Pan American Health Organization

Determinantes sociales de la salud en la Región de las Américas

  • Introducción
  • Fundamento conceptual de los determinantes sociales de la salud
  • Determinación del contexto
  • Retos regionales centrales
  • Aplicación del enfoque de los determinantes sociales de la salud a los principales retos regionales
  • Avances logrados en las áreas clave de acción definidas en la Declaración de Rio (2011)
  • Hacia el desarrollo sostenible
  • Conclusiones
  • Referencias
  • Texto completo
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Introducción

La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud como «las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen», incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana (). Estas fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas políticos. Las condiciones anteriores pueden ser altamente inequitativas y dar lugar a diferencias en los resultados en materia de salud. Es posible que sea inevitable que algunas de dichas condiciones sean diferentes, en cuyo caso se consideran desigualdades, o que, de hecho, estas diferencias puedan ser innecesarias y evitables, en cuyo caso se consideran inequidades y, por consiguiente, metas apropiadas para políticas destinadas a aumentar la equidad.

En la Región de las Américas se dispone de datos probatorios sobre el modo en que los determinantes sociales de la salud influyen en una amplia gama de resultados en materia de salud y de actividades encaminadas al logro de la salud universal, como se reflejó en la formulación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y en las formas en que los países se esforzaron por alcanzarlos. El análisis de estos determinantes reviste particular importancia en esta Región dado que la inequidad y la desigualdad en materia de salud siguen siendo los principales obstáculos para el desarrollo sostenido. Las personas que viven en la Región suelen verse afectadas de manera desproporcionada por las condiciones deficientes de la vida cotidiana, causadas por los factores estructurales y sociales (macroeconomía, etnicidad, normas culturales, ingresos, educación, ocupación). Estas condiciones y factores son la causa de las desigualdades y las inequidades generalizadas y persistentes en materia de salud en todo el continente.

En la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud de la Organización Panamericana de la Salud se señala que las recientes mejoras logradas en el ámbito de la salud en toda la Región se debieron en parte a los avances del desarrollo económico y social de los países, la consolidación de los procesos democráticos, el fortalecimiento de los sistemas de salud y el compromiso político de los países para atender las necesidades de salud de sus poblaciones (). En esa estrategia se reconoce que las políticas e intervenciones en las que se abordan los determinantes sociales de la salud y se fomenta el compromiso de la sociedad en su totalidad de promover la salud y el bienestar, haciendo hincapié en grupos en situaciones de pobreza y vulnerabilidad, son requisitos esenciales para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Hay una clara necesidad de seguir realizando esfuerzos para superar la exclusión, la inequidad y los obstáculos para el acceso y la utilización oportuna de los servicios de salud integrales. Es necesario adoptar mejores medidas intersectoriales para influir en las políticas, los planes, la legislación y los reglamentos que abordan los determinantes sociales de la salud, así como en la acción conjunta en este sentido más allá del sector de la salud.

Fundamento conceptual de los determinantes sociales de la salud

El concepto de los determinantes sociales de la salud incorpora un amplio conjunto de determinantes que no se limitan al ámbito de los que son sociales por naturaleza. Los componentes básicos del marco conceptual de los determinantes sociales de la salud incluyen: a) el contexto socioeconómico y político, b) los determinantes estructurales, y c) los determinantes intermediarios (). En la figura 1 se describen algunos de los principales aspectos sociales, económicos, culturales y medioambientales que influyen en los resultados en materia de salud. En combinación con el comportamiento individual, los factores genéticos y el acceso a la atención de salud de buena calidad, se cree que estos factores determinan todos o prácticamente todos los resultados en materia de salud (). Es fundamental distinguir entre los factores que mitigan el riesgo respecto de la medida en que son modificables (en otras palabras, si las diferencias en los resultados en materia de salud que estos factores causan representan inequidades o desigualdades) y considerar la relación posible entre estos factores y las políticas destinadas a influir en ellos (). Al considerar el valor, la eficacia y la idoneidad de las políticas a este respecto, los determinantes sociales de la salud brindan la oportunidad de posicionar la salud como un bien público, es decir, que aporta beneficios para toda la sociedad que no se limitan a los beneficios marginales para la salud de una persona sino que, de hecho, pueden tener efectos positivos de manera exponencial sobre la salud de otras personas ().

Figura 1. El marco conceptual de los determinantes sociales de la salud

Fuente: Adaptado de Solar e Irwin: A conceptual framework for action on the social determinants of health. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007.

Se considera en general que el enfoque de los determinantes sociales de la salud es una manera sumamente eficaz de abordar las inequidades en materia de salud dado que promueve medidas con respecto a una variedad de factores que influyen en los resultados individuales y poblacionales en materia de salud, muchos de los cuales están fuera del alcance del sector de la salud. Este enfoque ha avanzado considerablemente en los últimos años, de la mano de dos llamamientos a la acción centrales. En el 2005, la Organización Mundial de la Salud creó una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud y le asignó la responsabilidad de recopilar pruebas sobre las inequidades, como una manera de comprender los determinantes sociales de la salud y su repercusión sobre la equidad en la salud y de formular recomendaciones para la acción (). En el informe final de la Comisión (2008) se formularon tres recomendaciones para la acción: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribución desigual del dinero, el poder y los recursos, y medir y comprender el problema y evaluar los efectos de las intervenciones (). La Declaración Política de Rio sobre Determinantes Sociales de la Salud (2011) también tuvo implicaciones sustanciales para esta agenda en la Región. La Declaración subraya la necesidad de un enfoque de los determinantes sociales de la salud y sirvió de llamamiento a la acción con respecto a los principios interrelacionados para abordar los determinantes sociales de la salud, así como con respecto a algunos conceptos conexos más amplios, entre ellos la equidad y el desarrollo humano.

Al abordar los determinantes sociales de salud se ha hecho claramente hincapié en la importancia de la acción multisectorial la inaceptabilidad de las marcadas inequidades en materia de salud y la salud como derecho humano. Para actuar con respecto a los determinantes sociales de la salud en la Región de las Américas sobre la base de la equidad, es necesario reconocer las causas complejas y a menudo duraderas de la mala salud y la inequidad en materia de salud mediante la investigación desde las ciencias sociales y la epidemiología. Un cúmulo cada vez mayor de pruebas ha dado lugar a la acción intensificada en todo el espectro mundial de salud con una participación notable a nivel nacional en la Región de las Américas. Al abordar las «causas de las causas» que son fundamentales para la buena y la mala salud, el enfoque de los determinantes sociales de la salud puede eliminar algunos de los principales obstáculos que repercuten en la salud y resolver algunos de los problemas de salud de más difícil solución en la Región que están estrechamente vinculados con las dimensiones de la inequidad, y apoyar así la transición progresiva hacia la salud universal.

Determinación del contexto

La Región de las Américas tiene mucho que celebrar en cuanto al progreso logrado en torno a la salud en los últimos cinco años. Al llegar al final de la era de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), resulta útil examinar brevemente el avance durante este período para contextualizar el panorama actual de la salud en la Región y dar respuesta a áreas clave en las que todavía hay mucho trabajo por hacer. Se ha registrado un progreso considerable en lo que respecta a alcanzar los ODM relacionados con la salud, en particular en cuanto a los niveles generales de nutrición, la esperanza de vida, la pobreza, la mortalidad de menores de 5 años, la infección por el VIH, la malaria y la tuberculosis. El desarrollo económico ha facilitado los esfuerzos específicos a nivel local, nacional y regional en cada una de estas áreas, lo que se tradujo, por ejemplo, en mejores niveles de nutrición y niveles inferiores de retraso asociado del crecimiento infantil.

