Pan American Health Organization

Rectoría y gobernanza hacia la salud universal

  • Introducción
  • Dimensiones conceptuales de la rectoría y la gobernanza
  • La rectoría y gobernanza de los procesos de transformación de los sistemas de salud
  • Conclusiones
  • Referencias
  • Texto completo
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Introducción y fundamentos

El objetivo de este tema es analizar cómo la rectoría de las autoridades de salud ha conducido los procesos de cambio de la gobernanza de los sistemas de salud de la Región de las Américas hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de la salud. El término ‘rectoría’ se refiere a la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud para conformar y apoyar una acción colectiva que permita la creación, el fortalecimiento o el cambio de las estructuras de gobernanza del sistema de salud. Por ‘gobernanza’ se entienden los arreglos institucionales que regulan a los actores y los recursos críticos que tienen influencia sobre las condiciones de cobertura y acceso a los servicios de salud ().

Para hacer posibles las condiciones de acceso universal a la salud y cobertura universal de salud es necesario superar las limitaciones institucionales de los sistemas de salud, generalmente caracterizados por la segmentación de los sistemas de cobertura y la fragmentación de los servicios. El ejercicio de rectoría de las autoridades de salud es una condición necesaria para fortalecer la gobernanza del modelo de financiamiento, los servicios de salud, los recursos humanos, los medicamentos y las tecnologías que modelan el sector ().

El análisis de las estrategias de acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud en los países de la Región de las Américas permite reconocer diferentes procesos de cambio para abordar esta problemática. Las diferencias radican tanto en la forma en que las autoridades de salud ejercen la rectoría como en el tipo de innovaciones respecto a la gobernanza que se plantean como motores de la transformación de los sistemas de salud.

La estructura de este tema se divide en tres secciones. En primer lugar, se presentan las dimensiones asociadas con la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud y la gobernanza. En segundo lugar, se analizan los procesos de transformación de los sistemas de salud en los países de las Américas, el rol de rectoría de las autoridades de salud y las innovaciones relativas a la gobernanza, además de sus principales objetivos y avances. Por último, como conclusiones finales de este documento, se señalan retos y desafíos que deberían considerarse para avanzar hacia la salud universal.

Dimensiones conceptuales de la rectoría y la gobernanza

La rectoría para la salud universal

El ejercicio de la rectoría otorga a las autoridades de salud la conducción sectorial para formular, organizar y dirigir la política nacional de salud, con el fin de mejorar la eficacia, eficiencia y equidad del sistema de salud a través del fortalecimiento o transformación de las estructuras de gobernanza del sector salud. Los procesos de transformación de los sistemas de salud tienen una naturaleza política insoslayable, en la medida que los actores que integran la acción colectiva son responsables tanto de su factibilidad como de su viabilidad (). Por este motivo, es necesario destacar la necesidad de una perspectiva de rectoría no asociada a una concepción autosuficiente del poder de influencia de las autoridades de salud, expresadas exclusivamente por el rol de los Ministerios de Salud. Por el contrario es importante ponderar su rol de liderazgo de una acción colectiva en la cual se incluyan también otros actores, integrantes o no de la estructura del Estado.

Dentro de la estructura del Estado se puede mencionar también otras agencias de otros sectores o jurisdicciones (vivienda, educación, finanzas, comercio, etc.), que son indispensables para sostener iniciativas intersectoriales que aborden los determinantes sociales de la salud mediante el fortalecimiento de los sistemas de protección social (). También es necesario considerar tanto actores de jurisdicciones subnacionales (provinciales o municipales) que desempeñan un papel clave para adecuar o implementar iniciativas en contextos locales, como actores no estatales (sociedad civil, organizada o no, y organizaciones privadas con o sin fines de lucro, con mayor o menor formalidad y visibilidad) que realizan funciones de control social, abogacía e influencia en los procesos de cambio y de producción de servicios ().

La gobernanza para la salud universal

El concepto de gobernanza ha ido evolucionando desde una perspectiva centrada en atributos institucionales hacia una perspectiva que aborda la transformación de los mecanismos institucionales de regulación de actores y recursos críticos del sector de la salud (). Este abordaje permite interpretar aquellas transformaciones de los sistemas de salud que, con el objetivo de alcanzar mejoras en las condiciones de acceso a la salud y de cobertura de salud, requieren cambios relevantes de la trama institucional del sector salud ().

La gobernanza de los servicios de salud

La gobernanza para alcanzar redes integradas de servicios de salud, con un modelo de atención centrado en las personas y las comunidades, requiere de cambios en la regulación de diferentes relaciones o procesos ():

  1. valores y concepciones de los actores involucrados en la red de servicios de salud,
  2. regulaciones sobre las interacciones entre actores involucrados en la organización, gestión y atención de los servicios de salud,
  3. regulación de la relación entre los servicios y la población,
  4. regulaciones intersectoriales, entre los servicios y otros sectores sociales.

