Pan American Health Organization

Acceso a servicios de salud integrales, equitativos y de calidad

  • Introducción
  • Avances en el acceso equitativo a servicios integrales, de calidad
  • Transformaciones de la organización y gestión de los servicios hacia un modelo de atención centrado en las personas y las comunidades
  • Avances en la definición de los servicios de salud integrales, de calidad, universales y de ampliación progresiva
  • Priorizar la inversión en el primer nivel de atención
  • Ampliación de las opciones de empleo especialmente en el primer nivel de atención, con incentivos y condiciones laborales atractivas, particularmente en áreas subatendidas
  • Mejorar la disponibilidad y uso racional de los medicamentos (incluidas las vacunas), así como de otras tecnologías de salud
  • Facilitar el empoderamiento de las personas y las comunidades para un mayor conocimiento de su situación de salud, sus derechos y obligaciones, y para tomar decisiones informadas en cuanto a su salud
  • Conclusiones
  • Referencias
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Introducción

La Región de las Américas sigue siendo una de las regiones con mayor inequidad del mundo, con millones de personas sin acceso a servicios integrales de salud ().

Los datos para la Región indican que entre el 2013 y el 2014 hubieran podido evitarse más de 1,2 millones de muertes si los sistemas de salud hubieran ofrecido servicios accesibles, de calidad y oportunos. Igualmente, los datos disponibles para Argentina, Brasil, Colombia y Perú muestran una baja utilización de servicios de salud preventivos, con solo 15% a 21% de la población con al menos una consulta de salud preventiva al año. Este porcentaje es menor aún en las poblaciones en los quintiles de ingresos más bajos ().

La falta de acceso universal a la salud y de cobertura universal de salud afecta en mayor medida a las personas que viven en condiciones de mayor vulnerabilidad. Persisten las diferencias en el acceso a los servicios de salud necesarios para reducir la mortalidad y morbilidad materna e infantil entre las poblaciones más pobres y las más ricas. Estas desigualdades han retrasado la tasa de progreso en la Región (). Los datos sobre las desigualdades económicas en la cobertura de servicios de salud materna e infantil para Bolivia, Colombia, Haití, Perú y República Dominicana muestran que aún existen brechas importantes. Por ejemplo, en Perú el porcentaje de cobertura de estos servicios sigue siendo mucho más bajo para las mujeres más pobres, con una cobertura de partos institucionales del 69%, comparado con el 99% en el caso de las mujeres más ricas ().

En los países de la Región, los modelos de atención a menudo no responden de manera adecuada a las necesidades diferenciadas de salud de las personas y las comunidades. La segmentación y la fragmentación de los servicios de salud, presente en la mayoría de los países de la Región, exacerban las dificultades en el acceso a servicios integrales y de calidad, con un primer nivel de atención con poca capacidad resolutiva, lo que se traduce en ineficiencias. Los datos disponibles indican que solo se diagnostica a la mitad de las personas con enfermedades crónicas no transmisibles. De ellas, solo la mitad recibe tratamiento, que es eficaz en solo 1 de cada 10 casos (). La tasa de hospitalizaciones por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio es un indicador que refleja la capacidad de respuesta del primer nivel de atención. Entre el 2001 y el 2009, la tasa de hospitalizaciones por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio en países de la Región, incluyendo Argentina, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México y Paraguay fue de 10,8% a 21,6%. Dentro de estas, las infecciones gastrointestinales fueron la mayor causa de hospitalización en Argentina, Ecuador y Paraguay, con 33%, 27% y 22% de todos los casos de hospitalizaciones evitables reportados, respectivamente. Igualmente, la mayor parte de las muertes maternas en la Región podrían prevenirse con servicios de atención materna de calidad durante el embarazo, el parto y el posparto. Las causas directas representan aproximadamente el 81% de las muertes maternas en la Región, incluidas, entre otras, la hipertensión, las hemorragias, los abortos y las sepsis ().

La posibilidad de expandir el acceso reforzando al primer nivel con un enfoque de atención primaria de salud (APS) es obstaculizada por las diferencias en la disponibilidad, composición y calidad de los recursos humanos para la salud. Por ejemplo, en 10 países de la Región existe un déficit absoluto de trabajadores de la salud (menos de 25 médicos y enfermeras por cada 10 000 habitantes) o graves desigualdades en la disponibilidad entre las zonas urbanas y rurales, que se traducen en mayores problemas de acceso (). Por otra parte, países como Bolivia, El Salvador, Panamá, Paraguay y Perú todavía enfrentaron desafíos tanto en la disponibilidad como distribución de personal entre 2012 y 2013. Los datos de algunos países de la Región, incluyendo Bolivia, Canadá, Estados Unidos y Panamá, también muestran que la disponibilidad de médicos en áreas urbanas es hasta 80 puntos porcentuales mayor que en áreas rurales ().

Otros desafíos clave que enfrenta la Región para ampliar el acceso equitativo a los servicios de salud incluyen el acceso y el uso racional de los medicamentos y de las tecnologías de salud. Este progreso también se ve muy influido por la falta de financiación adecuada y por el uso ineficiente de los recursos. El acceso insuficiente a la atención y la existencia de barreras financieras, entre otras, es una de las principales causas de este problema ().

Las barreras al acceso, la exclusión y las necesidades cambiantes presentan retos importantes para los sistemas de salud. Los procesos de reforma y transformación de las últimas décadas no han logrado resolver aún todos estos asuntos. De cara a estos problemas, la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud plantea la necesidad urgente de ampliar el acceso equitativo a servicios integrales de calidad en la Región (). La primera línea estratégica identifica los siguientes elementos clave para guiar las transformaciones en la organización y gestión de los servicios hacia la salud universal:

  • Reforzar o transformar la organización y gestión de los servicios de salud según la propuesta de Redes Integradas de Servicios de Salud.
  • Avanzar en la definición de los servicios de salud integrales, de calidad, universales y de ampliación progresiva.
  • Incrementar la inversión en el primer nivel de atención, según corresponda, para mejorar la capacidad resolutiva.
  • Ampliar las opciones de empleo, especialmente en el primer nivel de atención.
  • Mejorar la disponibilidad y uso racional de los medicamentos (incluidas las vacunas), así como de otras tecnologías de salud.
  • Facilitar el empoderamiento de las personas y las comunidades.

En esta sección se presentan los fundamentos y orientaciones de cada una de las áreas clave, así como los avances y desafíos para su implementación.

Avances en el acceso equitativo a servicios integrales, de calidad

Los datos disponibles permiten observar importantes mejoras, aunque con resultados variables entre países. La comparación de datos de cobertura de seguro de salud, utilización de servicios preventivos y barreras de acceso a servicios de salud disponibles para Chile, Colombia, Estados Unidos, México y Perú muestran resultados de mejora en la cobertura y acceso de servicios de salud en la mayoría de estos países de la Región, y disminuciones en las desigualdades entre quintiles de ingreso. Entre el 2014 y el 2015, el nivel de cobertura de seguros de salud fue bastante alto para los países evaluados, con promedios de alrededor de 98% en Chile, 95% en Colombia, 86% en Estados Unidos, 80% en México y 73% en Perú. A pesar de estos elevados porcentajes de cobertura promedio, la cobertura de seguros fue mucho menor para los hogares más pobres que para los hogares más ricos, principalmente en Estados Unidos (-14 puntos) y Perú (-12 puntos). Aún más importante es que estos elevados porcentajes de aseguramiento no siempre coincidieron con los niveles de utilización de servicios o con el porcentaje de hogares que reportaron barreras de acceso, lo que demuestra una vez más que la cobertura, en particular el aseguramiento, no garantiza por sí sola el acceso a los servicios. Por ejemplo, los datos de utilización de consultas preventivas entre 2011 y 2015 muestran que los porcentajes de utilización de consultas preventivas variaron entre los países evaluados, con promedios nacionales en Estados Unidos de cerca del 98%, del 75% en Colombia, del 76% en México, del 24% en Chile y del 15% en Perú. Colombia y México mostraron los mayores avances, con incrementos del 60% al 75% entre 2010 y 2015, y del 73% al 76% entre el 2012 y el 2014, respectivamente. En Colombia, México y Perú, el uso de servicios preventivos fue menor entre la población en los quintiles con ingresos más bajos. Estas desigualdades fueron más acusadas en Colombia, donde la brecha entre los hogares más ricos y los más pobres fue de casi 20 puntos porcentuales para el 2015. Por otra parte, esta relación fue inversa en Chile, mientras que Estados Unidos no mostró un patrón de desagregación claro. Los datos para Canadá, Colombia y Perú también muestran acusadas desigualdades geográficas en la utilización de servicios preventivos, aunque sin mejoras visibles entre el 2005 y el 2015. En el 2015, el intervalo de utilización de consultas preventivas entre subdivisiones geográficas de Canadá fue del 81,3% al 44,4%, mientras que en Colombia fue de 17,45% a 83,49%. En Perú, estos porcentajes oscilaron entre e 0,4% y 6,5%. En cuanto al porcentaje de hogares que reportaron barreras de acceso, el promedio entre el 2014 y el 2015 fue de alrededor de 37% en Perú, de 19,9% en México, de 6,8% en Chile, de 2,3% en Colombia y de 1,9% en los Estados Unidos. Asimismo, la proporción de hogares que reportaron barreras fue marcadamente más alta en hogares más pobres que ricos en Perú y México, principalmente. Es de destacar que las desigualdades también han disminuido en la mayoría de estos países y para todos los indicadores analizados.

