Pan American Health Organization

Financiamiento de la salud en las Américas

  • Introducción
  • El financiamiento y sus características en las Américas
  • Desafíos del financiamiento para los países
  • Summary
  • Referencias
  • Texto completo
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Introducción

A pesar del crecimiento económico y los avances en salud logrados en la última década, la pobreza y las inequidades a nivel nacional y entre los distintos países, siguen siendo un reto para la Región de las Américas. Un 29% de la población vive aún por debajo del umbral de pobreza y el 40% recibe menos del 15% del total de los ingresos, con diferencias muy marcadas entre países (). El 10% de la población más rico posee 14 veces el ingreso medio del 40% más pobre en los países de América Latina y el Caribe (ALC) (). Asimismo, se estima que un 30% de la población no tiene acceso a atención de salud debido a razones económicas y que un 21% renuncia a buscar atención debido a las barreras geográficas ().

En paralelo, persisten los problemas de exclusión y la falta de acceso a servicios de calidad para amplios sectores de la población. Los modelos de atención predominantes, más basados en la atención episódica de afecciones agudas en los hospitales que en la prevención y la promoción de la salud, a menudo con un uso excesivo de tecnologías y una mala distribución de los médicos especialistas, no responden necesariamente a las diferentes necesidades de salud de las personas y las comunidades. Las inversiones para reformar y mejorar los sistemas de salud no siempre se han orientado a afrontar los nuevos desafíos, relacionados en gran medida con la transición demográfica y epidemiológica, así como con las expectativas de la población.

Se observa como resultado la falta de universalidad y equidad en el acceso a servicios de calidad y de una cobertura apropiada, lo que tiene un considerable costo social y efectos empobrecedores en los grupos de la población que se encuentran en mayor situación de vulnerabilidad. Está comprobado que cuando existen barreras de acceso a los servicios (ya sean económicas, geográficas, culturales, demográficas, u otras) el deterioro de la salud no solo implica mayores gastos, sino también la pérdida de ingresos. La inexistencia de mecanismos de protección contra el riesgo financiero de la enfermedad origina y perpetúa un círculo vicioso de enfermedad y pobreza.

La insuficiencia de financiamiento y la ineficiencia en la asignación y el uso de los recursos disponibles para la atención de la salud representan retos importantes para el avance hacia la equidad y la protección financiera. En efecto, el promedio de gasto público en salud (GPS) en la Región de las Américas se encuentra alrededor del 4% del producto interno bruto (PIB), un nivel muy bajo en comparación con el 8% que en promedio destinan los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) a esta partida (). El pago directo (o gasto de bolsillo) en el momento de la prestación de los servicios, la fuente de financiamiento más ineficiente y regresiva, representa un flujo inestable de recursos financieros y constituye una barrera de acceso que impide o retrasa la atención y la hace más costosa para las personas y el sistema; tiene además un impacto relativamente mayor en las personas con menores recursos, para quienes el más mínimo pago puede representar una fracción importante de su presupuesto. En la Región de las Américas, solo seis países presentan niveles de gasto directo por debajo del 20% del gasto total en salud (GTS), que es la cifra que los aleja, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) (), del riesgo de que sus habitantes tengan que afrontar gastos empobrecedores o catastróficos.

Una asignación eficiente del gasto público es una condición necesaria para reducir las inequidades. La implementación del modelo de atención centrado en las personas y las comunidades requiere que se aumente la eficiencia mediante la asignación de los nuevos recursos, de forma prioritaria, al primer nivel de atención y en las redes para ampliar la oferta de servicios de calidad y abordar con rapidez las necesidades de salud insatisfechas. Simultáneamente, es necesario poner en funcionamiento una serie de mecanismos disponibles para transformar el modelo de atención y la organización de los servicios. Uno de ellos, particularmente importante, son los sistemas de pago que incentiven el cuidado integrado y la continuidad en la atención ().

La segmentación y la fragmentación que caracterizan a la mayoría de los sistemas de salud de la Región dan lugar a inequidades e ineficiencias que comprometen el acceso universal, la calidad y el financiamiento. La debilidad de la capacidad regulatoria dentro de los sistemas de salud, la verticalidad excesiva de algunos programas de salud pública, la falta de integración en la prestación de servicios, en ocasiones, la presión gremial por mantener espacios de privilegio y la falta de voluntad política para acometer los cambios que se necesitan profundizan y perpetúan este problema.

La estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de la salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) cambió la conceptualización de la cobertura y el acceso a la salud, y dio relevancia a los valores de solidaridad, equidad y derecho a la salud; también reconoció el financiamiento como una condición necesaria, aunque no suficiente, para reducir las inequidades y aumentar la protección financiera de la población. El valor fundamental en la definición de acceso en la estrategia es el del «derecho a la salud», adoptado como una prioridad de la sociedad en su conjunto, que requiere un financiamiento adecuado, asignado y gestionado de manera eficiente. Esta visión contrasta con el punto de vista tradicional, que basaba el acceso en la «capacidad de pago» individual y de las familias, e iba de la mano con las propuestas de adopción de pagos directos y la promoción de políticas que propiciaron la fragmentación de los sistemas de salud en las décadas anteriores. Al mismo tiempo, incorpora la necesidad de impulsar los cambios necesarios en un proceso político y social que sitúe a la salud en el centro de la agenda política.

En la línea estratégica 3 de la estrategia de la OPS se propone «aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios». De ello se derivan tres líneas de acción interrelacionadas:

  • Aumentar la protección financiera eliminando el pago directo, que representa una barrera para el acceso, evitando así la exposición a gastos catastróficos o que conduzcan al empobrecimiento o lo agraven. El pago directo como fuente de financiamiento debe ser reemplazado de manera planificada y de forma progresiva por mecanismos de mancomunación de prepago y solidarios, recurriendo a fuentes de recursos diversas que aseguren su estabilidad y sostenibilidad.
  • Aumentar el GPS hasta el nivel de referencia del 6% del PIB, lo que implica un compromiso de la sociedad en su conjunto para incrementar el espacio fiscal reservado a la salud en términos de nuevas fuentes públicas de financiamiento, con la búsqueda de la equidad como principal objetivo.
  • Aumentar la eficiencia en el sistema de salud mediante la determinación de un conjunto de acciones que impacten específicamente en su financiamiento y su organización, tales como la alineación de los mecanismos de pago con los objetivos del sistema de salud, así como la racionalización de la introducción de nuevos medicamentos y otras tecnologías, que es un factor de gran importancia en el aumento del gasto en salud.

Este tema tiene por objeto dar respuesta a la necesidad de ofrecer una visión amplia del estado de situación de los países de la Región en cuanto al financiamiento de sus sistemas de salud, así como los desafíos a los que se enfrentan. Tras esta introducción, en la que se define el marco teórico en relación con la actual estrategia regional de la OPS y su alcance en lo que respecta al financiamiento, se caracterizará el financiamiento de la salud en la Región en una sección conceptual y descriptiva, con especial énfasis en el aspecto de la protección financiera. En el último y tercer apartado, se concluye el análisis y se exponen los desafíos a los que se enfrentarán los países en el futuro inmediato en torno al financiamiento, relacionados con la necesidad de aumentarlo con equidad y eficiencia.

El financiamiento y sus características en las Américas

Una caracterización del financiamiento de la salud en la Región bien puede comenzar por la definición de las estructuras en que se desenvuelven las funciones de financiamiento de la salud, el tipo de sistema de salud construido y sus procesos de desarrollo y cambio.

