint Kitts and Nevis 0 0 0 0.1 0.0
Saint Vincent and the Grenadines 0 0 0 0.1 0.0
Suriname 2 0 2 0.5 3.6
Trinidad and Tobago 3 2 5 1.3 3.7
Uruguay 15 6 21 3.4 6.1
Venezuela 56 31 87 31.3 2.8
United States of America 3818 143 3961 325.1 12.2
Latin America & the Caribbean 1023 624.665 1023 624.7 1.6

Fuente: OIEA/OPS 2016. Elaborado por la OPS a partir del Directorio de Centros de Radioterapia (DIRAC) 2016, publicado por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y la OMS. Disponible (en inglés) en: http://www-naweb.iaea.org/nahu/dirac/default.asp. Consultado el 29 de noviembre del 2016.

Figura 11: Número de unidades de teleterapia de alta energía (cobalto-60 y aceleradores lineales) por millón de habitantes

Fuente: IAEA/PAHO 2016. Figura elaborada por la OPS a partir del Directorio de Centros de Radioterapia (DIRAC) 2016, publicado por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y la OMS. Disponible (en inglés) en: http://www-naweb.iaea.org/nahu/dirac/default.asp. Consultado el 29 de noviembre del 2016.

Sangre y servicios de sangre. El acceso universal a las transfusiones de sangre y a los componentes sanguíneos seguros es esencial para salvar vidas y mejorar la salud de quienes los necesitan. Se ha determinado que las transfusiones de sangre constituyen una de las ocho intervenciones fundamentales para salvar la vida de las mujeres que acuden a los centros de salud en busca de servicios obstétricos de urgencia. Por consiguiente, el Plan de acción para el acceso universal a sangre segura procura promover el acceso universal y oportuno a la sangre segura para salvar vidas y mejorar las condiciones de salud de todos los pacientes que la necesitan (). Las transfusiones también son necesarias para la atención de las siguientes personas: a) niños con anemia grave; b) pacientes con trastornos de la hemoglobina, como la talasemia y la anemia de células falciformes; c) personas lesionadas en accidentes; d) pacientes con cáncer; e) personas que se someten a cirugía mayor y otras intervenciones quirúrgicas, como los trasplantes; y f) pacientes con enfermedades crónicas relacionadas con la edad, como sangramiento ocasionado por problemas vasculares o cirugía ortopédica, entre otras causas. Con la finalidad de lograr el acceso universal a la sangre segura para transfusiones, se han establecido las siguientes estrategias y prioridades clave:

  1. integración eficaz y sostenible de los programas y servicios nacionales de sangre en el sistema nacional de salud para lograr la autosuficiencia en el suministro de sangre, su inocuidad, eficiencia y disponibilidad, además del acceso universal a la sangre y los componentes sanguíneos;
  2. autosuficiencia en el suministro de sangre y sus componentes que no presenten riesgos para los usuarios, mediante 100% de donaciones voluntarias altruistas;
  3. gestión de la calidad en el sistema nacional de suministro de sangre y tamizaje para detectar infecciones transmitidas por las transfusiones; y
  4. vigilancia de la salud, hemovigilancia, gestión de riesgos, seguimiento y evaluación.

Hay una diferencia pronunciada en el nivel del acceso a la sangre entre los países de ingresos bajos y altos. La tasa de donación de sangre es un indicador de la disponibilidad general de sangre en un país. La tasa promedio de donación de sangre en los países de ingresos altos es de 33,1 donaciones por 1 000 habitantes, en comparación con 11,7 donaciones por 1 000 habitantes en los países de ingresos medianos y de 4,6 donaciones por 1 000 habitantes en los países de ingresos bajos. En la figura 12 se muestran las tasas de donación de sangre correspondientes al 2015.

Figura 12. Tasa de donación de sangre por 1 000 personas, algunos países seleccionados, 2015

Fuente: OPS. Suministro de sangre para transfusiones en países de América Latina y el Caribe; 2014 y 2015. 2017.

Un suministro suficiente y confiable de sangre segura puede garantizarse por medio de una base estable de donantes regulares de sangre, voluntarios y no remunerados. Estos forman el grupo más seguro de donantes ya que la prevalencia de infecciones transmitidas por la sangre es menor en este grupo. En la resolución WHA63.12 de la Asamblea Mundial de la Salud se insta a todos los Estados Miembros a que establezcan sistemas nacionales de suministro de sangre basados en las donaciones voluntarias no remuneradas y que se esfuercen por lograr la meta de la autosuficiencia. El porcentaje de recolección de sangre en América Latina y el Caribe por medio de donaciones voluntarias, de reposición y remuneradas se ilustra en las figuras 13.a y 13.b, respectivamente.

