Pan American Health Organization

Inequidades y barreras en los sistemas de salud

  • La equidad en los procesos regionales de transformación del ámbito de la salud
  • Definición del problema planteado por las inequidades y barreras en los sistemas de salud
  • Inequidades y barreras generadas por los sistemas de salud
  • Barreras en el acceso a los servicios e inequidades en la cobertura
  • La función crucial del personal de salud
  • El acceso a medicamentos y tecnologías sanitarias apropiadas
  • Los determinantes sociales como barreras a la equidad sanitaria y al bienestar
  • La escasez de información para medir la equidad en los sistemas de salud
  • Referencias
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La equidad en los procesos regionales de transformación del ámbito de la salud

La búsqueda de la equidad representa un constante desafío para los sistemas de salud en la Región de las Américas. Se han logrado grandes avances en el campo de la salud debido, en parte, al desarrollo económico y social de los países, a la consolidación y al fortalecimiento de los sistemas de salud, y a la capacidad de incorporar y aplicar las nuevas tecnologías para mejorar la salud y el bienestar. El compromiso político de los países de responder a las necesidades de salud de sus poblaciones es un factor que ha contribuido de manera esencial a la consecución de estos avances ().

A pesar de los logros alcanzados, la pobreza y las inequidades siguen aquejando a la Región. Según datos recientes, América Latina y el Caribe (ALC) continua siendo la región más inequitativa del mundo; un 29% de la población se encuentra por debajo del umbral de la pobreza y el 40% más pobre de la población recibe menos del 15% del total de los ingresos. Estas inequidades se reflejan en la salud: por ejemplo, la Región de las Américas no alcanzó la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de reducir la mortalidad materna para el 2015 y, a pesar de que ha habido grandes reducciones de la mortalidad en los menores de 1 año, existen diferencias muy marcadas entre un país y otro. Sin intervenciones específicas dirigidas a transformar los sistemas de salud, el crecimiento económico no basta en sí mismo para reducir las inequidades ().

En octubre del 2014, los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobaron la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (“salud universal” en lo sucesivo). En ella se hace hincapié en la necesidad de fortalecer los sistemas de salud para lograr el acceso y la cobertura universales a base de reducir las inequidades en materia de salud, ampliar el acceso a una atención integral de calidad, y mejorar la salud y el bienestar de la población. También se subraya la necesidad de invertir más en la salud y de hacerlo mejor, particularmente con miras a fortalecer el primer nivel de atención, y de dar pasos decisivos hacia la integración de los servicios de salud. La estrategia entraña, además, fortalecer las medidas intersectoriales enfocadas en los determinantes sociales de la salud a fin de reducir las desigualdades e inequidades de carácter social en el acceso a los servicios y en los resultados de salud.

Para lograr que los servicios de salud sean equitativos, integrales e integrados habrá que efectuar grandes cambios en el modelo de atención y en la manera en que está organizada la prestación de dichos servicios. Los países de la Región coinciden en que los modelos de atención basados en los valores y principios de la estrategia de atención primaria de salud deben ser la pauta para que las organizaciones de atención de salud o sus redes proporcionen servicios integrados, de calidad y centrados en las personas y en la comunidad (). Ciertos cambios serán esenciales, entre ellos una mayor equidad en el financiamiento de la salud; la creación o modificación de marcos normativos; la aplicación de métodos innovadores para la capacitación y asignación de los recursos humanos; y el ejercicio de un firme liderazgo de parte de las autoridades nacionales de salud.

Los sistemas de salud en la Región de las Américas enfrentan una dicotomía conflictiva que plantea:,por un lado la intención manifiestada en el plano normativo, de gravitar hacia la salud universal y modelos de atención centrados en la personas y en las comunidades, basados en los valores y principios de la atención primaria de salud y, por el otro lado, la realidad que implica el mantener las estructuras y prácticas del antiguo modelo biomédico. En los sistemas de salud orientados a la prestación de servicios curativos, los fondos se asignan en su mayor parte a la atención hospitalaria, hecho corroborado por la manera en que la mayoría de los ministerios de salud en la Región asignan la fracción más grande de sus presupuestos a estos servicios, cuya distribución dentro de los países es poco equitativa.