A diferencia del uso de consultas preventivas, la mayoría de los países de la región han alcanzado la cobertura universal (100%) o casi universal ( 93%) de servicios de salud maternoinfantil (). Los datos desagregados por quintiles de ingreso para Bolivia, Colombia, Haití, Perú y República Dominicana también muestran una tendencia a la disminución de desigualdades, aunque con diferencias persistentes entre pobres y ricos. Por ejemplo, en Perú la diferencia en la cobertura de servicios maternos entre las mujeres en el quintil de ingreso más alto y aquellas en el quintil de ingreso más bajo se redujo de 60 a 12,8 puntos porcentuales para las consultas prenatales, y de 80 a 30 puntos porcentuales para partos institucionales (). Sin embargo, el porcentaje de cobertura de estos servicios sigue siendo mucho menor en las mujeres más pobres. En el período 2005-2015, la cobertura de partos institucionales en Perú fue del 69% para las mujeres más pobres, comparado con 99% en las mujeres más ricas ().

En cuanto al acceso a inmunizaciones, se han observado importantes mejoras. La mayoría de los países cuentan con coberturas de vacunación por vacuna triple bacteriana (DPT) de entre 93% y 100%, con la excepción de Ecuador, Guatemala, Haití y Panamá, que cuentan con menos del 80% de cobertura. Los datos sobre desigualdades para Bolivia, Haití y República Dominicana muestran no sólo un aumento de la cobertura general de vacunación por DPT al año, sino que se incrementa más en los sectores más pobres, lo que representa una mejora de la equidad en el acceso ().

Los datos sobre el porcentaje de la población que informa de barreras de acceso a los servicios de salud muestran acusadas desigualdades geográficas y escasas mejoras en el tiempo. Para el 2013, el 16,9% de la población en Canadá reportó barreras de acceso a servicios de salud, comparado con un 16% en el 2005. El intervalo entre subdivisiones geográficas fue del 11,48% al 20,6%. En Perú, este intervalo fue de 1,9% al 29,8% en el 2015, mientras que en Colombia, 11,5% de la población reportó barreras de acceso económicas en el 2011, comparado con 42,3% del 2007. Los datos de los Estados Unidos indican que, en el período de 2010 a 2014, hubo una disminución de entre 10% a 20% de adultos (19-64 años de edad) que informó de falta de atención médica debido al costo de la atención (). Por otra parte, los datos para la Región de las Américas indican que entre el 2010 y el 2014, la tasa de mortalidad evitable disminuyó en países como Anguila, Belice, Brasil, Costa Rica, Ecuador, Monserrat, Paraguay, Perú y Suriname, aunque con diferencias importantes entre países.

Transformaciones de la organización y gestión de los servicios hacia un modelo de atención centrado en las personas y las comunidades

En el modelo de atención se encuentra la orientación estratégica y las características generales de la organización de un sistema de salud, que tienen como objetivo satisfacer las necesidades de las personas, las familias y las comunidades. El modelo de atención se expresa en varias dimensiones: la especificación de qué servicios y qué beneficios para la salud están garantizados (el qué), la forma en que los servicios se organizan y gestionan para proporcionar dicha atención (el cómo y el dónde) y cómo se asignan los recursos para financiar estos servicios. En consecuencia, el modelo de atención articula las funciones del sistema de salud (figura 1). Igualmente, utiliza los enfoques de curso de vida, género, derechos humanos, etnicidad e interculturalidad, y promueve la participación social activa y las acciones extramurales e intersectoriales.

Figura 1. Funciones del sistema de salud y del modelo de atención

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Versión preliminar del informe Expandiendo el Acceso Equitativo a los Servicios de Salud: recomendaciones para la implementación y la acción. Washington, D.C.: OPS; 2015.

Los países de la Región han avanzado en la definición de un modelo de atención que responda a estas características (Cuadro 1) y la implementación de este modelo se encuentra en distintas fases de desarrollo. Sin embargo, es necesario constatar que en la mayoría de los países se mantiene vigente un modelo biomédico que debe dejarse atrás.

Cuadro 1. Resumen de modelos de atención y enfoque de etnicidad e interculturalidad

País Estructura Modelo de atención o de programa Normas y guías técnicas Experiencias reportadas
Bolivia Viceministerio en el Ministerio de Salud y Deportes Modelo de salud familiar comunitario intercultural. Programa SAFCI Lineamientos estratégicos de medicina tradicional e interculturalidad en salud Experiencia de Potosí
Chile Unidad de Atención de la Salud de los Pueblos Indígenas e Interculturalidad Modelo de atención integral de salud con enfoque familiar y comunitario y componente intercultural Normas que incluyen el equipo apropiado, ajustes arquitectónicos, protocolos de derivación y complementación entre medicina tradicional y convencional Hospital de Makewe, Hospital de Nueva Imperial, centro de Boroa Filulawen
Ecuador Dirección Nacional de salud intercultural en el Ministerio de Salud de El Salvador Modelo de atención integral de salud familiar, comunitario e intercultural Guías que favorecen la promoción de la salud desde diversas cosmovisiones, servicios culturalmente apropiados y coordinación entre sistema de salud y sabiduría tradicional y ancestral Area de salud de Guamaní
Guatemala Unidad de atención a los pueblos indígenas del Ministerio de Salud Modelo incluyente de salud Se han desarrollado normas según el modelo incluyente. Estas incluyen referencia y contrarreferencia entre diferentes prácticas Distrito municipal de Nahuala
México Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural Programa nacional de acción: Salud y Nutrición para los Pueblos Indígenas Políticas de integración intercultural.
Uso de medicina tradicional
El Programa de Hospitales Integrales con Medicina Tradicional en el Estado de Puebla.
Unidades de salud competentes del programa nacional
Perú Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI). Instituto Nacional de salud / Ministerio de Salud (MINSA) Modelo de atención integral en salud basado en familia y comunidad Guías para la acción intercultural incluyendo diversidad cultural, medicina tradicional e integración en el sistema Experiencia de parto con pertinencia cultural en Ayacucho

Para avanzar hacia un modelo de atención centrado en las personas y en las comunidades, la estrategia plantea la necesidad de aumentar la capacidad resolutiva del primer nivel de atención articulado en Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) basadas en la estrategia de APS ().

La OPS ha propuesto las características esenciales y los ámbitos de abordaje que deberían considerarse al diseñar e implementar las RISS. La transformación hacia RISS requiere que las prioridades de salud orienten la labor de los prestadores de servicios de salud. También se necesitan mecanismos de regulación y gobernanza para que los prestadores de la red se coordinen y para lograr la articulación y el equilibrio entre las autoridades nacionales y locales, las organizaciones de la sociedad civil involucradas en el territorio y con la población de la Red (ver el tema 4 de este capítulo, Rectoría y gobernanza ) ().

Un funcionamiento eficiente de la red de servicios comporta organizar los servicios de una forma determinada. Es necesario enfatizar los servicios de promoción de la salud y de prevención, así como priorizar los servicios de atención ambulatoria sobre los servicios de hospitalización. En este sentido, es necesario que el primer nivel cuente con organizaciones proveedoras de servicios que dispongan de equipos interdisciplinarios y con acceso a otras instituciones proveedoras de servicios hospitalarios y ambulatorios especializados. El primer nivel también debe contar con capacidades para coordinar la atención de las personas que utilizan la red de servicios. La evidencia indica un desarrollo creciente de los procesos de transferencia de servicios desde los hospitales a los servicios ambulatorios especializados o para la atención comunitaria. No será posible implementar redes eficientes sin generar cambios en y desde cómo se diseñan y se realizan los procesos de atención a la salud. Es necesario prestar especial atención a los cambios organizacionales y de gestión de los hospitales para su funcionamiento eficiente en función de los objetivos de la red, ya que los hospitales, aunque atienden segmentos pequeños de la población, son necesarios para la prestación de servicios de alta complejidad y especialización. Además, son responsables de la mayor proporción del gasto en los sistemas de salud y concentran la atención de la población y la preocupación de los actores políticos. Las tendencias actuales sugieren que los hospitales que funcionan en RISS, tenderán a necesitar menos camas y al uso más intensivo de tecnologías y capacidades humanas, y su actividad estará más orientada hacia lo ambulatorio. Del mismo modo, la eficiencia y los resultados clínicos serán mejores si se desarrollan polos de alta complejidad ().