Al mismo tiempo, en el examen del progreso logrado durante este período en combinación con la evaluación del panorama actual de la salud en la Región se destacan algunas áreas clave en las que todavía queda mucho por hacer. El esfuerzo por alcanzar los ODM contribuyó a obtener mejores resultados en materia de salud para la Región; sin embargo, también puso de relieve los retos con respecto a la equidad de los resultados. Si bien se han alcanzado logros encomiables durante este período, en su lugar han surgido otros retos. En algunas áreas, el progreso se ha estancado. Por ejemplo, a pesar de alcanzar la meta de los ODM de reducir a la mitad la tasa de extrema pobreza (), la reducción de esta tasa en la Región casi se ha detenido en los últimos años (). Esto tiene implicaciones graves para la Región pues la pobreza repercute directamente sobre el acceso a la vivienda digna, los servicios, la educación, el transporte y otros factores vitales para la salud y el bienestar generales (). De hecho, la pobreza es posiblemente el determinante individual más importante de la salud (). En una publicación reciente del Grupo del Banco Mundial sobre la pobreza crónica se calculó que una de cada cuatro personas en América Latina y el Caribe sigue viviendo por debajo del umbral de pobreza (). El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) estima que más de 200 millones de personas en la Región subsisten apenas por encima del umbral de pobreza de US$ 4 por día, aparte de las clases medias que todavía no se incluyen en las clasificaciones de ingresos como pobres, lo cual aumenta las inquietudes sobre la movilidad (). Se considera que estas personas corren un alto riesgo de sumirse en la pobreza si hubiera una crisis financiera o desastre natural. Este tipo de pobreza transitoria (o sea, una experiencia de pobreza como resultado de una reducción temporal de los ingresos o aumento de los gastos) genera variabilidad y, por lo tanto, desigualdad en el estado de pobreza de las personas ().

Además, las tendencias favorables que se han reflejado en los promedios nacionales y regionales ocultan las brechas en el progreso que siguen existiendo dentro de los países y entre estos. Una mirada más inquisitiva de los promedios regionales y nacionales, desglosados por ingresos y estratos sociales, muestra brechas sustanciales en la equidad entre los países de la Región y dentro de estos (). En el 2015 particularmente, si bien la Región de las Américas tenía uno de los promedios más altos notificados de esperanza de vida (76,9) (), un análisis más detallado de los datos específicos por país revelaba que la diferencia en la esperanza de vida al nacer entre los países llegaba hasta 18 años (). El éxito aparente de la Región en lo que respecta a erradicar la pobreza demuestra también que los ODM se centran en los promedios nacionales más que en el progreso a nivel subnacional o entre diferentes grupos poblacionales (). La edición del 2014 del documento informativo Panorama Social de América Latina, publicado por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), confirmó que no todos en la Región habían cosechado los mismos beneficios en esta materia, pues la tendencia descendente de la pobreza durante los 15 últimos años fue mayor entre los grupos más ricos que entre los más desfavorecidos (). Muchas personas clasificadas como pobres crónicos no pudieron salir de la pobreza durante este período. Los ingresos laborales fueron un poderoso motor que impulsó la inmensa reducción de la pobreza durante el último decenio. Los pobres crónicos tropiezan con mayores barreras para incorporarse a la fuerza laboral, lo cual reduce sus oportunidades de empleo y exacerba el ciclo de la pobreza crónica. La pobreza también sigue estando concentrada dentro de ciertos grupos étnicos. En la Región de las Américas, los pueblos indígenas continúan siendo los más pobres y, en algunas zonas, la brecha que hay entre sus ingresos y los de otros grupos poblacionales ha aumentado aún más ().

Estos resultados resaltan las inquietudes de que la programación para cumplir los ODM no fue lo suficientemente lejos para atender a las poblaciones menos favorecidas. Los éxitos regionales se relacionan desproporcionadamente con los «resultados fáciles» de los que ya reciben una mejor atención de los servicios públicos. Esta paradoja destaca las verdaderas limitaciones de los logros de la era de los ODM. Si bien se ha obtenido verdaderos éxitos en cuanto a los indicadores de salud mundiales, muchos de estos son insuficientes cuando se los analiza desde la perspectiva de la equidad.

Retos regionales centrales

El seguimiento de las inequidades y de los factores que las determinan plantea dificultades a los sistemas de información disponibles, lo cual exige cambios en los tipos de datos que reúne el sector de la salud. La recopilación de información implica elegir indicadores de salud básicos y criterios de estratificación, y aplicar índices para medir tanto las inequidades como las desigualdades (). Por el contrario, también brinda la oportunidad de medir las múltiples facetas de los resultados en materia de salud: quiénes somos, cómo vivimos y morimos, y qué eventos y circunstancias son factores decisivos o influyentes en la determinación de estos resultados, tanto a nivel individual como poblacional. Aunque se lograron numerosas metas de los ODM, cabe señalar que, en casi todo el mundo, el progreso de los miembros de la sociedad más adinerados y más privilegiados excedió el de los más desfavorecidos. Además, las metas no alcanzadas de los ODM indican que hay retos regionales aún pendientes para corregir los resultados en materia de salud relacionados con el género, la salud sexual y reproductiva, las enfermedades transmisibles, las enfermedades no transmisibles, la salud mental y el acceso a la atención. En esta sección se examinan las inequidades y las desigualdades relacionadas con una muestra de problemas específicos de la Región en el ámbito de la salud reproductiva y materna, las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y la salud mental, que requerirán una acción más concertada en torno a los determinantes sociales de la salud para mejorar los resultados en materia de salud en estas áreas.

Salud reproductiva y materna

La salud de las mujeres puede afectar de manera directa a la salud de sus hijos. El ciclo que se crea a partir de esta dinámica puede dar lugar a desigualdades en materia de salud que se concentran en ciertos grupos poblacionales durante generaciones. Si bien se lograron avances en cuanto a la reducción de la razón de mortalidad de menores de 5 años durante la era de los ODM, a escala mundial la mortalidad materna permanece en un nivel increíblemente alto, lo cual refleja la presencia de inequidades en el acceso a los servicios de salud, como la atención de salud reproductiva de rutina. La falta de acceso a los servicios básicos da lugar a muchas necesidades de atención de salud desatendidas, como las necesidades en materia de anticoncepción, los embarazos involuntarios, las infecciones de transmisión sexual sin diagnosticar y los cánceres sin diagnosticar.

Para superar los obstáculos y lograr progresos, es indispensable que las políticas sociales reconozcan la función de género como un fuerte determinante estructural de la salud. Por ejemplo, las mujeres tienen costos de salud mayores que los hombres debido a su mayor utilización de los servicios de atención de salud. Al mismo tiempo, las mujeres corren un mayor riesgo que los hombres de ser pobres, desempleadas o estar contratadas en trabajos que no ofrecen prestaciones de atención de salud (). Dicho esto, el género de por sí no origina todos los obstáculos con que las mujeres tropiezan al obtener acceso a la atención. El acceso a los recursos necesarios para obtener logros en materia de salud resulta aún más limitado por las intersecciones entre la desigualdad en materia de género y otros determinantes importantes de la salud, como los ingresos, la educación, la edad, la etnicidad y la orientación sexual, lo cual deja a las poblaciones vulnerables en un riesgo especialmente alto. Por ejemplo, en América Latina y el Caribe, las mujeres del quintil más pobre tienen mayores necesidades de salud desatendidas, como la necesidad de anticoncepción, en comparación con las mujeres del quintil más rico (). Los niveles inferiores de ingresos y el origen étnico han estado asociados con la iniciación sexual precoz. La iniciación sexual precoz suele estar relacionada con riesgos de embarazo en mujeres jóvenes durante su adolescencia y con resultados adversos en materia de salud sexual, como las infecciones de transmisión sexual, por lo que las poblaciones menos favorecidas se ven expuestas a una doble carga de enfermedades infecciosas y obstáculos para la movilidad socioeconómica de las mujeres (). Además, las mujeres de las comunidades rurales no tienen un acceso igualitario a servicios de salud reproductiva que sean convenientes, asequibles o culturalmente apropiados, ni a la educación en ese sentido. Las mujeres de las minorías étnico-raciales experimentan con frecuencia exclusión social y económica, otro ejemplo más de una situación desigual que produce inequidades en materia de salud en muchos momentos a lo largo de todo el curso de la vida, en particular durante el embarazo y el parto.

En la Región de las Américas, la reducción de la mortalidad materna también sigue siendo un reto persistente a pesar de que muchos Estados Miembros manifestaron haber adoptado políticas, programas o planes de género y salud. Esto tiene preocupantes implicaciones para la capacidad de la Región de satisfacer las necesidades de las mujeres, a pesar del compromiso político reconocido. Las desigualdades nacionales y subnacionales en la razón de mortalidad materna son prominentes (). Los datos del 2015 mostraron marcadas diferencias entre los países en el caso de la razón de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos, con numerosos países que registraban niveles muy por debajo y muy por encima del promedio regional de 81 por 100 000 nacidos vivos (figura 2) (). Estos resultados reflejan la cuestión que han planteado diversos interesados directos regionales en el sentido de que el punto central debe seguir siendo las brechas en el cumplimiento de los ODM, reconociendo que por muy difícil que resultara el logro de las metas de los ODM, todavía queda mucho trabajo por hacer para asegurar que estas metas se cumplan sobre una base equitativa ().

