Uruguay

Contexto general

El Uruguay se sitúa al este de Argentina y al sur de Brasil; tiene una superficie de 176 215 km² y un área marítima de 205 057 km². El país tiene una topografía ondulada y clima subtropical húmedo; sus ecosistemas incluyen praderas, costas, humedales, serranías y bosques. El Estado uruguayo es unitario y se encuentra dividido territorialmente en 19 departamentos. Tiene una forma de gobierno democrática republicana, con tres poderes independientes (ejecutivo, legislativo y judicial). Cada departamento tiene un gobierno departamental compuesto principalmente por el Intendente y la Junta Departamental.

Características demográficas

La población estimada para el 2016 fue de 3 444 000 (1). Los afrodescendientes fueron la principal minoría étnico-racial del país (8,1%), seguidos por los que declararon ascendencia indígena (5,1%) (2). El 95,3% de la población era urbana y se concentraba en Montevideo y el área metropolitana.

El país presenta un proceso de envejecimiento pautado por una baja tasa de natalidad (13,5) y un aumento de la esperanza de vida al nacer (80,2 en mujeres y 73,2 en hombres para el quinquenio 2011-2015) (cuadro 1). La población de 65 o más años pasó de representar 7,6% del total en el Censo de 1963, a 14,1% en el Censo del 2011, y la porción de menores de 15 años pasó de 28,2% a 21,8% en el mismo período. Uruguay viene cerrando su bono demográfico y, de aquí a unos años, la tasa de dependencia irá aumentando hacia un nuevo equilibrio, más exigente que el actual (3). El crecimiento poblacional anual para el 2016 fue de 0,4 y la tasa global de fecundidad de 2,0 hijos por mujer. En el 2014, la población económicamente activa (PEA) fue de 51,9% (4). La figura 1 muestra los cambios en la estructura poblacional de Uruguay entre 1990 y el 2015.

Figura 1. Estructura de población según edad y sexo, Uruguay, 1990 y 2015

Entre 1990 y el 2015, la población aumentó 10,3%. En 1990, la estructura de población presentaba una forma piramidal relativamente estrecha y con grupos etarios que reflejaban una población con mayor esperanza de vida y envejecimiento. En el 2015, la estructura adoptó una forma regresiva, por un aumento más marcado de la fecundidad y menor mortalidad en los últimos 25 años.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, con base en datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas. División de Población. Revisión 2015. Nueva York; 2015.

Cuadro 1. Características demográficas, según el sexo, Uruguay, 1996-2015

Determinantes sociales de la salud

Uruguay se ubica en el lugar 52 del Índice de Desarrollo Humano (IDH) del 2015 (7). Desde el 2005, se han aprobado leyes que consagran derechos como la de matrimonio igualitario, despenalización del aborto, ley de cuotas y discriminación positiva para población afrodescendiente en la administración pública. Ese mismo año comenzó un proceso de transformación del sistema de salud que conduciría a la construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) (5). A lo largo de esta última década (2005-2015), el país ha sostenido un proceso de creciente mejora de la calidad de vida de su población, que se refleja en los indicadores de acceso a bienes y servicios sociales, distribución de la riqueza, empleo, mortalidad infantil y pobreza, entre otros.

La Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH), creada por la ley n.º 18 446 en el 2008, representó un avance sustantivo en materia de derechos humanos. El Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJERES) es el principal organismo responsable de las políticas de igualdad de género. No obstante, existen brechas. En la legislatura del período 2015-2020, la representación de mujeres en la vida política del país es de 17,69%; en la del período 2010-2015 fue de 14,1%; y en la del período 2005-2010, 10,77% (4), lo que muestra una disminución progresiva de la brecha. En los jóvenes, las actividades vinculadas a la toma de decisiones son las que presentan menor participación (aproximadamente, 30%) (8).

En el 2004, el gasto social representaba 19,5% del Producto Interno Bruto (PIB), mientras que en el 2011 esa cifra llegó a 24,1%, lo que representa un aumento sostenido de los recursos para las políticas sociales. En las zonas urbanas, la pobreza medida por ingresos descendió de 39,9% en 2004 a 9,7% en el 2014, mientras que la indigencia hizo lo propio pasando de 4,7% a 0,3% en el mismo período. El salario mínimo nacional aumentó de U$S 80 en el 2005 a U$S 334 en el 2015 (5). Aún subsiste una gran desigualdad entre las distintas zonas geográficas, destacando que la pobreza en Montevideo alcanza a 13,4%, mientras que en el resto del país sólo es de 7,3%. Es notoria la infantilización de la pobreza, que continúa afectando en mayor medida a las generaciones más jóvenes y, en particular, a los menores de 13 años. En las personas de 18 a 64 años, la incidencia de la pobreza es de 7,8%, mientras que para los menores de 6 años es de 20,6%. Aunque ha cedido, la brecha aún persiste principalmente en las personas con ascendencia afro. En el 2014, la incidencia de pobreza para este grupo fue de 23,1%, mientras que para quienes no tenían esa ascendencia, de 9,0%; en el 2006, las cifras fueron de 55% y 30%, respectivamente (3).

En relación con los quintiles de ingresos, en el 2006, 50,7% correspondía al 20% más rico de los hogares y 4,9% al 20% más pobre. En el 2014, aumentó 1,4 puntos porcentuales el ingreso del primer quintil y se redujo 6 puntos el del quintil más rico (3). Si bien las brechas de género de este indicador no son significativas (9,9% en mujeres y 9,4% en hombres en el 2014), aumentan en el tramo de 18 a 49 años, edades en las que se concentra la etapa reproductiva femenina.

En el 2015, la tasa de actividad para las personas por encima de la línea de pobreza (LP) fue de 64,2% y por debajo de la LP, de 58,3%. La mayor brecha se da en las zonas rurales, con 10,8 puntos porcentuales de diferencia (65,9 contra 55,1) (9). La concentración más numerosa de hogares por debajo de la LP (superiores a 8%) corresponde a los departamentos ubicados en el litoral noreste del país y en la capital, y los niveles más bajos a los que se encuentran al sur del país (Colonia, Flores, Florida, Lavalleja, Maldonado, San José y Soriano) (9).