En vista de lo anterior, urge que los países aceleren la transformación de sus sistemas de salud y que se tracen el objetivo deliberado de lograr la salud universal. Se necesitan medidas estratégicas integrales, ejecutadas de una manera progresiva y sostenida, para establecer servicios de salud que respondan a las necesidades de todos los grupos sociales. A medida que se consolidan procesos democráticos en la Región y que se transfiere un mayor poder de decisión a las personas y sus comunidades, cabe esperar que la sociedad reclame salud universal, con una abogacía cada vez mejor organizada.

Definición del problema planteado por las inequidades y barreras en los sistemas de salud

Es importante no confundir desigualdad con inequidad. Las desigualdades, según las define la OMS (), son diferencias en el estado de salud, o en la distribución de sus determinantes, entre un grupo de población y otro; las inequidades, en cambio, son aquellas desigualdades que se consideran evitables, innecesarias e injustas ().

Lo antedicho implica que no todas las desigualdades son evitables o injustas. Las diferencias en la esperanza de vida entre hombres y mujeres son un buen ejemplo. Cuando las variaciones se deben a diferencias biológicas intrínsecas, no se consideran injustas; sin embargo, cuando se deben a políticas sociales o a obstáculos que interfieren con el ejercicio de los derechos esenciales, se convierten en desigualdades que son injustas, innecesarias y evitables y, por lo tanto, en inequidades ().

El debate actual en torno a las inequidades en salud da cabida a nuevos términos y definiciones que son útiles para caracterizar aspectos importantes del problema. Uno de estos términos —inequidades estructurales— se refiere al modo en que las normas y procedimientos que son parte integrante de determinados sistemas, como el sistema de bienestar social, el económico, el jurídico y el de la salud, redundan en una distribución desigual de los determinantes de la salud (). Así, pues, las inequidades son estructurales porque se arraigan en las organizaciones políticas y económicas, y son violentas porque hacen daño a las personas ().

Inequidades y barreras generadas por los sistemas de salud

El sistema de salud es una causa importante de inequidad sanitaria. Según Barbara Starfield, la inequidad es parte integrante de los sistemas de salud, sobre todo de los sistemas occidentales, en que las necesidades de salud se perciben en función de cada enfermedad por separado ().

Debido a ciertas condiciones relativas a su desarrollo histórico, la estructura orgánica tradicional de los sistemas de salud en la Región de las Américas se solía caracterizar, en la mayor parte de los países, por subsistemas poco coordinados que atendían a distintos estratos de la población. Esto condujo a un alto grado de segmentación y fragmentación que afectó profundamente al funcionamiento, la eficiencia, la solidaridad y la equidad de los sistemas. De hecho, los sistemas de salud con estas características no se adaptan a las necesidades de poblaciones con las características epidemiológicas actuales, en que el envejecimiento y las enfermedades crónicas no transmisibles plantean problemas cada vez mayores.

La segmentación y fragmentación observadas en la mayoría de los sistemas de salud de la Región redundan en inequidades e ineficiencias que menoscaban el acceso universal, la calidad y el financiamiento. La segmentación y la fragmentación se perpetúan por efecto de la mala gobernanza de los sistemas de salud y de su poca capacidad regulatoria (). La fragmentación, por sí sola o sumada a otros factores, dificulta el acceso a los servicios y conduce a la prestación de servicios de poca calidad técnica, al uso irracional e ineficiente de los recursos existentes, a aumentos innecesarios de los costos de producción, y a una mayor insatisfacción entre los usuarios. Por otro lado, los datos empíricos indican que en los planes de cobertura que son insuficientes, el énfasis en las enfermedades, más que en satisfacer las necesidades de salud de las personas y comunidades, no solo lleva a un alza de los costos, sino también a la pérdida de ingresos. El resultado es un círculo vicioso de enfermedad y pobreza en las familias.

Aunque en la mayoría de los países de la Región los servicios de salud están fragmentados, el grado de fragmentación y sus causas subyacentes varían de un país a otro. Las publicaciones examinadas y las consultas realizadas en los países apuntan a la existencia de varios factores causales, entre ellos la segmentación institucional, la descentralización, la insuficiencia de fondos, el predominio de programas verticales, la separación entre los servicios de salud pública y los servicios curativos, la existencia de modelos centrados en las enfermedades, la poca capacidad rectora, y la presencia de recursos humanos cuyo número, capacitación y distribución son deficientes ().