Los problemas que aquejan a los hospitales en la actualidad (como la sobredemanda en las salas de urgencias y las largas listas de espera para procedimientos electivos) se agudizarán si no se realizan modificaciones en el diseño y funcionamiento de la red en su conjunto, sobre todo si no se aumenta la capacidad resolutiva del primer nivel de atención. Dicho de otro modo, no es posible tener RISS sin hospitales, ni los hospitales serán sostenibles si no se conciben como parte de RISS.

Es necesario aumentar la prioridad de los servicios promocionales y preventivos que apuntan a la coproducción de la salud, la fuerte reorientación hacia servicios ambulatorios y la incorporación de los elementos interculturales y de género. También, es necesario crear oportunidades para la acción intersectorial en la comunidad y, en ocasiones, la búsqueda de oportunidades de sinergia entre actores públicos y privados ().

Para lograr una red eficiente, es necesario que cuente con recursos humanos, medicamentos y tecnologías de salud, financiación e incentivos alineados con los objetivos de la red, así como con capacidades para la rectoría y la gobernanza. Estos elementos se tratan en adelante en este apartado y los siguientes de este capítulo.

Internacionalmente, existe evidencia de la importancia de reorientar los servicios de atención en las formas descritas antes (). En la Región, las estrategias clave aplicadas en la transformación del modelo de atención incluyen: invertir en centros de atención primaria de salud, establecer la salud familiar, desarrollar la fuerza laboral en atención primaria de la salud y atención de la comunidad, desarrollar equipos multidisciplinarios en la comunidad, establecer servicios de extensión en la comunidad, invertir en atención especializada a las personas mayores (incluido el soporte de atención domiciliaria), integrar la atención de salud mental en la práctica de atención primaria, y promover el uso de las nuevas tecnologías para tratar y manejar la atención en comunidades remotas.

Sin embargo, pueden observarse diferentes niveles de desarrollo de reorientación y transformación del modelo de atención, que comprende desde reorganizaciones de toda la red de servicios (recuadro 1), hasta reorientaciones para responder a problemas o enfermedades específicas (es decir, atención a enfermos crónicos, a adultos mayores y atención a salud mental, entre otras; recuadro 2), o para el fortalecimiento del primer nivel de atención sin un enfoque de RISS ().

Recuadro 1: Desarrollo de Centros Integrados de Servicios Sociales y de Salud en Quebec, Canadá ()

La Provincia del Quebec, en Canadá, ha seguido una estrategia a largo plazo para superar la fragmentación en la forma en que se organiza y presta la atención a la salud a través de sus 17 regiones administrativas. Para ello, ha establecido una modalidad de atención que integra formalmente el financiamiento y la prestación de servicios de atención de salud y social. En 2004, las reformas sanitarias reorientaron el modelo de atención en 90 Centros Integrados de Servicios Sociales y de Salud (CISS, del frances centres intégrés de santé et de services sociaux) que prestan servicios a poblaciones locales específicas. Se ha puesto el énfasis en la accesibilidad y la continuidad de la atención con servicios de prevención, así como en los servicios curativos para los grupos en condiciones más vulnerables.

Los CISS prestan servicios de salud y de asistencia social dirigidos a la APS en torno a las clínicas médicas de la familia «autónomas». Además, alientan el trabajo multidisciplinario, potenciando el papel de las enfermeras y los trabajadores de salud pública, y dando participación a los grupos comunitarios, incluidos comités ciudadanos y representantes de la comunidad. Entre las principales intervenciones que se han realizado se encuentran:

  • Alianzas de las enfermeras de la comunidad con las salas de emergencia del hospital, con el fin de controlar y gestionar a los usuarios frecuentes en entornos comunitarios para reducir los reingresos hospitalarios.
  • Inversión en educación y formación en atención integral con el fin de apoyar la acción conjunta y de atender a grupos en condiciones vulnerables en los barrios.
  • Equipos interdisciplinarios entre salud y los municipios en apoyo de las personas mayores en el hogar, con un enfoque en la vida independiente y en viviendas adaptadas

Se identificaron los retos clave para el desarrollo de nuevos enfoques a la atención en Quebec, como el envejecimiento de la población con nuevos problemas de salud, el aumento de las desigualdades entre clases sociales, las dificultades para controlar los gastos financieros y las cuestiones políticas relativas a la financiación de la atención pública a largo plazo. La integración demostró ser problemática porque compiten grupos profesionales y proveedores de servicios autónomos. La falta de atención en los servicios de prevención sigue siendo una carencia en la forma en que se presta la atención.

Las lecciones clave para el futuro de los CISS en Quebec incluyen:

  • Ampliar las funciones de las enfermeras en los niveles clínico y comunitario.
  • Integrar a otros profesionales de la salud para apoyar a los médicos de familia en su entorno clínico.
  • Realizar el monitoreo de la función y calidad de la atención médica privada, en especial en el caso de la atención a los ancianos.
  • Aumentar la baja participación de los ciudadanos en la gestión y organización de los centros de primer nivel y una mayor participación de los usuarios en la planificación.
  • Mejorar la integración de los enfoques curativos y preventivos en la práctica de la medicina familiar.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Versión preliminar del informe Expandiendo el Acceso Equitativo a los Servicios de Salud: Recomendaciones para la implementación y la Acción. Washington, D.C.: OPS, 2015. Inédito.

Recuadro 2: Mejora de la calidad de la atención crónica en el Caribe (Anguila, Antigua y Barbuda, Barbados, Belice, Granada, Guyana, Jamaica, Santa Lucía, Suriname y Trinidad y Tabago)()

Los proyectos de demostración que utilizan el modelo de atención crónica se han aplicado en todo el Caribe en 142 centros de salud, con la participación de 40 000 pacientes. El objetivo de estos proyectos es fortalecer la capacidad y las competencias de los equipos de salud locales con el fin de gestionar mejor a las personas con diabetes. El enfoque específico de estos proyectos se centra en la participación de los pacientes, sus familias y la comunidad a través del despliegue del Pasaporte de Cuidados de Crónicos de la OPS. El objetivo es apoyar la educación sobre la propia enfermedad y su autogestión. Los resultados preliminares muestran reducciones en los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c), el incremento sustancial del número de personas que reciben las prácticas preventivas (por ejemplo, el asesoramiento nutricional, o examen de pies y vista), y las mejoras en los indicadores de calidad de la atención.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Versión preliminar del informe Expandiendo el Acceso Equitativo a los Servicios de Salud: Recomendaciones para la implementación y la Acción. Washington, D.C.: OPS, 2015. Inédito.

Una de las responsabilidades indelegables de la red de servicios es la garantía de la calidad de los servicios. La calidad es un atributo inherente y un requisito para la salud universal. Para lograr el acceso equitativo a servicios integrales de calidad, se requiere un enfoque sistémico, desde la autoridad de salud en el ejercicio de la rectoría del sistema (ver el tema 4 de este capítulo, Rectoría y gobernanza ). A nivel de la red de servicios, las intervenciones se dirigen a garantizar una atención resolutiva que responda a las necesidades y expectativas de las personas. En la Región se han desarrollado múltiples iniciativas para abordar la calidad en la prestación de servicios (cuadro 2).

Cuadro 2. Resumen de iniciativas para abordar la calidad en los sistemas de salud

País Estructura de apoyo Política nacional Experiencia reportada
Ecuador Subsecretaría Nacional de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud,
Agencia Nacional de Calidad de los Servicios de Salud y
Medicina Prepagada (ACESS)
Desarrollo de una cultura de calidad. Control de la calidad de los servicios. Respaldo a los usuarios del sistema y aseguramiento del adecuado funcionamiento de los servicios de salud Plan de acreditación de 44 hospitales
El Salvador Unidad Nacional de Gestión de Calidad de la RIISS Sistema de gestión de la calidad de la RIISS Proyecto de farmacias especializadas
Honduras Unidad de gestión de calidad de la Secretaría de Estado en el Despacho de Salud Programa Con Calidad, Salvando Vidas Reducción de muertes neonatales en Hospital Mario Catarino Rivas.
Implementación de cirugía segura
México Dirección General de Calidad y Educación en Salud Estrategia Nacional para la Consolidación de la Calidad en los Establecimientos y Servicios de Atención Médica Evaluación de la implementación del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD)
 
Perú Dirección General de Calidad en salud.
Superintendencia Nacional de Salud
Sistema de gestión de calidad en salud Protección de derechos en salud en el Perú:
Experiencias desde el rol fiscalizador de la
Superintendencia Nacional de Salud

Avances en la definición de los servicios de salud integrales, de calidad, universales y de ampliación progresiva

Los sistemas de salud deben ser capaces de definir las prestaciones que van a otorgar a su población. Esta definición debe recoger lo que es un proceso dinámico de incremento progresivo, que tiene que garantizar que los problemas de salud pueden resolverse cada vez en mayor medida mediante la incorporación de nuevos conocimientos y recursos, involucrando y utilizando de manera más innovadora y creativa los recursos públicos, privados y de la seguridad social que reduzcan la fragmentación, faciliten economías de escala y la efectividad de la respuesta integrada. Esta definición es clave para cumplir con la aspiración de lograr el acceso equitativo a servicios de salud que sean integrales, de calidad, centrados en las personas y en las comunidades ().