Figura 2. Razón de mortalidad materna (por 100 000 nacidos vivos), 2015

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Fondo de Población de las Naciones Unidas, Grupo del Banco Mundial, División de Población de las Naciones Unidas. Evolución de la mortalidad materna: 1990-2015. Ginebra: OMS; 2015.

Enfermedades transmisibles

La incidencia de las principales enfermedades infecciosas ha disminuido a nivel mundial desde el 2000. Así y todo, las enfermedades transmisibles siguen siendo un problema mundial prominente. Durante muchos años, las «tres grandes enfermedades», es decir, la infección por el VIH, la tuberculosis y la malaria, han eclipsado a otras, dando lugar a la aparición de la categoría de «enfermedades desatendidas», también denominadas «enfermedades tropicales desatendidas» (ETD). En el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) se reconoce que las ETD son una de las principales amenazas mundiales, con unos 1 700 millones de personas de 185 países que necesitaban tratamiento para las ETD en el 2014 (). La preocupación acuciante por las ETD, así como por otras enfermedades transmitidas por vectores y por el agua, condujo a la adopción de la meta 3.3 de los ODS: «De aquí a 2030, poner fin a las epidemias del SIDA, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades tropicales desatendidas y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles».

Las ETD abarcan un grupo de enfermedades que repercuten de manera desproporcionada en las zonas del mundo con recursos limitados, sujetas a sistemas de respuesta y recursos inadecuados, al igual que en la capacidad para mitigar el daño, además del nivel de las exposiciones ambientales nocivas. Numerosos determinantes afectan la propagación de las enfermedades transmisibles. Estos determinantes incluyen, entre otros, el agua y saneamiento, la vivienda y el agrupamiento estrecho de la población, el cambio climático, la inequidad por razones de sexo, los factores socioculturales y la pobreza. La relación entre estos determinantes y la salud y la equidad es bastante compleja dado que estos determinantes suelen superponerse. Por ejemplo, la vivienda y el agrupamiento estrecho de la población pueden considerarse un determinante social intermediario de las ETD pues tiene enlaces directos con la pobreza como determinante social estructural. Cabe reconocer que la propagación de estas enfermedades a menudo se ve perpetuada por varios determinantes ambientales y sociales, acoplados con una falta de recursos para la prevención y atención y de la debida atención del tema por los encargados de formular políticas.

Enfermedades no transmisibles y salud mental

Se ha determinado que las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen un importante reto para el desarrollo sostenible en el siglo XXI y, por consiguiente, son centrales para la agenda para el desarrollo sostenible después del 2015 (). El aumento de las ENT ha sido impulsado principalmente por cuatro importantes factores de riesgo: el consumo de tabaco, la inactividad física, el consumo nocivo de alcohol y la alimentación poco saludable. Las actividades para dar respuesta a estos factores de riesgo han tropezado con numerosos retos, muchos de los cuales se atribuyen a la priorización de la riqueza por encima de la salud por parte de otros sectores. Se ha registrado un crecimiento sustancial en la provisión de productos procesados y productos que se vinculan a niveles más altos de obesidad, diabetes y otras enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación ().

Las ENT representan una carga de enfermedad considerable en la Región de las Américas en lo que respecta al porcentaje de mortalidad y a la repercusión sobre las tasas de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) (). Al observar la mortalidad proporcional en la Región, la carga de ENT parece alarmante, con una proporción general de mortalidad atribuida a las ENT que varía entre el 60% y el 89% (figura 3) (). Por otro lado, no todos los grupos sociales se ven afectados por las ENT de la misma manera. Los factores de riesgo de las ENT son mucho mayores en las poblaciones pobres. De hecho, en la Región existen diferencias significativas en los AVAD de un nivel de ingresos a otro (). Asimismo, hay una gran correlación entre niveles bajos de escolaridad y tasas elevadas de ENT en los países de ingresos bajos, medianos y altos. Dada esta situación, ha habido un cambio hacia las intervenciones centradas en los factores de riesgo y sus determinantes ambientales, económicos, sociales y conductuales conexos. Además, es necesario tomar en consideración los contextos específicos por país al encarar las ENT en vista de las características dispares de la inequidad y la desigualdad entre los países y dentro de estos. Los cambios demográficos son motivo de preocupación, al igual que la repercusión de la creciente prosperidad económica en la salud individual, una vez que se sobrepasa un umbral particular. Por ejemplo, en un estudio del 2016 sobre la situación socioeconómica y la salud de los adolescentes se descubrió una correlación positiva entre la situación socioeconómica y el comportamiento sedentario, que está asociado con el riesgo de ENT, lo cual parece indicar que este grupo puede responder a intervenciones orientadas a este comportamiento (). En estos casos, la salud no siempre va de la mano de la riqueza, lo que destaca la naturaleza compleja de las desigualdades y los determinantes sociales de la salud ().

Figura 3. Mortalidad proporcional en la Región de las Américas por subregión, 2012

Fuente: Adaptado de Escamilla-Cejudo JA, Sanhueza A, Legetic B. The burden of noncommunicable diseases in the Americas and the social determinants of health. En: DCP3 Disease Control Priorities. Section 2: socioeconomic dimensions of the impact of NCD. 3.ª ed. Seattle: Disease Control Priorities Network; 2013:13-22.

La salud mental también ha estado estrechamente relacionada con las ENT y sus resultados. La prevalencia y distribución social de los trastornos de salud mental ha estado bien documentada en los países de ingresos altos, y cada vez se reconoce más el tema en los países de ingresos bajos y de ingresos medianos. Los datos indican que los factores de riesgo sociales de muchos trastornos mentales comunes están asociados en gran medida con las desigualdades sociales, según lo cual, cuanto mayor es la desigualdad, mayor es el riesgo (). En consecuencia, los trastornos de salud mental pueden estar determinados por diversos entornos sociales, económicos y físicos () que influyen en diferentes etapas de la vida, no solo en los primeros años, cuando hay una predisposición mayor para desarrollar un trastorno de salud mental, sino también al tener mayor edad y durante los años de trabajo y en que se establece una familia (). La repercusión de estos determinantes sociales en la salud mental puede acumularse durante el curso de la vida (por eso es importante emplear la «perspectiva del curso de la vida» al considerar las causas fundamentales de la salud y la morbilidad), lo cual aumenta la gravedad de los trastornos de salud mental y la incidencia de nuevos trastornos.

Varios estudios han mostrado que los principales determinantes sociales de la salud asociados con los trastornos de salud mental son los ingresos, el nivel de escolaridad, el sexo, la edad, la etnicidad y la zona geográfica de residencia. Por ejemplo, las mayores tasas de depresión y de consumo de sustancias psicoactivas están asociadas sistemáticamente con los niveles de ingresos inferiores (). Los pobres y los desfavorecidos sufren de manera desproporcionada trastornos mentales comunes (depresión, ansiedad, suicidio, etc.) y sus consecuencias adversas (). Además de los ingresos familiares, el nivel bajo de instrucción, las desventajas materiales y el desempleo son otros factores que traen aparejados trastornos mentales comunes (). El sexo es otro determinante social importante: ciertos trastornos de salud mental son más prevalentes en las mujeres que en los hombres () y, de hecho, las mujeres experimentan con frecuencia la repercusión de los determinantes sociales, económicos y ambientales en formas distintas a las de los hombres (). Por ejemplo, las mujeres informan más intentos de suicidio mientras que los hombres cometen más suicidios mortales (). En cuanto al abuso de sustancias psicoactivas, aunque los hombres tienen mayores probabilidades de incurrir en comportamientos peligrosos y tener problemas relacionados con las drogas, las mujeres que sufren de adicción tienen menores probabilidades de buscar tratamiento para este trastorno debido a las barreras que existen por parte de la sociedad ().

En la Región de las Américas, es cada vez mayor el interés por la relación entre las condiciones de empleo y los trastornos mentales, en particular la depresión y la ansiedad. Los trastornos de salud mental afectan a muchos empleados en la Región, algo que en el pasado se pasó por alto porque estos trastornos casi siempre se han ocultado en el lugar de trabajo. En consecuencia, los trastornos de salud mental a menudo pasan desapercibidos y no reciben tratamiento, lo cual no solo daña la salud y la carrera de una persona sino que también reduce su productividad en el trabajo ().