Entre el 2005 y el 2013, el presupuesto público para educación pasó de 3,2% a 4,8% del PIB, posibilitando así expandir la educación para la primera infancia y la educación inicial. Para los niños de entre 3 y 5 años de edad, el nivel de asistencia a centros de educación fue de 85,4%, frente a 99,3% para los niños de 6 a 11 años de edad, con una tasa nacional de analfabetismo de 1,6% (3). Si bien la tasa neta de asistencia a la educación media creció 7,4 puntos porcentuales entre el 2006 y el 2014, la cifra de 78,5% para este último año revela que todavía más de 20% de los adolescentes del país no cursan estudios secundarios.

Se ha avanzado en la construcción de una sociedad digital. El Plan Ceibal, que dio computadoras a todos los escolares del país, en el 2010 se extendió a la enseñanza media y tecnológica. En el 2015, se implementó el Plan Ibirapitá, con el objetivo de promover la inclusión digital de las personas mayores y, en el 2016, se completó la entrega de 100 000 tablets a jubilados.

En el 2011, el desempleo mostró una baja histórica, alcanzando un porcentaje de apenas 6,5%. En el país persisten elevados índices de informalidad, más que nada entre los más jóvenes y en los sectores más pobres. En el 2014, los niveles de desempleo femenino continuaron siendo superiores a los masculinos (8,4% contra 5,1%) (5). Más aún, las mujeres percibían 20% menos de ingresos que los hombres con igual escolaridad.

Aun cuando la población que vive en asentamientos irregulares se ha reducido, 165 000 personas todavía viven en estas condiciones. En cuanto a las necesidades básicas insatisfechas (NBI) de vivienda, se observa una brecha superior a 12 puntos de desventaja por parte de la población afrodescendiente respecto al resto de la población (2).

El sistema de salud

La gestión y la atención cambiaron de un modelo asistencialista curativo a uno preventivo basado en los principios de la atención primaria de salud (APS). Los incentivos que se promovieron desde el financiamiento no han resultado suficientes para avanzar sustantivamente en la implementación de un modelo de atención orientado a la calidad homogénea para toda la población con cobertura. Asimismo, han sido discretos los progresos en la asignación de usuarios a efectores y en la elección por parte de los usuarios de un médico con población asignada a cargo, como meta prestacional para las instituciones del SNIS. A la coordinación interinstitucional e intersectorial ha contribuido la conformación del Gabinete Social y el Consejo de Coordinación de Políticas Sociales, así como los espacios de articulación en torno a los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), en el marco de los compromisos asumidos por el país.

El proceso de transformación estructural del sistema de salud de Uruguay comenzó en el 2007 con la aprobación de la ley n.º 18 211, mediante la cual se conformó el SNIS. Para avanzar en el logro del objetivo regional de acceso y cobertura universal, se partió de la estructura sanitaria y administrativa ya existente, y se desarrollaron formas innovadoras de organización y funcionamiento, promoviendo cambios sustantivos en los modelos de financiamiento, gestión y atención a la salud. Estos cambios aparejaron una reforma tributaria y el desarrollo de una nueva matriz de protección social orientada a redistribuir el ingreso. En el mismo sentido, las reformas estructurales fueron impulsadas conjuntamente con: i) una vasta red de protección social que recurrió a transferencias no contributivas condicionadas al cumplimiento de obligaciones en la salud y educación (salario ciudadano y asignaciones familiares); ii) el otorgamiento de la tarjeta alimentaria para las necesidades nutricionales básicas; iii) la promoción del trabajo juvenil y de las mujeres, y iv) la universalización de la educación inicial y la educación física.

El SNIS constituye la expresión organizativa y funcional de una red asistencial integrada por todos los servicios públicos y privados sin fines de lucro (mutualistas y cooperativas médicas). Por otro lado, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) es una pieza central del modelo de financiamiento que –por ser un fondo mancomunado, público y obligatorio– se integra en una contribución tripartita donde las personas aseguradas aportan según sus ingresos. Hay además un aporte patronal proporcional al salario y un aporte complementario de Rentas Generales del Estado, dirigidos a satisfacer el conjunto de beneficios prestacionales asegurados para toda la población en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS).

Asimismo, la modalidad de reembolso a los prestadores del SNIS, ajustado por riesgo, complementa la naturaleza solidaria del seguro. En junio del 2016, la cobertura poblacional alcanzaba a 73% de la población total del país. Por último, la estrategia de construcción del SNIS puso énfasis en la gradualidad, con la idea de garantizar la cobertura universal de forma plena y sin restricciones.

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Principales desafíos de la salud

Problemas críticos de salud

El Ministerio de Salud Pública estableció los Objetivos Sanitarios Nacionales (OSN) para el año 2020. En el proceso de definición de tales objetivos, se comenzó por identificar una nómina inicial de problemas críticos que afectan a la salud que incluía el embarazo no deseado en adolescentes, el nacimiento prematuro y el peso bajo al nacer, el elevado índice de cesáreas, la transmisión vertical de sífilis y VIH, y las alteraciones del desarrollo y problemas nutricionales en la primera infancia.

Recursos humanos

En el 2010, el Ministerio creó la división de Recursos Humanos con objeto de priorizar el desarrollo y la capacitación de trabajadores de la salud. El modelo incluye el doble componente de formación/capacitación y gestión de los recursos humanos en la salud orientados hacia un esquema de servicios basados en la atención primaria.

En el 2012, la densidad de recursos humanos era de 63 por cada 10 000 habitantes, muy por encima de los 25 profesionales por cada 10 000 habitantes propuesta en las Metas Regionales de Recursos Humanos para la Salud 2007-2015 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Había además una subrepresentación de enfermeras y parteras: el peso relativo era de 73,2% médicos, 23,8% enfermeras y 3,0% parteras (34). Las líneas de trabajo priorizadas eran la armonización de las remuneraciones y la administración de conflictos, un sistema de información sobre recursos humanos, el desarrollo de enfermería y la implementación de acciones para cumplir las metas regionales en recursos humanos en la salud. Los componentes principales incluyen: i) el nodo Uruguay del Campus Virtual de Salud Pública (CVSP); ii) la reforma curricular a nivel grado y posgrado para adaptarlos al cambio en el modelo de atención, iii) la capacitación en gestión de sistemas de salud, en los niveles nacional y departamental, y en redes integradas de servicios de salud (RISS), y iv) el reperfilamiento de profesionales de primer nivel de atención y algunas especialidades clave.

Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud

Tanto la Universidad de la República (UDELAR), a través de la Facultad de Medicina, como la Agencia Nacional de Investigación e Innovación (ANII), orientan su producción científica a las necesidades y demandas sectoriales. La ANII cuenta con el Plan Estratégico Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (PENCTI), el cual desarrolló el Sistema Nacional de Investigadores y creó el Portal Timbó, permitiendo el acceso gratuito en todo el país a publicaciones científicas nacionales e internacionales.

Desde hace años, se evalúan las tecnologías sanitarias, dando lugar al fortalecimiento de la capacidad técnica para ilustrar los procesos de introducción de nueva tecnología –como medicamentos de alto costo o técnicas diagnósticas y terapéuticas. Además, se desarrollaron competencias para promover la transferencia tecnológica, la innovación y el manejo idóneo de los aspectos relacionados con la propiedad intelectual, favoreciendo la colaboración en red entre las diferentes agencias y espacios de cooperación técnica y la ANII, incluidos los fondos sectoriales en sus diversas ediciones.

En el país existe una muy alta penetración en telecomunicaciones: el acceso a Internet (fijo y móvil) es extenso y la televisión por cable está ampliamente difundida; todo el territorio es alcanzado por radioemisoras, y más de 90% de la población accede a la televisión abierta. Uruguay posee estadísticas vitales de excelente calidad y cuenta con certificados electrónicos para los nacidos vivos (desde 2010) y las defunciones (desde 2016).

El medio ambiente y la seguridad humana

Deforestación y degradación del suelo

Las formaciones boscosas naturales autóctonas (montes) ocupan 3,7% del territorio nacional. La ley forestal n.° 15 939 las protege de su tala y establece las bases de la forestación industrial y su gestión. Hay casi un millón de hectáreas sembradas con pino y eucaliptus destinadas a producir celulosa. Es obligatorio elaborar, presentar y aprobar Planes de Uso y Manejo Responsable del Suelo antes de realizar determinadas acciones o actividades. El 6,8% del territorio uruguayo sufre erosión de intensidad moderada y 2%, severa.

Contaminación del aire

En general, la calidad del aire en el país es buena, gracias a factores geográficos, climáticos y tecnológicos, y a las políticas públicas sobre el tema. No obstante, en las zonas rurales persisten problemas puntuales relacionados con la caminería de material suelto, los complejos industriales y con la quema de residuos en vertederos y basurales.

Entre las medidas estratégicas dirigidas a mejorar la calidad del aire, se encuentran la vigilancia y el seguimiento de la línea de base de calidad del aire, así como el monitoreo permanente de fuentes significativas y la promoción de las energías renovables según la Política energética del 2030. En el 2015, la energía eólica representó 16% del total de la electricidad generada, mientras que hasta febrero del 2014 no había superado 1%. Por otro lado, la puesta en marcha de una planta desulfurizadora en la refinería de petróleo permitió reducir sensiblemente el nivel de azufre de los combustibles producidos (3).

Contaminantes orgánicos persistentes

Por ley n.^o 17 732 se aprobó el Convenio de Estocolmo. El Ministerio de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente (MVOTMA), con la participación de ministerios y otras entidades públicas y privadas, y organizaciones sociales, desarrolló el «Plan Nacional de Implementación del Convenio de Estocolmo», por el cual, al 2016, ya se estaba revisando el primer plan de acción y la inclusión de nuevos contaminantes orgánicos persistentes.

Desastres naturales y antropogénicos

El Sistema Nacional de Emergencias y Desastres (SINAE) coordina diversas instituciones y sectores —que se suman a una red de centros coordinadores de emergencias departamentales (CECOED)— para la gestión del riesgo de emergencias y desastres en sus diferentes fases, principalmente inundaciones fluviales estacionales, sequías e incendios forestales y, recientemente, tornados (17).

Residuos sólidos

La gestión y el manejo de los residuos sólidos urbanos corresponden a las intendencias departamentales. Desde el 2005, el Plan Director de Residuos Sólidos de Montevideo y el Área Metropolitana (PDRS) se encarga de gestionar los residuos generados en el área metropolitana del país –desde residuos sólidos urbanos a residuos sólidos especiales. Se estima que solamente en Montevideo el sector informal recolecta 40% de los residuos (11).

Seguridad alimentaria

En el país persisten problemas de malnutrición por déficit y por exceso. El patrón alimentario se caracteriza por un consumo excesivo de sal, grasas saturadas, grasas trans y azúcares refinados, y una dieta escasa en fibra y pobre en micronutrientes esenciales, sustancias bioactivas provenientes de frutas, hortalizas y granos, y en minerales. La “Dirección Uruguay Crece Contigo” (del Ministerio de Desarrollo Social [MIDES]) trabaja a nivel universal y focalizada en contribuir a consolidar un sistema de protección integral a la primera infancia. Múltiples programas del Ministerio, el MIDES y el Instituto Nacional de Alimentación (INDA) abordan estos problemas de salud. Las enfermedades transmitidas por alimentos tienen baja incidencia. Las tareas de cooperación se llevan a cabo a partir de la coordinación de los ministerios de salud pública y de ganadería, agricultura y pesca, las intendencias departamentales y el Laboratorio Tecnológico del Uruguay (LATU). Uruguay es país libre de fiebre aftosa con vacunación, certificado por la Organización International de Epizootias (OIE).

Migración

Unido al crecimiento económico y a la baja en la tasa de desempleo, se observan indicios de un aumento de la inmigración y una aceleración del retorno de emigrantes uruguayos. En el 2014, se concedieron un total de 3 755 residencias, 2 785 de las cuales provenían de otros países de la región, 783 de Europa y el resto de otros continentes (4). Respecto a la migración interna, históricamente los flujos migratorios han sido hacia Montevideo. A partir de la década de los sesenta, se produjo una expansión hacia el departamento de Canelones –que integra la zona metropolitana. Actualmente, el departamento del país que crece más es Maldonado, con una población que tiende a radicarse en la costa del Río de la Plata.

Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud

El SNIS se plasmó en cinco leyes fundacionales entre el 2005 y el 2007. La ley n.º 17 930 de Presupuesto Nacional (2005-2010) que establece las grandes líneas programáticas, la ley n.º 18 131 que crea el FONASA, la ley n.º 18 161 que descentraliza la ASSE, la ley n.º 18 335 sobre garantía de derechos y deberes de los usuarios y finalmente la ley n.º 18 211, que completa de forma integral los principios y la configuración orgánica y funcional del SNIS, definiendo el nuevo modelo de financiamiento.

A partir del 2008, el proceso de implementación del SNIS ha mejorado la perspectiva sanitaria del país, bajando los niveles de segmentación que generaban fuertes inequidades y dándole estabilidad al sistema. En este marco, se definieron los OSN 2020 con el propósito de i) alcanzar mejoras en la situación de salud de la población, ii) reducir las desigualdades en el derecho a la salud, iii) mejorar la calidad de los procesos asistenciales y iv) generar las condiciones para que las personas tengan una experiencia positiva en la atención de su salud.

El Ministerio de Salud Pública mantiene sus competencias indelegables en la rectoría sobre la conducción, las funciones esenciales de salud pública, la regulación y la habilitación y acreditación de servicios y profesionales de salud. La Junta Nacional de Salud (JUNASA) –presidida por el Ministerio e integrada por el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), el Instituto de la Seguridad Social (Banco de Previsión Social), las instituciones prestadoras y representantes de los trabajadores y los usuarios del SNIS– vigila la cobertura, articula el financiamiento y regula el cumplimiento en la provisión de los servicios. A nivel departamental, la gobernanza se completa con “juntas departamentales de salud”, cuyas decisiones no son vinculantes. En la gestión administrativa y contable del FONASA se utilizó al Banco de Previsión Social (BPS), mientras que para delimitar claramente las competencias del Ministerio se separaron sus funciones de rectoría de las de provisión de servicios de salud.

Asimismo, se aprobó la creación de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) como servicio descentralizado, cuyo modelo de gestión incluye instrumentos de participación y control social de la gestión por parte de trabajadores y usuarios. El proceso de transformación del sistema de salud redujo significativamente la desigualdad medida por el índice de Gini (de 0,4628 a 0,4526), construyó consensos y garantizó grados amplios de gobernabilidad, medidos por todos los estudios de opinión pública realizados desde el 2008 en adelante (grados de aprobación en la franja de 65% y 80%).

Entre el 2007 y el 2014, el gasto en la salud creció 53%, alcanzando cerca de US$ 4 900 millones ese último año, lo que representa 8,6% del PIB y 45% del gasto per cápita en la salud. En el 2007, 53% del gasto fue financiado con fuentes públicas y, en el 2014, aproximadamente, 70%. Asimismo, la protección social en la salud creció hasta cubrir a todo el núcleo familiar y a lo largo de todo el curso de vida. Por otro lado, el mecanismo de pago del seguro a los prestadores integrales de salud pasó a basarse en cápitas ajustadas por riesgo y se encuentra complementado por un pago adicional destinado a premiar el cumplimiento de objetivos asistenciales. El aporte complementario por metas prestacionales es de 8% de la «cuota salud» y se otorga cuando se verifica el cumplimiento. También se fortaleció el subsector público, esencialmente la ASSE, cuyo presupuesto pasó de US$ 190 millones anuales en el 2005 a aproximadamente US$ 1 100 millones en el 2014. En el 2005, el gasto mensual por usuario en el sector privado era de US$ 50 y en la ASSE, de US$ 14 (relación 3 a 1). En el 2016, el gasto por usuario estaba prácticamente equiparado en ambos sectores. Además, se potencia el Fondo Nacional de Recursos (FNR) como un mecanismo de aseguramiento centralizado, complementario e independiente (financiera e institucionalmente) del FONASA, que brinda cobertura a un vasto conjunto de prestaciones de medicina altamente especializada.

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Situación de salud y sus tendencias

La salud de los diferentes grupos poblacionales

Salud materna y reproductiva

La razón de mortalidad materna es una de las más bajas en el contexto regional. En 1991 era de 38 por cada 100 000 nacidos vivos (n.v.) y en el 2014 bajó a 18,6, es decir, una disminución de 51%. La prevalencia de uso de anticonceptivos para el período 2011-2014 fue de 77%. En el 2015, la proporción de partos hospitalizados y atendidos por personal capacitado fueron 99,7% y 96%, respectivamente (1). En el 2013, a nivel nacional, la incidencia de sífilis congénita fue de 2,08 casos por cada 1 000 nacimientos (5). En relación con el VIH/sida, en ese mismo año se notificaron 1,6% de casos de transmisión vertical, alcanzando valores por debajo de la meta regional establecida de eliminación (< 2%). En el 2010, se publicaron las guías para implementar servicios de atención a la salud sexual y reproductiva en las instituciones prestadoras de servicios de salud.

Salud del niño

En el 2014, el total de nacimientos prematuros fue de 9% y el de recién nacidos con bajo peso al nacer (menos de 1 500 g), de 1%. El retraso de crecimiento (talla baja para la edad)¹ es un problema prevalente en la primera infancia. No obstante, hubo avances importantes, enmarcados en espacios de articulación intersectorial como la Estrategia Nacional para la Infancia y Adolescencia (ENIA 2010-2030), el programa Uruguay Crece Contigo y el Plan Nacional de Salud Perinatal y Primera Infancia (2011) del Programa Nacional de Nutrición del Ministerio.

Salud del escolar (6 a 12 años)

Se ha creado un consenso político y social para prevenir la obesidad infantil y reducir el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). En el 2013, se promulgó la ley n.º 19 140, “Alimentación Saludable en los Centros Educativos Públicos y Privados”, en el marco de la cual el Ministerio ha elaborado para los centros educativos “Lineamientos nutricionales para la oferta de alimentos y bebidas” y “Recomendaciones de buenas prácticas para la implementación de cantinas saludables”.