Estructura del financiamiento de la salud en las Américas

Los arreglos institucionales en las decisiones del financiamiento son cruciales. En el ámbito de la recaudación y la definición y estructuración de las fuentes de origen de los recursos, se trata de decisiones que pertenecen a la política fiscal y se han construido históricamente, y que en ausencia de un cambio o reforma importante no se relacionan directa o exclusivamente con el sector de la salud, sino que se refieren al conjunto del Estado y del gobierno. En la mayoría de los países las decisiones operativas de financiamiento, año a año, se toman en los ministerios de hacienda y de salud como parte de un proceso de planificación, con el involucramiento del sistema político democrático, ya que en la mayoría de los casos la principal fuente de recursos (o una parte importante de ella), en forma de presupuesto, es aprobada por los parlamentos. Otras fuentes de financiamiento las define el propio mercado a través del gasto privado.

Por otra parte, las formas de mancomunación de los recursos generalmente son de largo plazo y también se han conformado en procesos históricos de desarrollo de los sistemas. La Región dispone mayoritariamente de sistemas segmentados en los que varias entidades realizan esta función de manera estanca y, por lo tanto, con poca o ninguna solidaridad (son notables excepciones las de Brasil, Canadá, Costa Rica, Cuba o Uruguay). Por otra parte, la compra, en tanto mecanismo de asignación de los recursos, se presenta de múltiples formas. Predominan los pagos de acuerdo al presupuesto histórico en el sector público y el mecanismo de pago por acto o fee for service también en el sector privado. Sin embargo, algunos países muestran avances notorios, ya sea planificando o realizando, hacia sistemas de pago con los que se busca reafirmar los objetivos de salud con eficiencia mediante el funcionamiento en redes, como son los casos de Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, Perú y Surinam.

De la misma forma que es posible caracterizar el financiamiento a partir de sus funciones, también se puede agregar el factor de desarrollo y cambio de los sistemas. En efecto, la estrategia de salud universal caracteriza como un gran problema la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud. Los países emprenden caminos de trasformación, reforma o cambios continuamente, y estos esfuerzos definen también estrategias en relación con el financiamiento.

Por ejemplo, cuando Chile emprendió la reforma de las garantías explícitas de salud (GES) en el año 2005, se manifestó como un avance contra los problemas de acceso y fragmentación del sistema de atención de salud, pero no abordó los problemas de segmentación de los diversos fondos de riesgos existentes (). Por otra parte, el seguro popular mexicano, por su diseño, dio lugar a un nuevo esquema de asistencia en el intento de dar cabida a un grupo poblacional que estaba excluido respecto del acceso a la salud, lo que a su vez supuso mayor equidad (), pero no menor segmentación. Algo similar ocurrió en Perú, con la creación e implementación paulatina del Seguro Integral de Salud, aunque en este caso parece que el aumento de cobertura no ha conducido a mayor equidad (). La reforma uruguaya, con un recaudador y pagador único (FONASA), aborda con decisión la segmentación, implementa la mancomunación y promueve la solidaridad del financiamiento. Sin embargo, se enfrenta al desafío de reducir la fragmentación, lo que podría abordarse tal vez usando las formas del financiamiento en la compra que permitan un avance hacia el sistema integral, integrado y basado en la atención primaria.

En los Estados Unidos, entre los años 2010 y 2016 se implementó el Affordable Care Act (ACA), una reforma sustantiva para el contexto de ese país, que ha promovido la incorporación de importantes grupos de personas al aseguramiento y la cobertura, a través de tres líneas de trabajo: 1) universalidad y seguro obligatorio, de manera que todos los ciudadanos estén asegurados; 2) regulación de las primas comunitarias y afiliación abierta (open enrolment) para impedir la discriminación de las personas mayores y evitar el rechazo de los asegurados por parte de los seguros; y 3) subsidios a quienes cumplen los requisitos (bajos ingresos) para beneficiarse de la cobertura, a la par de una ampliación importante de los programas nacionales Medicare y Medicaid. De esta forma, la predominancia o no de la segmentación se refleja en la composición del financiamiento de la salud en los países, tal como se aprecia en la figura 1.

Figura 1. Segmentación reflejada en el financiamiento

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

Los países que cuentan con sistemas nacionales de salud públicos y de amplia cobertura, como Brasil, Costa Rica, Cuba y Ecuador, no dejan por eso de tener que hacer frente a las necesidades de aumento de la eficiencia a través de los mecanismos de compra y creación de espacio fiscal (recursos sostenibles para financiar un aumento del gasto público), que ayude a lograr los objetivos de salud y sostenibilidad del sistema. Por otra parte, varios países del Caribe, como Belice, Las Bahamas y Jamaica, impulsan la política de crear entes únicos de aseguramiento nacional, que suponen una nueva fuente de recursos en forma de cotización obligatoria de seguridad social. Junto con el gran esfuerzo que implica pasar a este nuevo arreglo institucional, tendrán que hacer frente a sus posibles consecuencias en los niveles de equidad.

Al emprender reformas, cambios o transformaciones con principios de equidad y solidaridad, basados en la salud como derecho, los Estados miembros de la OPS se han comprometido a seguir el camino de la eliminación del gasto directo o de bolsillo, la obtención de los fondos mancomunados lo más amplios posible y el aumento de la financiación pública eficiente como manera de promover un mayor acceso de las personas y las comunidades a servicios integrales de calidad en sistemas de salud integrados, con un fortalecimiento del primer nivel de atención. En este esfuerzo se van configurando los tipos de sistemas de salud que se desarrollan en la Región.

Financiamiento y gasto en salud en las Américas

En este punto se presenta un análisis descriptivo y comparativo de las cuentas de salud de los países de las Américas, haciendo énfasis en el GPS y el gasto de bolsillo o pago directo. También se muestran otras cifras relevantes, como el gasto privado y el gasto per cápita, junto con la magnitud de la presión fiscal y la prioridad fiscal que se asigna a la salud en los países. Se enfatiza en las dos primeras variables, dado que es el GPS el que muestra relaciones positivas con los resultados de salud, y el gasto de bolsillo, por su parte, una de las principales trabas para el acceso a la salud.

a) Gasto público en salud y peso en el gasto total

Tomando en cuenta la referencia de al menos el 6% del PIB como GPS presente en la estrategia de salud universal, en la figura 2 se observa que solo 5 países del total de 34 que presentan información se encuentran por encima de ese umbral: Canadá, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos y Uruguay. Entre los que se encuentran por debajo del umbral hay 3 países que superan el 5% del PIB como GPS: Colombia (5,4%), Nicaragua (5,1%) y Panamá (5,9%).

Si observamos lo que sucede con el gasto total en salud (GTS) y su composición público-privada, destaca que en aquellos países que superan el umbral del 6% el GPS representa más de un 70% del GTS, con excepción de Estados Unidos. Además, para los casos de Bolivia, Canadá, Colombia, Costa Rica, Panamá y Uruguay dicho balance se asemeja al promedio de los países que componen la OCDE (73%). El GTS en relación con el PIB en el caso de Estados Unidos, que se sitúa en el 17%, es conocido por ser el más alto del mundo, sin que se dé una correspondencia proporcional en cuanto a resultados en salud (). Esto permite advertir que no solo se requieren más recursos, sino que hay que procurar su empleo con eficiencia.

En el extremo opuesto, los países que presentan un GPS más bajo son también aquellos en los que la composición del GTS favorece más notablemente a su componente privado: Guatemala (gasto privado del 62%), Haití (79%), Saint Kitts and Nevis (58%) y Venezuela (71%). Sin embargo, Perú y la República Dominicana son ejemplos de lo contrario, al presentar un GPS bajo (3,3% y 2,9% del PIB, respectivamente) y un alto peso del GPS sobre el GTS (61% y 67%, respectivamente), a lo que se suma el caso de los Estados Unidos, con un GPS alto (8,3%), pero un gasto en salud predominantemente privado (52%).