Aplicación del enfoque de los determinantes sociales de la salud a los principales retos regionales

Dada la estrecha relación entre la equidad en materia de salud y los determinantes subyacentes de la salud, es esencial un enfoque integrado y sistemático que permita abordar dichos determinantes para reducir las inequidades en torno a la salud. La idea de que la salud se crea en el contexto de la vida diaria en vez de limitarse a los entornos orientados a los servicios de salud se enunció en la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud de 1986 (). En la Carta de Ottawa se establecieron fuertes vínculos entre los principios de promoción de la salud y los determinantes sociales de la salud, y en ambos enfoques se considera que la salud es un fenómeno ecológico, creado y modificado por el sistema más amplio de factores que influyen en el modo en que las personas, así como los grupos poblacionales, viven la vida cotidiana y las tendencias a largo plazo durante todo el curso de la vida. Teniendo en cuenta los determinantes contextuales de la salud y los comportamientos relativos a la salud, una respuesta enérgica de promoción de la salud sería otro componente esencial para encarar los problemas de salud ().

Recientemente, la promoción de la salud en la Región se ha centrado en la creación de municipios, lugares de trabajo, viviendas, escuelas y universidades que sean saludables y brinden un apoyo propicio. Como parte de esta estrategia, hubo una reactivación de las diversas redes que fomentan la salud a nivel regional, como Ciudades, Municipios y Comunidades Saludables; Universidades que Fomentan la Salud, y Escuelas Promotoras de la Salud. Por ejemplo, si bien México y Cuba han mantenido la cobertura total de Ciudades Saludables por más de 20 años, numerosas ciudades en la Región de las Américas se han unido a este movimiento en años más recientes. Algunas ciudades prominentes incluyen Medellín, Cali y Bogotá en Colombia; Curitiba, Guarulhos y São Paulo en Brasil; La Granja en Chile; Cienfuegos en Cuba, y Buenos Aires en Argentina.

Apoyándose en la Declaración de Alma-Ata, la Carta de Ottawa también destacó la necesidad de que todos los sectores invirtieran en la salud y la necesidad de ampliar el concepto de determinantes de la salud para «establecer una política pública favorable a la salud». Actualmente, se está aplicando en los países un método estratégico para aprovechar las acciones en todos los sectores, denominado «salud en todas las políticas». En la Declaración de Helsinki sobre la Salud en Todas las Políticas (2013) se definió como un enfoque de las políticas públicas en todos los sectores que sistemáticamente tiene en cuenta las implicaciones de las decisiones para la salud y los sistemas de salud, busca sinergias y evita efectos sanitarios perjudiciales a fin de mejorar la salud de la población y la equidad en materia de salud (). El enfoque de la salud en todas las políticas surgió a partir del reconocimiento cada vez mayor de que los resultados y la inequidad en materia de salud trascendían el sector de la salud y abarcaban muchos sectores sociales y gubernamentales. El enfoque de la salud en todas las políticas es conocido como el «brazo operativo» del enfoque de los determinantes sociales de la salud precisamente porque muchas de las inequidades en materia de salud que se describen tienen sus orígenes en causas sociales, económicas, estructurales y ambientales que ciertamente entran en el ámbito de sectores distintos al de la salud. Para lograr verdaderamente la equidad en materia de salud, debe evitarse el enfoque de «una solución única para todos los casos». Los diversos intereses de política involucrados en las condiciones que producen resultados saludables (o insalubres) requieren coordinación, rectoría en las esferas gubernamentales más altas, una apreciación mutua de prioridades y capacidades diferenciadas de sectores distintos, y aptitudes en comunicación y negociación que no han formado parte tradicionalmente de la esfera de salud pública. La salud en todas las políticas establece un enfoque estratégico que ofrece a los defensores de la causa y los encargados de formular políticas la orientación para encarar las «causas de las causas» de la mala salud y lograr una actuación intersectorial eficaz.

En consonancia con la Declaración de Helsinki, el enfoque de la salud en todas las políticas promueve la colaboración sostenida entre los sectores cuyas políticas y prácticas influyen de manera significativa en los resultados en materia de salud como los que se han tratado (). Asimismo, plantea las prioridades y prácticas concretas para apoyar las acciones positivas relativas a los determinantes sociales de la salud (). El enfoque ha tenido una buena acogida en la Región de las Américas, la primera región de la OMS que estableció un Plan de acción sobre la salud en todas las políticas (2014) (). Dicho plan regional constituye un hito importante en la aceptación mundial de este enfoque para promover la acción colectiva y coordinada en materia de salud. Desde entonces el progreso en la Región ha incluido una serie de documentos orientativos y actividades que tienen por objeto apoyar a los Estados Miembros en la aplicación de este enfoque, principalmente bajo la iniciativa de salud en todas las políticas ya mencionada y, en particular, la Hoja de ruta para el Plan de acción sobre la salud en todas las políticas (), la creación de un grupo de estudio y un grupo de trabajo sobre la salud en todas las políticas y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, así como la Comisión de Equidad y Desigualdades en materia de Salud de la Región de las Américas. Además, varios países como Brasil, Chile, México y Suriname (véase el recuadro) se han embarcado recientemente en una consolidación de acciones en esta área mediante el aumento de la capacidad y la planificación que permitirán asegurar que la salud esté firmemente situada en el punto crucial de la formulación y planificación de políticas a nivel nacional. La OPS está complementando tal acción con el trabajo de la Comisión de Equidad y Desigualdades en materia de Salud de la Región de las Américas.

La experiencia de Suriname: Aplicar el enfoque de la salud en todas las políticas para abordar los determinantes sociales de la salud

Tras ser el país anfitrión del primer evento de capacitación de la subregión sobre la salud en todas las políticas en Paramaribo, el Gobierno de Suriname empezó a orientarse de inmediato hacia la aplicación de este enfoque para abordar los determinantes sociales de la salud. Con el liderazgo del Ministerio de Salud y el apoyo de la OPS, el Gobierno de Suriname realizó una evaluación rápida de los determinantes sociales de la salud para comprender las causas subyacentes de los principales problemas de salud y las inequidades conexas en materia de salud. Los resultados de la evaluación de los datos disponibles revelaron que, en Suriname, los determinantes sociales que están relacionados fundamentalmente con las enfermedades principales que contribuyen a los AVAD son la ubicación geográfica, la situación socioeconómica, el grupo poblacional y el sexo. Estos resultados sirvieron para establecer ocho áreas de acción específicas del país en la aplicación del enfoque. La experiencia de Suriname demuestra el éxito que puede traer adoptar un enfoque multisectorial de salud y destaca los fuertes vínculos entre los determinantes sociales de la salud y la salud en toda las políticas.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Salud en todas las políticas en las Américas. Health in All Policies approach: quick assessment of health inequities. [Internet]; 2015. Disponible en: http://saludentodaslaspoliticas.org/en/experiencia-amp.php?id=29.

Dada la gran superposición de los objetivos, medios y prioridades asociados con el enfoque de los determinantes sociales de la salud, la promoción de la salud y la salud en todas las políticas, el progreso logrado en un frente tiene un gran potencial para hacer avanzar simultáneamente los otros. Además, la aplicación eficaz de la salud en todas las políticas y la promoción de la salud en toda la Región demuestra que los factores que afectan a la salud y el bienestar pueden encararse mediante el establecimiento de políticas públicas sostenibles, la creación de alianzas intersectoriales, el desarrollo de entornos propicios, la participación activa de los Gobiernos y comunidades locales, y el fortalecimiento y la sostenibilidad de redes nuevas y existentes (). El énfasis en un enfoque integrador y participativo y la colaboración de todos los sectores se refleja en el compromiso reciente de la comunidad mundial de aplicar la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

Avances logrados en las áreas clave de acción definidas en la Declaración de Rio (2011)

En la Región de las Américas, algunos países y cuerpos regionales han logrado avances considerables al ejecutar el programa de determinantes sociales de la salud. Los profesionales, los encargados de formular políticas y el público han acogido bien este enfoque orientado a la equidad, que fomenta una gama de iniciativas para dar respuesta a algunas de las grandes desigualdades en materia de salud que existen a nivel nacional y regional usando herramientas relacionadas con los determinantes sociales de la salud. La Declaración Política de Rio sobre Determinantes Sociales de la Salud sigue sirviendo de principio normativo para la aplicación eficaz del enfoque de los determinantes sociales de la salud. De acuerdo con las recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (), en la Declaración de Rio se establecieron cinco áreas clave de acción relativas a los determinantes sociales de la salud en los planos mundial, nacional y local (). Estas áreas clave optimizan el potencial del enfoque para reducir las inequidades y lograr las metas fijadas por la Región, además de ayudar a generar impulso dentro de los países para crear estrategias y planes de acción específicos a nivel nacional. En consecuencia, se necesita un examen de los avances y progresos logrados durante los últimos cinco años para abordar los determinantes sociales de la salud, dentro del contexto de la Declaración de Rio.

