Pan American Health Organization

Hacia una salud sostenible

  • Introducción
  • Equidad: un enfoque renovado para un desarrollo sostenible
  • Transición a la era de los ODS
  • Redefinición de las prioridades mundiales
  • Prioridades regionales
  • La salud en los ODS
  • Encontrar puntos de convergencia
  • Mirada prospectiva
  • Conclusiones
  • Referencias
  • Texto completo
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Introducción

En el año 2000, la Asamblea General de las Naciones Unidas formuló los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), una visión ambiciosa para el desarrollo mundial con un enfoque pionero de la acción colaborativa a escala internacional (). En la Región de las Américas, una respuesta sin precedentes permitió a muchos países alcanzar o superar las metas relacionadas con la salud: reducir la mortalidad infantil, controlar las enfermedades infecciosas, reducir la pobreza y aumentar el acceso a mejor agua y saneamiento.

Figura 1. Los cinco fundamentos (personas, planeta, prosperidad, paz y alianzas) que representan el amplio alcance de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, 2016-2030Sustainable Development
Fuente: Naciones Unidas.

No obstante, los persistentes retos que se enfrentaron durante la era de los ODM no han sido resueltos y desde entonces han surgido nuevos desafíos en el panorama de la salud. Como resultado, en septiembre del 2015, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la resolución A/RES/70/1, Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible (). Producto de numerosas consultas y deliberaciones, la Agenda 2030 es un plan de acción ambicioso en favor de las personas, el planeta, la prosperidad, la paz y las alianzas, los cinco fundamentos (figura 1) que encaminarán al mundo hacia un curso sostenible y resiliente, orientado al desarrollo mundial durante los próximos 15 años.

Gracias a un enfoque basado en la equidad, que subraya las necesidades y experiencias de los grupos tradicionalmente desfavorecidos, la Agenda 2030 puede transformar el panorama de la salud pública en la Región de las Américas. Al reconocer la interconexión entre factores e intervenciones que influyen en los resultados de desarrollo humano, la Agenda 2030 y sus Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) describen un cambio de paradigma en la formulación de políticas que prioriza las acciones encaminadas a los determinantes estructurales complejos y transversales del desarrollo social y económico.

Los ODS contienen solo un objetivo orientado explícitamente a la salud (el ODS 3), de un total de 17 (figura 2), en contraposición a los ODM, de los cuales tres de un total de ocho estaban relacionados con la salud. Sin embargo, muchos ODS (si no todos) incluyen metas en materia de salud, como las relacionadas con la pobreza, el hambre, la educación, el acceso al saneamiento y la exposición a la violencia física. Aunque no estén incluidos explícitamente en el ODS 3, estos temas se encuentran entre los determinantes más inmediatos de la salud y el bienestar. El cambio de enfoque entre los dos conjuntos de objetivos de desarrollo mundiales obedece a una comprensión más matizada de los factores que afectan a la salud, y prepara el terreno para la acción en diferentes sectores cuyas actividades tienen efectos considerables sobre la salud, pero no competen al sector salud. Los Gobiernos, el sector privado y la sociedad civil tendrán que innovar y adaptarse para afrontar los retos previstos en la Agenda 2030, que incorpora una visión más amplia y polifacética que nunca respecto de la salud y el desarrollo. Ya existe una base de pruebas fehacientes para apoyar este enfoque, y el presente subcapítulo procurará destacar estrategias, mecanismos y acuerdos mundiales útiles para conseguir que los países estén preparados para alcanzar estas metas mundiales ().

Figura 2. Objetivos de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible 2016-2030

2030 SDG Breakdown Fuente: Naciones Unidas.

Equidad: un enfoque renovado para un desarrollo sostenible

Los ODM galvanizaron una amplia acción de gobierno para lograr metas nacionales relacionadas con algunas enfermedades específicas, la salud materna y la salud del niño, pero dicha acción se centraba a menudo en poblaciones bien atendidas por servicios, y dejaba atrás a muchos. A pesar de los numerosos éxitos alcanzados al reducir los promedios poblacionales de incidencia de enfermedades específicas y de mortalidad materna y en la niñez, los progresos no fueron parejos dentro de los países o entre ellos. Como se examina ampliamente en el tema «Determinantes sociales de la salud en la Región de las Américas» los resultados de salud están influidos en gran medida por los ingresos, el género, la etnicidad, la identificación cultural, la ubicación geográfica y la educación, así como el acceso a servicios e infraestructura. La Agenda 2030 puede abordar estas brechas promoviendo una programación multisectorial encaminada a reducir las desigualdades que dan resultados de salud deficientes, con especial atención en las condiciones sociales, económicas y ambientales en que las personas nacen, viven, trabajan, aprenden y envejecen. Este enfoque tiene implicaciones profundas para la equidad, un principio central de la Agenda 2030.

Además de establecer programas e intervenciones que promuevan la salud de los grupos vulnerables, es necesario seguir de cerca sus repercusiones mediante la recopilación y el análisis de datos para que la Agenda 2030 cumpla su promesa de reducir las desigualdades de salud. Debe desarrollarse la capacidad de los países para medir el progreso regional y nacional hacia las metas de los ODS en las fases iniciales de la labor en torno a la Agenda 2030, de forma que los Gobiernos y los responsables de formular políticas sepan qué actividades orientadas hacia los ODS están alcanzando la meta de reducir las desigualdades en la salud. Será especialmente importante establecer herramientas de seguimiento sensibles a la equidad que indiquen qué poblaciones están experimentando mejoras y mayor acceso a los servicios, señalando al mismo tiempo las brechas que impiden avanzar para responder a las necesidades de las comunidades más vulnerables y marginadas.

Transición a la era de los ODS

La Agenda 2030 aprovecha los éxitos de los ODM pero también articula un cambio político y conceptual fundamental en el paradigma del desarrollo. Además, la Agenda 2030 reconoce muchas de las enseñanzas extraídas de los ODM, por ejemplo sobre la necesidad de abordar explícitamente las desigualdades, que requieren intervenciones diseñadas para corregir la distribución desigual de la salud, las enfermedades y los recursos. Mientras que los ODM proporcionaron un punto central y un marco para formular políticas de Gobierno, una base cada vez mayor de datos de investigación desarrollada durante los 15 últimos años ha mostrado la necesidad de una comprensión más amplia y holística de la salud y el desarrollo humano (). Por consiguiente, la Agenda 2030 promueve iniciativas multisectoriales innovadoras en las cuales el sector salud se asocia con actores de otras áreas de la gobernanza para abordar los determinantes clave de la salud afectados por acciones de sistemas e instituciones que están fuera del alcance tradicional del sector salud.

Figura 3. Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 2000-2015

2030 SDG Breakdown Fuente: Naciones Unidas

Los ODM se centraron en mejorar la salud y las condiciones de vida en los países de ingresos bajos (figura 3 y cuadro 1), mientras que los ODS reconocen que la inequidad y las brechas en materia de servicios, oportunidades y resultados se encuentran en todos los niveles de desarrollo económico. Asimismo identifican las limitaciones de la relación entre el donante tradicional (país de ingresos altos) y el receptor (país de ingresos bajos o medianos), en particular en el actual «mercado globalizado» de asesoramiento técnico, intercambios comerciales, así como de competencias y de recursos, en el cual la Agenda 2030 promueve modelos innovadores de gobernanza para el desarrollo, además de colaboración y financiamiento, que alienten a los países a participar creativamente en el proceso de desarrollo sostenible.

Más allá de estos cambios decisivos, la Agenda 2030 coloca a los 193 países signatarios en el centro de la ejecución de los ODS. Desde las fases iniciales de las consultas, los aportes de nivel nacional y regional han sido fundamentales para definir objetivos, metas e indicadores. Un ejemplo es la inclusión de las enfermedades no transmisibles (ENT) y la cobertura universal de salud en la Agenda 2030, que no figuraban en los ODM, pero que se identificaron como retos importantes para el desarrollo sostenible, y se incorporaron en la Agenda final como metas, con indicadores asociados. Esto fue un logro importante, en particular para la Región de las Américas, donde la cobertura universal de salud es desde hace mucho tiempo una prioridad para los responsables de formular políticas y los defensores de la salud pública.