Los valores (la salud como derecho, la equidad y la solidaridad) de los actores integrantes de los espacios de producción de servicios de salud son un medio de regulación social que sirve de fundamento legitimador de la transformación de la provisión de esos servicios y, por lo tanto, son transversales al conjunto de dichos actores.

Las regulaciones en el interior de las redes pueden clasificarse en tres categorías de normas: las de organización del sistema de salud, las de gestión y las de atención. Las normas de organización del sistema de salud definen dónde se realizan las prácticas de salud (atención ambulatoria en hospitales, en centros de diagnósticos especializados, en el primer nivel de atención), cómo se coordinan los servicios y organizaciones entre los niveles de atención (sistemas de referencia y contrarreferencia), y cómo se asignan y gestionan los recursos (financieros, humanos y materiales) en la red de servicios de salud. Las normas de gestión comprenden la programación de los servicios (programación centralizada o descentralizada), las normas de trabajo (registro de producción, horarios de trabajo, horarios de extensión, horas asistenciales y no asistenciales), la coordinación de equipos de trabajo en centros de atención (decisiones colegiadas de gestión, decisiones unilaterales), y la relación de los centros de salud con organizaciones sociales (mecanismos de coordinación o participación comunitaria). Las normas de atención definen estándares de producción, de calidad de los servicios , y modelos de organización del trabajo tanto entre profesionales (interdisciplinario) como en el interior de los servicios de salud o en diferentes organizaciones o niveles de atención.

Los mecanismos de regulación que influyen en la relación entre los servicios y la población abarcan tanto las normas de atención que definen el acceso, la utilización y la responsabilidad territorial de los equipos de salud sobre la salud de la población (con atención nominada), como los mecanismos que comprenden las expectativas, las demandas y los derechos de las personas, comunidades y la sociedad civil (espacios participativos o de consulta) como parte del modelo de gestión.

La regulación intersectorial puede ubicarse en diferentes niveles: espacios macro o mesoinstitucionales que contienen mecanismos de coordinación de las políticas de salud con otras políticas sociales para articular su implementación en el espacio territorial; en un nivel microinstitucional, existen iniciativas intersectoriales que regulan la relación entre la prestación de servicios de salud con otros sectores o servicios que influyen en los determinantes de la salud de la población.

Recursos humanos

La gobernanza de los recursos humanos es un componente central de la dimensión regulatoria que debería asumir la rectoría de las autoridades de salud (). El campo de políticas relativas a los recursos humanos abarca desde la formación de los futuros trabajadores de la salud hasta su inserción y desempeño en el mercado de trabajo. Avanzar en el plano nacional hacia los objetivos de la salud universal implica establecer un conjunto de políticas, regulaciones e intervenciones para ordenar y alinear la producción, las competencias, la movilidad interna y externa de los profesionales, el empleo, las condiciones laborales y la distribución del personal en relación con las necesidades, por solo nombrar algunos aspectos cruciales ().

En estos procesos intervienen múltiples actores (con responsabilidades y objetivos determinados) pertenecientes a diversos sectores, como la educación y la salud, que responden a disímiles intereses, ya sean públicos o privados, con o sin fines de lucro. Desde la perspectiva de las autoridades de salud, la meta de una gobernanza y un liderazgo eficaces es canalizar, ordenar e incentivar estos diversos intereses legítimos para alcanzar la salud universal. Se reconocen cuatro dimensiones de gobernanza en relación con los recursos humanos: a) la formación de recursos humanos, b) la profesionalización, c) la regulación de las prácticas profesionales, y d) la regulación del mercado de trabajo.

La formación de recursos humanos comprende la educación de pregrado, grado, residencias y el mercado de trabajo, así como la educación continua durante la práctica profesional. Es necesario garantizar que todo el personal de salud tenga las competencias actualizadas y apropiadas para el desempeño de sus funciones y responsabilidades. La garantía de competencia abarca desde la educación de pregrado, con la reorientación de la educación hacia la atención primaria de salud (APS), la adquisición de habilidades para el trabajo colaborativo e interdisciplinario, la creación de los perfiles de competencia de los futuros profesionales y el establecimiento de exámenes nacionales únicos, hasta la formación de posgrado con programas de residencia médica y la educación continua. También debe tener en cuenta los requerimientos de recertificación periódica para determinadas profesiones.

La profesionalización se refiere a la regulación profesional de las actividades de los actores que intervienen en la producción de los servicios de salud. Se requieren nuevas definiciones de profesiones, con perfiles, incumbencias y especializaciones alineadas con los desafíos de la construcción de los modelos de atención integrales e integrados, centrados en las personas y las comunidades ().

La regulación de las prácticas profesionales está asociada a la definición de estándares de la práctica y a los instrumentos e instancias de evaluación del desempeño del profesional de la salud.