Figura 2. Gasto en salud (porcentaje del PIB) y composición (público-privado, como porcentaje del gasto total),2014

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

b) Gasto per cápita y equidad del gasto

El GTS per cápita en la Región alcanza un promedio de 1 320 dólares internacionales (ajustados por paridad de poder adquisitivo) al año, con un rango que va desde 160 dólares en Haití a 9 145 dólares en Estados Unidos (figura 3). Este nivel absoluto de gasto puede compararse con el promedio que se alcanza entre los países de la OCDE, que es el triple del de la Región y presenta una dispersión mucho menor. Por otra parte, dentro de cada país los diversos segmentos cuentan con distintos montos de gasto per cápita, lo que viene a ser uno de los signos de inequidad más evidentes. Algunos países evolucionan hacia la convergencia de dichos montos, pero de manera lenta como ha sucedido en Colombia, Chile y El Salvador. Uruguay con la reforma de 2008, generó una transición más rápida del cierre de esta brecha, que llevo a la diferencia del gasto per cápita desde 2,3 veces más en los prestadores de la seguridad social respecto del prestador público en 2007, a solamente un 25% más en el año 2012.

Figura 3. Gasto per cápita en salud en las Américas

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

c) Gasto de bolsillo en salud

A la hora de analizar el impacto del gasto en salud en el bienestar de los hogares y en el acceso y la utilización de los servicios de salud, el gasto de bolsillo o pago directo en salud merece especial atención. Hace referencia al pago requerido en el momento mismo de la utilización y en el punto de acceso a los servicios y los productos de salud, una vez descontado cualquier reembolso posterior. En la práctica puede tomar diferentes formas, como los pagos directos para la adquisición de medicamentos, los copagos, las tasas de coaseguro y los deducibles. Además, puede tratarse de pagos formales u oficiales, de pagos informales o «bajo la mesa», o de ambos tipos a la vez ().

El hecho de que este tipo de pagos puedan constituir un requisito para recibir la atención o acceder a los servicios de salud necesarios los convierte en una barrera de acceso a la atención. Incluso entre quienes pueden afrontar estos gastos, incurrir en ellos puede afectar negativamente el nivel de bienestar del hogar y el consumo de otros bienes y servicios, o incluso ser nocivos para la salud si la alternativa es el autotratamiento. También tienen repercusión en términos de eficiencia del sistema de salud, ya que, al desincentivarse la utilización de los servicios de salud, muchos usuarios llegan al sistema en etapas más avanzadas de la enfermedad que requieren servicios más complejos y costosos. Así, el gasto de bolsillo puede dar lugar a mayores costos en el mediano y largo plazo, con peores resultados de salud y menor capacidad de respuesta del sistema, y una disminución de la eficiencia y la efectividad.

El indicador utilizado con más frecuencia para medir la carga del gasto de bolsillo en salud en un país es la proporción que representa en relación con el GTS. Cabe esperar que cuanto mayor sea el valor de este indicador mayor será la cantidad de hogares que enfrenten dificultades financieras por utilizar servicios de salud. En la figura 4 se presenta el valor del indicador para los países de la Región y, como referencia, el valor promedio para los países de la Unión Europea. En primer lugar, se observa que, mientras en los países de la Unión Europea el gasto de bolsillo en salud representa en promedio un 21% del GTS, 29 países de la Región (83%) superan dicho valor. Además, los países que presentan una menor carga de gasto de bolsillo en salud son también aquellos que mostraban un GPS (como porcentaje del PIB) mayor (figura 1): Canadá, Colombia, Cuba, Estados Unidos y Uruguay. Algunas excepciones son notorias: Surinam tiene un GPS bajo (2,9% del PIB) y también un peso del gasto de bolsillo bajo (11% del GTS); y Costa Rica, con un GPS muy alto para la Región (6,8% del PIB), tiene un peso del gasto de bolsillo medio (25% del gasto en salud total).

Un bajo gasto de bolsillo no siempre es muestra de acceso equitativo, ya que también puede darse por falta de acceso a los servicios. En ocasiones también puede aumentar con el incremento deseado del acceso, aun cuando se mantenga constante en relación con las tasas de coaseguro o los valores unitarios de copago.

Figura 4. Peso del gasto de bolsillo en salud en la Región de las Américas, 2014

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio de 2016.

Considerando la evolución en el tiempo, en lo que respecta al peso del gasto directo de los hogares (gasto de bolsillo) sobre el GTS, algunos países de la Región destacan por su tendencia a la baja, como Chile, Colombia, El Salvador y México.

Entre ellos, llama la atención el caso de El Salvador, donde más del 60% del gasto en salud era financiado mediante pago directo en el año 1995, mientras que en la actualidad representa menos del 30%; aunque sigue siendo alto, es notable la caída. En Colombia, el indicador pasa del 38% al 15% en el mismo período, y es en la actualidad uno de los países de la Región con un menor peso del gasto de bolsillo. Otros países muestran una cierta estabilidad en el indicador y se mantienen en niveles muy altos, como Guatemala (por encima del 52% en todo el período), o en niveles bajos, como Costa Rica, aunque con una cierta tendencia al alza (del 21% al 25% en el período). En Ecuador se observó un período de marcado crecimiento en el indicador entre 1995 y el 2000 (pasó del 32% al 62%), para luego entrar en una tendencia a la baja, pero manteniéndose en niveles muy altos (48% en el 2014).

Figura 5. Evolución del gasto de bolsillo en salud entre 1995 y 2014 en las Américas (países escogidos)

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

El gasto de bolsillo como barrera directa afecta más, en general, a aquellos hogares de menor poder adquisitivo, pero también a la clase media (). Así, la posibilidad de acceder de forma efectiva a los servicios de salud no evita las consecuencias sobre la equidad en salud del pago de bolsillo, pues «sortear» la barrera puede afectar significativamente al nivel de bienestar familiar: puede empujar a los hogares hacia la pobreza (gasto empobrecedor) o representar una proporción indeseablemente alta de su gasto total o de su capacidad de pago (gasto catastrófico). El gasto se considera empobrecedor cuando para un hogar representa la diferencia entre situarse por encima o por debajo de la línea de pobreza (). A su vez, se considera como catástrofe financiera para el hogar la situación en la cual el gasto de bolsillo en salud representa un porcentaje considerable de sus gastos, usualmente el 30% o el 40% de su capacidad de pago () o un 25% del gasto total () -por capacidad de pago se entiende el ingreso total del hogar menos el gasto necesario para cubrir las necesidades mínimas de subsistencia ()-. Los valores que toman los indicadores de gasto catastrófico y empobrecedor varían de acuerdo a la metodología utilizada. Sin embargo, un estudio reciente realizado por la OPS, muestra que de un conjunto de 11 países de la región, 7 presentan gasto catastróficos por encima del 2,5% de los hogares, con cualquiera de las metodologías conocidas, que en general varían en si el umbral de catástrofe es el 30% o 40% de la capacidad de pago del hogar o aquella más reciente generada para los objetivos de desarrollo del milenio por la OMS y el Banco Mundial, que considera un umbral del 25% del gasto total de cada hogar.

d) Evolución de gasto público y gasto de bolsillo en salud

Si observamos en una serie de 20 años los promedios en la Región de estos dos indicadores centrales, se aprecia un leve aumento del gasto público y una también leve disminución del gasto de bolsillo. El punto de intersección en la figura 6, correspondiente al 3,6% del PIB y el 34% del GTS en el año 2007, no era un buen auspicio. En el año 2012 las cifras eran 4,1% del PIB de GPS y 32,6% de gasto de bolsillo. En efecto, desde el año 2008 esta tendencia tuvo una continuación moderada sin llegar ser suficiente, sobre todo en los países de ALC. Sin embargo, en los países del Caribe no latino esta evolución general de la Región no se produce, sino que más bien se mantienen ambos indicadores estables en el tiempo. América del Norte, que ya había alcanzado el 6% del PIB al principio de la serie (1995), en el 2007 se situaba casi en el 7% y el 13,8% del gasto de bolsillo en salud, y en el 2012 amplió la participación del gasto público hasta llegar al 8% sobre el PIB, junto con una disminución del gasto de bolsillo hasta el 12% del GTS.