A medida que los países van pasando de los ODM a la Agenda 2030, es importante examinar los adelantos realizados hasta el final del 2015. En conjunto, la Región alcanzó metas específicas de salud relacionadas con la mortalidad infantil, la propagación de la infección por el VIH/sida, la incidencia de tuberculosis y malaria, el agua potable y el saneamiento (cuadro 1). Se lograron muchos avances en varias metas que no se identificaron estrictamente como parte de los ODM de salud, pero que tienen implicaciones sustanciales para la salud, como reducir la proporción de personas que vivían en la pobreza. Sin embargo, parte de este progreso está amenazado por la inestabilidad política y los efectos en curso de la crisis financiera del 2008. Por otro lado, los progresos logrados han tendido a ocultar las desigualdades persistentes, mientras los beneficios siguen estando distribuidos de manera desigual entre los países y dentro de ellos.

Cuadro 1: Resultados de metas seleccionadas de Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), 2000-2015

ODM y metas Resultado
ODM 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre
1.C: Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padecen hambre
Alcanzada
ODM 4: Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años
4.A: Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los niños menores de 5 años
Alcanzada
ODM 5: Mejorar la salud materna
5.A: Reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna
No alcanzada
5.B: Lograr, para el 2015, el acceso universal a la salud reproductiva No alcanzada
ODM 6: Combatir la infección por VIH/sida, la malaria y otras enfermedades
6.A: Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la propagación de la infección por el VIH/sida
Alcanzada
6.B: Lograr, para el 2010, acceso universal al tratamiento de la infección por el VIH/sida para todas las personas que lo necesiten No alcanzada
6.C: Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves Alcanzada en el caso de la tuberculosis y la malaria
ODM 7: Asegurar la sostenibilidad del medioambiente
7.C: Reducir a la mitad, para el año 2015, el porcentaje de personas sin acceso sostenible al agua potable y a servicios básicos de saneamiento
Esta meta se alcanzó en cuanto al agua potable, y prácticamente se alcanzó en cuanto al saneamiento (la proporción se redujo un 48,5%)

Fuente: Adaptado de Organización Panamericana de la Salud, Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de salud: informe final ().

Aunque los progresos realizados durante la era de los ODM son loables, persisten desigualdades fundamentales que dan lugar a una salud deficiente y limitan el desarrollo sostenible. Además, no todas las metas relacionadas con la salud se alcanzaron para el 2015, específicamente las relacionadas con la mortalidad materna, el acceso a la salud reproductiva y el acceso al tratamiento antirretrovírico para las personas positivas al VIH. Las desigualdades persisten y las metas de salud no alcanzadas en el marco del programa de los ODM son retos fundamentales para el logro de la salud para todos en la Región de las Américas y se necesitará constituir una base para la acción en el marco de la Agenda para el desarrollo sostenible después del 2015.

La Región de las Américas, la más desigual del mundo, se enfrenta como tal con retos específicos en la promoción de la salud para todos y la consecución de un desarrollo sostenible. Habida cuenta de los logros de los 15 últimos años, la Agenda 2030 alienta a los Gobiernos y sociedades a colaborar de maneras nuevas e innovadoras, reconociendo que la equidad es decisiva para un progreso mundial sostenible. También desafía la capacidad de respuesta de la comunidad mundial de la salud pública a la acción normativa, dado que la Agenda 2030 debe ejecutarse en plena consonancia con las prioridades nacionales, los planes nacionales de acción y los acuerdos mundiales vigentes, como el Convenio Marco para el Control del Tabaco, de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (). Para ello, será de máxima importancia determinar las áreas donde las distintas agendas están en consonancia para que los países estén en condiciones de enfrentar esos retos de manera eficiente y coherente.

ODS 3: «Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades»

La salud, como aporte fundamental para lograr un desarrollo sostenible y poblaciones sanas, es un elemento esencial en el espíritu y la implementación de la Agenda 2030. Además de las prioridades tradicionales del desarrollo de la salud previstas en los ODM, en particular la infección por el VIH/sida y la salud materna e infantil, en la nueva agenda se establece una gama más amplia de objetivos de salud. Aunque el ODS 3 es el único explícitamente basado en la salud, en él se insta a lograr un progreso ambicioso para el 2030 («Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades»). Las tres primeras metas del ODS 3 reflejan el reconocimiento de los asuntos inconclusos en el marco de los ODM 4, 5, y 6, entre ellos los de reducir la muertes prematuras debidas a complicaciones maternas y acabar con las muertes evitables debidas a las epidemias de sida, tuberculosis, malaria y otras enfermedades transmisibles (cuadro 2). Las otras metas tratan aspectos que no se abordaron en los ODM, como las ENT, la salud mental, el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas, los traumatismos causados por el tránsito, los servicios de salud reproductiva, la cobertura universal de salud, y el acceso a medicamentos y vacunas seguros y eficaces para todos.

Cuadro 2: Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) 3: metas y medios de ejecución, 2016-2030

Metas del ODS 3
3.1 De aquí al 2030, reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos
3.2 De aquí al 2030, poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de niños menores de 5 años, logrando que todos los países intenten reducir la mortalidad neonatal al menos a 12 por cada 1 000 nacidos vivos y la mortalidad de los niños menores de 5 años al menos a 25 por cada 1 000 nacidos vivos
3.3 De aquí al 2030, poner fin a las epidemias de sida, tuberculosis, malaria y enfermedades tropicales desatendidas y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles
3.4 De aquí al 2030, reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante su prevención y tratamiento, y promover la salud mental y el bienestar
3.5 Fortalecer la prevención y el tratamiento del abuso de sustancias adictivas, incluido el uso indebido de estupefacientes y el consumo nocivo de alcohol
3.6 De aquí a 2020, reducir a la mitad el número de muertes y lesiones causadas por accidentes de tráfico en el mundo
3.7 De aquí al 2030, garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de planificación familiar, información y educación, y la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas nacionales
3.8 Lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas inocuos, eficaces, asequibles y de calidad para todos
3.9 De aquí al 2030, reducir considerablemente el número de muertes y enfermedades causadas por productos químicos peligrosos y por la polución y contaminación del aire, el agua y el suelo
Formas de implementación
3.a Fortalecer la aplicación del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco en todos los países, según proceda
3.b Apoyar las actividades de investigación y desarrollo de vacunas y medicamentos contra las enfermedades transmisibles y no transmisibles que afectan primordialmente a los países en desarrollo y facilitar el acceso a medicamentos y vacunas esenciales asequibles de conformidad con la Declaración de Doha relativa al Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) y la salud pública, en la que se afirma el derecho de los países en desarrollo a utilizar al máximo las disposiciones del ADPIC respecto a la flexibilidad para proteger la salud pública y, en particular, proporcionar acceso a los medicamentos para todos
3.c Aumentar considerablemente la financiación de la salud y la contratación, el perfeccionamiento, la capacitación y la retención del personal sanitario en los países en desarrollo, especialmente en los países menos adelantados y los pequeños Estados insulares en desarrollo
3.d Reforzar la capacidad de todos los países, en particular los países en desarrollo, en materia de alerta temprana, reducción de riesgos y gestión de los riesgos para la salud nacional y mundial

Fuente: Naciones Unidas, Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible ().

Redefinición de las prioridades mundiales

Al ampliar y diversificar la agenda de salud mundial, un cambio que refleja una mayor comprensión de la amplitud y la complejidad de los retos que esta enfrenta, las metas del ODS 3 pueden mejorar significativamente los resultados en este ámbito. La redefinición de las prioridades mundiales tiene implicaciones profundas para la gobernanza sanitaria. La Agenda 2030 y los ODS relacionados con la salud no solo establecen nuevos principios, metas y mediciones para combatir retos mundiales de salud; también refuerzan la función del Estado como principal protagonista de la gobernanza sanitaria mundial, promoviendo al mismo tiempo alianzas con agentes no estatales. Además de hacer hincapié en comprometer a la sociedad civil y movilizar el liderazgo político y los recursos financieros nacionales, se reconoce en general la responsabilidad del Estado en el establecimiento de programas de salud pública y la ejecución de las intervenciones relacionadas con la salud.

Para alcanzar las nueve metas técnicas y concretar los cuatro medios fundamentales para su implementación en el marco del ODS 3, el sector salud tendrá que desempeñar una función de liderazgo a nivel nacional. La posición central del sector salud será importante para promover acciones, a menudo ejecutadas en diversos sectores, que apunten a los determinantes de salud y apoyen el bienestar general. Al mismo tiempo, el ODS 3 refleja la necesidad de un método integrado para abordar los elementos transversales del marco de los ODS. Así pues, el sector salud tendrá que prestar apoyo a otros sectores e instituciones fuera de su competencia para asegurar progresos y evitar resultados de salud desiguales. Si bien este enfoque deberá adaptarse a los diversos contextos de los países, un examen de los enfoques fructíferos aplicados a nivel nacional puede facilitar intervenciones posiblemente útiles para otros países de la Región.