1. Área clave: adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo

Mejorar la salud significa mejorar la gobernanza en el ámbito de la salud y el desarrollo. Los tres argumentos principales que respaldan esta afirmación son los siguientes: 1) la distribución de la salud es desigual, 2) muchos determinantes de la salud dependen de la acción política, y 3) la salud es una dimensión fundamental de los derechos humanos y la ciudadanía (). Por consiguiente, una mejor gobernanza es esencial para fomentar la salud y el desarrollo humanos. En este contexto, el término ‘gobernanza’ se refiere a la interacción entre los Gobiernos (incluidos sus diferentes sectores constitutivos) y otras organizaciones sociales, el modo en que los Gobiernos y las organizaciones se relacionan con la sociedad civil, y el modo en que las decisiones se adoptan en un mundo complejo y globalizado ().

Mejorar la gobernanza para la salud y el desarrollo y abordar los determinantes sociales requieren procesos transparentes e inclusivos de toma de decisiones en los que se dé voz a todos los grupos y sectores interesados (). Las acciones en esta área se refieren a las estructuras de gobierno y la creación de políticas y programas sociales y ambientales que tienen por objeto reducir la inequidad en materia de salud. Para impartir orientación a los países, los cinco principios siguientes de buena gobernanza de manera han sido identificados para abordar mejor los determinantes sociales de la salud ():

  1. Legitimidad: Los procesos centrados en la aplicación de políticas que repercuten en los determinantes sociales de la salud deben asegurar la legitimidad dando voz a todos los interesados directos involucrados, entre ellos los afectados por las decisiones.
  2. Dirección: El trabajo relativo a los determinantes sociales de la salud requiere una visión clara y estratégica para promover el programa de determinantes sociales de la salud.
  3. Desempeño: Los mecanismos para la toma de decisiones relativas a los determinantes sociales de la salud deben satisfacer a todos los interesados directos y alentar la participación.
  4. Rendición de cuentas: Todos los actores deben ser considerados responsables de las decisiones tomadas con respecto a los objetivos compartidos.
  5. Justicia: La toma de decisiones debe ser justa y procurar reducir las desigualdades en materia de salud.

Estos principios demuestran que la gobernanza eficaz requiere una gama de condiciones, como la creación de marcos de política favorables, la rendición de cuentas y la participación continua de la sociedad civil y los asociados no tradicionales, y el énfasis en los valores compartidos, los intereses y los objetivos entre los asociados. Para aplicar con eficacia un enfoque de los determinantes sociales de la salud que permita mejorar la salud y el bienestar, es necesario establecer mecanismos de gobernanza que delimiten las responsabilidades individuales y conjuntas de los distintos actores y sectores en busca de la salud y el bienestar.

La falta de coordinación entre diferentes actores y los intereses contrapuestos pueden constituir un obstáculo importante que impida el desarrollo, lo que lleva a otro concepto importante: los determinantes comerciales de la salud, definidos como «estrategias y enfoques usados por el sector privado para promocionar productos y opciones que son perjudiciales para la salud». Desde siempre, el sector de salud pública ha criticado la influencia del sector empresarial comercial en la salud y el bienestar. Hay cuatro canales principales mediante los cuales se ejerce la influencia empresarial: 1) las estrategias de mercadotecnia, 2) las actividades de cabildeo, 3) las estrategias de responsabilidad social, y 4) las grandes cadenas de suministro. El énfasis en las elecciones del modo de vida se ha analizado ampliamente, sobre todo en lo que respecta a la comercialización y el mercadeo del tabaco y de productos no saludables dirigidos a los niños (). Ahora hay un cúmulo cada vez mayor de pruebas que indican que las industrias del tabaco, los alimentos, las bebidas y el alcohol han empleado de vez en cuando tácticas y estrategias para socavar la salud pública, y que los encargados de formular políticas han tenido dificultades para mitigar eficazmente la repercusión de tales estrategias.

La acción desde todos los sectores: Enfoque regional para reducir los traumatismos y las muertes causados por el tránsito

El progreso logrado por la Región en la reducción de los traumatismos y las muertes causados por el tránsito es un ejemplo práctico de colaboración y acción intersectorial. Las estrategias intersectoriales incluyen la mejora de la infraestructura vial, la actualización de la legislación en materia de transporte, y la promoción de inspecciones de vehículos y normas de seguridad. Numerosos países de la Región han formulado políticas nacionales que promueven el transporte público sostenible y seguro. Los países que han puesto en marcha prácticas seguras de transporte son Argentina, Cuba, Guatemala, Jamaica, Panamá, Perú y Uruguay. Además, 27 países crearon organismos de seguridad vial entre octubre del 2011 y diciembre del 2014. Quince países aprobaron leyes que fijaban el límite de alcoholemia para los conductores, 32 países aprobaron leyes que establecían el uso obligatorio de los cinturones de seguridad por todos los pasajeros de los vehículos, y 30 países aprobaron leyes sobre el uso obligatorio de los cascos por todos los pasajeros de motocicletas.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud Informe de progreso sobre el plan de acción sobre la seguridad vial.54.o Consejo Directivo de la OPS, 67.a sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas; Washington, D.C., del 28 septiembre al 2 de octubre del 2015 (documento CD54/INF/5).

Un ejemplo de acción intersectorial para promover la salud en marcha es el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria de México (). Este acuerdo es una iniciativa intersectorial para abordar los determinantes de la obesidad reglamentando el acceso a los alimentos y las bebidas y ofreciendo entornos propicios para los modos de vida saludables. El acuerdo recibió apoyo político de los niveles más altos del Gobierno federal y se ha ejecutado desde varias dependencias gubernamentales federales, como las de finanzas, desarrollo social, educación, economía, agricultura y ganadería, desarrollo rural, seguridad en el lugar de trabajo y salud. El programa se centra en la reducción de la inequidad prestando especial atención a la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los niños, las poblaciones de ingresos bajos y las comunidades indígenas. En el marco del acuerdo, las industrias de los alimentos y las bebidas fueron consideradas responsables de su incidencia en los resultados en materia de salud, en particular los de los niños. El objetivo en este caso era colaborar con las industrias de los alimentos y las bebidas para contribuir a la salud más positivamente incorporando los principios que fomentan la salud en sus campañas y limitando al mismo tiempo el mercadeo de alimentos y bebidas no saludables dirigido a los niños. Desde que se puso en marcha el programa por primera vez, se han logrado muchos avances, en particular en cuanto a la reglamentación de anuncios en los medios de comunicación y la venta y distribución de alimentos y bebidas no saludables en las escuelas ().

2. Área clave: fomentar la participación en la formulación y aplicación de políticas

Para tener éxito en las acciones relativas a los determinantes sociales de la salud se necesitan la participación de las comunidades y los grupos de la sociedad civil en la creación de políticas, así como el seguimiento y la evaluación de su ejecución. La sociedad civil desempeña un papel fundamental al definir las áreas de acción prioritarias, generar datos probatorios para el trabajo relativo a los determinantes sociales de la salud, y responsabilizar a los formuladores de políticas y los ejecutores de programas por las acciones que emprenden y los compromisos que asumen. Los Gobiernos pueden cumplir una función activa al promover la participación ofreciendo incentivos, subvencionando los costos y asegurando la legitimidad y transparencia. La mejora de la transparencia en la formulación de políticas sobre los determinantes de la salud es fundamental para la adopción y ejecución de políticas acertadas e inclusivas.

En un informe reciente del Banco Mundial y la OPS, Toward universal health coverage and equity in Latin America and the Caribbean: evidence from selected countries, se observó que los Gobiernos habían logrado en las actividades de apoyo y promoción de la participación de sociedad civil en el proceso de formulación de políticas (). Varios países, como Bolivia, Ecuador y Venezuela, han incorporado la participación social en sus constituciones como medio de reducción de la desigualdad social y económica (). Además, al 2014, nueve países y territorios informaron tener mecanismos específicos implantados para fomentar la participación de las comunidades y la sociedad civil en el proceso de formulación de políticas de los distintos sectores.