Por último, la regulación del mercado de trabajo se refiere tanto a las condiciones de trabajo (carga laboral) como a las características de su contratación (la estabilidad laboral, mecanismos de negociación colectiva y formas de pago).

La gobernanza de la tecnología y los medicamentos

La consecución del acceso universal a medicamentos y a tecnologías de salud de alta calidad, seguridad, eficacia y accesibilidad es posible mediante la adopción de políticas y marcos jurídicos regulatorios que aseguren el ejercicio de las funciones de rectoría de las autoridades de salud para fortalecer la gobernanza de todas las etapas del ciclo de vida de estos productos. La gobernanza de estos procesos incluye: i) un abordaje sobre la oferta, considerando desde la innovación y el desarrollo de nuevos productos hasta la regulación de la calidad de su producción y su comercialización, ii) aspectos centrados sobre la demanda, incluyendo mecanismos que definan los criterios de su inclusión en la cobertura de los sistemas de salud, como así también su prescripción racional, y iii) otros factores que influyen sobre el acceso efectivo de estos productos, como la determinación de los precios de mercado y el funcionamiento de los sistemas de dispensación de estos productos ().

En relación a los aspectos centrados en la oferta, las autoridades de salud deberían cumplir un papel crítico en el direccionamiento de la innovación y del desarrollo del sector productivo industrial relacionados con la salud para que este atienda las necesidades de salud de la población y no solo persiga intereses comerciales . La gestión de los derechos de propiedad intelectual desde una perspectiva de salud pública debería promover patentes de alta calidad y la creación de medicamentos innovadores, a fin de evitar al mismo tiempo la extensión inapropiada de la exclusividad del mercado y facilitar la entrada oportuna de productos genéricos de fuentes diversas. Para lograr este objetivo se pueden usar las posibilidades de flexibilización que permiten las licencias previstas en el Acuerdo de la Organización Mundial de Comercio sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio (ADPIC), incluidas las reconocidas en la Declaración relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública acordada en Doha en 2001 ().

Estas políticas deben estar supeditadas a las políticas nacionales de salud y alineadas con las políticas de desarrollo social, de ciencia y tecnología, y de desarrollo industrial, debido a la importancia de estos productos y sectores en el progreso económico. Una vez en el mercado, los procesos de producción y comercialización de los medicamentos y otras tecnologías de salud deben ser estrictamente regulados y fiscalizados (). El ejercicio de las agencias de regulación con esta función ha sido considerado una condición necesaria para facilitar el desarrollo de mercados de medicamentos y tecnologías con una oferta que garanticen la eficacia y la calidad de sus productos ().

La gobernanza de las condiciones de la demanda incluye desde políticas asociadas a la regulación de los criterios para incluir estos productos en la cobertura de salud sistemas de salud, como la regulación e incentivos para una prescripción y consumo racional . La prescripción, la dispensación y el uso inadecuados de medicamentos y otras tecnologías de salud son causa de resultados de salud deficientes (). En 2015, solo el 42,9 % de los países de América Latina y el Caribe había adoptado normas y procedimientos para la elaboración de directrices de la práctica clínica.

Por último, la gobernanza de estos productos incluye estrategias disímiles que abordan aspectos económicos asociados con la definición del nivel y la estructura de los precios relativos. Mientras algunos países sostienen mecanismos de regulación de precios, otros han promovido estrategias de negociación del poder de compra del sector público, como compras conjuntas, nacionales o regionales. En forma complementaria, un proceso de planificación integral y transparente de la cadena de suministro de estos productos representa un aspecto crucial para asegurar el acceso a la salud. Este proceso de planificación debería partir de la definición de las necesidades de estos productos y su financiamiento, la adecuación de los sistemas de cobertura, reembolso, compra (o producción pública), y la distribución y suministro correspondiente.

El intercambio de información, la cooperación y el trabajo en red que han emprendido diferentes sectores y países han resultado en aportes significativos para el fortalecimiento de los sistemas regulatorios y la rectoría y la gobernanza en el sector de la salud. La Red Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica (Red Parf), creada en 1999, agrupa a 29 de los 35 países de las Américas y apoya la armonización de la reglamentación farmacéutica en la Región.

La gobernanza del financiamiento

La gobernanza del financiamiento de los sistemas de salud implica la regulación de sus tres dimensiones centrales: la generación de recursos financieros para el sector de la salud, definido por los mecanismos obligatorios o voluntarios de recaudación; el aseguramiento, definido por los mecanismos de integración de tales recursos, que influyen en la solidaridad o la segmentación del sistema de salud; y la transferencia de los recursos financieros a los servicios de salud, que definen la estructura de los incentivos en la provisión de los servicios de salud ().