Prioridades regionales

Si bien las metas e indicadores del ODS 3 son aplicables a todos los signatarios, los países tienen flexibilidad para decidir cuáles elegirán específicamente como parte de su compromiso con la Agenda en su conjunto, según sus propias prioridades e intereses soberanos. No obstante, gran parte de la Región de las Américas tiene prioridades comunes, en particular con respecto a las ENT, la cobertura universal de salud y el programa de eliminación de las enfermedades infecciosas, que más abajo se abordan con mayor detalle. De hecho, antes de adoptarse la Agenda 2030 los Estados Miembros de la OPS/OMS habían aprobado varias resoluciones sobre estos temas y otras metas del ODS 3. En el futuro, estas áreas ofrecerán oportunidades para obtener mayores resultados a nivel nacional y logros compartidos mediante la colaboración regional.

Enfermedades no transmisibles

Las ENT representan una carga grande y cada vez mayor en la Región de las Américas y, por ende, amenazan el desarrollo a nivel regional y nacional. Impulsadas por los efectos negativos de modalidades insalubres e insostenibles de consumo, una acelerada urbanización no planificada, y una esperanza de vida más larga, estas enfermedades repercuten directamente en el bienestar, la productividad, los ingresos y los costos del sistema de salud (). Los efectos negativos de las enfermedades crónicas se ven exacerbados por una distribución desigual de la carga de la enfermedad como consecuencia de la desigualdad socioeconómica y del acceso desigual a la educación, los servicios de salud y las condiciones de vida saludables. Los conocimientos sobre las repercusiones de estas enfermedades y los factores que conducen a su desarrollo son limitados porque los registros son insuficientes y los sistemas de vigilancia están subdesarrollados.

Mientras que los ODM no abordaron las ENT, la inclusión de la meta 3.4 en la Agenda 2030 muestra que se reconoce claramente la carga cada vez mayor de dichas enfermedades. Siete de las diez causas principales de mortalidad en el mundo se deben a alguna ENT (). El establecimiento de dos metas separadas para abordar las enfermedades transmisibles y las no transmisibles, ambas esenciales para la sostenibilidad de la salud humana y el desarrollo, significa que podría ser necesario reasignar recursos. Se deben priorizar intervenciones que puedan reducir de manera más eficiente y eficaz la carga de enfermedad que más amenaza el bienestar nacional y regional.

Las ENT son una cuestión que interesa a todos los sectores del gobierno y va acompañada de un cambio de discurso en el sentido de que se deja de ver como un problema de los individuos y pasa a considerarse como un reto colectivo que requiere acción política. Estos desafíos de salud complejos requerirán colaboraciones multisectoriales y soluciones innovadoras de parte de los jefes de Estado. Enfoques como el del marco mundial de la OMS de acción a nivel de país sobre la «salud en todas las políticas» (), que promueven intervenciones de salud participativas e integradas, en varios niveles, se consideran decisivos para reducir la prevalencia de las ENT en la Región de las Américas mediante una acción sobre los determinantes sociales y ambientales de salud que sean adecuados. Se puede aprender mucho de la estrategia de México para reducir la obesidad mediante el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (), la legislación antitabaco promulgada en Suriname de conformidad con el Convenio Marco para el Control del Tabaco (), y la orden ejecutiva de Costa Rica que obliga a las escuelas a vender solo productos frescos y alimentos y bebidas que satisfagan criterios nutricionales específicos ().

Sin embargo, la meta 3.4 no se limita a las ENT. Entre las principales causas de la carga global de la enfermedad se encuentran los trastornos mentales, neurológicos y debidos al consumo de sustancias psicoactivas y de bebidas alcohólicas; estos son la causa principal de discapacidad a nivel mundial y en la Región de las Américas. Como la prevención y el tratamiento de las ENT, la salud y el bienestar mentales son precursores del bienestar de las familias y comunidades, así como las metas más amplias de la Agenda 2030, que prevé «un mundo […] con acceso equitativo y generalizado a una educación de calidad en todos los niveles, a la atención sanitaria y la protección social, y donde esté garantizado el bienestar físico, mental y social» ().

La salud mental puede vincularse con 8 de los 17 ODS, entre ellos los relacionados con la salud, la pobreza, el hambre, la igualdad de género, el saneamiento, el empleo, la desigualdad y la inclusión. Habida cuenta del papel importante de la salud mental, los países pueden considerar la posibilidad de medir marcadores clave de la salud mental y la disponibilidad de servicios de salud mental, como la prevención de defunciones prematuras, incluidos los suicidios (), y la paridad de acceso a servicios de salud mental y física (). Además, las metas 4, 8, 10 y 11 destacan la inclusión de las personas con discapacidad, que es esencial para la promoción y protección de los derechos de las personas con trastornos mentales, neurológicos y de consumo de sustancias psicoactivas, una población que históricamente ha sido de las más marginadas, vulnerables y descuidadas de la sociedad (). A pesar de la superposición considerable entre la salud mental y el consumo de sustancias psicoactivas, cada cuestión plantea retos específicos. Por consiguiente, se dedican metas diferentes a la prevención y al tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas, aunque la acción en cualquiera de esas áreas probablemente tendrá implicaciones para ambas.

Cobertura universal de salud

En una Región que ha mantenido históricamente un sistema de salud público-privado, la cobertura universal de salud se considera un pilar esencial para el desarrollo. Es fundamental para el logro de los ODS relacionados con la salud y esencial para reducir al mínimo la fragmentación del sistema de salud, prevenir enfermedades, obtener mejores resultados en materia de salud y, en último término, promover el bienestar para todos. La cobertura universal de salud también significa una sustitución de intervenciones dirigidas a enfermedades específicas por otras encaminadas en cambio a procurar que las comunidades tengan acceso a sistemas de salud bien abastecidos que ofrezcan servicios de salud integrales. Aunque el contexto socioeconómico y político de cada país requiere flexibilidad a la hora de elaborar estrategias para lograr una cobertura universal de salud, la necesidad de dicha cobertura es verdaderamente universal. Garantizar el acceso a una atención de salud integral, oportuna y de buena calidad sin discriminación requiere un compromiso de toda la sociedad para ampliar el acceso equitativo a los servicios y suministros de salud, fortalecer la gobernanza, aumentar el financiamiento, mejorar los sistemas de información, invertir en recursos humanos y apoyar la coordinación multisectorial.

Para avanzar significativamente hacia el cumplimiento de la promesa de la cobertura universal de salud, debe aplicarse un marco de derechos humanos encaminado a apoyar la aplicación progresiva y equitativa del derecho a la salud como obligación del Estado. Al hacerlo se abre la puerta a una variedad de políticas para mejorar el alcance y la equidad de los programas de salud. Por ejemplo, los sistemas nacionales de salud se han vuelto cada vez más receptivos a prestar una asistencia asequible para todos sin causar dificultades financieras. Los gastos públicos, la cobertura de las poblaciones y el acceso a los servicios de salud están aumentando en la Región, al mismo tiempo que disminuyen los pagos directos ().

Un reto a largo plazo para la cobertura universal de salud es el desarrollo de enfoques fiscalmente sostenibles para mejorar la generación de ingresos. Para que cualquier sistema de salud sea sostenible, los países deben equilibrar la generación real de ingresos y los gastos corrientes. El aumento de los ingresos mediante impuestos es solo un medio para hacerlo, y puede ser más o menos equitativo dependiendo de los impuestos que se aumentan y de la manera de aumentarlos (). Otras maneras de aumentar los ingresos son anclar los insumos o los gastos, por ejemplo limitando los desperdicios, disminuyendo las ineficiencias administrativas y reduciendo la adopción, la intensidad y el volumen de los servicios que no sean costoeficaces. El nivel y la calidad resultante de los recursos disponibles para la atención de salud son un punto intermedio entre la cobertura de los servicios, la cartera de servicios públicos y los costos. Los países de ingresos medianos podrían tener algunas dificultades para adaptarse a gastos en salud que aumentan a un ritmo mayor que el del crecimiento económico, mientras que los países de ingresos bajos se suelen enfrentar otros obstáculos, particulares y posiblemente más limitantes. Además de inversiones sostenidas para la salud, debe priorizarse una base de datos de investigación, alimentada mediante evaluaciones continuas de los progresos y mecanismos formales de diálogo, para fundamentar las políticas a nivel nacional.