Figura 13. Sangre y servicios de sangre
a. Porcentaje de recolección de sangre en algunos países seleccionados de América Latina por donaciones de sangre voluntarias, de reposición y remuneradas, 2014

b. Porcentaje de recolección de sangre en algunos países seleccionados del Caribe por donaciones de sangre voluntarias, de reposición y remuneradas, 2014

c. Porcentaje de unidades de sangre sometidas a pruebas de detección del VIH, de los virus de la hepatitis B y C, enfermedad de Chagas y sífilis, algunos países seleccionados de América Latina, 2014

d. Porcentaje de unidades de sangre sometidas a pruebas de detección del VIH, de los virus de la hepatitis B y C, VTLH I-II y sífilis, algunos países seleccionados del Caribe, 2014

Fuente: OPS. Suministro de sangre para transfusiones en países de América Latina y el Caribe; 2014 y 2015. 2017.

La OPS/OMS recomienda que antes de su utilización todas las donaciones de sangre sean tamizadas para detectar el VIH, los virus de la hepatitis B y C, y la bacteria de la sífilis (Treponema pallidum). En la figura 13.c se muestra el porcentaje de unidades de sangre sometidas a pruebas de detección del VIH, los virus de la hepatitis B y C, la enfermedad de Chagas (T. cruzi) y la sífilis, en América Latina en el 2014. En la figura 13.d se ilustra el porcentaje de unidades de sangre cribadas para detectar el VIH, los virus de la hepatitis B y C, la infección por el VTLH I-II y la sífilis, en el Caribe, en el 2014.

Financiamiento de los servicios de salud y eliminación del pago directo

Gasto público en salud

Los países de la Región acordaron aumentar el gasto público destinado a la salud hasta por lo menos 6% de su producto interno bruto (PIB), como una condición necesaria para reducir las desigualdades y mejorar la protección financiera en el marco de la salud universal (). Uno de los indicadores más comunes e informativos para determinar la sostenibilidad de los cambios en el gasto de atención de salud es el porcentaje de este gasto con respecto al tamaño de la economía o PIB. Por otro lado, una mayor inversión pública en los servicios de salud está asociada con reducciones de las tasas de mortalidad y la prolongación de la esperanza de vida (). Los datos presentados en el capítulo I demuestran que el gasto público destinado a la salud es también un factor fundamental para mejorar los resultados en materia de salud y la protección financiera en la Región de las Américas.

En el 2014, el gasto total asignado a la salud representaba, en promedio, un 14,2% del PIB para la Región de las Américas, aunque Canadá, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos y Uruguay fueron los únicos países de la Región que asignaron 6% o más de su PIB al gasto público destinado a la salud (figura 14.a). En el período 2010-2014, en 22 países de la Región se registró un aumento de la razón entre el gasto público y el PIB (figura 14.b). En Bolivia, Ecuador, Nicaragua, Paraguay, Perú y República Dominicana se observaron los aumentos porcentuales más altos de todo el período. A pesar de estas mejoras, los porcentajes de aumento fueron menores en todos los países en comparación con el período 2005-2010, a excepción de Bolivia, Perú y Uruguay. En el período 2010-2014, en muchos países de la Región se registraron recortes presupuestarios que variaron del 2% al 36% en la proporción del gasto público destinado a la salud con respecto al PIB. Las cantidades asignadas por los países a los gastos de salud fueron variables en los países de la Región de las Américas entre el 2010 y el 2014. Varios factores explican las diferencias observadas: los ingresos (el PIB per cápita), la composición etaria de la población y los perfiles epidemiológicos, los adelantos en las tecnologías sanitarias, las características de los sistemas de salud y la crisis económica del 2008.

Figura 14. Gasto público en salud, 2014
a Gasto público en salud expresado como porcentaje del PIB, 2014

Source: Figures prepared by authors based on data from WHO Global Health Expenditure Database (GHED), accessed October 2016.

b. Cambio porcentual del gasto público en salud, 2010-2014

Fuente: Figuras preparadas por los autores con datos de la Base de datos de la OMS acerca del gasto mundial en salud (GHED). Consultada en octubre del 2016.