La gobernanza mediante la regulación de los mecanismos de recaudación, aseguramiento y transferencia de recursos influye en el resto de los recursos críticos (recursos humanos, medicamentos y otras tecnologías, la producción de los servicios de salud) que integran el sistema de salud, así como sobre los avances sobre las condiciones de acceso a los servicios de salud y cobertura de la población. Un análisis detallado de los avances y los desafíos de la gobernanza del modelo de financiamiento será tratado en el tema 5 de este capítulo, «Financiamiento de la salud en las Américas «.

Mecanismos regulatorios de la producción y el consumo de bienes con impacto sobre la salud

El fortalecimiento de la rectoría de las autoridades de salud también se ha manifestado en la desarrollo y el perfeccionamiento de los esquemas de regulación de la producción y el consumo de bienes masivos (p. ej., los relativos a la industria alimentaria, el usos de pesticidas, la regulación del consumo de alcohol, drogas y tabaco, y el cuidado del medio ambiente) para actuar sobre los factores de riesgo con impacto sobre la salud de la población ().

Estas estrategias consisten en mecanismos de regulación de actividades no controladas por los sistemas de salud, con alcance nacional e influencia relevante sobre las condiciones de salud de la población. Sin embargo, se debe destacar el fuerte papel que desempeña la gobernanza global, definido por los acuerdos internacionales .

El avance de la función regulatoria de las autoridades de salud también se debe al apoyo de los movimientos sociales y la sociedad civil organizada. Estas alianzas han permitido incorporar a las autoridades de salud en espacios de decisión económicos y comerciales, tradicionalmente alejados de su incumbencia, y reservados para los ministerios de finanzas y de comercio. Un análisis detallado de los avances y desafíos de la gobernanza intersectorial y su relación con la perspectiva de Salud en Todas las Políticas se presenta en el tema 3 de este capítulo «Determinantes sociales de la salud «.

La rectoría y gobernanza de los procesos de transformación de los sistemas de salud

Los procesos de transformación de los sistemas de salud de los países de la Región de las Américas se pueden analizar a partir de los cambios de la gobernanza promovidos por el ejercicio de la rectoría de las autoridades sanitarias. Estos procesos son institucionales (porque los cambios en la gobernanza consisten en transformaciones en las «reglas de juego» que regulan a actores y recursos críticos del sector de la salud) y políticos (porque los cambios en la gobernanza son conducidos por la autoridad de salud, junto a un amplio abanico de actores que integran la acción colectiva de esas transformaciones) (). Con el propósito de distinguir diferentes tipos de procesos de transformación de los sistemas de salud, los aspectos políticos, asociados con la rectoría y los institucionales, relacionados con la gobernanza sirven para distinguir y caracterizar diferentes tipos de procesos de transformación de los sistemas de salud.

En esta línea, a continuación se presentan dos tipos de lógicas de transformación () de los sistemas de salud: aquellas basadas en cambios en el aseguramiento en salud, en procura de aumentar la cobertura financiera de la población, y las transformaciones basadas en cambios del modelo de organización de los servicios de salud, en procura de mejoras en las condiciones de acceso a los servicios de salud.

Transformaciones basadas en cambios del aseguramiento en salud

La direccionalidad de estos procesos parte de transformaciones en los mecanismos de regulación del modelo de financiamiento (especialmente en el aseguramiento de los servicios de salud) , con la introducción de incentivos de mercado y mecanismos de competencia (entre administradores de recursos, proveedores de servicios y empresas farmacéuticas). El objetivo central de estas reformas radica en procurar aumentar la población con cobertura explícita y, por lo tanto, una definición de su protección financiera y de los servicios de salud comprendidos en esta. Por este motivo, las innovaciones de gobernanza están centradas en cambios en los mecanismos de aseguramiento como principal dinamizador del proceso de reforma. Los ejemplos del cuadro 1 (con los casos de Bahamas, Colombia, Estados Unidos de América, Honduras, Islas Turcas y Caicos y Uruguay) sirven para ilustrar las políticas de ampliación de la cobertura financiera mediante diversas estrategias, con avances y limitaciones dispares ().