Los servicios de salud fragmentados, que se basan en su mayor parte en el modelo de salud centrado en los hospitales, menoscaban la capacidad para responder a las necesidades de salud generales de la población. En la mayoría de los sistemas de salud, el actual modelo de prestación de servicios gravita en torno a la atención episódica de trastornos agudos en centros hospitalarios e implica el uso intensivo de tecnologías complejas y de médicos especialistas. Las inversiones y reformas en los sistemas de salud no siempre se han orientado a afrontar nuevas dificultades, y no se ha hecho lo suficiente por integrar nuevas tecnologías e innovaciones en la gestión y prestación de servicios. En muchos países de la Región, la situación produce una inversión desproporcionada en los servicios que prestan los hospitales urbanos y en nuevas tecnologías, en menoscabo de la promoción de la salud y de las intervenciones preventivas en el primer nivel de atención. Entretanto, los servicios en comunidades rurales o los que están destinados a grupos vulnerables reciben poca atención o recursos demasiado escasos.

La fragmentación no es simplemente un problema de los mecanismos de referencia y contrarreferencia; afecta, sobre todo, a la integralidad, coordinación y continuidad de la atención entre distintos establecimientos de salud, niveles de atención y especialistas o equipos clínicos a lo largo del ciclo vital. Por lo tanto exige medidas y soluciones más complejas. A la falta de una atención coordinada se suma la poca capacidad de resolución,1 problema que se manifiesta sobre todo en el primer nivel de atención, por lo que afecta a la capacidad para responder a las necesidades de salud que se van presentando, en particular a las necesidades cada vez mayores generadas por el envejecimiento poblacional y a la creciente carga de enfermedades crónicas en toda la Región.

Por otro lado, en muchos países de la Región los servicios asistenciales no responden cabalmente a las diferencias en las necesidades diferenciadas de salud de las personas y comunidades. Los grupos en situaciones vulnerables (es decir, las personas en los extremos de la vida, las mujeres y los niños, las minorías étnicas, los pacientes con enfermedades crónicas o incapacitantes, etcétera) son los más afectados por este problema. Por ejemplo, los problemas de salud de las mujeres son una combinación de riesgos y trastornos que estas tienen en común con los hombres y de otros que son exclusivamente femeninos por ser de carácter biológico. En ambos casos el sexo, la ideología y la política ejercen una fuerte influencia.

Los cambios de la carga de enfermedad a escala mundial ponen de manifiesto los grandes adelantos que se han producido en algunas de las principales prioridades de salud de las mujeres (), pero sigue habiendo dificultades y desigualdades. Aunque el pleno logro de los derechos en materia de salud sexual y reproductiva es una meta que sigue sin cumplirse, las enfermedades no transmisibles, como los trastornos cardiovasculares, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los trastornos mentales, son en la actualidad las principales causas de muerte y discapacidad entre las mujeres de casi todos los países (). Por otro lado, en la Región de las Américas los hombres mueren de causas externas con una frecuencia cuatro veces mayor que las mujeres. La falta de cobertura adecuada para estos grupos socava su derecho a la salud y al bienestar, y es perjudicial para el desarrollo social y económico de los países. Lo mismo se aplica a los grupos sociales que se ven sujetos al racismo estructural (especialmente los pueblos indígenas y de ascendencia africana), término con el que se describe la confluencia de instituciones, factores culturales, históricos e ideológicos y prácticas codificadas que generan y perpetúan la inequidad entre distintos grupos raciales y étnicos. En los Estados Unidos, el racismo estructural —es decir, los factores de tipo sistémico vinculados con el racismo interpersonal, sin ser lo mismo que este— conduce a tasas más elevadas de muerte prematura y a un estado de salud y bienestar general más pobre().

La exclusión y la falta de acceso a servicios de calidad siguen afectando a grandes sectores de la población. La falta de cobertura y acceso apropiados tiene un costo social muy alto y efectos catastróficos sobre los grupos de población que se encuentran en situaciones de mayor vulnerabilidad. En la Región, el 30% de la población carece de acceso a la atención de salud por razones económicas y el 21% se abstiene de buscar atención debido a barreras geográficas. Las poblaciones en situación de vulnerabilidad se encuentran entre los grupos más afectados por este problema ().