Estudio de casos: Plan Nacional para el Buen Vivir de Ecuador

El Plan Nacional para el Buen Vivir (PNBV) de Ecuador es un ejemplo de participación exitosa de la sociedad civil en la formulación de políticas y su ejecución. Este plan de acción nacional de Ecuador incorpora un enfoque de los determinantes sociales de la salud con respecto a la salud y las políticas, y su propósito es elaborar y ejecutar políticas sociales. El plan se elaboró mediante consultas con actores diversos y en él se reconoce la participación de los ciudadanos como un derecho básico. A efectos de definir las necesidades específicas dentro de las políticas, se crearon foros de diálogo de manera que pudieran participar diferentes grupos, en particular mujeres y hombres con diferentes antecedentes socioculturales, edades y orientación sexual, para dar su opinión sobre los logros del Plan Nacional de Desarrollo anterior. La retroalimentación ofrecida se incorporó en el nuevo plan. El PNBV consta de planes de trabajo sectoriales específicos que son compatibles con la estrategia y las prioridades nacionales, y uno de ellos está dedicado específicamente a la salud. En el plan de trabajo del sector de la salud se adopta el enfoque de los determinantes sociales de la salud y sus objetivos se establecen a través de múltiples sectores que incluyen, entre otros, la salud, la educación y la vivienda. El PNBV del Ecuador sirve de ejemplo concreto de la aplicación satisfactoria del enfoque de los determinantes sociales de la salud en la formulación de nuevas políticas con la contribución y participación de los ciudadanos y de diferentes grupos sociales.

Fuente: Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo. Buen vivir: Todo el mundo mejor 2013–2017 [Internet]; 2013. Disponible en: http://www.planificacion.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2013/12/Buen-Vivir-ingles-web-final-completo.pdf.

En toda la Región también se han realizado esfuerzos para hacer participar a las poblaciones anteriormente excluidas. En 2014, 10 países y territorios dijeron tener estrategias específicas implantadas para promover la participación de los grupos marginados en los debates sobre políticas a nivel local, subnacional y nacional (). Además se están realizando acciones para promover la salud mental y el bienestar de las poblaciones indígenas. Las poblaciones indígenas se ven afectadas de manera desproporcionada por una diversidad de trastornos mentales comunes. Estos grupos tienen diferentes maneras de conceptualizar sus problemas de salud y organizar los cuidados, de acuerdo con lo determinado por los factores históricos, geográficos y culturales. Argentina, Brasil, Canadá y Chile, entre otros, han promovido foros de diálogo en diferentes comunidades indígenas con la participación de curanderos indígenas y especialistas en salud clínica, salud pública, antropología y salud mental, donde cada uno de los actores transmite sus conocimientos y mejores prácticas.

3. Área clave: seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias

La reducción de las inequidades y las desigualdades en materia de salud mediante la transformación del sistema de salud es esencial para la estrategia regional de la OPS para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, adoptada en el 2014 (). En esa estrategia se expresa el compromiso de los Estados Miembros de la OPS de fortalecer los sistemas de salud, ampliar el acceso a amplios servicios de salud de calidad, ofrecer protección financiera y adoptar políticas integradas y amplias para abordar los determinantes sociales de la salud y las inequidades en materia de salud. Asimismo, se sostiene que el «acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar» (). En la estrategia también se sostiene que el sexo, la etnicidad, la edad y la situación económica y social son determinantes sociales que tienen una repercusión positiva o negativa sobre las inequidades en materia de salud, cuya reducción es un objetivo central de la salud universal.

En la Región, Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala, Jamaica, México, Perú y Uruguay han ejecutado una variedad de políticas para aumentar el alcance y la equidad de los programas de salud (). También ha habido progresos a nivel regional en cuanto a la ampliación de los servicios de atención de salud y los recursos para las personas con discapacidad. En octubre del 2014, varios ministros de Salud del continente prometieron mejorar el acceso de las personas con discapacidad a la salud y la rehabilitación, y proteger sus derechos. Para demostrar este compromiso, se estableció el Plan de acción sobre discapacidades y rehabilitación, aprobado por los Estados Miembros de la OPS en el 2014. En este plan se pide una respuesta más firme e integrada del sector de la salud para apoyar a las personas con discapacidad, sus familias y cuidadores. Chile, México y Guyana figuran entre los países que han demostrado esfuerzos notables para que el sector de la salud dé una respuesta más integrada en apoyo de las personas con discapacidad, sus familias y cuidadores ().

Las estrategias adoptadas por los países para transformar los sistemas de salud a fin de que avancen hacia la salud universal se presentan en otra parte del capítulo 1, específicamente en los debates en torno al acceso a los servicios de salud, una mejor gobernanza y rectoría de la salud, y el financiamiento de la salud. En este caso, sin embargo, cabe señalar que los esfuerzos para dar respuesta a las inequidades en materia de salud, en la medida en que se relacionan con los determinantes sociales de la salud, deben variar según el contexto del país, las inequidades existentes en materia de salud y la estructura de los sistemas sociales y de salud. Por ejemplo, al examinar la situación de salud de las mujeres en La Paz (Bolivia), se encontraron variaciones fundamentales en relación al cáncer (especialmente el cáncer cervicouterino), la mortalidad materna, la salud sexual y reproductiva, el impacto de la infección por el VIH/sida y la violencia doméstica e intrafamiliar. Las mujeres dijeron que tenían una cobertura de atención de salud significativamente inferior y una participación mínima en la promoción y atención de su propia salud. Los datos probatorios indican que esto se debió a la discriminación, el maltrato y la falta de servicios disponibles que atendieran necesidades específicas de las mujeres. La iniciativa de Servicios de Salud Estrella fue creada por el Ministerio de Salud en La Paz del 2004 al 2006 y, posteriormente, se centró en los servicios de salud de Pampahasi Bajo (). Esta iniciativa tuvo por objeto mejorar las condiciones de salud fortaleciendo la gestión de los servicios, de forma que se garantizara la «calidad con énfasis en el género» y se crearan procesos que empoderaran a las mujeres en su comunidad (principalmente las migrantes aimaras y las mujeres que vivían en zonas pobres).

Durante la primera fase de la iniciativa, las consideraciones en materia de género se integraron con éxito en el marco de atención primaria de salud. Estos ajustes incluyeron mejoras en los carteles colocados, el uso del idioma nativo y de cortinas para la privacidad, la programación, folletos más accesibles e informativos, organización de equipos de servicios de salud y tratamiento de pacientes, control de satisfacción de los usuarios y creación de un programa de educación comunitaria que fomentó una mayor sensibilidad y aumentó el respeto de los derechos de atención de salud de la mujer. La iniciativa sirvió para restablecer la función de los equipos de salud como un «agente del cambio» responsable de resolver las cuestiones de género y promover la sensibilidad frente a dichas cuestiones dentro del sistema existente de prestación de atención de salud. Asimismo, permitió demostrar la necesidad de planificación colaborativa entre el personal de salud y las organizaciones comunitarias para atender las necesidades diferenciadas y responder en forma apropiada a las inequidades existentes.

4. Área clave: fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo

Para asegurar la coherencia política es necesario emprender acciones en el ámbito de los determinantes sociales de la salud dentro de los países y a nivel internacional. Uno de los componentes importantes para fomentar un enfoque de los determinantes sociales de la salud es la colaboración internacional orientada hacia la adopción de enfoques de política coherentes que se basen en el derecho al goce del grado máximo de salud que se pueda lograr. La reforma de la gobernanza mundial en el ámbito de la salud es un componente necesario para lograr la salud mundial con justicia, pues este objetivo requiere responsabilidades internacionales y nacionales que se centran en los derechos humanos (). Por ejemplo, el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco se creó en respuesta a la globalización de la epidemia de tabaquismo para demostrar el compromiso de todos los países de combatir esta crisis de salud. Treinta países de la Región de las Américas son Estados Partes en el Convenio (). Brasil fue uno de los primeros signatarios y creó una comisión intersectorial denominada Comisión Nacional para la Aplicación del Convenio Marco para el Control del Tabaco y sus Protocolos. Dieciocho sectores gubernamentales distintos, encargados de formular y ejecutar políticas para reducir el consumo de tabaco, colaboraron para elaborar la política nacional para el control del tabaco (). Asimismo, aprobaron otros cambios legislativos para reglamentar los costos de los productos de tabaco y su comercialización, e incluso para prestar apoyo técnico y financiero a los tabacaleros en pequeña escala a fin de que diversificaran su producción de cultivos.