Cuadro 1. Países con transformaciones en los mecanismos de aseguramiento

País Fecha Política Objetivos Innovaciones en la gobernanza Logros y avances
Bahamas 2016 hasta la actualidad Ley del Seguro Nacional de Salud Aumentar la cobertura: asegurar a todos los residentes servicios de salud sin costo en el punto de atención. El costo se financiará en su totalidad o en parte por el gobierno Se crea la Autoridad del Seguro Nacional de Salud encargada de vigilar la implementación del seguro nacional de salud Se diseña en fases (31), la fase 1, se corresponde con el registro de los usuarios.
Colombia 1993 Ley 100 de 1993 Expandir la cobertura; Creación de un sistema de competencia regulada con la introducción de administradores privados de los recursos de la seguridad social Cobertura del 100 % de la población
2012 Convergencia de los sistemas contributivo y subsidiado con la unificación de los beneficios cubiertos Lograr la cobertura homogénea de los dos subsistemas
2015 Superar barreras de acceso Eliminación del criterio de cobertura de servicios incluidos y paso a un régimen de beneficios basado en exclusiones En proceso de implementación
Honduras 2015 Ley Marco del Sistema de Protección Social Alcanzar un aseguramiento universal de la salud Se permite la inclusión de administradores públicos o privados de redes de servicios de salud,de los fondos del seguro social y, progresivamente, del sector público En proceso de implementación, con iniciativas legislativas complementarias de las leyes del seguro social y del sistema nacional de salud
Islas Turcos y Caicos 2009 hasta la actualidad Plan Nacional de Aseguramiento en Salud Aumentar la cobertura de aseguramiento (100 % como meta), eliminar el pago directo y lograr el acceso a un plan integral de beneficios en los sectores público y privado. Se establece un Consejo del Seguro Nacional de Salud, encargado de monitorear el plan, definir los beneficios, determinar las contribuciones y asesorar al ministro de salud.La componen representantes de ministerios y partidos políticos Implementación en 2009, pero a partir de 2016 se aprueban enmiendas relativas a la extensión de la cobertura a desempleados, hijos de trabajadores migrantes y para permitir afiliaciones voluntarias
Estados Unidos de América 2010 hasta la actualidad Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible Aumentar la cobertura y el acceso a los servicios de salud de la población sin aseguramiento Sector privado asegurador: aseguramiento universal obligatorio, sin rechazo de solicitudes, independientemente del estado de salud, con la misma prima a cada plan, con subsidios a las primas y copagos para quienes califican Disminución de la población sin seguro de salud del 16,4 % en 2010 al 11,4 % en 2015 y caída de las barreras de acceso
Uruguay 2007 hasta la actualidad Ley 18.211 del Sistema Nacional Integrado de Salud Aumentar la cobertura del aseguramiento mediante la seguridad social Cambio del modelo de financiamiento (mayor financiamiento público y equidad de aseguramiento) Aumento de la cobertura desde 20 % de la población del país antes de la reforma a casi 70 % en 2016

La lógica de la introducción de incentivos económicos como estrategia de cambio del aseguramiento en salud requiere potentes mecanismos de rectoría y gobernanza en la regulación de todos aquellos recursos críticos (financiamiento, recursos humanos y medicamentos y tecnologías de salud) del sistema de salud. Este tipo de reformas tienen una rectoría centrada en la participación de agencias de regulación y fiscalización, generalmente con incumbencias centradas en la seguridad social. Estos actores se alojan en nuevas estructuras de gestión, regulación y fiscalización, asociadas con las innovaciones del modelo de financiamiento (). En países donde se han producido cambios relevantes en la seguridad social, estas nuevas estructuras se han manifestado a través del funcionamiento de superintendencias con funciones de regulación de las organizaciones responsables del financiamiento de los servicios de salud (p. ej., Superintendencias de Chile y Colombia), en otros casos a través de una mayor injerencia del Ministerio de Salud con funciones de regulación y gestión del aseguramiento de fuentes contributivas (p. ej., JUNASA de Uruguay), o a través del rol de las agencias responsables del aseguramiento público (p. ej., FONASA de Chile y SESAL de República Dominicana). Sin embargo, el desarrollo del poder político y técnico, necesarios para garantizar la direccionalidad de estos procesos de transformación todavía es un desafío pendiente. Algunos países, con apoyo de organismos de financiamiento internacional, también han creado nuevas unidades ejecutoras con estructuras responsables de la ejecución de tales proyectos de reforma.

Sin embargo, la acción colectiva también se completa con nuevos o tradicionales actores privados que intervienen en la administración de seguros de salud y en la provisión de servicios de salud. La caracterización de los actores privados que completan esta acción colectiva (con o sin fines de lucro), su trayectoria local, su desarrollo corporativo, las relaciones de integración vertical entre aseguradores y proveedores y el tipo de alianzas locales e internacionales son elementos que sirven para caracterizar su influencia sobre los procesos de transformación y sus estrategias utilizadas.