La exhortación de la Agenda 2030 a la cobertura universal de salud también conduce a una mayor demanda de personal de salud capacitado, que debe armonizarse con los esfuerzos redoblados de los Gobiernos para formar y retener al personal en el área de la salud. Las estrategias abarcan mecanismos para hacer frente a situaciones difíciles y políticas de autosuficiencia para cubrir las brechas en la distribución del personal de salud. Los países también pueden ofrecer mejores sueldos e incentivos financieros a los prestadores de servicios de salud, o formular políticas de seguridad laboral de dicho personal para reducir las enfermedades ocupacionales y los accidentes relacionados con el trabajo. Aunque tener suficiente personal de salud representa una porción significativa de los costos de los servicio de salud en los países de ingresos bajos y medianos, una planificación y un manejo estratégicos prepararán mejor a los países para cumplir con el Reglamento Sanitario Internacional y promoverán la seguridad sanitaria mundial (). También se impulsará un desarrollo socioeconómico más amplio en conformidad con los ODS, entre ellos la igualdad de género y las oportunidades de trabajo digno.

La inclusión explícita de la cobertura universal de salud y la promoción de la salud tanto física como mental es una prueba de que la Agenda 2030 considera que el acceso a la salud y el bienestar general son esenciales para la salud humana y el desarrollo sostenible.

Programa de eliminación de enfermedades infecciosas

Los países de la Región de las Américas son cada vez más conscientes de que el control y la eliminación de enfermedades infecciosas tienen implicaciones de amplio alcance para la salud y el bienestar, los resultados sociales y económicos y el logro del ODS 3 y los objetivos de desarrollo más amplios. Durante los últimos decenios, la Región ha experimentado un ambiente cambiante caracterizado cada vez más por una población que está envejeciendo (transición demográfica) y un desarrollo socioeconómico, que ha incluido actividades eficaces de vacunación y de control de vectores que han dado lugar a una disminución de la carga general de enfermedades transmisibles (transición epidemiológica). Por ejemplo, desde el año 2000 han disminuido un 30% los años vividos con discapacidad (AVD) por enfermedades transmisibles. Este progreso significativo en el control de muchas enfermedades infecciosas ha permitido avanzar hacia los pasos siguientes en el control de las enfermedades infecciosas, es decir, su eliminación.

La Región estableció metas para la eliminación de muchas enfermedades infecciosas y ha alcanzado ya varias de ellas. Desde su origen, la Región de las Américas ha sido pionera mundial en los esfuerzos de eliminación. Muchas enfermedades endémicas como la viruela (1971), la poliomielitis (1994), la rubéola (2015) y el sarampión (2016) se eliminaron gracias al uso generalizado de vacunas. Un paso adelante más ambicioso es la eliminación regional de la transmisión maternoinfantil del VIH, la malaria, la tuberculosis, las hepatitis virales B y C, la sífilis (incluida la congénita) y las enfermedades tropicales desatendidas (oncocercosis, esquistosomiasis, enfermedad de Chagas, lepra y tracoma).

La eliminación de enfermedades ha evolucionado y ha pasado de basarse en intervenciones que dependen de vacunas eficaces a incluir casos para los que no existen vacunas ni tratamiento curativo (como la infección por el VIH). A este respecto, la OMS ha acuñado la expresión «eliminación como problema de salud pública», entendiendo que el umbral de eliminación es un valor mínimo alcanzable utilizando todas las intervenciones actuales basadas en la evidencia y para cuyo logro será necesario tomar medidas de forma continua (recuadro 1). Las estrategias para la eliminación de las enfermedades transmisibles comprenden actualmente una amplia variedad de intervenciones que se centran en la vacunación, la aplicación de estrategias de control de vectores y la utilización de medios de diagnóstico y de medicamentos. Además, se reconoce la necesidad de intervenciones multisectoriales amplias para obtener buenos resultados. Actualmente no hay ninguna definición común absoluta de eliminación aplicable a todas las enfermedades. Habida cuenta de los diversos criterios utilizados para la eliminación de enfermedades, una tarea pendiente para los expertos es la de establecer un marco conceptual y una definición comunes.

Recuadro 1. Definiciones básicas relacionadas con el control y la eliminación de enfermedades infecciosas

Control: Reducción de la incidencia de enfermedades, su prevalencia, su morbilidad o su mortalidad a un nivel localmente aceptable como resultado de esfuerzos deliberados. Se requieren medidas continuas de intervención para mantener la reducción.

Eliminación como problema de salud pública: Expresión relacionada tanto con infecciones como con enfermedades. Se define por el logro de metas mundiales cuantificables fijadas por la OMS en relación con una enfermedad específica. Una vez alcanzadas, se requieren acciones continuas para mantener las metas o avanzar hacia la interrupción de la transmisión. El proceso de documentar la eliminación como problema de salud pública se denomina «validación».

Eliminación de la transmisión: Reducción a cero de la incidencia de infección por un agente patógeno específico en una zona geográfica definida, con un riesgo mínimo de reintroducción, como resultado de esfuerzos deliberados; se requieren acciones continuas para prevenir el restablecimiento de la transmisión. El proceso de documentar la eliminación de la transmisión se denomina «verificación».

Erradicación: Reducción permanente a cero de un agente patógeno específico como resultado de esfuerzos deliberados, sin riesgo de reintroducción. Ya no se necesitan más medidas de intervención. El proceso de documentar la erradicación se denomina «certificación».

Fuentes: Dowdle WR. The principles of disease elimination and eradication. Bulletin of the World Health Organization 1998;76(S2):23-25.
Organización Panamericana de la Salud. Informe de una consulta regional sobre la eliminación de enfermedades en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2015.

Los principales componentes actuales de la agenda de eliminación comprenden el programa sobre enfermedades prevenibles mediante vacunación, entre ellas la infección por el virus de la hepatitis B (VHB); las enfermedades tropicales desatendidas; las grandes epidemias de tuberculosis, infección por el VIH y malaria; y por último, las enfermedades de transmisión sexual y la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC). La disminución de la carga de la enfermedad y la eficacia de la tecnología abren nuevas posibilidades para la eliminación que permiten definir umbrales de eliminación desde una perspectiva de salud pública. A medida que se desarrollen medicamentos y tecnologías nuevos, el programa de eliminación se hará extensivo a otras enfermedades infecciosas y podría incluir algunas ENT como el cáncer cervicouterino en relación con el virus del papiloma humano (VPH) prevenible mediante vacunación.

La experiencia anterior indica que para llegar a la eliminación no basta con proseguir los esfuerzos continuos de prevención y control en curso. Además de una firme voluntad política, se requiere una adaptación de las estrategias a los contextos locales, aprovechando nuevas tecnologías y acelerando la traducción del conocimiento científico en políticas y su ejecución. La combinación de enfoques tradicionales intensificados con enfoques innovadores puede generar nuevas sinergias y mejorar la eficacia de los esfuerzos de eliminación.

Las amenazas actuales para la agenda de eliminación incluyen la farmacorresistencia emergente, una población que está envejeciendo cada vez más, movimientos en contra de la vacunación y prioridades políticas cambiantes. Los elevados costos iniciales del camino hacia la eliminación también podrían convertirse en obstáculos, pero a medida que el sistema de salud se vuelva más eficiente, disminuirán los costos por unidad. La vigilancia también conlleva costos elevados.

La Región está acercándose a una agenda integral de eliminación que comprende desde el control hasta la erradicación de enfermedades, con metas cuantificables para cada paso a lo largo del camino. Los países están esforzándose hacia una mayor integración de las actividades de eliminación de enfermedades y están aprovechando las sinergias. Esta agenda muestra la manera en que la Región prosigue su trabajo en favor de la salud, los derechos humanos y la reducción de las desigualdades. Para alcanzar estas metas ambiciosas, junto con las demás metas del ODS 3, los países deben ejercer un liderazgo fuerte, colaborar y crear sinergias con otros sectores y con los ministerios.

La salud en los ODS

A diferencia del acento en enfermedades específicas entre las prioridades descritas por los ODM para el sector salud, la Agenda 2030 establece numerosas metas relacionadas con la salud que tradicionalmente correspondían a la coordinación de otros sectores. El marco interdependiente de los ODS ofrece oportunidades para prever programas y actividades de salud en toda la Agenda 2030, permitiendo que los países adapten sus planes y políticas nacionales a sus propias necesidades. Si bien todos los ODS crean oportunidades para el sector salud o tienen algún efecto en dichas oportunidades, la OMS ha señalado las metas y los indicadores específicos de los ODS que los países deberían priorizar en la formulación de sus políticas y su asignación de recursos para obtener los mejores resultados respecto al sector salud. Entre ellos figuran los siguientes: meta 2.2 (retraso del crecimiento y emaciación de los niños, y sobrepeso); meta 6.1 (agua potable); meta 6.2 (saneamiento); meta 7.1 (energía limpia en el hogar); meta 11.6 (contaminación del aire ambiental); meta 13.1 (desastres naturales); y meta 16.1 (homicidios y conflictos) (cuadro 3).