Algunas de las principales conferencias internacionales más recientes que abordaron la salud y el desarrollo fueron la Tercera Conferencia Internacional sobre la Financiación para el Desarrollo, la Cumbre de las Naciones Unidas del 2015 (en la cual se adoptaron los Objetivos de Desarrollo Sostenible), la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático del 2015 y el Séptimo Foro Urbano Mundial, por citar solo algunas. En estas conferencias se ha tenido en cuenta la inclusión de compromisos para fomentar la salud mundial y sus determinantes (). Por ejemplo, el Acuerdo de París para la acción en torno al cambio climático, adoptado en el período de sesiones del 2015 de la Conferencia de las Partes en la Convención de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático, constituye un compromiso mundial para reglamentar los niveles de emisión y atenuar los efectos adversos del cambio climático sobre la salud.

El Acuerdo de París para la acción en torno al cambio climático: Un compromiso mundial

El Acuerdo de París para la acción en torno al cambio climático, adoptado en el período de sesiones del 2015 de la Conferencia de las Partes en la Convención de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático, constituye un compromiso mundial para reglamentar los niveles de emisión y atenuar los efectos adversos que el cambio climático produce sobre la salud. El Acuerdo de París es una iniciativa mundial para proteger la salud de la población contra los productos y entornos nocivos e insalubres. En el 2016, 31 de los Estados Miembros de la OPS firmaron el Acuerdo de París, a saber, Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Canadá, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, El Salvador, Estados Unidos de América, Granada, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Jamaica, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela.

Fuentes: Sitio de noticias de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático. Ceremonia de la firma del Acuerdo de París [Internet]; 2015. Disponible en: http://newsroom.unfccc.int/media/632121/list-of-representatives-to-high-level-signature-ceremony.pdf.
Naciones Unidas. Acuerdo de París—estado de ratificación [Internet]; 2016. Disponible en: http://unfccc.int/paris_agreement/items/9444.php.

5. Área clave: vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas

Es indispensable que la ejecución de políticas que abordan los determinantes sociales de la salud se base en la evidencia. La disponibilidad de datos, o la falta de estos, afecta negativamente la toma de decisiones en la formulación de políticas y las acciones de salud pública, así como la determinación de qué tipo de investigación puede realizarse o se realizará. La creación de la base de evidencia para la acción intersectorial que aborda los determinantes sociales de la salud será necesaria para mejorar nuestra comprensión de las poblaciones que experimentan los niveles más altos de la desigualdad, así como las intervenciones que se requieren para dar respuesta a las inequidades y disparidades. Esto reviste particular importancia en el caso de muchos países de ingresos bajos y de ingresos medianos donde hay limitaciones considerables para obtener datos, principalmente datos desglosados por situación socioeconómica, etnicidad y niveles de escolaridad, así como otros determinantes de la salud importantes ().

Como resultado de las prioridades establecidas en el programa de los ODM, hay un mayor predominio de los datos relacionados con la salud reproductiva, de la madre y del niño, lo cual permite un análisis más detallado de las desigualdades socioeconómicas en estas áreas. Sin embargo, los países ahora tienen la tarea de cumplir el ODS 17, que requiere específicamente la «disponibilidad de datos oportunos, fiables y de gran calidad desglosados por ingresos, sexo, edad, raza, origen étnico, estatus migratorio, discapacidad, ubicación geográfica y otras características pertinentes en los contextos nacionales». La necesidad de abordar este desafío reviste particular importancia cuando se crean mecanismos de seguimiento para el ODS 3, a fin de garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades. Los datos limitados con respecto a las ENT y las medidas para la cobertura universal de salud implican que los países tendrán que aumentar la capacidad para evaluar las desigualdades en materia de salud en su relación con los determinantes sociales de la salud y estas áreas prioritarias de salud. El Marco de Seguimiento de las Desigualdades en materia de Salud, creado por la Organización Mundial de la Salud junto con la Guía de la Equidad en materia de Salud como parte del Observatorio Mundial de la Salud, ofrece una guía y recurso a los países para aumentar la capacidad de seguimiento. Es esencial asegurar la comparabilidad de los datos para compartir los éxitos y los problemas cuando se abordan las desigualdades en materia de salud a nivel nacional. La Región de las Américas ya ha adoptado medidas en este frente mediante la inclusión de indicadores de medición de la desigualdad en el Plan Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud 2014-2019. Los países están respondiendo al reto de generar datos desglosados estableciendo observatorios para la medición de las desigualdades y las inequidades en materia de salud. Uruguay y Colombia ya han establecido observatorios nacionales que usan el marco de la OMS para hacer un seguimiento de las desigualdades y México está estableciendo su propio sistema de seguimiento de las inequidades en materia de salud.

El seguimiento del progreso logrado durante la era de los ODM ha cumplido una función importante en la determinación de las áreas clave para la acción futura y los problemas de salud centrales que todavía no se han resuelto. La Región de las Américas ha demostrado un firme compromiso para establecer estas áreas clave. En toda la Región, los países han empezado a establecer redes nacionales o regionales de grupos de trabajo multisectoriales e interesados directos para evaluar la repercusión de las políticas gubernamentales sobre la salud y la equidad en materia de salud. En 2014, seis países informaron tener estas redes implantadas. Además, en mayo del 2016, la CEPAL presentó un documento, Horizontes 2030: la igualdad en el centro del desarrollo sostenible, en el que se realiza un análisis exhaustivo de los retos y oportunidades clave para aplicar este enfoque en la Región (). Asimismo, los Estados Miembros de la CEPAL aprobaron recientemente la resolución 700(XXXVI) por la que se crea el Foro de los Países de América Latina y el Caribe sobre el Desarrollo Sostenible, un órgano responsable del seguimiento y examen de los avances en la aplicación de la Agenda 2030 más amplia. La CEPAL ha articulado una serie de prioridades para apoyar este enfoque, que fortalecen y refuerzan los vínculos entre los determinantes sociales de la salud, la igualdad y el desarrollo sostenible, por ejemplo, fortalecer la arquitectura institucional regional, mejorar el análisis de los medios de aplicación de la Agenda 2030 a nivel regional, apoyar la integración de los ODS en los planes y presupuestos nacionales de desarrollo, y promover la integración de los procesos de medición que permitan incorporar los indicadores de los ODS a las estrategias nacionales y regionales para el desarrollo de capacidad estadística (). Varios de estos componentes, en particular el fortalecimiento de capacidad estadística a nivel nacional, que facilita el examen de los grupos poblacionales que se benefician más y que se benefician menos de ciertas políticas e intervenciones, tienen profundas implicaciones para lograr la equidad y mejorar la salud.

Además, se ha determinado que los sistemas de seguimiento y vigilancia son fundamentales para guiar la adopción de nuevos programas y políticas. Dados los contextos nacionales variables dentro de la Región, se debe tener en cuenta en la programación el panorama de los determinantes sociales dentro de cada país. Por consiguiente, se requiere de la programación específica de cada país en vez de un enfoque regional general. Se han diseñado varias iniciativas nuevas de vigilancia para comprender mejor las necesidades de salud emergentes que varían dentro de los países y de un país a otro. En el 2013, ONU HÁBITAT introdujo una medición de la prosperidad, el índice de prosperidad urbana, con el propósito de ayudar a los encargados de adoptar decisiones a diseñar intervenciones apropiadas de política (). Desde su creación, el índice de prosperidad urbana se ha aplicado en numerosas ciudades de la Región, entre ellas Buenos Aires, Ciudad de Guatemala, Ciudad de México, Ciudad de Panamá, Ciudad Obregón, Fortaleza, Guadalajara, Guayaquil, Lima, Medellín, Montreal, Nueva York, Quito, São Paulo y Toronto. De cara al futuro, deben establecerse claramente las relaciones entre los resultados en materia de salud y las variables de estratificación social, y será esencial crear mecanismos de rendición de cuentas en la formulación de políticas.