Salud del adolescente (13 a 17 años)

El embarazo adolescente es un problema social y sanitario relevante para el país. El porcentaje de adolescentes embarazadas se mantuvo en la misma proporción desde 1996 hasta el 2014 (cercano a 16%); en este último año fue de 16,4% (7 951 nacimientos de madres de 10 a 19 años de edad). De las jóvenes (de 15 a 19 años) con dos o más NBI, 22,4% eran madres, mientras que entre las adolescentes con necesidades básicas satisfechas (NBS) la cifra fue de 3,6% (2). Datos del 2013 indican que el porcentaje de madres adolescentes fue de 14,2% para las mujeres afro, contra 9,1% para las que no tenían dicha ascendencia (18).

El suicidio es también un importante problema en este grupo de edad: 10,1% de los adolescentes informó haber intentado quitarse la vida una o más veces en los últimos 12 meses (19).

Salud del adulto

Las ECNT son responsables de 60% de todas las muertes, y de 62% de las muertes entre las personas de 30 a 69 años de edad. En el 2015, la prevalencia de factores de riesgo en la población urbana adulta (de 25 a 64 años) fue de 64,9% para el sobrepeso u obesidad, 36,6% para la hipertensión arterial y 21,5% para el colesterol elevado (20). Entre las primeras 15 patologías causantes de años de vida perdidos (AVP) en 2015, 10 correspondían a ECNT, y entre las primeras 15 patologías causantes de años de vida perdidos por discapacidad (AVPD), 5 pertenecían al mismo grupo (21). En mayores de 50 años, las cataratas (48,6%) y el glaucoma (14,3%) fueron las principales causas de ceguera. Estudios realizados para el 2013, indican que la prevalencia de discapacidad visual severa y moderada fue de 0,9% y 7,9%, respectivamente (22).

Salud de la persona mayor (65 años y más)

El Ministerio es legalmente el organismo rector en políticas de salud para las personas mayores, población cuya cobertura a través del FONASA aumentó en forma exponencial entre el 2011 y el 2016. El Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez 2016-2019 incluye un capítulo sobre el derecho a la salud de las personas mayores, con énfasis en la mejora de la calidad de atención, la atención específica (promoción de unidades de valoración geriátrica en prestadores), la promoción de salud, la formación de recursos humanos y la atención de mayores con problemas de salud mental. En este último caso, desde el 2015, Uruguay tiene una lista de “Recomendaciones para el abordaje integral de las demencias”, desarrollado por el Ministerio, que tiene carácter nacional e interdisciplinar. Se estima que 11,5% de las personas mayores están en situación de dependencia (necesidad de otras personas para desarrollar actividades básicas cotidianas). El establecimiento del Sistema Nacional Integrado de Cuidados (SNIC), que brinda ayuda de carácter social, se plantea como un importante avance complementario del sector sanitario.

Salud de los trabajadores

La reglamentación del convenio n.° 155 de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) ha creado comisiones paritarias que se están implementando sector por sector. En salud ocupacional han existido transformaciones como la ley n.° 19 196 sobre responsabilidad penal empresarial. Las cifras de accidentes laborales muestran un descenso anual continuo (en el 2011, 54 000 accidentes laborales en todo el país; en el 2012, 53 000; en el 2013, 51 730; en el 2014, 51 186).

Salud de los pueblos indígenas

Se trabaja con afrodescendientes en la discriminación referida a VIH/sida y a derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. En el 2013, se sancionó la ley n.º 19 122, “Normas para favorecer la participación en las áreas educativas y laboral”, dirigida a implementar acciones afirmativas en los ámbitos público y privado, y destinada a la población afrodescendiente.

Salud de las personas con discapacidad

De acuerdo con el Censo del 2011, 17% de la población total informó tener al menos una discapacidad (517 771 personas). De estas, 70,5% informó una discapacidad leve, 25% moderada y 4,5% severa (5). Desde el 2010, la responsabilidad política dentro de la estructura estatal reside en la Comisión Nacional Honoraria de la Discapacidad (CNHD), bajo la jurisdicción del MIDES.

Mortalidad

La tasa de mortalidad general en el 2014 fue de 9,5 por cada 1 000 habitantes (32 120 defunciones), cifra que se mantiene desde hace décadas con pocas variaciones. Las primeras cuatro causas de muerte acumulan aproximadamente 70% del total de muertes y están vinculadas a las ECNT y a causas externas (cuadro 2). El subregistro de mortalidad es inexistente y las causas mal definidas o ignoradas representaron 8,8% para el 2014 (1). La tasa de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio muestra un sostenido descenso, como es el caso de las enfermedades isquémicas del corazón, con 75,2 en el 2010 y 66,0 en el 2014 (una caída de 12,31%). Asimismo, las enfermedades cerebrovasculares pasaron de 83,60 a 71,41 en el mismo período (23), con una disminución de 14,6%.

Cuadro 2. Diez principales causas de muerte (en porcentajes)a en Uruguay, 1998-2014

En las mujeres, la tasa más alta de mortalidad se dio por el cáncer de mama, seguido por el cáncer colorrectal y, en tercer lugar, el de pulmón. En los hombres, a pesar del importante descenso producido, el cáncer de pulmón notificó la tasa más alta, seguido por el cáncer colorrectal y el de próstata (5).

En el 2014, los accidentes de transporte terrestre en edades de 15 a 24 años fueron la principal causa de muerte (20,17 por cada 100 000), con una importante diferencia entre hombres y mujeres (33,21 y 6,65 por 100 000 respectivamente). En segundo lugar, están los suicidios (18,44 por cada 100 000), con un amplio predominio en los hombres sobre las mujeres (29,44 y 7,04 por 100 000 respectivamente), es decir un riesgo cuatro veces mayor y una tendencia ascendente (14,68 por cada 100 000 en el 2005) (23).

En el 2015, la tasa de mortalidad infantil fue de 7,5 por cada 1 000 n.v. (cuadro 3) y la de mortalidad neonatal de 5 por 1 000 n.v, alcanzándose así la meta de reducir en dos tercios la mortalidad infantil para el 2015, propuesta en los ODM.