Tanto la gobernanza de los medicamentos y tecnologías de salud como de los recursos humanos en salud pueden estar influenciada por los actores claves, involucrados en este tipo de procesos de transformación. Por un lado, existen estructuras de los ministerios de salud y agencias de regulación específicas sobre cada una de estas temáticas, con diferentes niveles de desarrollo de sus capacidades regulatorias. Sin embargo, por otro lado, los aseguradores y proveedores privados también tienen potencial influencia sobre la gobernanza de medicamentos, tecnologías de salud y recursos humanos a través de alianzas y acuerdos comerciales. Los procesos de integración virtual entre aseguradoras privadas con las empresas proveedoras de medicamentos y tecnologías, y las estrategias de formación de nuevos profesionales y su reclutamiento en sus propios espacios de provisión de servicios de salud son ejemplos en este sentido. La complejidad de la tensión entre diferentes intereses privados y los objetivos de políticas públicas que promueven el acceso universal a la salud y la cobertura universal de la salud requieren de estrategias activas que fortalezcan la rectoría de las autoridades de salud y su influencia. Por esta razón, se requiere profundizar las políticas de medicamentos, con mecanismos de regulación que garanticen el equilibrio entre el mercado y los incentivos que promueven la innovación (propiedad intelectual) y la competencia (medicamentos genéricos), por una parte, y las necesidades de salud y los objetivos de la política social con equidad, solidaridad y garantía del derecho a la salud, por otra. Para ello es indispensable fortalecer el ejercicio de la autoridad estatal reguladora y dotarla de poder político y técnico para que puedan exigir el cumplimiento de las regulaciones y la conducción de la industria farmacéutica con un espíritu innovador, competitivo y social. Ejemplos de estos actores son la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos de América, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) de Brasil y la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) de Argentina. El mercado de fármacos y tecnologías, con su capacidad de innovar e introducir tecnologías de salud, concentra un gran poder económico y político, por lo que se requiere el contrapeso de una política del Estado que represente el interés social, frente a la influencia del mercado sobre la organización de los sistemas y los servicios de salud, la formación de recursos humanos, la introducción de nuevos dispositivos y aparatos, y la apertura de nuevas unidades y servicios hospitalarios y de nuevas especialidades profesionales.

Finalmente, estos modelos de reformas conllevan presiones para originar cambios en la formación y el desempeño de los recursos humanos, generados por el mercado del aseguramiento, los servicios privados y las tecnologías de salud. Las agencias compradoras de servicios procuran influir con las innovaciones introducidas en las normas y las dimensiones de su desempeño profesional, ya sea mediante incentivos económicos o mediante normas de atención asumidas en sus contratos de trabajo. Por este motivo, es necesario un ejercicio de rectoría de las autoridades de salud para fortalecer una gobernanza en la formación de los recursos humanos alineada con los objetivos de la salud universal, con programas formativos coherentes con los modelos de atención basados en la APS y centrados en las personas y las comunidades.

Transformaciones basadas en el modelo de atención y organización de servicios de salud

Un segundo tipo de reformas se estructura sobre la base de las transformaciones de la gobernanza de los sistemas y servicios de salud, en conjunción con cambios alineados en la regulación de los recursos humanos, para aumentar el acceso a los servicios de salud. En el cuadro 2 se reconocen países (Bolivia, Brasil, Canadá, El Salvador y Guatemala) con políticas de transformación de sus sistemas de salud, cuyo objetivo principal ha sido la ampliación de las condiciones de acceso. Sus modelos de organización, gestión y atención de la salud representaron el eje estructurador del cambio ().

Cuadro 2. Países con transformaciones de los modelos de organización de los servicios de salud

País Fecha Política Objetivos Innovaciones en la gobernanza Logros y avances
Bolivia 2013 hasta la actualidad Modelo Mi Salud Garantizar el acceso al grupo familiar de población sin cobertura social Formación de recursos humanos y cambio del modelo de atención con la introducción de la medicina tradicional Se ha implementado en 306 de los 339 municipios bolivianos con la inclusión de 2 389 médicos
Brasil 2011 Política Nacional de APS (),Programa Nacional de Mejora del Acceso y la Calidad (PMAQ) Garantizar la calidad de la atención Expansión de los equipos de salud con incentivos por pago por resultado Pasó del 71 % al 96 % del total de municipios y del 53 % de los equipos de salud de la familia al 94 % entre 2011 y 2015
Canadá 2004 hasta la actualidad Desarrollo de Centros Integrados de Salud y Servicios Sociales (CISSS) en Quebec Transformar el modelo de atención en 90 CISSS que prestan servicios a poblaciones específicas locales, con un enfoque en la accesibilidad y la continuidad de la atención con servicios de prevención, así como servicios curativos para los más vulnerables Integración de los servicios de salud y de asistencia social dirigidos a la APS en torno a las clínicas médicas de la familia «autónomas» y han alentado el trabajo multidisciplinario mediante un papel más importante para el personal de enfermería y trabajadores de salud pública, con un enfoque en la participación de los grupos comunitarios, incluidos los comités ciudadanos y la representación de la comunidad Se lograron avances hacia una red integrada e integradora con: ampliación de las funciones del personal de enfermería en los niveles clínicos y comunitarios; integración de otros profesionales de la salud para apoyar a los médicos de familia; monitoreo de la calidad de la atención médica privada para las personas mayores; baja colaboración de los ciudadanos en la gestión, pero mayor participación de los usuarios en la planificación y mejor integración de los enfoques curativos y preventivos en la práctica de la medicina familiar
El Salvador 2009 Construyendo la Esperanza Garantizar el acceso a los servicios de salud de la población rural Organización de los servicios de salud (equipos comunitarios de salud familiar y especializados) Incremento de 7,21 % en los partos institucionales y aumento de 13,68 % en los partos en hospitales regionales entre 2009 y 2012
Guatemala 2016 Modelo Incluyente de Salud Aumentar el acceso equitativo a los servicios de salud de la población rural e indígena con dificultades para recibir atención Fortalecimiento del modelo de primer nivel de atención mediante los equipos de salud con enfoque territorial y en complementación con la medicina tradicional Avance limitado a 10 distritos de salud en 5 departamentos con personal capacitado y un sistema de información integral sobre el individuo, la familia y las comunidades