Gasto de bolsillo en salud

El gasto de bolsillo en salud está constituido por los pagos efectuados por una persona o familia en el punto de atención, lo que incluye propinas y pagos en especie en entornos formales de atención de salud (clínicas, hospitales, farmacias) o en entornos informales (medicina complementaria), luego de deducir cualquier reembolso. Esto forma parte del gasto privado en salud. La carga del gasto de bolsillo que paga el usuario por los servicios de salud crea obstáculos para el acceso a los servicios de salud en la Región de las Américas. En el 2014, la proporción de familias que financiaron directamente el gasto en salud variaba considerablemente en toda la Región, desde una cifra tan pequeña como 4% del gasto total en salud en Cuba, hasta una cifra tan alta como el 64% en Venezuela (figura 15.a). Entre el 2010 y el 2014, el gasto de bolsillo en salud aumentó hasta un 172% en Argentina, Guyana, Nicaragua, San Vicente y las Granadinas, y Venezuela; mientras que disminuyó hasta un 36% en Bolivia, Perú, Paraguay y República Dominicana (figura 15.b). Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela, ya que los datos de cada país pueden diferir en cuanto a definiciones, métodos de recopilación, cobertura de la población y métodos de cálculo utilizados.

Figura 15. Gasto de bolsillo en salud
a. Gasto de bolsillo en salud, 2014

b. Cambio porcentual del gasto de bolsillo en salud, 2010-2014

Fuente: Figuras preparadas por los autores con datos de la base de datos de la OMS acerca del gasto mundial en salud (GHED). Consultada en octubre del 2016.

Capacidad y actividades de los servicios de atención de salud

Recursos humanos para la salud

El logro de la salud universal no solo exige iniciativas de política que permitan contar con una densidad apropiada de recursos humanos para la salud, sino también esforzarse por asegurar su distribución geográfica y social uniforme. La oferta de mejores incentivos económicos y de condiciones de trabajo más favorables en zonas remotas y subatendidas, la limitación de las migraciones transnacionales, la reestructuración de los programas de formación para darle cabida a los nuevos modelos de atención, así como el mejoramiento de la calidad y el desempeño del personal de salud son condiciones indispensables para satisfacer las necesidades en materia de salud de toda la población, a lo largo del curso de vida con un enfoque intersectorial, interno y externo ().

Disponibilidad mínima de personal de salud. La Organización Mundial de la Salud estableció un parámetro de 25 trabajadores de salud por 10 000 habitantes como la disponibilidad mínima de recursos humanos necesaria para lograr una cobertura alta de las intervenciones esenciales de salud pública (). En el 2015, en la Región de las Américas se alcanzó la disponibilidad mínima recomendada de personal de salud con un promedio de 70 médicos y enfermeras por 10 000 habitantes y 35 países y territorios lograron la meta de 25 médicos y enfermeras por 10 000 habitantes (figura 16). No obstante, los valores variaron mucho entre los países. Cuba tenía con mucho el número más alto de médicos y enfermeras (alrededor de 158 por 10 000 habitantes), seguido de Estados Unidos, Canadá, Islas Caimán y Martinica. Entretanto, 10 países no alcanzaron la meta de 25 médicos y enfermeras por 10 000 habitantes, a saber: Belice, Bolivia, Brasil, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, Nicaragua y Venezuela. Entre estos países, Bolivia, Guatemala, Haití y Honduras tuvieron déficits de personal de salud, con menos de 15 médicos y enfermeras especializados en salud pública por 10 000 habitantes, lo que representa menos del 60% de la disponibilidad mínima recomendada.

Figura 16. Disponibilidad de médicos y enfermeras por 10 000 habitantes, 2015 (o año más cercano)

Fuente: Indicadores Básicos de la OPS: Situación de salud en las Américas, 2016. Es posible que los datos se hayan subestimado. Los datos se refieren a médicos y enfermeras profesionales. No se consideró la categoría ocupacional «parteras» para asegurar la comparabilidad entre los países. Las enfermeras certificadas no incluyen al personal auxiliar y no registrado.

Distribución del personal de salud. La salud universal también exige una distribución adecuada de la fuerza laboral de salud, en especial en el primer nivel de la atención y en zonas remotas, para garantizar el acceso adecuado, de acuerdo con las necesidades (). Las dificultades para contratar y retener al personal de salud suelen ser de tipo geográfico (zonas rurales, poblaciones dispersas, mucha distancia de los centros metropolitanos) y cultural (por ejemplo, poblaciones indígenas) (). Varios países de la Región están llevando a la práctica distintos programas para alentar al personal de salud a que trabaje en zonas remotas. Muchos de esos programas han tenido éxito en aumentar la disponibilidad de personal de salud en las zonas rurales y desatendidas. Algunos de los ejemplos son los programas en Colombia (Servicio Social Obligatorio [SSO]), en Brasil (Programa Mais Médicos), Perú (Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud [SERUMS]), Costa Rica (Artículos 10 y 19 de Ley de Costa Rica sobre Incentivos) y México (Programa de Calidad, Equidad y Desarrollo en Salud (PROCEDES) (). A pesar de las iniciativas emprendidas y del progreso logrado, persisten los problemas por la distribución desigual del personal de salud en toda la Región (figura 17). Por ejemplo, el número de médicos y enfermeras en las jurisdicciones subnacionales en Estados Unidos varió de 81,8 por 10 000 habitantes en las zonas con la densidad más baja a 170,4 en las zonas de densidad más alta. En Canadá, aunque las disparidades en la distribución de los médicos y las enfermeras disminuyeron del 2011 al 2015, la densidad de personal de salud siguió siendo desigual entre las jurisdicciones subnacionales con la densidad más baja y más alta (de 81,5 a 142,2 por 10 000 habitantes, respectivamente). Además, varios países como Bolivia, El Salvador, Panamá, Paraguay y Perú todavía estaban afrontando retos tanto en la disponibilidad como en la distribución del personal de salud en el período 2012-2013.