Cuadro 3. Mortalidad infantil y subcomponentes, según departamento de residencia materna, Uruguay, 2015

En 1990 la tasa de mortalidad neonatal fue de 12,2 por cada 1 000 n.v. —es decir que entre 1990 y el 2015 se produjo una caída de 59%. Las principales causas fueron las afecciones del período perinatal vinculadas a la prematuridad (52,1%) y las malformaciones congénitas (28,7%). El 60% de las muertes neonatales ocurrió en el período neonatal precoz. La tasa de mortalidad en menores de 5 años en 1990 fue de 23,4 por cada 1 000 n.v. y en el 2015, de 8,7 por 1 000 n.v. (1).

Morbilidad

Enfermedades transmisibles

En relación con las enfermedades transmitidas por vectores, en el 2016, se diagnosticaron los primeros casos autóctonos de dengue. La intensa campaña de prevención y control del Aedes aegypti, así como de concientización en la población, permitieron que el brote epidémico permaneciera limitado a una veintena de casos autóctonos confirmados por laboratorio. No se han notificado casos autóctonos de virus de Zika ni de chikunguña. En el 2012, Uruguay certificó la eliminación del triatoma infestans como problema de salud pública en tres departamentos con poblaciones remanentes del vector (Colonia, Rivera y Tacuarembó). Desde 1997, la transmisión vectorial del trypanosoma cruzi se encuentra interrumpida.

El esquema de vacunación vigente incluye 13 vacunas para 15 enfermedades prevenibles por vacunación. El programa es universal, gratuito y obligatorio, y una cobertura cercana a 96% ha permitido lograr una notable reducción en la incidencia de las enfermedades prevenibles por vacunación. Hace ya varios años no hay nuevos casos de sarampión y rubéola. En el 2014, hubo un solo caso de tétanos, y no hay difteria desde 1975. Se redujo la hepatitis B, al incluirla en 1999 en el certificado esquema de vacunación. En el 2012, la tos convulsa fue un problema relevante con 588 casos (18,14 por cada 100 000 habitantes), y en el 2014 se notificaron 213, es decir una tasa de 6,2 por 100 000 habitantes (24). Desde 1987 la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP) es responsable operativa del Plan Nacional de Vacunación.

En cuanto a las zoonosis, el último caso de rabia humana notificado fue en 1966 y de rabia canina en 1983. Adicionalmente, el país logró el reconocimiento de libre de rabia canina V1 y V2, según las recomendaciones de las Reuniones de Directores de los Programas de Rabia de las Américas (REDIPRA) X y XIII. En el 2014, la hantavirosis y la leptospirosis eran endémicas, con una incidencia de 0,6 y de 4,9 por cada 100 000 habitantes, respectivamente (24). En el mismo año, se notificaron tres casos de brucelosis, con una incidencia de 0,1 por cada 100 000 habitantes, mientras que la equinococosis quística era endémica en zonas rurales, pueblos pequeños y zonas de contexto socioeconómico crítico para Uruguay.

En el 2016, una comisión internacional evaluadora, con secretaría técnica del Centro Panamericano de Fiebre Aftosa (PANAFTOSA) de la OPS, expresó que “no ha existido ningún programa de control en el mundo, que se acerque a fases de eliminación como el programa implementado en Uruguay”.

Entre las enfermedades desatendidas, en el 2002, se logró eliminar la lepra, tanto a nivel nacional como subnacional. En el 2015, la prevalencia fue de cinco casos (1). La ascaridiasis y tricuriasis pueden ser endémicas en poblaciones suburbanas y urbanas con NBI. No se ha notificado anquilostomiasis en el país.

En el 2014, se notificó un total de 852 casos de tuberculosis (25 casos por cada 100 000 habitantes). El porcentaje de éxito terapéutico fue de 74,3% en el 2015, por debajo de la meta de 85% propuesta por la OMS (25). La actual tasa de incidencia coloca al país en una etapa de control de la endemia, aunque aún se está lejos del objetivo de eliminarla como problema sanitario. En el 2014, comenzó a aplicarse en Montevideo la Estrategia de Abordaje de la Tuberculosis en Grandes Ciudades, debido a que dicho departamento presenta cifras significativamente superiores a la media nacional. El programa de tuberculosis se encuentra en la órbita de la CHLA-EP.

Las acciones a nivel nacional mantienen una baja prevalencia de VIH/sida en la población general. En el 2014, la tasa de notificación de nuevos diagnósticos fue de 30 por cada 100 000 habitantes (26). Si bien la estrategia de terapia antirretroviral (TARV) se implementó tempranamente, no ha tenido un impacto significativo en la mortalidad por sida. Entre el 2000 y el 2014, la tasa de mortalidad por VIH/sida pasó de 4 a 5,3 por cada 100 000 habitantes. Se identificaron como componentes del problema el acceso al diagnóstico de VIH, el estigma y la discriminación como obstáculos al acceso a los servicios de salud, la cobertura y adherencia a la TARV y el seguimiento de los pacientes en tratamiento. Estos factores se traducen en aproximadamente 30% de personas con VIH no diagnosticadas y más de 40% de personas con diagnóstico tardío (5).

La vía sexual continúa siendo la forma de transmisión más frecuente para ambos sexos. En el 2012, la relación hombre-mujer para nuevos diagnósticos fue de 1,7, con un leve aumento con respecto a los últimos años. El 73% de los casos de VIH notificados se encuentra entre los 15 y los 44 años (27). En el 2012, comenzó el proyecto “Hacia la inclusión social y el acceso universal a la prevención y atención integral en VIH/sida de las poblaciones más vulnerables en Uruguay”.

En cuanto a las enfermedades emergentes, en el 2015, en el departamento de Salto, noroeste del país, se diagnosticó por primera vez leishmaniasis visceral canina, lo que ha dado lugar a una intensa campaña intersectorial e interinstitucional para controlar la enfermedad. En el 2010, el vector lutzomya longipalpis ya había sido detectado en los departamentos de Salto y en la ciudad de Bella Unión, departamento de Artigas. No hay casos humanos notificados de leishmaniasis visceral.

Enfermedades crónicas no transmisibles

Entre el 2005 y el 2013, los porcentajes de egresos por enfermedad cardiovascular sobre el total de egresos fueron 12,29% y 8,27%, respectivamente. En el 2013, dentro de las enfermedades cardiovasculares con internación, el mayor porcentaje lo tuvieron las isquémicas del corazón (23,81%) y las cerebrovasculares (16,66%) (28). En la actualidad se desarrolla un importante trabajo con los factores de riesgo, el diagnóstico temprano, la derivación adecuada y la oportuna aplicación de la medicación apropiada.