Este tipo de transformaciones se basan en nuevas concepciones del proceso de salud y enfermedad de la población y, por lo tanto, en cambios en la modalidad de respuesta de los servicios de salud a las necesidades de la población. Generalmente, se requieren cambios que integren cambios en la la gobernanza tanto de los servicios como de los recursos humanos. Esas innovaciones son el resultado de una acción colectiva de nuevos grupos de profesionales integrantes de los equipos de salud (médicos de familia y medicina general, trabajadores sociales, psicólogos y enfermeros) que lideran la introducción de las nuevas «concepciones», en alianza con tomadores de decisión, gestores de servicios de salud y movimientos sociales. Los principios estructuradores que se esgrimen son los valores sociales asociados con la equidad, la inclusión social y la salud como un derecho social.

En esta modalidad, los cambios de gobernanza de los servicios contienen nuevos marcos regulatorios y estructuras organizacionales. Asimismo, integran nuevas formas regulatorias en la coordinación de las organizaciones de los servicios de salud para la construcción de redes integradas de estos. La gestión de los servicios de salud asume un papel activo, integrándose a los procesos logísticos de medicamentos y otras tecnologías de salud, el desarrollo de instrumentos de registro, de medición y evaluación del desempeño de los servicios de salud. Finalmente, los cambios de la gobernanza de los servicios de salud implican, a su vez, cambios del modelo de atención que genera una nueva relación entre los equipos de salud y la población. Los primeros toman la responsabilidad territorial de la salud de la población con atención nominada, una mayor capacidad resolutiva del primer nivel de atención, en un contexto de atención integral de prestaciones y cumplimiento colectivo de normas de atención integradoras en los diferentes niveles de atención.

Los cambios en la gobernanza de los recursos humanos son necesarios en gran parte de las innovaciones de los servicios de salud. La creación de nuevos valores sociales debe integrarse a la formación profesional. La construcción de mecanismos de coordinación organizacional y de atención mediante redes integradas de servicios de salud requiere de nuevas concepciones de la práctica profesional, en la que se incorpore el trabajo interdisciplinario y transversal en la atención de salud. De la misma forma, los cambios en la regulación profesional son necesarios en la medida que el desarrollo de nuevas especialidades (medicina general y salud familiar) facilita los cambios de los modelos de atención. Por ello, las nuevas modalidades de atención demandan también cambios regulatorios del mercado de trabajo, relativos a las condiciones de trabajo de los profesionales, incluidas la dedicación y la carga de trabajo, la escala de salarios, las condiciones de trabajo decentes y las responsabilidades.

Estos procesos de transformación tienen implicaciones sobre la gobernanza de los medicamentos y la tecnología. Para garantizar el acceso a los servicios de salud de calidad y la capacidad resolutiva del primer nivel de atención se necesita una adecuada disponibilidad de medicamentos y tecnologías de salud. Estas condiciones son posibles con los mecanismos de negociación de precios de medicamentos adecuados, generalmente alcanzados con compras centralizadas (nacionales o regionales), y con la introducción de sistemas de suministro que garanticen un abastecimiento adecuado a las necesidades de salud.

También hay implicaciones importantes en los mecanismos de financiamiento, como las innovaciones en la formulación y ejecución presupuestaria. En este caso, la conformación de redes integradas de servicios de salud requiere de mecanismos de asignación de recursos alineados con la gestión integrada de sus procesos de producción, asumiendo una concepción integradora de servicios de primer nivel de atención, servicios especializados, y hospitales. En forma complementaria, el desarrollo de redes integradas de servicios de salud exige también esfuerzos para combatir o minimizar los sistemas segmentados de salud y, por lo tanto, procurar la coordinación o integración de diferentes esquemas de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios de salud, tanto individuales como colectivos. Por último, las transformaciones de la oferta de servicios de salud para alcanzar un acceso universal a servicios integrales y de calidad han sido un motor argumental y político para ampliar el financiamiento público de la salud.