Figura 17. Distribución regional del personal de salud, variaciones entre las jurisdicciones geográficas, países y años seleccionados

Fuente: Figuras preparadas con datos de la Segunda Medición de Metas Regionales de Recursos Humanos para la Salud (2013), en Bolivia, El Salvador, Paraguay y Perú. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Administración de Recursos y Servicios de Salud, Centro Nacional para el Análisis del Personal del Área de Salud. Personal del Área de Salud en Estados Unidos: Perfiles de los estados, Rockville (Maryland); 2014, Estados Unidos. Canadian Institute for Health Information. Physicians in Canada, 2015: Chartbook. Ottawa, Ontario: CIHI; 2016 & Health Workforce Database, Regulated nursing workforce by health region, 2006, 2011 and 2015, Canadian Institute for Health Information; Statistics Canada. Panamá, Ministerio de Salud 2013, citado en: Carpio, Carmen; Santiago Bench, Natalia. 2015. The health workforce in Latin America and the Caribbean: an analysis of Colombia, Costa Rica, Jamaica, Panama, Peru, and Uruguay. Directions in Development-Human Development. Washington, DC: Banco Mundial. © Banco Mundial. Licencia: CC BY 3.0 IGO. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/22027.
Nota: MRA: Disponibilidad mínima recomendada de 25 trabajadores de salud por 10 000 habitantes.

Al comparar la distribución del personal de salud en las zonas rurales con respecto a las urbanas en algunos países de la Región, el porcentaje de médicos fue de hasta 80 puntos porcentuales mayor en las zonas urbanas, en comparación con las zonas rurales (o no metropolitanas) (figura 18). Por ejemplo, en Estados Unidos, aunque los médicos de atención primaria tienen mayores probabilidades de ejercer su profesión en las zonas rurales, en comparación con los especialistas que no trabajan en atención primaria, los médicos de atención primaria todavía están más concentrados en las zonas urbanas (22,5% y 77,5%, respectivamente). Dentro de la fuerza laboral de atención primaria, las enfermeras de atención primaria tienen mayores probabilidades que los médicos de trabajar en las zonas rurales (16% en comparación con 11%). El Departamento de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS ha colaborado en la ejecución de dos evaluaciones de las metas de recursos humanos para el desarrollo de la salud en 24 países de la Región (). En una de las metas regionales se estipula una reducción de por lo menos 50% de las disparidades en la distribución geográfica del personal de salud (médicos, enfermeras y parteras). Los resultados de la última medición indican que en el 2013, solo Costa Rica y Nicaragua lograron la meta, mientras que siete países avanzaron con respecto a la primera medición, a saber: Bolivia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y República Dominicana (figura 19).

Figura 18. Disparidades en la distribución de médicos por 10 000 habitantes, zonas rurales en comparación con zonas urbanas, países y años seleccionados

Fuente: Figuras preparadas con datos de la Segunda Medición de las Metas Regionales de Recursos Humanos para la Salud (2013), Bolivia; Estados Unidos: Facts and Statistics No. 3. El contenido se examinó por última vez en octubre del 2014. Organismo de Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria, Rockville (Maryland). Canadá: Scott’s Medical Database, 2015, Canadian Institute for Health Information.
Nota: los datos de Estados Unidos corresponden a médicos que trabajan en atención primaria.