Cuadro 3. Metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) señaladas por la Organización Mundial de la Salud para su priorización en cuanto a la formulación de políticas y la asignación de recursos, 2016-2030

Metas de salud de los ODS
3.1 Mortalidad materna y nacimientos atendidos por personal de salud capacitado
3.2 Mortalidad de menores de 5 años
3.3 Infección por el VIH, tuberculosis, malaria, hepatitis, enfermedades tropicales desatendidas
3.4 Enfermedades no transmisibles y suicidio
3.5 Consumo de sustancias psicoactivas
3.6 Traumatismos causados por el tráfico
3.7 Salud sexual y reproductiva
3.8 Cobertura universal de salud
3.9 Mortalidad debida a la contaminación del aire o del agua, a un saneamiento inadecuado y a la falta de higiene; e intoxicaciones accidentales
3.a Consumo de tabaco
3.b Medicamentos y vacunas esenciales
3.c Personal de salud
3.d Riesgos nacionales y mundiales para la salud
Metas de los ODS relacionadas con la salud
2.2 Retraso del crecimiento y emaciación y sobrepeso en menores de 5 años
6.1 Agua potable
6.2 Saneamiento
7.1 Energía doméstica limpia
11.6 Contaminación del aire ambiental
13.1 Desastres naturales
16.1 Homicidios y conflictos

Fuente: Adaptado de World Health Statistics 2016: Monitoring Health for the SDGs, OMS, 2016 ().

Como en el caso de las metas del ODS 3, la cantidad y amplitud de estas preocupaciones de salud tienen implicaciones de gran alcance para el financiamiento y la aplicación de políticas, en particular en los países de ingresos bajos y medianos. Las intervenciones sistémicas y multifactoriales necesarias para alcanzar estas metas pueden ejercer presión en los recursos humanos, financieros y tecnológicos de los sectores de la salud y los sistemas de salud. Por ejemplo, el «acceso universal y equitativo a un agua salubre y asequible para todos» y «la reducción significativa de todas las formas de violencia y de las tasas de mortalidad relacionadas, en todas partes» plantean retos más complejos que los ODM para enfermedades específicas.

Históricamente, los responsables de formular políticas y los líderes políticos han tendido a priorizar las metas y actividades más factibles con potencial para producir resultados rápidos. A medida que los países avanzan con la Agenda 2030, los criterios para priorizar metas deben centrarse en cambio en seleccionar las que utilizan los principios, supuestos y métodos más apropiados para potenciar al máximo los resultados de salud por unidad de recursos disponibles.

Mientras que el ODS 3 ofrece cuatro medios esenciales de implementación, estos deben ser complementados por otras medidas para alcanzar plenamente las metas de salud y las relacionadas con la salud previstas en la Agenda 2030. Los ODS 16 y 17 cubren muchas de esas brechas. El ODS 16 señala la importancia de una gobernanza eficaz y equitativa como una característica esencial y posibilitadora de la Agenda 2030, y establece las condiciones para la cooperación internacional y las alianzas entre los Gobiernos, la sociedad civil y el sector privado. El ODS 17 complementa cada uno de los enfoques específicos de las metas con medios transversales de ejecución para todo el programa. Enmarcado como una Alianza Mundial para el Desarrollo Sostenible revisada, el ODS 17 abarca una amplia gama de metas sobre finanzas, tecnología, aumento de capacidad, comercio, política y coherencia institucional.

Finanzas

Las limitaciones presupuestarias nacionales exigen un análisis meticuloso para seleccionar estratégicamente las metas que se destacarán y cómo se financiarán. Debe considerarse que las asociaciones público-privadas y las inversiones en otros sectores posibilitan que todas sean viables y puedan operar eficientemente. Internamente, los países pueden movilizar recursos nacionales mejorando la recaudación tributaria, reduciendo la deuda externa y enfrentando la evasión fiscal. Un programa de desarrollo económicamente factible requerirá recursos públicos nacionales y fuentes tradicionales de financiación para el desarrollo, como asistencia oficial para el desarrollo, inversiones privadas, mecanismos innovadores de financiamiento para abordar las amenazas estructurales a la salud, y la aplicación de reglamentaciones para velar por el cumplimiento de las prioridades y la legislación nacionales.

La Agenda de Acción de Addis Abeba, de las Naciones Unidas, adoptada en julio del 2015, fue el primer paso para elaborar un marco de financiamiento nuevo e innovador (). En dicha agenda se propone una variedad de mecanismos para que los países y los interesados directos puedan movilizar eficazmente recursos financieros para el logro de los ODS, tomando en consideración particular los retos de los países de ingresos medianos como muchos de los del continente americano. La primera consulta regional sobre la financiación para el desarrollo se celebró en Santiago de Chile en marzo del 2015, lo que permitió que la perspectiva y las prioridades de la Región se reflejaran plenamente en el proceso ().

Medición, seguimiento y evaluación

Destacar y enfrentar las desigualdades entre subpoblaciones es fundamental para la Agenda 2030 y requiere indicadores que incorporen datos desglosados para los factores causales de la desigualdad. Dado que se trata de la región más desigual del mundo, las mejoras promedio pueden ocultar desigualdades cada vez mayores entre grupos de población, en particular los más vulnerables, desfavorecidos y marginados. Así pues, es necesario refinar, adaptar y aumentar las mediciones, la vigilancia y la capacidad de evaluación de los países, sobre todo aquellos con sistemas de información sanitaria menos desarrollados o mal dotados. El objetivo explícito de elaborar indicadores que se desglosen por nivel de ingresos y educativo, género y etnicidad, así como otros determinantes importantes de la salud y la inclusión social en la agenda de los ODS representa un cambio importante en comparación con la agenda de los ODM, y refleja una apreciación creciente de las repercusiones negativas de las desigualdades en materia de salud y desarrollo.

Movilización de interesados directos

El logro de las metas relacionadas con la salud requerirá contribuciones, participación y liderazgo procedentes no solo del sector salud, y una mayor coordinación entre los interesados directos públicos y privados. La expresión «interesado directo» debe considerarse ampliamente y adaptarse a nivel de país para ampliar la participación de los actores pertinentes, incluidos sectores como los de finanzas, comercio, medioambiente y trabajo, junto con instituciones de Gobierno, autoridades locales, organizaciones internacionales, organizaciones de la sociedad civil y el sector privado. El proceso de negociación de la Agenda 2030 es un ejemplo notable de la manera en que el liderazgo regional está evolucionando y redefiniendo enfoques tradicionales de la salud y el desarrollo. Sin duda el panorama cambiante de estos protagonistas seguirá teniendo implicaciones importantes para la Región hasta el 2030.

Dado que las poblaciones más marginadas suelen sufrir la mayor parte de los efectos negativos de un crecimiento y un desarrollo insostenibles, las organizaciones locales de la sociedad civil son un elemento esencial para cumplir la Agenda 2030. Un enfoque centrado en las personas, inclusivo y participativo, fortalecerá los mecanismos diseñados para impulsar la Agenda 2030. Por otro lado, en la primera línea de acción en su compromiso con los ciudadanos para lograr los ODS, la sociedad civil desempeña una función crucial al ampliar el acceso a diferentes poblaciones, promover causas, establecer prioridades de desarrollo, proponer soluciones prácticas e incluso reaccionar frente a políticas problemáticas o poco realistas (). A menudo, los Gobiernos y las sociedades civiles comparten metas comunes; un buen ejemplo de ello es la adopción y aplicación de políticas de control del tabaco en la Región, un proceso en el cual la sociedad civil ha promovido activamente y vigilado el cumplimiento de las nuevas políticas ().

Aunque los organismos y organizaciones regionales participan desde hace mucho tiempo en problemas de salud en diferentes funciones y grados variables, su creciente influencia en la formulación de políticas mundiales de salud hará de ellos actores clave en la ejecución de los ODS. Debido a su familiaridad con los retos, los obstáculos y las oportunidades a nivel regional, estas organizaciones están en condiciones de mediar entre los niveles mundial y nacional. También tienen una capacidad única para unir a países y armonizar metas y datos específicos a nivel regional o subregional. En último término, las organizaciones regionales pueden generar nuevas oportunidades para el intercambio de información a nivel mundial.