Figura 6: Evolución del gasto público en salud y el gasto de bolsillo en salud

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

e) Descomponiendo el gasto público en salud

Una forma intuitiva de descomponer el indicador de GPS como proporción del PIB que favorece el análisis de sus determinantes es la siguiente ():

Gasto público en salud

=

Gasto público total

×

Gasto público en salud

PIB PIB Gasto público total

Así planteado, en la fórmula el indicador queda expresado como el producto de dos factores. El primero de ellos, el gasto público total como proporción del PIB, hace referencia a la capacidad fiscal de un país. El segundo, el gasto público en salud como proporción del gasto público total, representa la prioridad fiscal para salud.

En la figura 7 se presentan los datos acerca de la capacidad fiscal de los países de las Américas, así como el promedio simple de los países de la Unión Europea. La mediana de la Región, en torno al 30% del PIB (con una marcada variabilidad entre países), contrasta notablemente con el promedio del 48% del PIB como gasto público total en los países de la Unión Europea. Sería esperable que la capacidad fiscal (entendida como la movilización total de recursos por parte del sector público) sea potencialmente una fuente de espacio fiscal para la salud en la Región. Por otra parte, la combinación de baja presión fiscal e insuficiencias tributarias, como la elusión y el fraude fiscal, configura un escenario no poco común en la región y que hay que tener en cuenta en los análisis específicos.

Figura 7. Capacidad fiscal en la Región de las Américas, 2014

Fuente: FMI, World Economic Outlook Database. Consultada en junio del 2016.

Si se analiza la prioridad fiscal para salud en la Región (figura 8), se observa una variabilidad del indicador aún mayor. Mientras que en los países miembros de la Unión Europea el GPS representa en promedio un 14% del gasto público total, en casi la mitad de los países de la Región se observa una prioridad mayor del sector salud. Destacan los casos de Costa Rica y Nicaragua, cuyo gasto público en salud representa casi un cuarto del gasto público total (23% y 24%, respectivamente). Sin embargo, en el extremo opuesto se encuentran nueve países que dedican menos del 10% de sus presupuestos públicos totales al sector de la salud: Haití (5%), Venezuela (5,8%), Brasil (6,8%), Saint Kitts and Nevis (6,9%), Argentina (6,9%), Trinidad y Tabago (7,6%), Jamaica (8,1%), Granada (9,2%) y Guyana (9,4%). Como se puede apreciar, para conseguir una imagen más completa del esfuerzo financiero de los países en el ámbito de la salud es necesario disponer al menos de esta doble perspectiva, que permite ver cómo países que priorizan la salud en sus presupuestos pueden estar gastando poco por su excesivamente bajo nivel de gasto público total, y países con un alto nivel de gasto público total pueden no estar priorizando el sector salud aun cuando la magnitud del gasto en salud sea relativamente alta en términos absolutos.

Figura 8. Prioridad fiscal para salud en la Región de las Américas, 2014

Fuente: FMI, World Economic Outlook Database. Consultada en junio del 2016.

Combinando los datos acerca de la capacidad y la prioridad fiscales, el desempeño de los países es muy dispar. Por ejemplo, Nicaragua, a pesar de tener una capacidad fiscal relativamente baja (25% del PIB), presenta un nivel de GPS relativamente alto para la Región (5,1% del PIB) gracias a una alta priorización de la salud en el presupuesto público (24% del gasto público total). Por el contrario, Guatemala, con una prioridad fiscal para salud relativamente alta para la Región (17,8% del gasto público total), presenta un GPS bajo (2,3% del PIB) debido a una capacidad fiscal demasiado baja (13,4% del PIB, la menor de la Región). En Brasil, el GPS se sitúa en el 3,8% del PIB pese a registrar una capacidad fiscal de casi 40 puntos, ya que la priorización fiscal para salud es baja (6,8%). En general, los datos muestran que los ocho países que superan el 5% del PIB como GPS (Canadá, Colombia, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos, Nicaragua, Panamá y Uruguay) presentan una prioridad fiscal para la salud superior al 14% del gasto público.

f) Resultados en torno a la salud de la población y gasto

Cabe advertir que estos indicadores no ofrecen información respecto de la calidad del gasto, que solo se podría obtener comparándolos con los resultados en salud poblacionales. Una forma de hacerlo sería comparar el gasto en salud con la esperanza de vida y con la mortalidad por diabetes, tal como se muestra en la figura 9 y el cuadro 1.

En ellos se aprecia que hay una correlación entre mayor gasto público en salud y mejores resultados. En efecto, la figura muestra la relación entre la esperanza de vida al nacer y el gasto público en salud como porcentaje del PIB entre los países de las Américas. En el cuadro 1, por otra parte, los resultados de un análisis preliminar con los datos de los años 2000, 2010 y 2014, correspondientes a 34 países, muestran cómo el aumento del gasto público en salud está fuertemente asociado con una mayor esperanza de vida y una menor tasa de mortalidad por diabetes mellitus, además de con un menor gasto de bolsillo en salud. A la luz de estos datos, el gasto público en salud es un factor fundamental para mejorar los resultados de salud y la protección financiera en las Américas, y cabe esperar que el aumento de la inversión pública en salud conduzca a una nueva reducción de las tasas de mortalidad, aumente la esperanza de vida y, en consecuencia, traiga mayores beneficios económicos a la Región. Esta relación se ha constatado en otras regiones y países del mundo (), lo que representa un respaldo adicional a este argumento para que los gobiernos aumenten los recursos en el sector de la salud.

Figura 9. Relación entre el gasto público en salud y la expectativa de vida

Fuente: OPS/OMS, 2017.

Cuadro1. Resumen del análisis de regresión

Variable final Año Coeficiente EE IC 95 %
límite inferior
IC 95%
límite superior
Tasa de mortalidad debida a diabetes mellitus 2000 -32.26188 5.19368 -42.86878 -21.65498*
2010 -34.82691 7.34039 -49.81798 -19.83584*
2014 -20.66315 5.89383 -32.66849 -8.6578*
Esperanza de vida al nacer 2000 4.58267 1.02212 2.49522 6.67013*
2010 6.88649 1.56629 3.69607 10.07691*
2014 3.10145 0.73388 1.60659 4.59631*
Gasto de bolsillo en salud 2014 -20.83396403 4.29818 -4.84715 -29.62474*

Nota: * p<0,001; EE = error estándar del coeficiente; IC = intervalo de confianza
Fuente: PAHO/WHO from WHO Database (accessed June 2016).

g) Gasto en medicamentos

El gasto farmacéutico total representa una proporción creciente del GTS en ALC, desde el 17% registrado en el 2010 hasta la tercera parte que se ha proyectado para el 2017. Los gastos farmacéuticos per cápita en el 2015 se calcularon en US$ 176 nominales (US$ 264 ajustados por paridad de poder adquisitivo), donde el 25% de los gastos los asume el sector público, y el 75% restante, los seguros privados y los hogares (estos últimos mediante pagos directos). En el 2010, el gasto total en productos farmacéuticos fue de 94 000 millones de dólares, el 1,2% del PIB, y en el 2015 esta partida ascendió a 167 000 millones de dólares, el 1,8 por ciento del PIB.
Se prevé que esta tendencia aumente y que en el 2017 alcance el 2,2%. Los países de ALC son importadores netos de productos farmacéuticos. Entre el 2010 y el 2015, la participación de los productos farmacéuticos en el valor global del comercio aumentó un 15%, desde el 1,2% al 1,38% del PIB.

Desafíos del financiamiento para los países

Aumentar la inversión pública: una necesidad prioritaria

La situación del financiamiento de la salud en la Región está lejos de alcanzar los objetivos establecidos por los países en el 2014 al suscribir la estrategia de salud universal. De hecho, como ya se ha dicho, solo un grupo reducido de países ha alcanzado el 6% del PIB en gasto público en salud (figura 10), y el gasto directo en la Región es el 33% del GTS.