Figura 19. Porcentaje de progreso en la reducción de las disparidades regionales en la distribución del personal de salud, algunos países seleccionados, 2009-2013

Fuente: Figura preparada con datos de las Metas regionales en materia de recursos humanos para la salud 2007-2015: Informe Final. 54.o Consejo Directivo, 67.a sesión del Comité regional de la OMS para las Américas. Washington, D.C.: del 28 de septiembre al 2 de octubre del 2015 (documento CD54/INF/1). Los datos se refieren al progreso (medido en porcentaje) en la reducción de por lo menos 50% de la brecha entre las jurisdicciones subnacionales que tienen una densidad inferior de personal de salud con respecto a la densidad nacional. Para calcular esta brecha, se agrupan las jurisdicciones con una densidad de personal de salud por debajo de la nacional, y la densidad resultante se usa para determinar la reducción de 50% de la brecha respecto de la densidad nacional. La limitación principal de este indicador es la disponibilidad de datos fidedignos y válidos para el número de médicos, enfermeras y parteras a nivel nacional y en cada jurisdicción subnacional.

Razón de enfermeras a médicos. En el 2015, en todos los países de la Región de las Américas había un promedio de 48,7 enfermeras por 10 000 habitantes (figura 20.a). América del Norte tenía con mucho la densidad más alta de enfermeras, con una cifra que era más de siete veces superior a la de América Latina y el Caribe (110,9 en comparación con 13,6 por 10 000 habitantes). Estados Unidos, Canadá, Cuba y Martinica tenían la densidad más alta de enfermeras (de 81,3 a 111,4 por 10 000 habitantes), mientras que Argentina, Haití, Honduras y República Dominicana tenían la densidad más baja (3,5 a 3,8 por 10 000 habitantes). Se recomienda una razón mínima de una enfermera calificada por médico calificado para asegurar la competencia adecuada de los equipos de atención de salud, y se recomienda una razón mayor para el primer nivel de atención ().

En el 2015, el número de enfermeras fue superior al de médicos en la mayoría de los países de la Región, con un promedio de 2,4 enfermeras por médico, aunque la razón de enfermera a médico iba desde 0,1 enfermeras por médico en Haití hasta 6,9 enfermeras por médico en Montserrat (figura 20.b). Si bien es cierto que la mayor parte de los países alcanzaron la razón mínima establecida de enfermera a médico de 1:1, Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, República Dominicana, Uruguay y Venezuela tenían más médicos que enfermeras profesionales.

Figura 20. Razón de enfermeras por 10 000 habitantes, 2015 (o año más cercano)
a. Número de enfermeras por 10 000 habitantes, 2015 (o año más cercano)

Fuente: Figura preparada con datos de los Indicadores Básicos de la OPS: Situación de salud en las Américas, 2016.

b. Razón de enfermeras a médicos, 2015 (o año más cercano)

Fuente: Figura preparada con datos de los Indicadores Básicos de la OPS: Situación de salud en las Américas, 2016.
Nota: Es posible que haya subestimación de los datos puesto que no se han incluido a las parteras para asegurar la compatibilidad entre los países.

Los resultados presentados aquí deben interpretarse en el contexto de cada país. La dependencia del sistema de salud con respecto al personal de salud no solo varía según la composición y distribución de los recursos humanos para la salud, sino también de acuerdo con los perfiles epidemiológicos y las características culturales que configuran y crean la exigencia de capacidades nuevas y diferentes. Por otro lado, los datos presentados combinan la disponibilidad de médicos y de enfermeras profesionales. No se consideró la categoría ocupacional «parteras», a fin de asegurar la comparabilidad entre los países; en consecuencia, es posible que el número total de personal de salud en cada país (enfermeras, médicos y parteras) esté subrepresentado. La recopilación de datos varía de un país a otro, de acuerdo al ciclo de planificación nacional, lo que limita todavía más la interpretación de los datos.

Capacidad y utilización de los servicios de atención de salud

Razón de camas hospitalarias. La razón de camas hospitalarias mide el número de camas de hospital disponibles por 1 000 habitantes, en un año dado, en un determinado país, territorio o zona geográfica. El indicador permite medir los recursos disponibles para la prestación de servicios a las personas que acuden a los hospitales. En el 2014, el número de camas hospitalarias por 1 000 habitantes fue particularmente alto en los países del Caribe de habla inglesa y en Argentina (figura 21.a). Barbados, Bermudas, Cuba, Guadalupe y Montserrat tuvieron el número más alto de camas, con más de 5 camas por 1 000 habitantes. Por otro lado, Haití, Honduras, Islas Turcas y Caicos, y Nicaragua tuvieron la razón más baja de camas hospitalarias, con menos de 1 cama por 1 000 habitantes. El número de camas hospitalariasaumentó levemente en muchos países de la Región, al pasar de 0,3 a 1,6 camas más por 1.000 habitantes en el 2014, en comparación con el 2010 (figura 21.b). Antigua y Barbuda, Argentina, Islas Caimán y Trinidad y Tabago registraron los mayores aumentos (0,9 a 1,6 camas por 1 000 habitantes). Por el contrario, en Barbados y Cuba se observaron las disminuciones más altas en el número de camas por 1.000 habitantes (0,8 y 0,7 menos camas por 1 000 habitantes, respectivamente).