Los grupos de estudio y las instituciones académicas también pueden contribuir a acelerar el proceso de los ODS mediante su participación en la formulación de políticas, la identificación de determinantes de buenos resultados, la medición de los resultados de las políticas, así como desempeñar un papel velando por que los conocimientos generados, traducidos y difundidos lleguen más rápidamente a las poblaciones marginadas (). A su vez, estas instituciones pueden hacer aportes directos a procesos de alto nivel y apoyar una aplicación más eficaz de la Agenda 2030 en general y en acciones específicas, asegurando una mayor responsabilización política.

Por último, el ámbito de los negocios tiene un papel muy importante que desempeñar para cumplir los ODS. El sector privado ha sido tradicionalmente un impulsor del desarrollo científico y tecnológico y de sus estrategias. La inclusión del sector privado ofrece inmensas posibilidades de aprovechar esa capacidad innovadora y aportar soluciones a los obstáculos descritos en la Agenda 2030 (). La movilización del sector privado será fundamental para proporcionar capital, trabajo, tecnología e infraestructura. Los Gobiernos deberían coordinar con el sector privado desde las primeras fases de la planificación y la implementación para conseguir que los negocios contribuyan a un desarrollo inclusivo y sostenible, y no lo socaven.

Cuadro 4. Ejemplos de interesados directos regionales en la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible

Tipo de interesado directo  
Organizaciones regionales Mercado Común del Sur (Mercosur), Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), Sistema de Integración Centroamericana (SICA), Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica (COMISCA), Organización de los Estados Americanos (OEA), Organización Panamericana de la Salud (OPS), Comunidad de Estados de América Latina y el Caribe (CELAC), Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR), Organismo Andino de Salud (ORAS-CONHU)
Sociedad civil Organizaciones no gubernamentales, asociaciones vecinales, medios de comunicación, sindicatos
Grupos de estudio e instituciones académicas Universidades, centros de investigación
Sector privado Industrias, empresas

Encontrar puntos de convergencia

La Agenda 2030 es un recordatorio oportuno de la complejidad de la salud humana y de los sistemas diseñados para protegerla. También ofrece posibilidades de trazar estrategias, coordinar y planificar para un futuro en el cual muchas de las grandes preocupaciones relativas a la salud de la Región tendrán su origen fuera del sector salud. Habida cuenta de esto, se exigirá a los expertos en salud que fortalezcan los sistemas de salud y eliminen los límites artificiales entre sectores para abordar las principales tendencias observadas en la Región que tengan implicaciones directas o indirectas para la salud y el bienestar en el continente americano.

El marco de la salud en todas las políticas es útil para que los encargados de formular políticas y los funcionarios gubernamentales aborden los ODS a nivel nacional (). Antes de que el enfoque de la salud en todas las políticas se definiera explícitamente, ya había sido adoptado y aplicado en toda la Región de las Américas, colocando a la salud en el centro del desarrollo. En concreto, este marco ha sido concebido para encontrar y desarrollar puntos de convergencia entre el sector salud y otros sectores a fin de establecer programas compartidos y alianzas fuertes, conduciendo en último término a mecanismos de participación, rendición de cuentas, colaboración y diálogo entre diversos actores sociales ().

La salud en todas las políticas se suele considerar como un enfoque de país para abordar las ENT y los determinantes sociales de la salud, como el consumo de tabaco, la obesidad, la vivienda y el transporte. Una acción focalizada y alianzas entre el sector salud y los sectores involucrados en la energía limpia, la inocuidad química, las normas sobre oportunidades laborales en la industria de la salud y la producción y distribución de alimentos aptos para el consumo también han resultado beneficiosas para todas las partes (). Este marco ha tenido éxito en estas áreas, pero también puede ser eficaz en la política «dura» (el uso de sistemas y mecanismos políticos tradicionales), al reunir a diversos interesados directos en seguridad sanitaria, política exterior y finanzas para negociar en favor de la salud entre conflictos de intereses. En vista de que el enfoque de la salud en todas las políticas requiere compromisos políticos firmes y de largo plazo de parte de las autoridades nacionales responsables de la formulación de políticas dentro y fuera del sector salud, la Agenda 2030 proporciona una plataforma eficaz para formular políticas intersectoriales orientadas hacia la salud.

Asimismo, las estrategias innovadoras de promoción de la salud pueden dar lugar a una mayor capacidad y empoderamiento para prevenir y responder a los problemas de salud pública. En gran parte de la Región ya se ha implantado una sólida Red de Municipios y Comunidades Saludables (). De acuerdo con la Agenda 2030, el enfoque de promoción de la salud y entornos saludables ofrece modelos prácticos de intervenciones integradas, en varios niveles, encaminadas a posibilitar los entornos saludables, involucrar a los Gobiernos locales, reorientar los servicios de salud y promover el bienestar y opciones saludables mediante compromiso político, políticas públicas, participación comunitaria y fortalecimiento de la capacidad individual para mejorar la salud.

Estos dos enfoques complementan los servicios biomédicos ya implantados, pero también fomentan una reorientación regional para que se pase de la respuesta a la preparación y a la prevención de resultados de salud negativos, y de una medicalización de la sociedad a una auténtica estrategia de salud pública para resolver retos complejos. Además, hacen hincapié en el hecho de que todas las personas y todos los niveles de Gobierno comparten la responsabilidad del control de las enfermedades y de la gestión de la salud. Los enfoques y principios de promoción de la salud y las estrategias de la salud en todas las políticas reflejan los de los ODS, asegurando sinergias con la Agenda 2030. Más específicamente, el llamado de la Agenda a un enfoque integrador y participativo, mayores recursos y participación, y colaboración entre los sectores, brinda una oportunidad histórica para movilizar a los sectores pertinentes, los gobiernos locales y nacionales, las organizaciones de la sociedad civil y las comunidades con la finalidad de promover la salud y lograr las metas de la salud en todas las políticas. Ambas estrategias serán cada vez más importantes a nivel mundial para alcanzar las metas de la Agenda 2030, y a nivel regional para enfrentar los efectos de las megatendencias y las desigualdades que se han vuelto tan marcadas que contribuyen a la inestabilidad y a malos resultados en relación con la salud.

Erradicación de la pobreza

La reducción de la pobreza es inseparable de la salud y del desarrollo sostenible. La pobreza es un fenómeno polifacético que amenaza los resultados de salud de las personas y comunidades afectadas, negándoles el pleno goce de sus derechos humanos, incluido el derecho a la salud. Tal como se muestra en el cuadro 1, las tasas de pobreza y pobreza extrema han disminuido en la Región de las Américas desde 1990, y la Región ha cumplido así con el primer objetivo de los ODM. Gracias a la mejora de las oportunidades laborales y los niveles de ingresos, la desigualdad de ingresos también descendió durante este período ().

No obstante, desde el comienzo de la desaceleración económica en el 2008, las tendencias descendentes de la pobreza y la pobreza extrema también han perdido impulso; de hecho se prevé que las tasas aumentarán levemente en los próximos años, lo cual afectaría a la creación de trabajo y a la calidad y nivel del trabajo disponible (). Por otro lado, la Región sigue siendo la más desigual del mundo, y una proporción alta de la población queda en una posición sumamente vulnerable, definida por ingresos volátiles que se aproximan el umbral de pobreza (). De esta forma, la erradicación de la pobreza significa algo más que la eliminación de la pobreza extrema; comprende esfuerzos para cerrar estas brechas y reducir al mínimo la vulnerabilidad de las personas y comunidades en situación de pobreza.

Los enfoques que priorizan los esfuerzos concertados hacia la reducción de la pobreza se beneficiarán del aprovechamiento de las sinergias potenciales con otras áreas prioritarias del desarrollo sostenible, como las de ciudades sostenibles, empleo, energía, agua y educación. La experiencia regional adquirida ha demostrado que el progreso hacia la reducción de la pobreza seguirá siendo frágil y reversible hasta que los países abracen el enfoque multisectorial presentado en la Agenda 2030. La colaboración intersectorial debe ir acompañada del compromiso concreto de asegurar la cobertura universal de salud, el acceso universal a la salud y los mecanismos de protección social que mitigan sosteniblemente la vulnerabilidad y permiten erradicar la pobreza en todas sus formas.

Consumo y producción sostenibles

El control de la producción y la modificación de las modalidades de consumo son requisitos previos para alcanzar los objetivos de la Agenda 2030 en materia de verdadera equidad, inclusión y sostenibilidad. A medida que la población de la Región sigue en aumento, se incrementa también la importancia de mantener la productividad y la capacidad del planeta para satisfacer las necesidades humanas y mantener las actividades económicas. Al mismo tiempo, las pautas regionales de consumo se ven alteradas por la baja de las tasas de fecundidad y el envejecimiento de la población ().