Figura 10. Gasto público en salud y gasto de bolsillo en salud en las Américas

Fuente: OMS, Global Health Expenditure Database. Consultada en junio del 2016.

Los cálculos recientes muestran que será difícil que se alcancen las metas si no se llevan a cabo acciones precisas y planificadas dirigidas al aumento del espacio fiscal para salud. De hecho, si se mantuviera el ritmo de aumento del gasto público en salud de los últimos 20 años, se necesitarían en promedio 80 años para alcanzarlas (cuadro 2).

Cuadro 2. Estimación del año de logro de la meta del 6 % del PIB tomando en cuenta solo el crecimiento económico

País GPS inicial Elasticidad Gap Año
Cuba 8 · 19
Estados Unidos 7 · 58
Canadá 7 · 40
Costa Rica 8 · 05
Uruguay 6 · 14
Ecuador 3 · 94 2 · 90 2 · 06 2024
Nicaragua 4 · 49 1 · 56 1 · 51 2026
Brazil 4 · 66 1 · 68 1 · 34 2030
Colombia 5 · 18 1 · 22 0 · 82 2032
Barbados 4 · 14 2 · 68 1 · 86 2034
El Salvador 4 · 63 1 · 49 1 · 37 2039
Honduras 4 · 28 1 · 35 1 · 72 2040
Bolivia 4 · 75 1 · 22 1 · 25 2042
San Cristóbal y Nieves 2 · 30 1 · 94 3 · 70 2050
Suriname 3 · 24 1 · 42 2 · 76 2053
Chile 3 · 66 1 · 26 2 · 34 2068
Grenada 3 · 00 1 · 41 3 · 00 2083
Paraguay 3 · 46 1 · 16 2 · 54 Después de 2099
Guyana 4 · 30 1 · 08 1 · 70 Después de 2099
Antigua y Barbuda 3 · 14 1 · 14 2 · 86 Después de 2099
Belice 3 · 39 1 · 01 2 · 61 Después de 2099
Jamaica 3 · 38 <1 2 · 62 Nunca
República Dominicana 2 · 82 <1 3 · 18 Nunca
Panamá 4 · 93 <1 1 · 07 Nunca
Haití 0 · 70 <1 5 · 30 Nunca
Argentina 4 · 92 <1 1 · 08 Nunca
Trinidad y Tobago 2 · 62 <1 3 · 38 Nunca
Perú 3 · 12 <1 2 · 88 Nunca
Venezuela 0 · 98 <1 5 · 02 Nunca
Guatemala 2 · 42 <1 3 · 58 Nunca
Bahamas 3 · 20 <1 2 · 80 Nunca
Santa Lucía 4 · 70 <1 1 · 30 Nunca
Dominica 4 · 20 <1 1 · 80 Nunca
México 3 · 23 <1 2 · 77 Nunca
San Vicente y las Granadinas 4 · 30 <1 1 · 70 Nunca

Fuente: Cid C, Matus M, Báscolo E. 2016.

Esto es así porque la historia de aumento del gasto público per cápita tiene un crecimiento moderado, con elasticidades relativamente bajas del gasto en salud respecto del crecimiento económico (por debajo de 1 en muchos países). Incluso el punto más alto de GPS del año 2009 fue producto del impacto de la crisis en el PIB de los países de la Región, y no de un aumento absoluto de dicho gasto. Sin embargo, a pesar de que el PIB en promedio recupera su ritmo de crecimiento ya en 2010, y lo mantiene hasta el 2014 (), las situaciones particulares en la Región en respuesta a la crisis mundial hacen que varios países mantengan la caída del GPS sobre el PIB, como se aprecia en la figura 11)

Figura 11. Evolución del gasto público en salud en las Américas entre 1995 y 2014 (países escogidos)

Fuente: The World Bank Data (accessed June 2016).

Los cálculos también muestran que la realización de modificaciones razonables en algunas de las fuentes del espacio fiscal permitirían avanzar más rápido (como los impuestos y las mejoras de la eficiencia) (). En efecto, una simulación con una prioridad fiscal para la salud de un mínimo del 15%, como la que fijaron como compromiso en el acuerdo de Abuja los países africanos, y la igualación de algunas tasas impositivas al promedio de ALC, lleva a 8 países más a lograr la meta, y a estar expectantes en torno a otro grupo importante de naciones.

Cuadro 3. Cambios en la inversión en salud simulando cambios en la presión fiscal (ejercicio con 13 países de América Latina y el Caribe)

Países Gasto Público en Public Salud % del PIB (2013) Escenario (1) de incremento Escenario (2) de incremento
Bolivia 4.8 5.6 7.6
Honduras 4.3 4.30* 5.9
Nicaragua 4.5 6.2 5.8
Paraguay 3.5 S/D 5.1
Colombia 5.2 6.4 6.7
Ecuador 3.9 4.4 5.2
Perú 3.1 3.8 4.5
Argentina 4.9 5.3 5.3
Brasi 4.5 6.0 6.0
Chile 3.7 4.1 4.0
Barbados 4.1 S/D 4.7
Guyana 4.3 S/D 4.6
Jamaica 3.4 3.7 4.3
Países que llegan al 6% o cerca (5,8%) 0 3 5
Porcentaje 0% 23.1% 38.5%

Fuente: OPS, 2015.
Scenario (1): current priority fiscal levels.
Scenario (2): fiscal priority of 15% of total public expenditure.

El contexto económico actual es complejo y hace más difícil el desafío. En la mayoría de los países de ALC se presenta un crecimiento económico nulo (?0,5% en promedio en el 2015 y previsión de ?0,8% en el 2016) y una contracción fiscal. Varios de ellos, sobre todo de América del Sur, como Argentina, Brasil, Ecuador y Venezuela, tendrán descensos importantes del PIB (2,1% en promedio), mientras que en el Caribe caerá el PIB en Surinam y Trinidad y Tobago. A pesar de este panorama adverso, la subregión de Centroamérica y México crecerá en un promedio cercano al 2,6% ().

Sin embargo, tal como propone la teoría económica, la política fiscal debe ser contracíclica. De forma general, las políticas contracíclicas enfrían la economía cuando esta crece (cubren el déficit fiscal) y la estimulan cuando hay una caída (aumentan el gasto del Estado para atenuar las fluctuaciones económicas y financieras). Uno de los componentes de estos programas es la política social contracíclica, en la que se incluye la salud y la educación, así como los subsidios al desempleo y otras transferencias sociales. Según varios estudios, el gasto de gobierno contracíclico ha sido esencial para lograr las metas de largo plazo de desarrollo económico y humano (), y seguramente lo será ahora en relación con los objetivos de desarrollo sostenible propuestos por la Organización de las Naciones Unidas en el año 2015 con el horizonte del 2030.

A pesar de este consenso, existe evidencia de que en los países de ingresos bajos y medio-bajos proteger la inversión pública en salud y mantener los gastos durante las crisis no ha sido la norma. De hecho, la práctica de contraer el gasto público empezando por los sectores sociales ha sido, lamentablemente, lo habitual. La consecuencia de esta conducta procíclica es que, aun cuando puede mitigar la fluctuación económica, se ven afectados los ingresos del Estado, los niveles de pobreza, el crecimiento de largo plazo y la formación de capital humano. Los países más avanzados, como demuestran los hechos, sí tienden a privilegiar históricamente la política contracíclica. De hecho, la zona de Europa y Asia Central mostró un comportamiento contracíclico durante la crisis asiática de 1997-1998 y hasta el 2007. Posteriormente, sin embargo, el comportamiento fue procíclico. En el caso de la Región de ALC, de forma general se mostró un comportamiento procíclico durante ambos periodos ().