Para avanzar en esta línea, una de las tareas más esenciales de la toma de decisiones es el método mediante el que pueden priorizarse los servicios y beneficios. El objetivo es articular un conjunto específico de servicios a las comunidades y a la población, que busquen mejorar su salud y bienestar ().

Cómo priorizar los servicios, y así diseñar conjuntos de servicios de salud y beneficios nacionales, ha sido objeto de considerable debate durante muchos años en la Región de las Américas (). Históricamente, el debate se ha centrado en la compra estratégica de los servicios de salud a través de una búsqueda continua de las mejores intervenciones. En la Región de las Américas existe actualmente un nivel diverso de desarrollo entre los países en la especificación de los servicios de salud y beneficios, así como en las formulaciones sobre el derecho a la salud (véanse el cuadro 3 y los recuadros 3 y 4).

Cuadro 3. Especificaciones de servicios y beneficios que prevalecen en los países seleccionados de la Región de las Américas ()

País Denominación Año de implementación Población cubierta (%) Jerarquía normativa Entidad reguladora Cantidad y tipo de servicios
Argentina Programa Médico Obligatorio (PMO) 1995 52% LN 23660 y 23661 Superintendencia de Servicios de Salud. Ministerior de Salud Todos los niveles de atención
Listado amplio y explícito
Con algunos criterios de cobertura
Brasil Relacão Nacional de Acões e Servicos de Saúde (RENASES) 2011 100% LN 8080
LN 8142 SUS
 
Ministerio de Salud
Consejos de salud (Nacional, Estadual y Municipal)
Servicio de atención primaria
Servicio de urgencia y emergencia
Servicios psicosociales
Servicios de atención especializada
Servicios de vigilancia de la salud pública
Chile Garantías Explícitas en Salud (GES) 2005 100% LN 19966
LN 18933
Superintendencia de Salud. Ministerio de Salud Servicios de primer nivel sin costo. Servicios de segundo y tercer nivel para 80 problemas de salud a la fecha. Posee guías de cobertura y listado de medicamentos
Guyana Paquete de Servicios de Salud Pública Garantizados 2008 100%   Ministerio de Salud Todos los niveles de atención. Incluye listado de medicamentos
Perú Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 2009 Trabajadores cubiertos por la seguridad Social y por el seguro público LN 29344 de Aseguramiento Universal Superintendencia de Salud. Ministerio de Salud Primero, segundo y tercer nivel con atención de 50 problemas de salud seleccionados por carga de enfermedad
Uruguay Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) 2008 100 % Decreto 465/008 de 10/2008  Junta Nacional de Salud (JUNASA) 
Ministerio de Salud Pública
Programas integrales de salud y catálogo de prestaciones:
1) Modalidades de atención médica
2) Especialidades médicas, otros profesionales y técnicos para el control y la recuperación de la salud
3) Procedimientos diagnósticos
4) Procedimientos terapéuticos y de Rehabilitación
5) Salud Bucal
6) Medicamentos y vacunas
7) Transporte sanitario

Nota: LN: Ley Nacional.
Adaptado de: Leguiza Fondos J y cols. Análisis comparativo de conjuntos de prestaciones que brindan los sistemas de salud en las Américas y el Caribe. OPS-OMS. Sin publicar. Junio de 2012. Washington, DC

Recuadro 3: Desarrollo de un Plan de Atención Integral de Salud en Uruguay ()

En Uruguay, un Plan de Atención Integral de la Salud establece garantías globales de un sistema nacional de salud integrado y ha tratado de fortalecer la gobernabilidad y el proceso de regulación. Iniciado en 2007, el desarrollo clave fue la creación de un catálogo que bosqueja una lista exhaustiva de beneficios, incluyendo 1.600 procedimientos técnicos sobre los diagnósticos y casi 3.000 procedimientos terapéuticos y de rehabilitación, de salud oral, vacunas, medicamentos y medios de transporte. En 2008, el Plan creció con un conjunto de programas de salud pública existentes, como el apoyo de autocuidado.

La lista se actualiza a partir de la evidencia científica y del cambio en las condiciones epidemiológicas, con apoyo de un grupo de expertos. Se sigue un estricto proceso que examina una serie de criterios de impacto, la base de pruebas y si las mejoras se justifican en lo que atañe a la curación y la mejora de la calidad de vida. Tras el desarrollo de la lista, un grupo de trabajo clasifica y considera la eficacia del tratamiento y coloca las intervenciones en categorías prioritarias.

El catálogo estableció una base para llevar a cabo Contratos de Gestión del Modelo de Atención con los proveedores públicos y privados (una primera ronda en 2008, y una segunda en 2012) para incluir sanciones en caso de incumplimiento. El Fondo Nacional (basado en el impuesto sobre renta) negocia las tasas e incentivos con el objetivo de promover la universalidad del acceso y la calidad de la atención, con incentivos profesionales vinculados al cambio del modelo de atención y la calidad. Los pagos están orientados a los resultados que proporciona una fuente de autonomía técnica y administrativa y a la flexibilidad para los proveedores.

El principal desafío del Plan ha sido garantizar una atención sostenible que se distribuyera de manera bastante justa y ética. Sin embargo, la estrategia de comunicación con los ciudadanos ha sido fundamental para comprender que un país tiene recursos limitados y ha demostrado la transparencia en el desarrollo de su sistema de garantías. Los temas principales para la implantación incluyen: la transparencia en la toma de decisiones, la promoción y la comunicación de los resultados, la gestión de la opinión pública y profesional y el involucramiento en la participación social.

Fuente: Rodriguez A. Uruguay: PIAS and the National Resource Fund, presentación en el Foro Regional de la OPS Expanding equitable access to health services: experiences and key interventions. Washington, D.C., 16 de julio de 2015.

Recuadro 4: Implementación de las Garantías Explícitas en Salud (AUGE) en Chile ()

Las reformas AUGE en el sistema de salud chileno han tratado de apoyar el desarrollo de un sistema de salud más integrado y de superar los problemas de financiación, en particular los altos niveles de financiación privada, y la segmentación en la prestación de servicios. Las reformas incluyen nuevos esquemas de seguros para las personas de bajos ingresos (FONASA, que cubren el 7%) e ISAPRE. FONASA, en particular, trató de reducir las primas y centrarse en desarrollar poblaciones más saludables entre las poblaciones más pobres, con ISAPRE enfocándose en los grupos de ingresos más altos.

El principio básico que orientó AUGE fue integrar la financiación pública y privada para crear un servicio con garantías explícitas con regulación integral y una administración fortalecida que promovió modelos integrados de atención a través de redes públicas y privadas integradas. Se desarrollaron 56 garantías, con un enfoque en el fortalecimiento de la atención primaria de salud para hacer frente a las enfermedades crónicas y el envejecimiento, en relación con el acceso, la equidad, calidad y protección financiera. Este último es importante para evitar que el paquete de beneficios se convierta en un impuesto regresivo.

El proceso de desarrollo fue reportado como altamente político, pero incluía los procesos de consulta externa del Ministerio de Salud para acordar las bases de garantías e implementación que se aplicarán progresivamente. Como resultado, hubo un gran aumento en la cobertura financiera de las personas con seguro. Curiosamente, AUGE ha sido insuficientemente utilizada ya que las personas han conservado una doble cobertura, y los precios de la cobertura anterior se han reducido. AUGE ha mejorado el diagnóstico de los tiempos de tratamiento, pero también se ha asociado con un aumento de la burocracia administrativa. Los éxitos reportados incluyen mayor puntualidad en la atención y la eficacia parcial en el cambio del modelo de atención para promover la salud pública y hacer frente a las enfermedades crónicas. Los impactos negativos inesperados incluyen los comportamientos de «caza» por parte de los proveedores debido a los incentivos existentes en los sistemas de pago. Estos deben abordarse cambiando el pago de incentivos a través de todo el ciclo de la enfermedad, tal vez mediante pagos en paquete. Chile continúa operando con problemas de segmentación y desigualdad, pero ha progresado fundamentalmente en la promoción de los derechos a la salud de los ciudadanos.