Barreras en el acceso a los servicios e inequidades en la cobertura

Tradicionalmente, el acceso a la salud se ha definido con arreglo a tres dimensiones. La primera es el acceso físico, que se refiere a la disponibilidad, en las distintas partes de un país, de servicios de salud buenos y razonablemente completos y que ofrecen horarios y otras comodidades que permiten a los usuarios obtener los servicios cuando los necesitan. La segunda dimensión es el acceso económico, que consiste en las disposiciones monetarias que afectan la capacidad para hacer uso de los servicios y entre las cuales se encuentran no solo los honorarios, sino también los costos indirectos (por ejemplo, los de transporte). El tercero es la aceptabilidad sociocultural, que representa la voluntad para solicitar los servicios y que denota la capacidad de estos para adaptarse y responder a las situaciones reales y requisitos sociales y culturales de la población. La peor aceptabilidad se produce cuando las personas perciben que los servicios son ineficaces o cuando, por razones de idioma, edad, sexo, orientación sexual, origen étnico, o religión, el proveedor del servicio da lugar a que se sientan renuentes a solicitar la atención. Existen desigualdades en el acceso de las niñas y las mujeres a una atención de salud que satisfaga las necesidades propias de todas las etapas del ciclo vital. Los servicios de salud reproductiva que son más desiguales en su distribución por razones de situación socioeconómica, origen étnico y edad son la atención prenatal, la atención del parto por personal capacitado y la planificación familiar. Estas disparidades tienen su origen en muchos factores complejos, entre ellos la pobreza, la baja escolaridad, la falta de capacidad de decisión, la fragilidad de los sistemas de salud y la discriminación por razones de género. La mala calidad técnica e interpersonal de la atención que se presta a las mujeres en general también se ha destacado como un problema frecuente. Para mejorar la cobertura de los servicios de salud es necesario analizar y elegir medidas orientadas a modificar y eliminar las barreras que dificultan el acceso en cada una de estas dimensiones. En las comunidades que aspiran a lograr la salud universal, los servicios deben ser físicamente accesibles, económicamente asequibles y aceptables para las personas desde el punto de vista sociocultural.

Según la OPS, el acceso se define como la disponibilidad de servicios de salud completos, apropiados, oportunos y de calidad cuando se necesitan, pero en un sentido más específico, el acceso implica tomar en cuenta las preferencias culturales y étnicas, tener idoneidad lingüística y sensibilidad en materia de género, y basar las medidas e intervenciones en las necesidades de las poblaciones según se hayan definido. Tales servicios se orientan, además, a promover la salud, prevenir las enfermedades y proporcionar, a lo largo del curso de la vida, una atención de calidad que comprenda el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos terminales. En un servicio de salud de calidad se aplican medidas intersectoriales para influir en los determinantes sociales de la salud y se promueve la participación activa de las personas y de las organizaciones sociales y comunitarias.

El análisis de la distribución de la infraestructura de salud en la Región revela grandes inequidades en la concentración de los establecimientos de servicios, en particular los hospitales, en los grandes centros urbanos. Se observa, asimismo, que mientras más lejos de las ciudades o zonas urbanas se encuentran estos establecimientos, mayor es la escasez de personal competente y de insumos, cosa que empeora el acceso y agrava las inequidades. En el primer nivel de atención, la falta de una infraestructura adecuada (en cantidad, distribución geográfica y capacidad de respuesta) fomenta una utilización excesiva de los servicios de urgencia, entre otros problemas, que lleva a alzas de los costos, entorpece la eficiencia, menoscaba tanto la continuidad como la calidad de la atención y genera una mayor insatisfacción entre los usuarios y el personal de salud.