Debido a la naturaleza cíclica de la economía, el sector de la salud debe ser sostenible y resiliente al ciclo económico, tal como debe serlo ante catástrofes y emergencias. La política contracíclica es clave para proteger la salud de la población y mitigar en los hogares los riesgos relacionados con los eventos de enfermedad, así como del empobrecimiento que puede derivarse de ellos. En este sentido, la OMS, como reacción a la crisis mundial del 2008, propuso a los países unas líneas de trabajo para reducir los efectos de estos procesos de cambio de ciclo (): a) crear conciencia de las maneras en que la caída del PIB puede afectar al gasto en salud, los servicios de salud, las conductas saludables y los resultados de salud a mediano y largo plazo; b) defender la inversión en salud; y c) identificar acciones, incluyendo el monitoreo de los malos signos, que puedan ayudar a mitigar el impacto negativo del ciclo económico.

Espacio fiscal para la salud universal

Entre los años cincuenta del pasado siglo y la actualidad, la salud ha pasado de ser un factor residual de explicación de las teorías de crecimiento económico a ocupar un espacio propio como uno de los principales factores explicativos de la productividad, el crecimiento y la reducción de la pobreza. El informe de la OMS de 2001 () fue decisivo. Sus recomendaciones no dejan lugar a dudas acerca de la relación entre la salud y el crecimiento y promovieron el desarrollo económico de los países más pobres del mundo a través de la inversión en salud (). Las argumentaciones de los organismos internacionales que dieron respaldo a la formulación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el año 2000 y ahora a los Objetivos de Desarrollo Sostenible también se han apoyado en esos planteamientos. Recientemente, en el 2013, el informe de la Comisión Lancet Salud Global 2035 vuelve a resaltar este vínculo (). Finalmente, el informe de la ONU del 2016 sobre la inversión en recursos humanos en el ámbito de la salud, codirigido por la Directora de la OMS junto con los presidentes de Francia y Sudáfrica, basa sus apreciaciones en la relación de la salud con el crecimiento económico ().

Por otra parte, existen varios ejemplos en la historia de países que impulsaron su desarrollo de manera acelerada en gran medida gracias a una buena salud de sus poblaciones. Algunos autores sostienen que este es el caso del Reino Unido, Estados Unidos y Japón (). Ciertamente, los países que en los años sesenta tenían mejores expectativas de vida crecieron más rápido en las siguientes cuatro décadas (). También Barro () mostró en un estudio de 138 países que un aumento de 5 años en la esperanza de vida fue el responsable de un crecimiento anual de entre 0,3 y 0,5 puntos mayor entre 1965 y 1990. Las estimaciones de la Comisión Sachs mostraban igualmente que cada mejora de 10 puntos porcentuales en la esperanza de vida se asocia a un aumento del crecimiento anual de no menos de entre 0,3 y 0,4 puntos porcentuales. Por otra parte, varios estudios demuestran la tesis inversa: que los países con altas tasas de enfermedad no se desarrollan o crecen menos.

Las fuentes de espacio fiscal que ha identificado la OPS son las siguientes ():

  1. Creación de las condiciones macroeconómicas propicias.
  2. Una mayor priorización para la salud.
  3. Creación de nuevos ingresos fiscales y mayor presión fiscal.
  4. Aumento en la eficiencia de la recaudación.
  5. Ayuda externa: préstamos y donaciones para el sector de la salud.
  6. Aumento en la eficiencia de los gastos de salud existentes.

El crecimiento económico, la fuente más directa y más genérica de todas, que se asienta en el supuesto de estabilidad económica, consiste en crear espacio fiscal a través del crecimiento del PIB y el consiguiente incremento en los ingresos del Estado. Una mayor priorización para la salud, por su parte, supone el incremento del gasto público en salud a expensas de reducirlo en otros sectores, como defensa o relaciones exteriores. En este punto, el marco analítico de la OPS presenta dos formas de abordarlo: una, como un incremento del peso del gasto en salud en relación con el gasto público social o el gasto público total; otra, como el aumento en conjunto del gasto público social para evitar una competencia del gasto en salud con otras partidas que son complementarias para un «abordaje intersectorial» de la salud universal ().

La creación de nuevos ingresos con una mayor presión fiscal por la vía de la recaudación de impuestos, además de aportar recursos, está correlacionada positivamente con mejores indicadores de salud, tal como demuestra la literatura científica (). Además del nivel de recaudación, la estructura del sistema impositivo es clave en el objetivo de mejorar la equidad: los sistemas basados en impuestos indirectos (como es el caso de la mayoría de los países de la Región) tienden a ser más regresivos (representan una mayor carga sobre los hogares más pobres) que aquellos en los que tienen mayor peso los impuestos directos (sobre la renta o el patrimonio). Relacionado con lo anterior, el aumento en la eficiencia de la recaudación hace referencia a evitar la evasión y la elusión impositivas, y fomentar la formalidad de las economías. En este punto, cabe llamar la atención sobre aspectos como la aplicación de exenciones o reducciones extraordinarias de las normas generales de los impuestos (39, 40 ), que concurren cuando un agente, sector o tipo de ingreso se desvía de la norma general y accede a un derecho concreto que le permite pagar menos impuestos que el resto de actividades o rentas similares. Muchas de estas excepciones se crearon en momentos específicos y con fines concretos, pero posteriormente no ha vuelto a evaluarse su pertinencia. Por último, la ayuda externa con préstamos y donaciones específicas para salud se refiere a dos mecanismos: el endeudamiento y las donaciones. Respecto del primero cabe destacar, de acuerdo con la bibliografía científica, sus implicaciones macroeconómicas; del segundo, su volatilidad y fragmentación.

Para impulsar el aumento del espacio fiscal se requiere desarrollar un diálogo social ampliado que involucre a todos los actores. Estas decisiones, que implican a los Estados, suelen ser de tipo político y se sustentan mayormente en argumentos técnicos. Existen varias modalidades de impulso de este tipo de diálogos, para los que además es un requisito fundamental contar con análisis técnicos. Los estudios de espacio fiscal que la OPS ha estado desarrollando, uno regional para 14 países () y tres específicos para Perú (), Honduras () y Bolivia (), muestran lo siguiente:

  • En general, en los países existe espacio fiscal para la salud y el crecimiento económico no es suficiente para ocupar ese espacio y dar respuesta a la necesidad de financiamiento.
  • Es necesario recaudar más y de mejor manera los recursos fiscales.
  • Es conveniente revisar los gastos tributarios para identificar las exenciones injustas o sin beneficios para los países.
  • Existen argumentos y espacio para aumentar los impuestos de salud específicos (principalmente, sobre el alcohol y el tabaco). Aunque la recaudación sea baja en estos casos, los ahorros previsibles para el sistema pueden ser altos.
  • Desde el punto de vista político, los créditos y las donaciones no son una fuente viable para los gobiernos en el mediano y largo plazo.
  • Las medidas de mejora de la eficiencia deben acompañar a estos esfuerzos, con el impulso de los principios establecidos en la estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.

3.3. Mejoramiento de la eficiencia: condición necesaria, aunque no suficiente

Desde el punto de vista del financiamiento, la eficiencia debe ser un objetivo en sí misma, pero también es importante considerar que puede ser una fuente adicional de espacio fiscal (darle un mejor uso a los recursos existentes o combatir el despilfarro tiene el mismo efecto que una inyección de recursos nuevos). La eficiencia en la organización de los servicios implica, entre otras cosas, la implementación de modelos de atención centrados en las personas y las comunidades y la provisión de servicios de calidad, con un fortalecimiento del primer nivel de atención y la organización de redes integradas.

a) ¿Cómo se entiende la eficiencia en el sector de la salud?