La rectoría de procesos de transformación se observa en nuevas estructuras institucionales y organizaciones, con funciones de gestión de la red de servicios de salud. Un ejemplo es la emergencia de nuevas secretarías municipales, áreas o regiones de salud como espacios descentralizados o de direcciones de atención primaria de la salud, que han funcionado con incumbencia en la gestión de servicios de salud y en la promoción de políticas de cambio del modelo. Estas estructuras alojan a actores estratégicos de las reformas: tanto a las autoridades de salud y los gestores de servicios de salud (con fuerte protagonismo en estructuras de gestión que gobiernan las organizaciones de servicios de salud), como a nuevos actores (tales como grupos de profesionales de la salud involucrados en la atención primaria) y movimientos sociales que dan soporte político a la expansión de los servicios de salud con funciones de control social para garantizar la adecuación de la oferta de servicios con las demandas y expectativas de la población (por ejemplo, Bolivia, Brasil, Ecuador y El Salvador).

Conclusiones

La construcción de sistemas de salud que buscan alcanzar el acceso universal a la salud y la cobertura universal requiere transformaciones de una gobernanza con influencia sobre los principales recursos críticos (financieros, recursos humanos, servicios, medicamentos y tecnología) de esos sistemas de salud (). El análisis de los procesos de transformación de los sistemas de salud de la Región ha permitido reconocer que tales reformas no han tenido una dinámica homogénea. Por el contrario, es posible identificar dos tipos de transformaciones, con dos diferentes lógicas que subyacen a tales procesos de cambio. En cada una de estas lógicas, la rectoría y la gobernanza se manifiestan con características particulares.

Las transformaciones de los sistemas de salud con una lógica centrada en cambios de la gobernanza de la oferta han sido conducidas por una rectoría de las autoridades de salud que asumieron como principal objetivo mejorar las condiciones de acceso a los servicios de salud. Estas iniciativas se sustentaron por estructuras organizacionales de gestión de la red de los servicios de salud, junto a una acción colectiva compuesta por diferentes profesionales de la salud y movimientos sociales.

Las transformaciones de la gobernanza estuvieron centradas en cambios del modelo de atención, en conjunción con nuevas regulaciones de los recursos humanos. Esta perspectiva presupone que los cambios en la matriz de producción de servicios de salud son factores facilitadores y estructuradores de las innovaciones institucionales (financiamiento, regulaciones intersectoriales e inter-sectoriales y en la gobernanza de los medicamentos y la tecnología) en el resto del sistema de salud. Los países que han promovido este tipo de reformas han logrado avances sustanciales en términos de acceso a los servicios mediante modelos de atención más integrados y menos fragmentados. Estos cambios generalmente estuvieron limitados en el sector público, pero presentaron limitaciones para reducir la segmentación de los sistemas de salud.

Las transformaciones de los sistemas de salud basadas en una lógica de la demanda tienen una rectoría enfocada en aumentar la cobertura financiera de la población a través de la introducción de incentivos económicos en los arreglos institucionales que regulan el aseguramiento. El papel de rectoría se sustenta por agencias y estructuras de regulación y fiscalización de los actores privados, que actúan ya sea como administradores de fondos o como proveedores de los servicios de salud. Esta perspectiva considera que la introducción de la competencia, tanto en la demanda de paquetes de servicios asegurados como de los servicios de salud, es un factor promotor de innovaciones en el resto del sistema de salud (en la organización de los servicios y en los recursos humanos). Este tipo de cambios ha logrado ampliar la cobertura financiera a una mayor proporción de la población, en el marco de reformas que procuran incluir tanto al sector público como a la seguridad social. Sin embargo, los desafíos radican en garantizar el funcionamiento de las agencias de regulación y lograr evidenciar la ampliación de la cobertura en mejoras reales en las condiciones de acceso a la población ().

También es importante advertir que si bien estas dos lógicas de procesos de cambio suelen caracterizar diferentes tipos de reformas de sistemas de salud, también es posible reconocer la presencia de ambos procesos en forma simultánea en algunos países. Tanto en países federales (en donde las jurisdicciones nacionales y provinciales promueven lógicas diferentes), como en los países con sistemas y dinámicas segmentados (en donde la seguridad social y el sector público tienen iniciativas particulares) coexisten ambas lógicas, como subyacentes a sus procesos de transformación ().

Por último, el ejercicio de la rectoría por parte de la autoridad sanitaria y el involucramiento de los actores claves que integran la acción colectiva no deben agotarse en la definición de las competencias formales, sino en el desarrollo de las capacidades críticas que respondan al contexto particular de cada caso. Esta condición rescata el concepto de las funciones esenciales de la salud pública, como capacidades críticas de la autoridad sanitaria y embebida a una agenda de desarrollo de las funciones de rectoría de las autoridades de salud, en el marco de los procesos de transformación y fortalecimiento de los sistemas de salud ().

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Reference/Note:

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525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America