Fuente: Cid C. Chile: AUGE: presentación en el Foro Regional de la OPS Expanding equitable access to health services: experiences and key interventions. Washington, D.C., 16 de julio de 2015. Inédito.

Priorizar la inversión en el primer nivel de atención

Con el fin de ampliar el acceso a los servicios de salud, es necesario priorizar la inversión en los servicios del primer nivel de atención para aumentar su capacidad resolutiva. Hay que destacar que en la mayoría de los países de la Región se requieren nuevos recursos para lograr esta tarea. No podrá lograrse esta inversión solo a partir de generación de eficiencias o de reasignación de recursos desde los hospitales al primer nivel de atención, ya que, en general, el gasto público en salud sigue estando por debajo de los niveles adecuados (ver tema 5 de este capítulo, Financiamiento de la salud en las Américas). Aunque la mayoría de los países no cuenta con sistemas de información que permitan medir el aumento de la inversión en el primer nivel en términos financieros, durante los últimos años varios países han logrado importantes avances en el desarrollo de su primer nivel de atención, tal como puede apreciarse en el cuadro 4.

Cuadro 4. Experiencias de atención primaria en salud hacia la salud universal

País Modelo de atención y gestión Composición del equipo Funciones Niveles de gestión del sistema
Bolivia Programa Mi Salud en el marco de la política gubernamental de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). Se operativiza desde centros de salud vecinales y centros reforzados, que se ubican en la organización política territorial de los municipios Médico, enfermera, auxiliar de enfermería Atención médica en el centro de salud vecinal, visitas familiares y gestión social Ministerio de Salud, regulador y fiscalizador de todo el sistema. Gobernaciones a través de los Servicios Departamentales de Salud, SEDES y los Gobiernos municipales que tienen a su cargo el primer y segundo nivel de atención
Brasil El Sistema Único de Salud (SUS) del Brasil comprende acciones y servicios de salud, prestados por organismos o instituciones públicas federales, estatales y municipales Equipo en territorio de 800 a 1.000 familias: médico general o especialista de medicina familiar, enfermero y auxiliar de enfermería, agentes comunitarios de salud (ACS), odontólogo y auxiliar de salud bucal Prevenir y controlar enfermedades, lesiones y riesgos de salud, ampliar el acceso a los servicios de salud y acciones de promoción, prevención, control de las determinantes de la salud y fortalecer la gestión del SUS en todos los niveles de gobierno Tres niveles de gobierno (federal, estatal y municipal). Se reconoce la participación complementaria de la iniciativa privada
Costa Rica Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), aseguramiento público de salud que incluye atención médica integral a las personas, prestaciones en dinero y prestaciones sociales en instituciones descentralizadas. El Ministerio de Salud vigila el desempeño de las funciones esenciales de salud pública y
efectúa la rectoría sectorial. Consejo Nacional del Sector Salud.
Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), distribuidos en las 103 áreas de salud (3 500-7 000 habitantes): médico general, una auxiliar de enfermería, un auxiliar de registros médicos y un técnico en atención integral de salud. Promoción, prevención,
recuperación y mantenimiento de la salud, atención a la morbilidad prevalente y emergente de la población.
Ministerio de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social e instituciones descentralizadas: Instituto Nacional de Seguros, Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia e Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, Consejo Nacional de Salud.
Cuba Modelo El Médico y la Enfermera de la Familia en Cuba, orientado a la promoción de la salud, la prevención, la curación de enfermedades y la rehabilitación de la salud en todos los niveles de atención Equipos básicos de salud: médico y enfermera responsables de la salud de la población que atiende Atención integral a la salud. Funciones educativas, investigativas, gerenciales y de atención ambiental Sistema centralizado a cargo del Ministerio de Salud, articulado con las instancias del gobierno a nivel nacional y local. Asamblea Nacional, Consejos de Estado y de Ministros. Asambleas a nivel municipal y provincial
Ecuador Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud Familiar Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) Equipos básicos de atención a la salud (EBAS): médico, enfermera, psicólogo, odontólogo y auxiliar Promoción, prevención, curación, rehabilitación y visitas domiciliarias Gestión integrada, desconcentrada, de base territorial y participativa con el traspaso de competencias y recursos de acuerdo a requerimientos MAIS-FC. Articulación intersectorial, desarrollo integral y nivel territorial. Herramienta: Gestión de Gobierno por Resultados (GPR)
El Salvador Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI), con intervenciones por proveedores públicos y privados. Promoción de la salud, prevención y curación de las enfermedades y rehabilitación, enfocadas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente 380 equipos comunitarios de salud familiar y 28 especializados, en el 53% de los municipios de bajos ingresos Atención integral en salud, gestión descentralizada, provisión y financiamiento de los servicios de salud y participación social Tres niveles:
• Superior: Secretaría de Estado, entidad rectora.
• Regional: Direcciones Regionales (nivel técnico y administrativo de SIBASI), gestión de los recursos
• Local: red operativa de los SIBASI y los hospitales
Nicaragua Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC), con tres componentes: provisión de servicios, gestión y financiación
Las redes de salud contemplan 3 niveles de atención y se conforman por establecimientos comunitarios, públicos y privados
Equipos de salud familiar y comunitarios (ESAFC): médico, una enfermera y una auxiliar de enfermería, técnicos de saneamiento básico y
trabajadores comunitarios de salud
Enfoque integral e integrado en educación, promoción, prevención, atención y rehabilitación con énfasis a
grupos vulnerables y atención por curso de vida
Estas acciones se desarrollan con enfoque de redes, involucrando activamente a los agentes
comunitarios como parteras, brigadistas, Consejos de la Familia, Comunidad y la Vida

Ampliación de las opciones de empleo especialmente en el primer nivel de atención, con incentivos y condiciones laborales atractivas, particularmente en áreas subatendidas

La expansión del acceso equitativo a servicios integrales de calidad hacia la salud universal requiere cambios importantes en la gestión de los recursos humanos en salud. Un elemento clave, tal como se plantea en la estrategia, consiste en la ampliación de las opciones de empleo en especial en el primer nivel de atención, con incentivos y condiciones laborales atractivas, en particular en áreas subatendidas. Esta intervención debe acompañarse del desarrollo de equipos interdisciplinarios en el primer nivel de atención. Los equipos interdisciplinarios son necesarios para promover la innovación, la participación comunitaria y el empoderamiento de las personas en salud, el trabajo intersectorial, y la adaptación de los contextos particulares de trabajo a las necesidades de salud y a las preferencias de las comunidades.

Es imprescindible una misión general compartida, de grandes objetivos y responsabilidades comunes, de una normativa de calidad y seguridad de la atención, de un mecanismo de incorporación y contratación basado en el mérito, de condiciones laborales comparables. Esta misión también debe ser una garantía de oferta de un conjunto de servicios y programas, de la existencia de estándares, procesos de trabajo y protocolos de atención, de un modelo de gestión y coordinación y de mecanismos de rendición de cuentas.

En algunos países destacan iniciativas orientadas a abordar el desafío de los recursos humanos para la salud universal. Por ejemplo, en Perú, existe el Servicio Rural y Urbano Marginal de la Salud (SERUMS), del Ministerio de Salud, que es requisito para ocupar cargos públicos, ingresar a los programas de segunda especialización profesional y recibir becas del Estado para estudios o perfeccionamiento. El Servicio ha permitido aumentar la dotación de médicos en zonas rurales desde 2 500 en el 1999 a casi 9.000 en el 2013 (). En Brasil, el Programa Mais Médicos es una iniciativa destinada a mejorar la cobertura de médicos en el primer nivel de atención, en especial en zonas rurales y áreas desatendidas. Dicho Programa considera políticas de planificación de mediano y largo plazo que incluyen la reorientación en la formación de pregrado, una política salarial con incentivos especiales (tanto para médicos nacionales como extranjeros) y un convenio de colaboración internacional con el gobierno de Cuba. Con 14 000 médicos adicionales en el primer nivel de atención durante el año 2013, este programa ha permitido mejorar la dotación de profesionales en las áreas más desatendidas, sobre todo las zonas rurales. En Chile, el Sistema de Carrera Sanitaria de los médicos considera una Etapa de Destinación y Formación de hasta nueve años en la que los profesionales deben trabajar preferiblemente en el primer nivel de atención para optar a una especialidad. Chile tiene además una política de remuneraciones que incentiva el trabajo del personal de salud en áreas rurales y desatendidas. Entre los componentes de esta política cabe destacar la Asignación de Zona, otorgada al personal que cumple funciones en territorios con condiciones especiales derivadas del aislamiento o del costo de vida, la Bonificación de Zonas Extremas, destinada al personal que trabaja en localidades muy aisladas y de difícil acceso, y la Asignación de Desempeño Difícil otorgada al personal que trabaja en el Primer Nivel de Atención en zonas vulnerables y de aislamiento geográfico (). Uruguay está implementando el Programa Nacional de Salud Rural. El Programa aborda tres aspectos críticos: la mejora de la accesibilidad a los servicios de salud de los habitantes de zonas rurales, el acceso a una atención integral de salud (brindada por un equipo interdisciplinario con elevado nivel de capacitación y compromiso) y el aseguramiento de la continuidad de la atención en todo el proceso asistencial. Este programa ha permitido mejorar el acceso a la salud a los habitantes de zonas rurales a través de equipos interdisciplinarios de atención ().