Existe eficiencia en la asignación de recursos en un sistema de salud cuando se logra una combinación óptima de reducción de la morbilidad y la mortalidad y de aumento en la protección financiera de los hogares, que permita el acceso equitativo a los servicios de salud con unos recursos dados. En este caso, los esfuerzos están destinados a producir lo que la sociedad necesita y espera, en términos de salud y bienestar, y en la tarea se ven implicados el conjunto del Estado y la sociedad. El grado de eficiencia productiva y de eficiencia técnica que se alcance dependerá de cómo se gestionen los servicios de salud o, dicho de otro modo, de cómo se consiga la mejor capacidad resolutiva a través de mejoras en la coordinación y la articulación entre niveles y redes asistenciales. Es necesario que la asignación de los recursos logre un equilibrio de los insumos utilizados en el sector salud (eficiencia técnica), y para que la eficiencia técnica se transforme en eficiencia productiva se requiere además que, dados los recursos existentes, se alcance el mayor grado posible de logro de los objetivos antes señalados. La eficiencia dinámica, por su parte, implica asegurar las condiciones y los niveles de eficiencia en el tiempo, a través de la incorporación de la innovación a los sistemas de salud en el sentido amplio del concepto ().

b) Sistemas de pago para mejorar la eficiencia

Corresponde alinear los mecanismos de pago con los objetivos del sistema. En este sentido, es importante considerar que los sistemas de pago centrados en el territorio y la población, con conocimiento de la morbilidad y combinados con mecanismos de pagos mixtos por nivel, son mecanismos regulatorios potencialmente eficaces para lograr dichos objetivos (). Alinear los incentivos con los objetivos de los sistemas de salud para promover la integración asistencial y la integralidad de los servicios, así como hacer énfasis en el primer nivel de atención, son iniciativas que pueden fortalecer la eficiencia del conjunto del sistema. Los estudios coinciden en la recomendación de aplicar mecanismos de pago con márgenes de flexibilidad circunstanciales, e instrumentos de macroasignación y microasignación contrastados empíricamente. La per capitación territorial o el pago por diagnóstico (también llamados pago por caso, como los grupos relacionados por el diagnóstico) son dos ejemplos de herramientas que pueden ayudar a mejorar la eficiencia del gasto. En este sentido, un per cápita ajustado por riesgo de nivel territorial y poblacional es un elemento regulatorio potente, ya en uso en varias experiencias, que permite alinear los incentivos con los objetivos del sistema de salud y con los objetivos de salud ().

Existen mecanismos conocidos para aumentar la eficiencia en la utilización de los recursos, como el uso de protocolos para la disminución de la variabilidad clínica, el empleo de sistemas centralizados de compra de medicamentos, la evaluación económica y de otros aspectos relevantes, como la seguridad y calidad, en la incorporación de nuevas tecnologías, los programas de mejoramiento de la eficiencia y la productividad de los recursos humanos, y el fortalecimiento de la prevención y la promoción. En este contexto, las medidas de mayor impacto en el corto plazo tienen que ver con los mecanismos de asignación de los recursos, incluidos los destinados a la compra de medicamentos. Por ejemplo, el Reino Unido implementó recientemente medidas de aumento de la productividad y de control de los costos (a raíz de las consecuencias de la crisis financiera de 2008) con resultados diversos. Así, como muestra, del 2011 al 2013 el mayor ahorro de recursos lo produjeron las medidas de cambios en los mecanismos de pago y la compra organizada de fármacos ().

En los últimos años, entre el 2010 y el 2015, en la Región varios países han presentado avances al respecto, como son los casos de Brasil, El Salvador y Ecuador, que han destinado gran parte del crecimiento del gasto hacia el primer nivel de atención para ampliar el acceso a estos servicios y mejorar su calidad. En algunos casos también se han implementado sistemas de pago en los que se tienen en cuenta los resultados, como ocurre en Chile, México Perú y Uruguay (). La reforma que comenzó a implementarse en el 2008 en este último país significó la extensión de la cobertura y la mancomunación de los recursos de la seguridad social y del Estado para financiar los servicios a los beneficiarios del FONASA, un seguro nacional de salud que actualmente cubre a más del 70% de la población. El sistema de pago capitado ajustado por riesgo que se aplica en este fondo considera también cuatro ámbitos de metas asociadas con medidas preventivas dirigidas a las mujeres embarazadas y los adultos de mayores, y con la dedicación laboral de los recursos humanos. En el período, Perú implementó un sistema de pagos por resultados mediante un proyecto desarrollado a un nivel más general de presupuestos por resultados. Chile, por su parte, introdujo metas en el sistema de transferencias per cápita en la atención primaria de salud y se encuentra desarrollando un sistema de pago hospitalario basado en los grupos relacionados por el diagnóstico (aspira así a convertirse en el primer país de ALC en aplicar esta herramienta). Surinam utiliza en este momento un sistema per cápita para los proveedores del primer nivel y paga por día y cama en el ámbito hospitalario.

c) Priorización para mejorar la eficiencia con equidad

Finalmente, se debe tener en cuenta que en la Región los países cada vez dan mayor importancia a la priorización como forma de lograr objetivos sanitarios con eficiencia en la asignación de recursos y equidad. Este proceso se da de distintas formas y con diferentes enfoques; así, se constata la existencia de procesos relacionados con la definición de los servicios ofrecidos y el uso de listas positivas de servicios estandarizados, listas de medicamentos genéricos y guías de tratamiento clínico y desarrollo de protocolos, además del fomento de la promoción de la salud y la prevención y la priorización de la oferta del primer nivel de atención para construir sistemas fuertes desde la atención primaria. Los estudios de análisis económico en el sector de la salud asociados a la evaluación de la costo-efectividad y la costo-utilidad también representan herramientas de creciente uso en los procesos de priorización en los países. En este contexto, aumentar el gasto con eficiencia implica identificar las acciones precisas para evitar pérdidas en salud (medidas por indicadores como, por ejemplo, los años de vida ajustados por calidad [AVAC]), de manera que se asegure que las respuestas llegan a los beneficiarios más necesitados de acuerdo con sus déficits de salud.

3.4. Avanzar en la protección financiera gracias a la mancomunación solidaria

Incrementar la protección financiera requiere aumentar el gasto público implementando intervenciones eficientes, dirigidas primordialmente al primer nivel de atención, para mejorar la capacidad resolutiva y la articulación de las redes de servicios. Aumentar la protección financiera disminuirá la inequidad en el acceso, pero el reemplazo del pago directo debe realizarse de forma paulatina y mediante mecanismos mancomunados solidarios de prepago en los que se consideren fuentes de financiamiento diversas, como las contribuciones a la seguridad social, los impuestos y los ingresos fiscales. Así, los componentes principales de un sistema de financiamiento que pretenda brindar protección financiera a la población son la eliminación o la reducción al mínimo de los pagos directos de los hogares y la mancomunación solidaria de fondos.

La mancomunación de fondos, compartiendo el riesgo (de enfermedad y de necesidad de utilización de los servicios) entre un grupo de personas a través de mecanismos de prepago con financiamiento solidario es, por tanto, una clave para la protección financiera. Compartir el riesgo implica -en el marco de cualquier arreglo institucional específico- una transferencia de recursos o subsidio desde las personas sanas hacia las enfermas, así como desde los jóvenes hacia los adultos de mayor edad. Básicamente, entre quienes no utilizan los servicios de salud en ese momento y quienes sí. Además, para que este financiamiento sea solidario debe haber también un subsidio, fundamentado en políticas redistributivas, desde los hogares con mayor capacidad contributiva (los más ricos) hacia aquellos de menores recursos (los más pobres), cuyas contribuciones son limitadas pero cuyas necesidades de atención suelen ser mayores.