Hacia el desarrollo sostenible

En la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible se indicó que la erradicación de la pobreza, en todas las formas y las dimensiones, era uno de los mayores retos que enfrentaba la humanidad, así como un componente central para lograr el desarrollo sostenible (). La Agenda 2030 y los 17 ODS reconocen que la erradicación de la pobreza y la desigualdad, la creación del crecimiento económico inclusivo y la preservación del planeta están vinculadas entre sí y también con la salud y el bienestar generales de la población. En el Objetivo 1 de los ODS, que requiere poner fin a la pobreza para el 2030, se hace hincapié explícitamente en la pobreza (). Alcanzar este objetivo implica llegar a las poblaciones más vulnerables mediante estrategias de reducción de la pobreza. Estas estrategias incluyen la creación y el uso de marcos de desarrollo intersectoriales que den respuesta a la causa y el efecto de la pobreza en un país (). Sobre la base del consenso amplio entre importantes organismos de desarrollo, las estrategias de lucha contra la pobreza deben ser integrales, específicas por país, participativas, colaborativas y orientarse a los resultados a largo plazo para que tengan éxito (). En la Región, un gran número de países ha ampliado la cobertura y las prestaciones de carácter no contributivo para determinadas poblaciones mediante estrategias de lucha contra la pobreza en forma de planes y programas especiales. En varios países, estos programas han contribuido a reducir la pobreza y la extrema pobreza, en particular en las zonas rurales.

Se ha reconocido que las transferencias condicionadas de efectivo, que consisten en programas mediante los cuales se transfiere dinero en efectivo a las familias en situación de pobreza extrema, son mecanismos basados en la evidencia que reducen la pobreza y mejoran la salud. Estos programas sirven también como contribuyentes importantes al desarrollo humano y la protección social. Los programas de transferencias condicionadas de efectivo tienen una historia de larga data en toda la Región. Desde que aparecieron los primeros entre mediados y fines de los años noventa desde México hasta el Distrito Federal en el Brasil, casi todos los países dentro de la Región han recurrido a este tipo de programas. Los resultados positivos son evidentes en las mejoras significativas, aunque moderadas, del nivel de matriculación escolar, el rendimiento escolar y el desarrollo del niño en la primera infancia en general. Se ha demostrado el progreso en materia de salud a través de varios indicadores, entre ellos la mortalidad de menores de 1 año, la salud materna, la inmunización, el acceso a alimentos nutritivos y la calidad de los servicios obtenidos. Como la pobreza se manifiesta a menudo en forma de hambre y desnutrición, el éxito de estas intervenciones en lo que respecta a la alimentación y la nutrición reviste particular importancia para los grupos vulnerables y los que viven en situación de pobreza extrema. Dicho esto, los objetivos contextuales y los puntos de referencia que responden apropiadamente a las prioridades nacionales son fundamentales para este proceso (). Cabe señalar que los mayores adelantos en estas tendencias se han registrado en los países con brechas de bienestar moderadas, como Argentina, Brasil, Chile, Uruguay y, en menor grado, Panamá. Sin embargo, Ecuador, el Estado Plurinacional de Bolivia, El Salvador y, en menor grado, México, se han librado positivamente de esta generalización pues estos países han aprobado iniciativas eficaces pese a su grado muy bajo de compromiso fiscal. Dado que la pobreza y la creciente desigualdad son perjudiciales para el crecimiento económico y socavan la cohesión social, soluciones prácticas como estas que están relacionadas con los retos comunes del desarrollo humano serán cruciales de cara al futuro.

Transferencias condicionadas de efectivo: Mejorar los resultados para los más vulnerables

Los efectos de la pobreza son particularmente perjudiciales en las poblaciones vulnerables como los lactantes y los niños. Por consiguiente, muchos programas de transferencias condicionadas de efectivo se han centrado en la salud maternoinfantil. Por ejemplo, “Juntos”, un programa de transferencias de efectivo en Perú, tiene por objeto sacar a los niños de la pobreza y mejorar su educación, salud y nutrición. Si bien este programa parecía haber conducido a mejoras moderadas en el nivel de matriculación escolar (un aumento del 4%), una evaluación reciente reveló que había mitigado el problema de desnutrición crónica extrema en los niños participantes. El programa también ha mejorado con éxito el acceso a los recursos y los servicios. Desde el 2012, el Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social ha administrado “Juntos”, en coordinación con diversos ministerios a cargo de los asuntos sociales. Esta cooperación a través de los sectores abrió el acceso a una variedad de servicios públicos ofrecidos por cada ministerio a título individual.

El programa “Uruguay Crece Contigo” utiliza otra plataforma exitosa, que realiza actividades sumamente centradas en los ciudadanos más vulnerables. El impacto sobre los que se matricularon ha sido considerable hasta el momento, lo cual reduce el nivel de depresión en las madres y las embarazadas del 31% al 16% desde el 2012. Otras medidas tienen que ver con la inclusión en redes de seguridad social, como las asignaciones familiares y los programas de vivienda, y la creación de políticas inclusivas. Esto último reviste particular importancia pues la formulación de políticas inclusivas contribuye a promover oportunidades económicas para los pobres.

Tanto en Uruguay como en Perú, la ejecución contextualizada fue un aspecto clave; no obstante, en cada caso y en otros lugares de la Región, la integración de diferentes sectores institucionales en una estrategia general ha permitido que las instancias decisorias puedan crear estrategias integrales para combatir la pobreza en formas novedosas y eficaces.

Conclusiones

A medida que la Región completa la transición de los ODM a la nueva Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), dar respuesta a las inequidades en materia de salud debe considerarse una prioridad. Es importante beneficiarse de las enseñanzas extraídas y resolver los asuntos inconclusos mediante la nueva agenda para el desarrollo (). Esta nueva Agenda es producto de un proceso inclusivo y colaborativo sin precedentes y es única en el sentido de que integra las tres dimensiones (económica, social y ambiental) del desarrollo sostenible en torno a las personas, el planeta, la prosperidad, la paz y las alianzas. En las metas fijadas por los ODS se procura trascender el alcance de los ODM además de afrontar los desafíos sociales, económicos, ambientales y de gobernanza más importantes de nuestro tiempo. En los ODS se reconoce que la erradicación de la pobreza y la desigualdad, la promoción de un crecimiento económico inclusivo y la preservación del planeta están vinculadas mutuamente y también con la salud y el bienestar generales de la población mundial (). La puesta en práctica de los ODS ofrece una oportunidad única de encarar las «causas de las causas» e influir en los resultados en materia de salud mediante un énfasis mayor en la distribución diferencial en el acceso a los servicios de salud. Siguen siendo pertinentes los enfoques tradicionales de la salud pública y la promoción de la salud que dan respuesta a los factores de riesgo centrados en el comportamiento individual «peligroso», pero la atención se orienta cada vez más (a nivel regional y mundial) hacia el examen de los procesos en macroescala que abarcan el comercio, los mercados mundiales y las relaciones geopolíticas como determinantes de la salud (). Los sistemas de vigilancia deberán mejorarse para el mayor seguimiento social de los objetivos de los determinantes sociales de la salud, los ODS y la salud en todas las políticas.

La Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud constituye un llamamiento en favor de la acción para que el sector de la salud amplíe progresivamente los servicios de salud integrados y de calidad y, más allá de dicho sector, para que se ejecuten políticas, planes y programas de salud que sean equitativos y eficientes y que respeten las necesidades diferenciadas de la población. La salud es un componente clave del desarrollo humano sostenible, y el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son esenciales para el logro de mejores resultados en materia de salud que permitan garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos.

A medida que los países continúan desarrollando sistemas de salud sólidos, resilientes y centrados en la persona, las actividades deben seguir intensificando la acción intersectorial centrada en las áreas no comprendidas en el sector de la salud para mejorar la equidad, la salud y el bienestar, de conformidad con la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y los Objetivos de Desarrollo Sostenible. La amplitud y ambición de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y la naturaleza interrelacionada de los 17 Objetivos requieren una respuesta nacional, regional y mundial que aproveche la cooperación entre todos los sectores. Desde la educación de las mujeres y las niñas hasta la aplicación de impuestos a los alimentos no nutritivos, desde los espacios de vivienda saludables hasta el financiamiento de la salud, la salud universal solo se obtendrá mediante un esfuerzo concertado para abordar los determinantes sociales de la salud, y mediante la creación de alianzas estratégicas clave que incluyan actores que no formen parte del sector de la salud.

Referencias

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Reference/Note:

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America