En el período 2007–2011, las tres tasas más altas de incidencia de neoplasias malignas en mujeres correspondieron al cáncer de mama (73,1 casos por 100 000 habitantes), colorrectal (27,28 por 100 000) y cérvico-uterino (15,69 por 100 000), mientras que en los hombres fueron el cáncer de próstata (61,68 por 100 000), de pulmón (47,93 por 100 000) y colorrectal (38,07 por 100 000 habitantes) (29). De acuerdo al Registro Nacional de Cáncer (RNC), en el período 1990-2012 las tasas de mortalidad estandarizadas por edad para todos los sitios reunidos decrecieron en ambos sexos cerca de 0,5% por año, debido al descenso de la mortalidad por cáncer de pulmón (sobre todo en hombres) y, en las mujeres, al descenso del cáncer de útero y del cáncer de mama (6).

La prevalencia de diabetes en la población de 25 a 64 años fue de 7,6% en el 2015, y si bien esa cifra supera a la notificada en el 2006, dicho aumento no es significativo. Tampoco se verificó una diferencia significativa por sexo (20).

Enfermedades nutricionales

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población de 25 a 64 años fue de 64,9% en el 2013 y de 56,6% en el 2006 (20). El 5% de las niñas y los niños de 0 a 3 años presentó retraso de talla para la edad. En hogares pobres se notificaron valores cercanos a 6,7% y en hogares sobre la LP, 3,8%. El 9,6% de los menores de 2 años presentó sobrepeso u obesidad, y entre las niñas y los niños de 2 a 4 años fue de 11,3% (30). Según la Encuesta Nacional de Estado Nutricional, Prácticas de Alimentación y Anemia (2011), la prevalencia global de anemia en las niñas y los niños de 6 a 23 meses fue de 31,5%, con valores más altos entre los que se registraba retraso de talla, madre menor de 20 años, escolaridad materna inferior a 6 años, gestación de menos de 37 semanas, edad de 6 a 11 meses, atención en servicios de salud del interior, así como en los quintiles de menores ingresos (37% en el quintil 1, 39% en el 2 y 12% en el quintil 5) (31).

Accidentes y violencia

En el 2015, se notificaron 23 267 accidentes de tránsito, con 506 muertos y 30 116 lesionados. En el 2010, la tasa de mortalidad fue de 16,6 por 100 000 habitantes, disminuyendo a 14,6 en el 2015 (14). La evaluación del período 2010-2015 muestra que Uruguay viene cumpliendo las metas establecidas sobre buenas prácticas en seguridad vial y ha comenzado un proceso de descenso en la mortalidad por accidentes de tránsito.

En el 2015, la tasa de mortalidad por homicidios fue de 8,3 por cada 100 000 habitantes, de los cuales 37% correspondieron a actividades criminales, 19% robos violentos, 18% violencia intrafamiliar, 11% altercados, 6% otras causas y 10% a causas desconocidas.

En el período 2005-2011, las denuncias de violación oscilaron alrededor de 6,5 por cada 100 000 habitantes, y en los tres años siguientes crecieron significativamente, con valores de entre 7,5 y 8,5 por cada 100 000 habitantes (3). En el 2013 casi 7 de cada 10 mujeres habían sufrido violencia de género, y las más afectadas fueron las más jóvenes, las que declararon ascendencia afro y las que vivían en la región sureste del país (15). El aumento del número de denuncias ha sido de casi 400% entre el 2005 (5 612 denuncias) y el 2013 (26 086 denuncias) (16).

Trastornos mentales

En el 2014, hubo 601 suicidios, con tasas de 26,0 por 100 000 en hombres y 6,8 en mujeres, lo que representa un riesgo casi cuatro veces mayor para los hombres que para las mujeres (1). El 64% de los casos sucedió en el interior del país. En el período 2011-2015, estuvo en vigencia el Plan Nacional de Prevención de Suicidio, “Un compromiso con la vida”, el cual se alinea con la estrategia planteada para el período 2016-2020. Se está trabajando en la actualización de la legislación sobre salud mental, en consonancia con los instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos y a través del proyecto de ley titulado “Salud mental, desde una perspectiva de derechos humanos en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud”. Asimismo, se ha implementado en el país un Plan de Prestaciones en Salud Mental.

Otros problemas de salud

Según el relevamiento nacional realizado en el período 2010-2011, la prevalencia de caries medida en promedio de índice CPOD² fue de 4,15 para la población joven, 15,2 para los adultos y 24,1 para las personas mayores.

Factores de riesgo y protección

A partir de la ley de control de tabaco n.° 18 256 (2008), que incorpora las medidas establecidas en el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS, las políticas y acciones han sido efectivas. En la población de 25 a 64 años, hubo un descenso en la prevalencia de fumadores diarios, de 32,7% en el 2006 a 28,8% en el 2013 (5), lo que representa una disminución de 11,9%. Entre jóvenes escolarizados de 13 a 17 años, la prevalencia disminuyó de 30,2% en el 2003 a 9,2% en el 2014 (32), lo que representa una caída de 69,5%.

Casi 230 000 uruguayos presentan un consumo problemático de alcohol. La edad promedio de inicio en el consumo es de 12,8 años. Se estima que solo 10% de los consumidores problemáticos de alcohol ha buscado ayuda profesional en centros especializados (5).

En relación con el consumo de drogas ilegales, dentro de las listas de sustancias consideradas prohibidas o de circulación restringida por las Naciones Unidas, la marijuana (cannabis) es en Uruguay la droga con mayor prevalencia de consumo. En el 2014, la prevalencia anual de consumo de cannabis en la población de 13 a 17 años superó a la del tabaco (17% y 15,5%, respectivamente) (32). Uruguay ha comenzado desde el 2013 un proceso innovador dirigido a establecer un mercado regulado del cannabis, con un enfoque de salud pública y de derechos, el cual está teniendo y tendrá implicancias en múltiples niveles.