No existe un número ideal de personas que deberían compartir los riesgos, pero a mayor tamaño del fondo mayor la probabilidad de que todos estos grupos poblacionales estén incluidos. La coexistencia de un gran número de fondos pequeños y fragmentados dificulta los subsidios cruzados antes mencionados, ya que representa un incentivo a la selección de riesgos: cada fondo buscará incluir a las personas en mejor situación económica y de salud, y dejar fuera a la población con menos recursos y que sufre más problemas de salud. Los fondos de menor tamaño son más vulnerables a riesgos específicos, como las enfermedades que requieren tratamientos más costosos. Por esta razón, los fondos que cubren a un número pequeño de personas no suelen ser económicamente viables en el largo plazo ().

En el caso extremo de un fondo individual, como son las cuentas de ahorro médico (), en los que el riesgo de enfermedad recae casi exclusivamente sobre una persona, un episodio adverso de salud de alto costo podría llevar a la ruina financiera. Además, cuando los miembros del fondo comparten características similares en términos de los determinantes sociales y medioambientales de la salud a los que están expuestos, el riesgo de ocurrencia de problemas de salud tiende a no diluirse de manera eficiente, por lo que supone un costo más elevado por individuo para asumir los eventos de enfermedad que en los fondos en donde se mezclan individuos con diferentes características. Esta es una razón poderosa para desaconsejar los fondos segmentados para comunidades con menores recursos.

La existencia de múltiples fondos con sus respectivos mecanismos de recolección, mancomunación y contratación de servicios atenta contra la eficiencia del sistema de salud en su conjunto debido a los costos administrativos que conlleva, a los cuales se agregan además costos de transacción que se acumulan y sobreponen. Los grandes fondos únicos tienden a ser un forma de organización más eficiente que la competencia entre fondos, siempre que los incentivos organizativos e institucionales sean los adecuados (). En términos generales, es esperable que existan economías de escala en el funcionamiento de estos fondos, no solamente en la función de recolección y mancomunación de recursos, sino también en la función de contratación de servicios para un número mayor de personas.

Poco aportará la mancomunación de fondos al objetivo de equidad si los individuos y hogares pobres deben realizar un esfuerzo económico mayor que los no pobres para financiarlos. Las contribuciones planas o los montos fijos para todos por igual son un mecanismo altamente regresivo, ya que representan una proporción del ingreso de los hogares pobres más alta que para los hogares no pobres. Para evitar esto, las contribuciones deben guardar relación con la capacidad contributiva de los hogares y los individuos, y solo serán progresivas cuando los hogares pobres deban contribuir con un porcentaje menor de sus ingresos. Además, compartir solidariamente el riesgo entre un grupo de personas significa que la contribución al fondo tampoco sea mayor para quienes presentan un mayor riesgo de enfermedad. Proteger financieramente a las familias con niños pequeños, adultos mayores, personas con enfermedades crónicas y otros grupos de los que se espera una utilización mayor de los servicios de salud implica no penalizarlos con una contribución también mayor.

Por último, la protección financiera representa, además de un instrumento para mejorar el acceso a los servicios de salud de calidad, una importante herramienta de lucha contra las inequidades y la pobreza, al confluir con las políticas de desarrollo y protección social y económica de las sociedades. En otras palabras, se transforma en una contribución concreta desde el ámbito de la salud a las estrategias de desarrollo humano.

3.5. A modo de síntesis

La Región presenta una situación bastante definida en términos de financiamiento de la salud. El gasto público aumentó entre el 2010 y el 2015, pero lo hizo a un ritmo muy lento, y el gasto de bolsillo cayó, pero no lo suficientemente rápido. En este contexto, se producen avances sustantivos en algunos casos, con aumentos decididos del gasto público en salud en Uruguay, y la sostenibilidad de la meta en los casos de Canadá, Costa Rica, Cuba y Estados Unidos, que la habían logrado previamente. Se producen aumentos muy relevantes, considerando el nivel de gasto público en el pasado, en Bolivia, Ecuador, Nicaragua y Perú, junto a tendencias claras de disminución de los pagos directos, como ocurre en los casos de Bolivia, Brasil, Colombia, El Salvador y Perú. Las políticas relacionadas con la presión fiscal podrían jugar un papel importante en Bolivia, Brasil, Ecuador y Nicaragua, de manera que alcancen la meta referencial del 6% del PIB pronto. Por otra parte, el grado en que se ha priorizado el gasto en salud en muchos países no ha sido suficiente, aun en un contexto de crecimiento económico. A modo de ejemplo, y considerando solo los países de mayor población de cada subregión, se pueden citar los casos de Argentina, Guatemala, Jamaica, Las Bahamas, México, Panamá y Venezuela, que mostraron elasticidades de gasto en salud respecto del aumento del PIB negativas. Con todo, los países constatan avances en materia de eficiencia en la integración asistencial y el fortalecimiento de la atención primaria a través de iniciativas de distinto tipo, en algunos casos con importantes niveles de éxito en sus indicadores de salud.

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Reference/Note:

1. De acuerdo con la OMS (), las funciones del financiamiento de la salud son la obtención de ingresos, su mancomunación y la compra o asignación de esos recursos económicos. Los ingresos se pueden obtener por medio de impuestos, contribuciones a la seguridad social, primas voluntarias y pagos directos. La mancomunación de los recursos, a su vez, es acumularlos y gestionarlos para garantizar que el riesgo financiero de la pérdida producida por el evento de enfermar sea soportado por todos los miembros del fondo común. La asignación de los recursos o función de compra es el pago de los servicios de salud a los proveedores, algo que abarca desde la transferencia de presupuestos históricos hasta los mecanismos de pagos mixtos.

2. Si bien este indicador es muy relevante por representar una medida significativa del esfuerzo de los países en el ámbito de la salud y por haber sido acordado como una condición necesaria y una referencia útil en la estrategia regional para la salud universal, no puede interpretarse aisladamente, ya que las variaciones puntuales pueden reflejar, por ejemplo, movimientos dentro del ciclo económico de los países (variaciones del PIB) independientes de la asignación de recursos al sector de la salud.

3. Por definición, el pago de primas de seguros (o cualquier otra forma de prepago) no se considera gasto de bolsillo. Por convención, los costos indirectos asociados con la utilización de servicios (transporte, alimentación, etc.), tampoco.

4. Los parámetros de la Unión Europea se toman como representativos de los países más avanzados, aun cuando dentro de la Unión Europea se consideran países de desarrollo similar a varios países de las Américas.

5. No existe un consenso absoluto con respecto a este umbral. Por ejemplo, en Wagstaff y van Dorslaer () se analizan diferentes umbrales para el caso de Vietnam. En Knaul et al. () se define un umbral del 30% del gasto no de subsistencia o del gasto total del hogar una vez descontada la línea de pobreza internacional de 1 dólar diario.

6. OPS/OMS. Estudio de gasto catastrófico y empobrecedor en salud en la Región de las Américas (de próxima publicación).

7. Cuba no aparece en el gráfico por no estar presente en la base World Economic Outlook Database del Fondo Monetario Internacional (FMI).

8. Promedio simple de los países.

9. PAHO/WHO. Public and private expenditures on pharmaceuticals products in Latin America and the Caribbean (en preparación).

10. Cid C, Matus M, Báscolo E. Fiscal space for health. Is economic growth enough for the Americas? Washington, D.C.: OPS; Septiembre de 2016 (inédito).

11. Ibid.

12. Los modelos de Grossman () de capital humano y el de Shultz () de desarrollo humano dieron pie para ir incorporando la salud a las teorías de crecimiento económico neoclásicas basadas en Solow (). En las teorías poskeynesianas, además, los impulsos distributivos institucionales resultan cruciales para el crecimiento, lo que incluye la equidad como factor relevante. Numerosos economistas, entre los que figuran premios Nobel como Gary Becker y Amartya Sen, también han realizado importantes aportes. El primero ha señalado la importancia de la salud en la productividad del trabajo y el segundo le ha dado a la salud un valor en sí misma en tanto capacidad del ser humano.

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525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America