Figura 21. Razón de camas hospitalarias, países seleccionados, 2010 a 2014 (o año más cercano)
a. Razón de camas hospitalarias por 1 000 habitantes, 2014 o 2013

b. Cambio porcentual en la razón de camas hospitalarias, del 2010 al 2014 (o año más cercano)

Fuente: Figura preparada con datos de la base de datos de los Indicadores Básicos de la OPS: [consultada en octubre del 2016]. Los datos para Bahamas, Chile, Ecuador, Estados Unidos, Guayana Francesa, Guadalupe, Haití, Panama y Puerto Rico corresponden al 2013. Los datos de la figura 3.2.1 para Bolivia, Colombia, Granada y Uruguay se refieren al 2011 y al 2014.

No hay ninguna norma que establezca el número necesario de camas en los entornos hospitalarios; por lo tanto, la interpretación de los datos presentados aquí debe evaluarse en cuanto al contexto y las características particulares de cada sistema de salud y país. El número necesario de camas de hospitales depende de una variedad de factores, como cambios en los perfiles epidemiológicos y la composición etaria de la población, que podrían aumentar la necesidad de hospitalizaciones. Las mejoras en la eficiencia del diagnóstico y el tratamiento también influyen en la necesidad de camas hospitalarias, mientras que en algunos países los recortes en los presupuestos de salud generan reducciones en la capacidad de los hospitales como estrategia para reducir costos. Además, la redefinición del modelo de atención de salud hacia un modelo que de prioridad a la función del primer nivel de atención, puede conducir a reducciones en la necesidad de capacidad hospitalaria (). Por último, la determinación del número de camas hospitalarias no aporta por sí misma una indicación de la infraestructura de hospitales necesaria, ya que hay otros factores, como el personal de salud, el equipo y los medicamentos, que también son importantes si se quiere asegurar que los hospitales dispongan de la capacidad para prestar la atención adecuada.

Razón de egresos hospitalarios. La razón de egresos hospitalarios es un cálculo del grado de utilización de los servicios de hospitalización. Mide la salida formal de las personas hospitalizadas (por año, por 1 000 habitantes) debido a que concluyó el período de hospitalización, ya sea por defunción, regreso a su domicilio o traslado a otra institución. Varios factores influyen en la razón de egresos hospitalarios en un país, entre otros la capacidad de los hospitales para tratar a las personas, la capacidad del primer nivel de atención para prevenir las hospitalizaciones evitables, así como los perfiles epidemiológicos y de envejecimiento de la población que pueden aumentar la demanda de hospitalización (). En el 2014, la razón de egresos hospitalarios más elevados de la Región se registraron en los países de habla inglesa del Caribe y Uruguay (figura 22.a). Guayana Francesa, Guadalupe e Islas Caimán registraron las tasas más elevadas de egresos hospitalarios (249, 196 y 127 por 1 000 habitantes, respectivamente), mientras que Colombia, Paraguay y Honduras tuvieron las tasas más bajas (33,5, 37,2 y 42 por 1 000 habitantes, respectivamente). Los datos disponibles de algunos países seleccionados correspondientes al 2010 y el 2014 (o el año más reciente) muestran que Uruguay registró el aumento más alto en la razón de egresos hospitalarios con cerca de 43 hospitalizaciones más por 1 000 habitantes, seguido de Guadalupe y Cuba con aumentos de cerca de 23 y 14 hospitalizaciones por 1 000 habitantes, respectivamente (figura 22.b). Por otro lado, Montserrat, Islas Turcas y Caicos e Islas Vírgenes Británicas experimentaron la disminución más alta en la razón de egresos hospitalarios (41,3, 36,7 y 20,6 hospitalizaciones menos que el punto de comparación, respectivamente). Las implicaciones de los datos presentados aquí deben estudiarse con más detalle en cuanto a la eficiencia, la calidad, la oportunidad y la equidad de la prestación de servicios de salud en cada país. En efecto, los datos deben interpretarse con cuidado. El número de hospitalizaciones se basa solamente en las instituciones públicas y podría excluir a algunos otros hospitales dentro de la red pública, lo que da lugar a subestimaciones en los datos. También hay variaciones en todos los países en cuanto a la cobertura y la definición de estas internaciones, lo que influye en la comparabilidad de los datos. Además, otros indicadores importantes de la actividad y la eficiencia de los hospitales, como tasa de ocupación y duración promedio de la hospitalización, no están incluidos aquí (debido a que no hay una fuente de información común para todos los países de la Región), lo cual limita la interpretación de los resultados.