Mejorar la disponibilidad y uso racional de los medicamentos (incluidas las vacunas), así como de otras tecnologías de salud

Mejorar el acceso equitativo y sustentable a medicamentos y otras tecnologías de salud esenciales, seguras, eficaces, de calidad y costo-efectivas para prevenir, paliar, diagnosticar y tratar las afecciones de salud es determinante para el avance hacia el acceso a la salud universal en la Región.

El acceso a medicamentos se beneficia de una gestión sólida y holística de la cadena de suministro, que debe asegurar la integridad de dicha cadena y la disponibilidad oportuna de los productos. Un área crítica es la estimación prospectiva de necesidades. La gestión de suministros eficiente debe incluir mecanismos de compra adecuados, ya que tienen un impacto sustancial en el precio. Los métodos de compra que favorecen la competencia y concentran el poder adquisitivo de los fondos públicos tienden a reducir los precios. Al consolidar la demanda de todo el sector público, los mecanismos nacionales de compras mancomunadas están mejorando el poder de negociación del sector público y permitiendo obtener mejores precios. Se han observado resultados similares cuando se combina la demanda a nivel internacional. Los ejemplos más destacados son el Fondo Rotatorio de la OPS para la Compra de Vacunas y el Fondo Rotatorio Regional para Suministros Estratégicos de Salud Pública, también conocido como Fondo Estratégico. En 2016, 30 países de la Región firmaron el acuerdo para participar en el Fondo Estratégico de la OPS. Mediante este fondo, los países acceden a más de 150 productos esenciales y estratégicos para los programas de salud. En el 2015 las compras a través del fondo superaron los 70 millones de dólares y resultaron en ahorros de entre un 30% y un 80% en el costo de medicamentos para los países gracias a la compra por licitación internacional y las economías de escala, al sumar la demanda de muchos de los países. Con respecto a los esquemas de negociación conjunta, una experiencia destacable es la liderada por los países del Mercosur y la Unasur. En el 2015, este grupo de países formó un comité conjunto para negociar con empresas farmacéuticas multinacionales los precios de una serie de medicamentos de alto costo. Mediante un mecanismo transparente y solidario entre países, y con el apoyo técnico de la OPS y el uso del mecanismo del fondo, los países buscaron mejorar la asequibilidad de medicamentos esenciales para el tratamiento del VIH/sida y de la hepatitis C. Se lograron reducciones importantes en el precio de la compra de darunavir, del orden del 83% en algunos países. Los países continúan trabajando en conjunto con la OPS para obtener mejores condiciones de compra para los insumos de hepatitis C.

En cuanto a la disponibilidad general de sangre en un país, la tasa de donación de sangre completa por 1 000 habitantes es un buen indicador. Esta tasa es de 32,1 donaciones por cada 1 000 habitantes en los países de ingresos altos, 7,8 en los de ingresos medios-bajos y 4,1 en los de ingresos bajos (). En el 2014 el promedio de la tasa de donación de Latinoamérica y El Caribe fue de aproximadamente 14,84 donaciones de sangre por 1 000 habitantes. Asimismo, para dicho año en Latinoamérica y El Caribe, el 45,39% de las donaciones provenían de donantes voluntarios no remunerados, mientras el 54,52% provenía de donantes de reposición. Aunque la tasa de donaciones por 1 000 habitantes presentó una ligera disminución en los últimos años (en 2010, 15,25 donaciones por 1 000 habitantes), es importante destacar que el porcentaje de donaciones voluntarias ha experimentado un incremento sostenido, del 41,4% para el 2010, al 45,39% en 2014. Sin embargo, el elevado porcentaje de donantes por reposición aún significa una desigualdad que afecta a la disponibilidad.

De igual manera, el acceso a servicios de salud radiológica depende no solo de la disponibilidad de dispositivos médicos apropiados y de calidad. También depende de la integración efectiva de estos servicios en la red de servicios de salud y del uso racional de los mismos.

Por otro lado, la rápida evolución tecnológica está permitiendo el desarrollo de innovaciones en la forma de planificar y prestar la atención en salud. Ha habido un progreso significativo en el uso de aplicaciones de monitoreo remoto en el tratamiento de enfermedades como la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Este progreso es posible gracias al crecimiento del número de aplicaciones móviles de salud. Cuando están bien desplegados, estos enfoques han demostrado que facilitan el autocuidado y apoyan el monitoreo continuo de los síntomas para facilitar la intervención temprana. La cibersalud se utiliza ahora ampliamente en toda la región como modo de fortalecer el acceso a los servicios, en especial en localidades rurales y remotas, y también puede utilizarse para facilitar la coordinación de la atención entre los proveedores de atención () (recuadro 5).

Recuadro 5: Fortalecimiento del primer nivel de atención utilizando las nuevas tecnologías en Panamá ()

En Panamá, el uso estratégico de las nuevas tecnologías se ha utilizado como un medio para fortalecer el primer nivel de atención mediante el desarrollo de los registros de atención electrónicos. Estos proporcionan las herramientas de apoyo a las decisiones sobre el diagnóstico, el control de los síntomas y el seguimiento como parte de la planificación de la atención y la gestión de la enfermedad (Programa MINSA). La armonización de los registros de salud ha ayudado a mejorar la comunicación entre los profesionales y los proveedores de atención. Los sistemas de información y el intercambio de datos para permitir la gestión clínica, la evaluación y el seguimiento han ayudado a mejorar la asignación de los recursos escasos, en aquellos lugares donde los recursos humanos o las infraestructura físicas eran limitadas.

El desarrollo de la telemedicina también ha permitido la gestión remota de los pacientes (desarrollo de hospitales virtuales en comunidades locales), el apoyo a un mejor control de los síntomas y la promoción del autocuidado. Las dificultades para su aplicación incluyen la disponibilidad de recursos humanos y financieros para apoyar el desarrollo de la telemedicina, así como los costos y la disponibilidad de la propia infraestructura tecnológica. Los profesionales y las personas que utilizan el servicio a veces han mostrado resistencia a tales cambios. Se requieren nuevas habilidades, lo que significa que pueden ser necesarios programas de educación y certificación.

Fuente: Roa R. Panama. Telemedicine and strengthening the first-level of care, presentación en el Foro Regional de la OPS Expanding equitable access to health services: experiences and key interventions. Washington, D.C.: OPS, 2015.

Facilitar el empoderamiento de las personas y las comunidades para un mayor conocimiento de su situación de salud, sus derechos y obligaciones, y para tomar decisiones informadas en cuanto a su salud

La participación activa de las personas y las comunidades ha sido un principio fundamental de las estrategias sucesivas de la OMS y de la OPS, destacando siempre la atención centrada en las personas. Por ejemplo, la declaración de Alma Ata reconoce la participación de la comunidad como un ingrediente clave en el fortalecimiento de los sistemas de salud con base en la APS ().

Para avanzar hacia la salud universal, es necesario que los sistemas de salud desarrollen programas, intervenciones y estrategias para apoyar tanto los procesos de empoderamiento de las personas, como aquellos para fortalecer la participación en salud.

Una revisión de la evidencia sugiere cuatro estrategias clave para el involucramiento de las personas, sus familias y cuidadores:

  1. La autogestión de la salud y las condiciones de salud. Esto implica el apoyo para el desarrollo de conocimientos, habilidades y confianza para manejar nuestra propia salud (autocuidado), el cuidado de afecciones específicas y la recuperación de un episodio de mala salud.
  2. Toma de decisiones compartida. Implica el apoyo a las personas en la toma de decisiones sobre su salud, para que consideren las opciones (incluyendo la opción de no tomar ninguna acción), la reflexión sobre los riesgos y beneficios, y el análisis de cómo las opciones disponibles se adaptan a sus valores y preferencias.
  3. Acciones entre iguales. Apoyan a las personas en el suministro y la recepción de ayuda de otras personas en condiciones similares, sobre la base de la comprensión mutua y compartida.
  4. Apoyo a las familias y cuidadores. Se busca desarrollar conocimientos, habilidades y acciones para que las personas puedan cuidar de sí mismas y de los demás (). La labor del cuidador o de los cuidadores tiene una función fundamental en la salud comunitaria. Se considera que es una capacidad del servicio y una habilidad humana para atender la salud comunitaria. Por estas mismas razones, debe ser un trabajo reconocido socialmente, medido y valorado en el sistema de salud. Debe estar además bien remunerado, para evitar que se siga considerando como un deber ineludible asignado a las mujeres ().