A fin de reducir los riesgos para la salud y el ambiente asociados con la dinámica demográfica, la solución a este doble problema depende de que haya una producción sostenible, limpia y eficaz de bienes y servicios, así como un consumo más eficiente y responsable. Los recursos naturales decisivos para la supervivencia humana, como agua, alimentos, energía y tierras habitables, deben estar protegidos; la contaminación asociada a la actividad humana y económica, por ejemplo por gases de efecto invernadero, productos químicos tóxicos, emisiones y liberación excesiva de nutrientes, debe reducirse; y las pautas de consumo actuales, impulsoras de un desarrollo insostenible, malos resultados de salud y deterioro de recursos, deben modificarse.

La pérdida de alimentos, los desechos y el consumo excesivo forman parte de la insostenibilidad de las modalidades de producción y consumo de la Región. El consumo excesivo de alimentos ha causado bruscos aumentos de la obesidad y efectos perjudiciales sobre el medioambiente, principalmente por la producción de gases de efecto invernadero, la sobreexplotación de las tierras cultivables y la deforestación. A pesar de ello, un consenso cada vez mayor en los últimos años muestra que la Región tiene no solo un suministro alimentario adecuado sino también una red de políticas económicas y sociales que permitirían erradicar el hambre, combatir la desnutrición y abordar la obesidad a corto o a mediano plazo ().

Para alcanzar las metas de la Agenda 2030, la Región tendrá que promover una combinación de políticas multisectoriales y actividades económicas y sociales. Estas deberían servir como facilitadores, empoderando a los países, los productores y los consumidores para que pasen a ser dueños y buenos usuarios de tecnologías y procesos que aseguren un aprovechamiento eficiente de los recursos, un consumo sostenible y, en último término, medios y modos de vida más saludables.

Gobernanza

Desde el comienzo de la crisis financiera mundial, la Región viene experimentando una desaceleración económica. La Región de las Américas afrontará los retos de la Agenda 2030 en medio de una situación de persistente vulnerabilidad externa, tasas de crecimiento bajas a largo plazo, menores entradas financieras, menor demanda externa y desaceleración de las inversiones. El retraso ha conducido a aumentar de forma sistemática el desempleo urbano y empeorar la calidad del empleo, factores que explican parcialmente por qué se ha desacelerado la reducción de las desigualdades en la Región. Estos modelos de actividad económica representan uno de los retos mayores para que la Región pueda generar la capacidad, la infraestructura y la innovación necesarias para cumplir con la Agenda 2030 ().

Además, estas tendencias económicas podrían revertir el desarrollo alcanzado durante el último decenio, en particular en cuanto a los logros comunes con respecto a la prosperidad y a la reducción de la pobreza (). Mantener esos adelantos y cumplir con los ODS, pese a la desaceleración de la actividad y en ocasiones una contracción de la economía, significa que la Región debe cambiar su manera de hacer negocios en condiciones menos favorables que las que había durante la era de los ODM. Esto requerirá un compromiso regional más firme con la gobernanza y una reglamentación de la manera en que se configuran, se legitiman y se equipan las instituciones. Las estructuras de gobernanza afectan al crecimiento, a la equidad y al bienestar, que son componentes centrales para alcanzar el desarrollo sostenible.

La rendición de cuentas y la capacidad de respuesta son dos pilares fundamentales de la eficacia de las instituciones gubernamentales y de su capacidad para cumplir con los ODS. El descuido de estos pilares puede dar lugar a una inestabilidad social y política, reducción de las inversiones, malos resultados económicos y efectos directos e indirectos sobre el bienestar de los ciudadanos. Se pueden superar mediante reformas que prioricen un liderazgo transformador, la participación ciudadana, la transparencia, e intervenciones innovadoras. Para administrar esta transición y mitigar los riesgos asociados, es vital que la Región siga reuniendo a decisores de alto nivel, investigadores, expertos y sociedad civil, a fin de hacerlos participar en los debates sobre políticas estratégicas, forjar alianzas y explorar enfoques y mecanismos innovadores aplicables por gobiernos y ciudadanos con miras a lograr cambios positivos y sostenibles.

Desarrollo urbano

La Región de las Américas es la más urbanizada del mundo, pues casi un 80% de su población reside en centros urbanos, y se prevé que esa proporción aumente a un 85% para el 2030 (). Las zonas urbanas suelen ser núcleos de innovación y producción económica, y sus poblaciones tienden a disfrutar de un mayor acceso a los servicios sociales y de salud en comparación con sus contrapartes rurales. En estas zonas se concentran las oportunidades, los trabajos y los servicios, pero también los riesgos y peligros para la salud. Los efectos adversos de estas condiciones se concentran cada vez más en las poblaciones urbanas pobres y generan notables desigualdades de salud entre las poblaciones urbanas más ricas y las más pobres. Menoscabada por una planificación estratégica deficiente, la capacidad de los centros urbanos para satisfacer las necesidades de toda su población se ha convertido en un reto persistente que inhibirá un desarrollo verdaderamente sostenible.

Por ejemplo, los modos de vida poco saludables resultantes de una alimentación que prioriza la reducción de costos y la comodidad antes que la salud, de comportamientos sedentarios y del consumo nocivo de alcohol, tabaco y drogas podrían aumentar los riesgos relacionados con la obesidad y las ENT crónicas, incluidas la diabetes, las cardiopatías y el cáncer (). Además, se amplifican las posibilidades de brotes epidémicos de enfermedades transmisibles debido a que un gran número de personas conviven en estrecha proximidad, a menudo con un suministro deficiente de agua y saneamiento. El consumo de sustancias psicoactivas, el mal estado de la vivienda, los problemas de seguridad vial y una multiplicidad de riesgos ambientales asociados a los centros urbanos también pueden tener efectos perjudiciales en la manera en que las personas crecen, trabajan, viven y envejecen.

Para que la Agenda 2030 fomente eficazmente la salud y el bienestar de una manera que impulse la equidad, se debe considerar plenamente la importancia de los centros urbanos para la vida humana y los medios de vida. Aunque un mundo cada vez más urbanizado puede tener numerosas consecuencias adversas para la salud y el bienestar, también crea oportunidades. Dado que las tendencias de la urbanización son sumamente interdependientes y de varios niveles, una mayor atención a la manera en que las ciudades se planifican, se diseñan, se desarrollan y se administran puede ayudar a los encargados de formular políticas a reconocer relaciones sistémicas y oportunidades para establecer estrategias que generen beneficios colaterales y sinergias a largo plazo para la salud. Deben aplicarse estrategias multisectoriales para reducir las inequidades e influir en los determinantes de la salud asociados con la urbanización acelerada.

Sostenibilidad ambiental

La urbanización generalizada, el crecimiento demográfico y el desarrollo industrial siguen afectando directamente a la salud humana y a los objetivos de desarrollo más amplios en la Región de las Américas. Entre los efectos de estas tendencias figuran una mayor exposición a las amenazas ambientales tradicionales, como la contaminación del aire en locales cerrados y la contaminación del agua potable, y a amenazas más nuevas, como los productos químicos tóxicos, los plaguicidas, los desechos electrónicos y fenómenos relacionados con el cambio climático, entre ellos desastres naturales y cambios irreversibles en los ecosistemas. En cuanto al cambio climático, las temperaturas fluctuantes alteran a las características epidemiológicas y la distribución de vectores, la calidad del aire ambiental tiene efectos negativos sobre la salud respiratoria, y los eventos climáticos extremos aumentan la vulnerabilidad de las poblaciones a la morbilidad y la mortalidad. Al mismo tiempo, la mayor concentración de las poblaciones requiere un mayor acceso fiable a recursos que ya tienen una gran demanda, como el agua, el saneamiento, la infraestructura y la energía.

Aunque la combinación de los riesgos varía según los países y dentro de estos, todos ellos reflejan los posibles efectos de los cambios ambientales sobre la vulnerabilidad de la Región. Por otro lado, demuestran que el desarrollo sostenible, la salud ambiental y el cambio climático están profundamente entrelazados, y que mejorar las condiciones medioambientales es un requisito previo para alcanzar el ODS 3. Esa interconexión se recoge en el ODS 13 de la Agenda 2030 y en el Acuerdo de París adoptado en el contexto de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático (). En el Acuerdo de París, varios signatarios regionales se comprometieron a fortalecer sus respuestas a las amenazas del cambio climático y a elaborar planes encaminados a reducir urgentemente los gases de efecto invernadero para contribuir a alcanzar parte de las metas más amplias de la Convención Marco a fin de «permitir que los ecosistemas se adapten naturalmente al cambio climático, asegurar que la producción de alimentos no se vea amenazada y permitir que el desarrollo económico prosiga de manera sostenible». (). En otras palabras, el planeta y las personas que lo habitan son intrínsecamente interdependientes. Dado que no pueden separarse, los daños infligidos al planeta son una amenaza para la salud de los pueblos y su capacidad de prosperar.