Figura 22. Egresos hospitalarios, países seleccionados, 2010 a 2014 (o año más cercano)
a. Razón de egresos hospitalarios por 1 000 habitantes, 2014 o 2013

b. Cambio en la razón de egresos hospitalarios, del 2010 al 2014 (o el año más cercano)

Fuente: Figura preparada con datos de la base de datos de los Indicadores Básicos de la OPS: (consultada en octubre del 2016). Los datos para Bahamas, Barbados, Bermuda, Canadá, Chile, Colombia, Ecuador, Guadalupe, Guayana Francesa, Jamaica, México, Panamá, Paraguay, Puerto Rico, Santa Lucia, San Vicente y las Granadinas corresponde al año 2013. Los datos de la figura 22.b para Bahamas, Canadá, Chile, Colombia, Ecuador, Guadalupe, México y Puerto Rico, son una comparación entre el 2011 y el 2013.

Razón de atenciones ambulatorias. La razón de atenciones ambulatorias se define como el número de pacientes ambulatorios atendidos por 1 000 habitantes, en un año dado, en un determinado país, territorio o zona geográfica (). Los servicios de salud prestados a los pacientes ambulatorios incluyen servicios curativos, preventivos y especializados en las salas de urgencias de los hospitales y en los consultorios médicos, que a su vez pueden incluir pruebas, procedimientos y hasta operaciones quirúrgicas menores que no necesitan hospitalización. Incluso los servicios de rehabilitación y de salud mental pueden ofrecerse como servicios ambulatorios. Además, muchos factores llevan a la utilización de servicios de salud ambulatorios, entre otros, los cambios en la composición etaria de la población, las iniciativas de política y la disponibilidad de recursos humanos, suministros y métodos de pago. En consecuencia, la tasa de atenciones ambulatorias no describe plenamente qué tipo de servicios se están prestando y, por lo tanto, no puede usarse como un sustituto del acceso a servicios específicos ni de la calidad de la atención (). No obstante, el seguimiento de las tendencias de atenciones ambulatorias puede dirigir la atención a las áreas que deben evaluarse aún más en cuanto a la calidad, la oportunidad y la equidad de ciertos servicios de salud.

En el 2013 y el 2014, el número de atenciones ambulatorias en 29 países de la Región varió desde cerca de 195 por 1 000 habitantes en San Vicente y las Granadinas a 9 657 en Cuba (figura 23). El número de atenciones ambulatorias fue más alto en Brasil, Chile, Cuba y Uruguay, y más bajo en Haití, República Dominicana, San Martin, y San Vicente y las Granadinas. En términos generales, la tasa de atenciones ambulatorias aumentó en la mayoría de los países estudiados, entre el 2010 y el 2014 (o el año más reciente). Datos disponibles de Argentina, Brasil, Chile, Guatemala, Jamaica y México representados gráficamente por distribución del quintil de ingresos para los servicios ambulatorios muestran un uso mayor por parte de la población rica, aunque las desigualdades disminuyeron a lo largo del tiempo en el estudio sobre países (figura 24). En comparación con los servicios ambulatorios, la proporción de la población que recibe servicios de hospitalización en todos los países fue mucho más pequeña y la mayoría de los servicios de los hospitales se distribuyeron por igual entre la población rica y la pobre, o muestra una leve desigualdad favorable a las personas ricas; esta mayor desigualdad que favorece a los ricos fue superior en Guatemala y Jamaica. Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cuidado. Hay variaciones en todos los países en cuanto a la cobertura y la definición de estas consultas, en particular en los departamentos de consulta externa de los hospitales, los que obstaculiza la comparabilidad de los datos. Las cifras se calculan considerando solamente las instituciones públicas y en algunos casos se excluyeron algunas instituciones dentro de la red.

Figura 23. Razón de consultas de pacientes ambulatorios por 1 000 habitantes, en 29 países de las Américas, 2014, 2012 y 2010 (o años más recientes)

Fuente: Figura preparada con datos de la base de datos de los Indicadores Básicos de la OPS (consultada en octubre del 2016). Las representaciones de la OPS/OMS en los países y los programas técnicos regionales suministraron los datos notificados por las autoridades nacionales de salud. Los datos provienen principalmente de fuentes administrativas.