La participación comunitaria en la planificación y el establecimiento de objetivos puede ayudar a las comunidades a examinar los factores que subyacen a los problemas de salud, a sensibilizar a la comunidad y a conducir a enfoques dirigidos por la comunidad para ayudar a resolver los desafíos clave. Por ejemplo, en Perú, la concienciación de la comunidad se ha desarrollado como una estrategia para promover colaboraciones multisectoriales e involucrar a las comunidades marginadas en las decisiones sobre su atención a la salud ().

La sensibilización de la comunidad a través de la educación y de la participación en encuentros y actividades de aprendizaje puede ayudar a construir redes sociales más fuertes y crear mayor integración. Estas medidas funcionan bien cuando se centran en un problema de salud específico de interés común, y cuando las conversaciones y actividades son culturalmente sensibles, como en el ejemplo que se presenta en el recuadro 6 ().

Recuadro 6: Promoción de la educación de la salud y participación de la comunidad en la ciudad de Tunia, Colombia ()

En Colombia el 50% de las familias con niños pequeños provienen de las zonas más pobres de la sociedad. Vivir en la pobreza conduce a un ciclo negativo de la enfermedad, una reducida salud mental, falta de logros educativos y disminución de la capacidad para trabajar. Invertir en el desarrollo de la primera infancia era, por tanto, esencial. Sin embargo, los programas tradicionales de atención tendían a ser dependencias paternalistas, inspiradas en la lástima y finalmente insostenibles.

La ciudad de Tunia, en Colombia, ha introducido una política pública de salud infantil a través de la cual «se crea una cultura de cuidado, atención y protección a los niños desde la gestación hasta los cinco años de edad mediante la garantía de sus derechos y la promoción de su desarrollo para que puedan tener un futuro mejor «. Una parte clave del enfoque es promover la participación de la comunidad y su involucramiento, su educación sanitaria y el fomento de un nuevo enfoque hacia la atención de la salud entre los residentes de la ciudad.

El enfoque incluye la formación de administradores para apoyar las actividades de educación sanitaria y consejos de nutrición, la vida familiar, el papel de los padres y promover el liderazgo de la comunidad. El enfoque en las familias y la vida familiar ha fomentado el desarrollo de habilidades de trabajo, la formación continua y el uso prudente de las finanzas de la familia. Aproximadamente 355 Gestoras de Familias han recibido entrenamiento de 710 agentes, que han impactado a 4 289 familias vulnerables con niños pequeños. Los resultados han logrado una diferencia real, como puede verse en las observaciones registradas entre 2012 y 2014:

  • Aumento del 33% al 86% de mujeres embarazadas con peso y salud apropiados.
  • Aumento del 60% al 65% en el número de niños que pesan 3.000 g o más al nacer.
  • Reducción del 15% al 5% en niños infantes con desnutrición crónica.
  • Aumento del 92% al 96% en el número de padres que asisten a los partos.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Versión preliminar del informe Expandiendo el Acceso Equitativo a los Servicios de Salud: Recomendaciones para la implementación y la Acción. Washington, D.C.: OPS, 2015. Inédito.

La atención prestada por la comunidad a través de la colaboración de los voluntarios o de agentes de salud comunitarios como socios en la atención pueden lograr objetivos como: promover la legitimidad y la confianza en los servicios de atención, ayudar a fortalecer el primer nivel de atención, promover el aprendizaje entre iguales y el acceso a la atención y al apoyo local. Por ejemplo, el desarrollo de «apropiación del consumidor» en el sistema de salud de Nuka, en Alaska, condujo a las inversiones que promueven el acceso universal a las asociaciones comunitarias de salud y al desarrollo de alianzas comunitarias que han tenido un efecto de largo plazo y profundo en la mejora de la salud de la población ().

Grupos de personas que se organizan para representar las opiniones de las personas al nivel local o nacional ofrecen la oportunidad de desarrollar la responsabilidad democrática entre los servicios de salud y las comunidades locales, fortalecer la gobernabilidad y promover la defensoría. Por ejemplo, en Colombia el proyecto del «Nuevo Paradigma» animó a las personas con lesiones de la médula espinal a que se reunieran regularmente para discutir sus problemas de atención de la salud en colaboración con los profesionales de salud. El enfoque ha permitido el aprendizaje entre pares, ha mejorado y promovido la confianza ().

El desarrollo de estrategias de potenciación de la comunidad ayuda a proteger el derecho de las personas a la salud y fomenta la responsabilidad compartida entre las personas y los proveedores de atención. Mediante la creación de relaciones transparentes, respetuosas y responsables entre las comunidades, los proveedores y los tomadores de decisiones, el enfoque apoya las condiciones necesarias para que las personas puedan tomar más responsabilidad por sus decisiones de salud y estilo de vida y enfrentar mejor los determinantes sociales de la salud. Esto contribuye a tomar decisiones informadas, a mejorar los conocimientos de salud, a promover la autodeterminación y a involucrar a la población en la toma de decisiones y en ejercer influencia sobre las cuestiones que afectan sus vidas y las de las comunidades de las que forman parte ().

Conclusiones

En la sección se abordan diferentes elementos, necesarios y complementarios, para favorecer el proceso de avance hacia el acceso a servicios de salud integrales, equitativos y de calidad. Los acuerdos adoptados por la OPS, el volumen de evidencia y las herramientas de cooperación técnica constituyen un apoyo sólido a los esfuerzos que realizan los sistemas de salud de nuestros países para cumplir con sus objetivos. En las páginas precedentes se ha tratado de resumir cada uno de estos elementos y de señalar algunos ejemplos de avances en los países de las Américas en los últimos años. Sin perjuicio de ello, los desafíos son múltiples y no todos avanzan al mismo ritmo. Para la OPS, el acceso a Servicios de Salud integrales, equitativos y de calidad puede alcanzarse siguiendo las recomendaciones de la estrategia de salud universal y los documentos técnicos que la complementan.

Referencias

1. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. 53.o Consejo Directivo, 66.a Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas. Washington, D.C., del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2014 (CD53.R14). Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/7652/CD53-R14-s.pdf.

2. Dmytraczenko T, Almeida G, eds. Toward universal health coverage and equity in Latin America and the Caribbean: evidence from selected countries. Directions in Development. Washington, D.C.: Banco Mundial; 2015.

3. Hidalgo N. Encuesta Nacional de Hogares del Perú 2015 (ENAHO). Lima: Instituto Nacional de Estadística e Informática, Gobierno del Perú; 2015.

4. Saksena P, Xu K, Evans DB. Impact of out-of-pocket payments for treatment of non-communicable diseases in developing countries: a review of the literature. Discussion paper no. 2. Ginebra: OMS; 2011. Disponible en: http://www.who.int/health_financing/documents/dp_e_11_02-ncd_finburden.pdf?ua=1.

5. Organización Panamericana de la Salud. Mapa de densidad de recursos humanos en salud por cada 10 mil habitantes [en línea]; 2016. Disponible en: http://www.observatoriorh.org/?q=node/242.

6. Organización Panamericana de la Salud. Segunda Medición de Metas Regionales en Recursos Humanos en Salud y Evaluación de Programas [en línea]; 2013. Disponible en: http://www.observatoriorh.org/?q=node/464.

7. Agency for Healthcare Research and Quality. Primary care workforce facts and stats No. 3 [en línea]; 2012. Disponible en https://www.ahrq.gov/sites/default/files/publications/files/pcwork3.pdf.

8. Canadian Institute for Health Information. Scott’s medical database. North York, Ontario: CIHI; 2015.

9. Organización Panamericana de la Salud. Indicadores básicos: Situación de Salud en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2016. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/31288.

10. Organización Mundial de la Salud. WHO Health Equity Monitor. Demographic and Health Surveys for Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES.

11. Organización Mundial de la Salud. WHO Health Equity Monitor, data based on Demographic and Health Surveys (DHS).

12. Agency for Healthcare Research and Quality. Medical Expenditure Panel Survey, 2013, 2014. Rockville: AHRQ; 2014.

13. Artaza Barrios O, Méndez Claudio A, Holder Morrison R, Suárez Jiménez JM. Redes Integradas de Servicios de Salud: el desafío de los hospitales. Santiago de Chile: OPS; 2011.