El 22,8% de la población uruguaya de 25 a 64 años no realiza actividad física. En estudiantes de 13 a 15 años, 42,6% de los adolescentes varones y 17,1% de las mujeres tenían un nivel adecuado de actividad física (33). Las encuestas del 2013 revelaron una mejora en los niveles de actividad física, aunque persiste un marcado comportamiento sedentario en ambos grupos. En el país se está promoviendo la actividad física con un enfoque intersectorial, mediante diversas estrategias empleadas en diferentes entornos (educativo, comunitario, laboral). Además, en muchas de estas estrategias se combina la actividad física con la alimentación saludable.

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Perspectivas

Como se ha mencionado, el Ministerio de Salud definió los Objetivos Sanitarios Nacionales para el año 2020. El primer objetivo busca mejorar la situación de salud de la población, promoviendo estilos de vida y entornos saludables, y disminuyendo factores de riesgo. El segundo está orientado a reducir la carga de morbimortalidad prematura y evitable, disminuir la mortalidad precoz por cáncer y por enfermedades cardiovasculares, la prevalencia de hipertensión arterial, las complicaciones crónicas de la diabetes, y la mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y por VIH/sida. También se propone reducir la mortalidad y la morbilidad infantil neonatal, actuando sobre los determinantes de la prematurez, así como disminuir la incidencia de suicidios y de la morbimortalidad relacionada con la violencia de género. El tercer objetivo apunta a mejorar la calidad de los procesos de atención a la salud en todo el curso de vida de las personas, proponiendo acciones dirigidas a disminuir el embarazo adolescente, acompañar adecuadamente la maternidad-paternidad de ese mismo grupo, humanizar el parto institucional y reducir la tasa de cesáreas. En relación con los cuidados de las personas con discapacidad y su acceso a los servicios y programas de salud, se plantea mejorar la accesibilidad a los servicios de salud, incluyendo los de rehabilitación en los tres niveles de atención y en las diferentes etapas del curso de vida. Por otro lado, el Sistema Nacional de Cuidados se encargará de asegurar los cuidados sanitarios que requieren las personas con dependencia (personas con discapacidad, personas mayores vulnerables) en su vida diaria.

La seguridad y la calidad en la atención a la salud, como parte de la cultura institucional, es el cuarto objetivo estratégico. Para avanzar en este plano será necesario desarrollar estándares y buenas prácticas por áreas, implementando una política de comportamientos seguros, con estrategias de medición y evaluación de la calidad asistencial que apunten a una mejora continua. Por último, los esfuerzos están orientados a desarrollar un sistema de atención centrado en el paciente (quinto objetivo), con el propósito de que las personas tengan una experiencia positiva en la atención de su salud. De esa forma se reforzarán y profundizarán los vínculos entre el médico y el paciente, y entre el equipo de salud y los usuarios, mejorando la capacidad resolutiva del primer nivel de atención, concebido como redes integradas de servicios de salud.

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Referencias

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2. Instituto Nacional de Estadística (INE). Atlas demográfico y de la desigualdad. Fascículo 1: Las Necesidades Básicas Insatisfechas a partir de los Censos 2011. Available from: http://www.ine.gub.uy/documents/10181/34017/Atlas_fasciculo_1_NBI_versionrevisada.pdf/57ea17f9-3fd9-4306-b9ca-948abc7fab73.

3. Office of Planning and Budget (OPP), Ministry of Social Development (MIDES). Reporte Uruguay 2015. Available from: http://www.opp.gub.uy/images/ReporteUruguay2015_OPP_web.pdf.

4. Instituto Nacional de Estadística (INE). Anuario estadístico 2015. Available from: http://www.ine.gub.uy/documents/10181/351713/Anuario+Estad%C3%ADstico+2015.pdf/4a6c35b3-eab1-4bf4-9fe1-e97ea36555b0.

5. Levcovitz E, Fernández Galeano M, Benia W, coord. Pefil del Sistema de salud. Monitoreo y análisis de los procesos de cambio. Montevideo: OPS, 2016.

6. Ministry of Public Health. Objetivos Sanitarios Nacionales 2020. Available from: http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/Objetivos%20Sanitarios%20Nacionales%20FINAL%201%C2%BA%20de%20julio%20%2Bcambios.pdf.

7. United Nations Development Programme (UNDP). Uruguay en breve. Available from: http://www.uy.undp.org/content/uruguay/es/home/countryinfo.html.

8. Instituto Nacional de Estadística (INE). Tercera encuesta nacional de adolescencia y juventud. ENAJ 2013. Available from: http://www.ine.gub.uy/c/document_library/get_file?uuid=b34b0ab4-9409-4557-a62c-1f313e6420eb&groupId=10181.

9. Instituto Nacional de Estadística (INE). Estimación de la pobreza por el Método del Ingreso. Año 2015. Available from: http://www.ine.gub.uy/documents/10181/364159/Estimaci%C3%B3n+de+la+pobreza+por+el+M%C3%A9todo+del+Ingreso+2015/321a0edb-d97e-4ab0-aa88-e31ce7a22307.

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11. Ministry of Housing, Territorial Planning and the Environment (MVOTMA). Informe del Estado del Ambiente. Ed. MVOTMA/DINAMA, Montevideo 2013. Available from: http://www.mvotma.gub.uy/ciudadania/item/10006608-informe-del-estado-del-ambiente-2013.html.

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13. Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT). Intoxicaciones: casuística del CIAT. Ed. División de Publicaciones de la Universidad de la República, Montevideo, 2014.

14. Unidad Nacional de Seguridad Vial – Sistema de Información Nacional de Tránsito (SINATRÁN). Informe de siniestralidad vial 2015. Available from: http://unasev.gub.uy/wps/wcm/connect/unasev/da308c62-9803-47a9-a58f-2e37e2495cdb/Informe+de+Siniestralidad+Vial+2015_ANEXO+Siniestros.pdf?MOD=AJPERES&CONVERT_TO=url&CACHEID=da308c62-9803-47a9-a58f-2e37e2495cdb.

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17. United Nations Development Programme (UNDP). Informe Uruguay. Diagnóstico del estado de la reducción del riesgo de desastres. Ed. PNUD, Montevideo, 2011. Available from: http://www.eird.org/publicaciones/informe-uruguay.pdf.

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