La distribución desigual de los ingresos en la Región y el hecho de que los grupos de mayores ingresos contribuyen desproporcionadamente a las emisiones requerirá considerables mejoras en la diversificación de las energías renovables, medidas de preservación en la actividad agropecuaria, y cobertura de los servicios públicos, como el transporte colectivo y la gestión de residuos (). De esta forma, los enfoques multisectoriales para proteger el medioambiente y a las personas de las consecuencias del deterioro ambiental se aceptan cada vez más como aspectos clave de las estrategias para superar las inequidades en materia de salud y cumplir más ampliamente con la Agenda 2030.

La salud y el bienestar en la Región, así como la capacidad de esta para cumplir con los programas mundiales, depende de la aplicación a mayor escala de medidas tanto inmediatas como de largo plazo para abordar la índole rápidamente cambiante y el alcance de los desafíos relacionados con el medioambiente y el cambio climático. Esas medidas también son necesarias para conseguir que todos los planes nacionales de desarrollo consideren los problemas ambientales e incluyan medidas preventivas rigurosas y medidas de sostenibilidad que también beneficien al sector salud y sincronicen sus objetivos con este, por ejemplo medidas relacionadas con la seguridad química (). En todo este proceso, el mayor desafío radicará en conciliar la necesidad de crecimiento con la de proteger y administrar hábitats y recursos naturales, y en conseguir que las políticas ambientales no generen cargas adicionales para los pobres. No obstante, la Región tiene numerosas oportunidades para abordar la cuestión de la salud y muchas facetas de la sostenibilidad ambiental en las políticas nacionales y regionales, que después pueden contribuir a un entorno favorable para alcanzar muchos de los ODS.

El fomento de la resiliencia y la mejora de la capacidad de adaptación son fundamentales para el desarrollo continuo y el cumplimiento de la Agenda 2030 en toda la Región. Los esfuerzos adaptativos consisten en comprometerse cada vez más con otros sectores para mejorar la conciencia medioambiental; reducir las huellas de carbono; y encontrar soluciones innovadoras en materia de energías renovables, transporte, abastecimiento de agua, silvicultura, agricultura y ganadería, y desarrollo urbano. Además, los países deben promover la producción fiable de estadísticas ambientales, la investigación, la capacidad regional y las plataformas para el diálogo y el aprendizaje compartido entre los interesados directos pertinentes. Así se respaldará la formulación de políticas de prevención basadas en la evidencia; se ofrecerán oportunidades de generar ingresos; se incorporarán la salud ambiental y el cambio climático en las iniciativas de desarrollo más amplias; y en última instancia se fortalecerá la capacidad de la Región para adaptarse a un mundo cambiante.

Mirada prospectiva

El mundo ha ingresado en una nueva era del desarrollo sostenible, aprovechando los resultados de los ODM. Para seguir avanzando en los frentes social, económico y ambiental, la Región debe fomentar, aplicar y practicar políticas públicas innovadoras que corrijan las inequidades persistentes y aborden la creciente complejidad e interconexión de la salud y el desarrollo. Aunque solo uno de los 17 ODS nombre explícitamente a la salud como una prioridad, muchos ODS y sus metas están relacionados con ella, y ponen así de relieve que el sector salud no solo es inherente a la Agenda 2030 en general, sino que también ofrece muchas oportunidades para la cooperación. De esta forma, la salud es central para el desarrollo de un futuro equitativo y sostenible.

En un contexto de urbanización acelerada, amenazas para el clima y el medioambiente, y la aparición de nuevos retos, como la carga cada vez mayor de las ENT, es preciso adoptar los principios centrales de equidad y multisectorialidad previstos en la Agenda 2030 para aprovechar esfuerzos complementarios y obtener beneficios compartidos. Los planes nacionales y acuerdos mundiales que ya están en vigor, como el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, el Convenio de Minamata y el Acuerdo de París, son ejemplos excelentes de la posible utilización de la Agenda 2030 para integrar prioridades, innovaciones e insumos de una variedad de asociados e interesados directos (). A los sectores público, privado y de la sociedad civil les toca fortalecer la aplicación de estas políticas y velar por que las nuevas políticas e intervenciones sean no solo equitativas sino también eficientes.

La salud se politiza en todos los niveles de la gobernanza (local, regional y mundial) en los Gobiernos, las instituciones internacionales, el sector privado y las organizaciones de la sociedad civil. Además, la salud misma es intrínsecamente política porque se distribuye desigualmente, muchos de sus determinantes dependen de una acción política y está inherentemente relacionada con los derechos humanos (). Por lo tanto, solo cuando se reconozca explícitamente la naturaleza política de la salud los países podrán desarrollar estrategias y políticas de salud pública más realistas, basadas en la evidencia.

Dada la importancia fundamental de la equidad para la Agenda 2030, está claro que las inequidades persistentes probablemente no se disipen a menos que las cuestiones relacionadas con la salud se examinen y se aborden en los niveles políticos más altos. Dado que la salud afecta a las condiciones económicas y sociales y repercute así sobre la legitimidad política, las consecuencias de no abrazar este cambio estratégico pueden ser significativas. Al mismo tiempo, la utilización eficaz de la política en la salud pública ya está generando resultados positivos en áreas como las ENT y el cambio climático. Para tener influencia política, los países y las organizaciones de salud pública deben estar preparados para analizar las complejidades y los contextos políticos, enmarcar sus razones y actuar eficazmente en el escenario político ().

La Agenda 2030 ha redefinido la salud pública de una manera fundamental demostrando que los desafíos de salud pública ya no pueden abordarse solo mediante acciones técnicas, sino que deben ir acompañados de una acción política dentro y fuera del sector salud. La aplicación de un programa tan ambicioso, simultáneamente, a) crea oportunidades de aplicar una perspectiva ecológica y un pensamiento sistémico, y b) requiere que la salud sea tomada en consideración en las políticas de los Gobiernos. Los órganos regionales, los grupos de la sociedad civil y las instituciones de salud mundiales serán esenciales para acelerar la ejecución de la Agenda 2030 en todos los niveles de la gobernanza, y la Región de las Américas debe estar preparada para abrazar un enfoque más político de la salud en el contexto del desarrollo humano sostenible y los ODS.

Conclusiones

La Agenda 2030 representa un momento fascinante en la historia de la salud pública en el cual la salud es una fuerza impulsora de una nueva calidad de vida y bienestar, y los retos del sector salud rebasan sus límites tradicionales. El sector salud está, pues, interconectado no solo con el desarrollo, sino también con la política y los procesos políticos. Los retos de salud requieren soluciones complejas y, por lo tanto, deben tener un potencial político para aprovechar oportunidades y producir beneficios recíprocos en diferentes sectores. Por otro lado, la coproducción y los beneficios colaterales de la salud deben compartirse en toda la sociedad. La Agenda 2030 establece un marco en el cual los buenos resultados de salud pueden tener repercusiones positivas sobre otros aspectos del desarrollo, que a su vez se beneficiarán recíprocamente de la salud.

A pesar de la interacción compleja de los ODS, el llamamiento de la Agenda 2030 es directo: a fin de posibilitar un mundo más equitativo para las generaciones futuras, los países deben determinar cuáles son sus grupos más vulnerables, elaborar estrategias innovadoras para llegar a esas poblaciones y vigilar los progresos hacia ese fin. Sin embargo, alcanzar estos objetivos no debe ser responsabilidad exclusiva de los Gobiernos. Las metas y objetivos ambiciosos de la Agenda 2030 deben presentarse en forma de medidas comparables, prácticas y ejecutables que puedan adoptar las personas, las familias y las comunidades. Estas acciones diarias harán del desarrollo sostenible algo tangible, mejorarán la eficacia, incluirán a nuevos actores y fomentarán una apropiación de la Agenda dentro y fuera de sus límites. Ahora, más que nunca, es sumamente importante transformar colectivamente la Agenda 2030 en una realidad en beneficio de todos.

Referencias

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Referencia/Nota:

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America