14. Organización Panamericana de la Salud. Redes integradas de servicios de salud. Conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su Implementación en las Américas. Serie La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, n.º 4, 2010. Washington, D.C.: OPS. Disponible en: https://www.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=publicaciones-sistemas-y-servicios-de-salud&alias=145-redes-integradas-de-servicios-de-salud-aps-n4&Itemid=307.

15. Future Hospital Commission. Future hospital: caring for medical patients. A report from the Future Hospital Commission to the Royal College of Physicians. Londres: Royal College of Physicians; 2013. Disponible en: https://www.rcplondon.ac.uk/file/382/download?token=A6yyzBjB.

16. Osvaldo Artaza B. La pediatría hospitalaria: futuro desde nuestra historia. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 213-6.

17. Organización Panamericana de la Salud. Servicios de salud integrados centrados en las personas. Washington, D.C: OPS, 2016.

18. Organización Mundial de la Salud. People-centred and integrated health services: an overview of the evidence. Interim report. Ginebra: OMS; 2015. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/155004/1/WHO_HIS_SDS_2015.7_eng.pdf?ua=1&ua=1.

19. Organización Panamericana de la Salud. Versión preliminar del informe Expandiendo el Acceso Equitativo a los Servicios de Salud: Recomendaciones para la implementación y la Acción. Washington, D.C.: OPS, 2015. Inédito.

20. Organización Panamericana de la Salud. HSS Servicios integrales en el marco de la salud universal. Conceptos y metodología para su definición, priorización y ampliación progresiva (documento interno). Washington, D.C.: OPS, 2016.

21. Roviro J. Conjuntos de prestaciones de salud: objetivos, diseño y aplicación. Washington, D.C.: OPS, 2003.

22. Vega, J. Frenz, P. Latin America: priorities for universal health coverage, Lancet. Universal health coverage in Latin America. Published online October 16, 2014.

23. Goodwin N, Gruen R, Iles V. Managing Health Services. Maidenhead: Open University Press, 2006.

24. Giedion U, Tristao I, Escobar L, Bitrán R, Cañón O, Molins S, et al. Health benefit plans in Latin America: a regional comparison (en línea). Banco Interamericano de Desarrollo; 2014. Disponible en: https://publications.iadb.org/handle/11319/6484?scope=123456789/3&thumbnail=true&rpp=5&page=3&group_by=none&etal=0.

25. Rodriguez A. Uruguay: PIAS and the National Resource Fund, presentación al Foro Regional de la OPS Expanding equitable access to health services: experiences and key interventions. Washington, D.C., 16 de julio de 2015.

26. Cid C. Chile: AUGE: presentación en el Foro Regional de la OPS Expanding equitable access to health services: experiences and key interventions. Washington, D.C., 16 de julio de 2015.

27. Ministerio de Salud de Perú. Informe de Segunda Medición de Metas. Ministerio de Salud de Perú, 2013. Disponible en: http://www.observatoriorh.org/sites/default/files/webfiles/fulltext/2013/segunda_medicion_metas_per.pdf.

28. Ley 18.834 (Estatuto Administrativo). Biblioteca del Congreso de Chile. Disponible en: http://www.bcn.cl/leyfacil.

29. Ley 19.378 (Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal). Biblioteca del Congreso de Chile. Disponible en: http://www.bcn.cl/leyfacil.

30. Informe Uruguay: Los desafíos de Toronto: Medición de las metas regionales de recursos humanos para la salud. 2007-2015. Disponible en: http://dev.observatoriorh.org/sites/default/files/webfiles/fulltext/2013/segunda_medicion_metas_uru.pdf.

31. Organización Mundial de la Salud. Blood Safety and Availability [hoja informativa]. Ginebra: OMS; 2016. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs279/en.

32. Piette J, Lun KC, Moura LA Jr, Fraser HS, Mechael PN, Powell J, et al. Impacts of e-health on the outcomes of care in low-and middle-income countries: where do we go from here? Bulletin of the World Health Organization 2012;90(5):365–372.

33. Snyder CF, Wu AW, Miller RS, Jensen RE, Bantug ET, Wolff AC. The role of informatics in promoting patient-centered care. Cancer J 2011;17(4):211-218.

34. Roa R. Panama. Telemedicine and strengthening the first-level of care, presentación al Foro Regional de la OPS Expanding equitable access to health services: experiences and key interventions. Washington, D.C.: OPS, 2015.

35. Organización Mundial de la Salud. Declaration of Alma-Ata. International conference on primary health care, Jun 6-12, Alma Ata, USSR. Ginebra: OMS, 1978.

36. Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986. Ginebra: OMS; 1986.

37. Organización Panamericana de la Salud. La economía invisible y las desigualdades de género. La importancia de medir y valorar el trabajo no remunerado. Washington, D.C., OPS 2008.

38. Buffardi A, Cabello R, Garcia P. Hacia una mayor inclusión: enseñanzas del Perú para afrontar los retos de la colaboración multisectorial. Revista Panamericana de Salud Pública 2012;32(3):245–250.

39. Gottlieb K. The Nuka system of care: improving health through ownership and relationships. International Journal of Circumpolar Health 2013:72(1):21118.

40. Organización Mundial de la Salud. Informe global sobre discapacidad. Ginebra: OMS; 2011. Disponible en: http://www.who.int/entity/disabilities/world_report/2011/world_report_disability_easyread_sp.pdf?ua=1.

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Referencia/Nota:

1 Cálculo hecho por los autores según información disponible para 38 países de la región que reportaron en 2014 y 2013 a la Plataforma de Información en Salud de las Américas (PLISA).

2 Sources: Los datos de Estados Unidos corresponden a los médicos que trabajan en atención primaria.

3 Basado en cálculos realizados por los autores. Los datos se obtuvieron de las siguientes encuestas: Ministerio de Desarrollo Social de Chile, Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional, 2013 y 2015, Chile, archivos de datos y documentación disponibles en: http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen/basededatos_historico.php; Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), Encuesta Nacional de Calidad de Vida, 2010 to 2015, Colombia, archivos de datos y documentación disponibles en: http://formularios.dane.gov.co/Anda_4_1/index.php/catalog); Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares, 2012 y 2014, México, archivos de datos y documentación disponibles en: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/proyectos/metadatos/encuestas/enigh_211.asp?c=10748; Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú, Encuesta Nacional de Hogares, 2010 to 2015, Perú, archivos de datos y documentación disponibles en: http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/; y Agency for Healthcare Research and Quality, Medical Expenditure Panel Survey, 2014, United States of America, archivos de datos y documentación disponibles en: https://meps.ahrq.gov/mepsweb/data_stats/MEPS_topics.jsp?topicid=1Z-1. Data retrieved 11/21/2016 E).

4 Basado en cálculos de los autores según: Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), Encuesta Nacional de Calidad de Vida, 2012, 2014, y 2015, Colombia, archivos de datos y documentación disponibles en: http://formularios.dane.gov.co/Anda_4_1/index.php/catalog; ; Statistics Canada, Canadian Community Health Survey, 2006-2013, Canadá, archivos de datos y documentación disponibles en: http://www.statcan.gc.ca/eng/survey/household/3226; and Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú, Encuesta Nacional de Hogares, 2006, 2010 y 2011, Perú, archivos de datos y documentación disponibles en: http://iinei.inei.gob.pe/microdatos..

5 Se refiere al porcentaje de la población que tuvo problemas de salud y que no recibió atención médica por falta de dinero, distancia, tiempo, dificultad en obtener la cita médica o preferencia. Se consideran barreras de acceso las culturales, económicas, geográficas y de disponibilidad.

6 Basado en cálculos de los autores según datos de Statistics Canada, Canadian Community Health Survey (CCHS) 2005-2013.

7 Basado en cálculos de los autores según: Colombia: Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ECD, 2012, 2014, 2015). Perú: Encuesta Nacional de Hogares, 2006, 2010 y 2011.

8 Calculo hecho por los autores según información disponible para 38 países y territorios de la región que reportan en 2010 y 2014 a la Plataforma de información en Salud de las Américas (PLISA).

9 Los servicios ambulatorios especializados concentran tecnología costo-efectiva y personal de salud formado en áreas específicas que permiten el manejo de casos complejos, procedimientos diagnósticos y terapéuticos de alta complejidad, como imagenología, endoscopía y laparoscopia, cirugía mayor ambulatoria, diálisis, quimioterapia, etcétera. A esto se agregan servicios de ingreso para la rehabilitación de larga estancia, y servicios para el manejo comunitario de afecciones específicas, como de salud mental, cuidado de personas mayores dependientes, iniciativas para atender a poblaciones en condiciones de vulnerabilidad.

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