Figura 24. Distribución por quintil de ingresos de las consultas de pacientes hospitalizados y ambulatorios, países seleccionados

a Las consultas de hospitalización se refieren a los servicios hospitalarios que exigen por lo menos una noche de hospitalización.
Fuente: Figura preparada con datos de Dmytraczenko T, Almeida G, eds. 2015. Toward universal health coverage and equity in Latin America and the Caribbean: evidence from selected countries. Directions in Development. Washington, D.C.: Banco Mundial.

Aspectos destacados

El acceso a los servicios preventivos de salud mejoró en la Región, pero es necesario intensificar las actividades a fin de aumentar el acceso a la atención integral y subsanar las inequidades persistentes:

  • Casi todos los países de la Región han alcanzado la cobertura agregada universal (o casi universal) para intervenciones de salud de la madre y el niño, excepto en los países más pobres. Aunque estos indicadores revelan mejoras generales, persisten las inequidades en cuanto a la riqueza y otros determinantes sociales de la salud que tienen un impacto considerable en la salud y el acceso a los servicios de salud.
  • Los datos disponibles muestran que los países de la Región han alcanzado niveles altos de cobertura de la población con seguro de salud, pero eso no siempre se ha traducido en niveles altos de utilización de los servicios preventivos o en niveles bajos de barreras de acceso. Los niveles de utilización de los servicios preventivos de salud por los adultos variaron entre los países estudiados de 21,04% a 76,3%. En la mayoría de los países estudiados, la utilización de los servicios preventivos aumentó con el transcurso del tiempo y estuvo unida a reducciones en las inequidades asociadas al ingreso; sin embargo, persisten las brechas entre las familias más pobres y las más ricas. Entretanto, el porcentaje de la población que notifica barreras de acceso fue sumamente variable entre los países (de 6,8% a 66%) y fue más alto en las familias más pobres.

Aunque ha mejorado la calidad de la atención de salud, el progreso ha sido desigual en la Región:

  • La mortalidad tribuible a la baja calidad de la atención de salud se ha reducido en la mayoría de los países desde el 2010 hasta el 2014, lo que refleja mejoras en la calidad de la atención de salud en la Región, pero también ha aumentado en países del Caribe no latino, lo que indica la necesidad de intensificar las actividades para mejorar la calidad de la prestación de servicios de salud.
  • La gastroenteritis infecciosa, las enfermedades de las vías respiratorias inferiores y la diabetes fueron las causas principales de las hospitalizaciones evitables entre el 2001 y el 2009.

Cerca de una tercera parte de los países de la Región de las Américas todavía no han alcanzado la disponibilidad mínima recomendada de 25 trabajadores de salud por 10 000 habitantes.

  • En los siguientes 10 países no se alcanzó la meta de 25 médicos y enfermeras por 10 000 habitantes: Belice, Bolivia, Brasil, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, Nicaragua y Venezuela.
  • A pesar de los esfuerzos y del progreso logrado por algunos países, los problemas de la distribución desigual del personal de salud persisten en toda la Región y algunos países afrontan retos con respecto a la disponibilidad y la distribución del personal de salud.

El gasto en salud muestra variaciones significativas en todos los países de la Región y el progreso en cuanto al gasto público ha sido mínimo.

  • Canadá, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos y Uruguay son los únicos países de la Región que asignan más de 6% de su PIB al gasto público dedicado a la salud. Veintidós países de la Región registraron un aumento en su gasto público dedicado a la salud, expresado como proporción del PIB, entre el 2010 y el 2014, pero se trató de un aumento porcentual más pequeño en comparación con el período comprendido entre el 2005 y el 2010, a excepción de Bolivia, Perú y Uruguay.
  • El gasto de bolsillo en salud sigue siendo alto en la mayoría de los países de la Región de las Américas. Más de la mitad de los países redujeron el gasto directo en salud hasta en 36% en el período 2010-2014, mientras otros experimentaron un aumento.
  • El gasto total en medicamentos es sumamente variable entre los países estudiados y, en muchos de ellos, se financia mediante los pagos que hacen los usuarios de su bolsillo, lo que aumenta el riesgo de las personas de sufrir dificultades financieras, empobrecimiento y exposición a gastos catastróficos.

Referencias

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Reference/Note:

1. Esta cifra se basa en datos disponibles de los 38 países y territorios que presentaron información en el 2014 y el 2013 a la Plataforma de información en salud de las Américas.

2. Se refiere a las jurisdicciones subnacionales (estado, provincia o región) que tienen la densidad más baja y la más alta de personal de salud, en comparación con la densidad nacional.

3. Un hospital se define como todo establecimiento de salud con personal profesional médico organizado y camas disponibles para la hospitalización continua de los pacientes admitidos formalmente para observación, atención, diagnóstico o tratamiento médico, quirúrgico y no quirúrgico.

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America