La atención de mala calidad, propiciada por modelos que no son los apropiados a la luz de las necesidades y prioridades de salud de la población, también es perjudicial para la equidad en la salud. La mala calidad y frialdad en la prestación de servicios como, por ejemplo, la indiferencia revestida de cortesía; la congestión de las salas de espera; la escasez o ausencia de información; la larga espera para someterse a procedimientos quirúrgicos y de otro tipo o a otros tratamientos; los días y horarios que no se ajustan a las preferencias y necesidades del público; la denegación de la atención o del tratamiento a pacientes que no pueden pagar, y el mal mantenimiento de las instalaciones auxiliares (por ejemplo, los baños sin agua y jabón, sucios o descompuestos y una ausencia general de materiales básicos, como la falta de asientos en las zonas de espera) son características lamentables de muchos servicios de salud en los países de la Región. A estas situaciones viene a sumarse la anulación frecuente de citas aguardadas por mucho tiempo por motivo de la ausencia o escasez de personal, el mal funcionamiento de los equipos de diagnóstico y tratamiento o la falta de suministros esenciales y de los medicamentos en particular.

La función crucial del personal de salud

Sigue habiendo graves desequilibrios y carencias en la disponibilidad, distribución, composición, competencia y productividad de los recursos humanos para la salud, sobre todo en el primer nivel de atención. A escala mundial, los datos probatorios indican que un umbral de 25 profesionales de salud por 10 000 habitantes (médicos, enfermeras y parteras certificadas) es un parámetro de referencia útil para lograr una cobertura adecuada (es decir, de 80% de la población objetivo) para los programas o intervenciones de salud de carácter básico, tales como la vacunación y la atención del parto por personal capacitado (). Sin embargo, este umbral no tiene en cuenta la ampliación de la oferta de servicios exigida por los cambios en la carga de morbilidad, particularmente por el paulatino aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas. Las cifras regionales varían de 3,6 profesionales de salud por 10 000 habitantes en Haití a 135 por 10 000 habitantes en Cuba; 16 países de la Región tienen una escasez apremiante de personal de salud. La situación es más grave aun cuando se examina la disponibilidad de personal sanitario en el primer nivel de atención ().

La escasez de recursos humanos para la atención de salud constituye una de las principales dificultades o escollos que entorpecen el logro de la salud universal. La primera dificultad concierne a todos los países de la Región, independientemente del nivel de ingresos: cómo proveer atención de salud a las poblaciones que se encuentran dispersas en zonas rurales o remotas y a las comunidades en situaciones de vulnerabilidad. La segunda dificultad radica en los profundos desequilibrios que siempre han existido en muchos países; hay diferencias muy marcadas en la disponibilidad, distribución, composición, competencias y productividad de la fuerza laboral en el campo de la salud, la cual se ve determinada en gran medida por mercados laborales segmentados y asimétricos. A su vez, las instituciones docentes desempeñan un papel esencial en relación con la calidad de la capacitación del personal de salud pero responden a un mercado educativo que no está reglamentado en su mayor parte. Por último, los profesionales de la salud y sus organizaciones pueden contribuir a la creación de sistemas de salud más equitativos, o bien pueden convertirse en un escollo; ello dependerá de la capacidad de liderazgo y de gestión del sistema de salud y de las estrategias que se apliquen.

Los datos existentes indican que para el 2030 la mayoría de los países de la Región habrán sobrepasado el nivel mínimo de 25 profesionales de la salud por 10 000 habitantes, aunque en unos cuantos países seguirá habiendo una escasez apremiante. Sin embargo, dados los compromisos actuales en los países de la Región, los cambios epidemiológicos y demográficos observados y la transformación del modelo de salud en predominante, la idoneidad de este indicador se debe reevaluar a la luz de las dificultades implícitas en el logro de la salud universal.

La disponibilidad de profesionales de salud a escala nacional no refleja los profundos desequilibrios en la manera en que están distribuidos en relación con las necesidades de salud. Una muestra de ello es la alta concentración de personal de salud en las ciudades grandes, en detrimento de las zonas rurales más remotas. Por ejemplo, en un estudio realizado en el Brasil se documenta una escasez de médicos en 1 280 municipios fuera de la zona metropolitana (principalmente en el norte y nordeste del país) que afecta a más de 28 millones de personas ().

La composición de la fuerza laboral del ámbito de la salud es otro elemento de importancia crítica que influye en el acceso a personal de salud capacitado en consonancia con las necesidades de salud de la población y la transformación del modelo de atención. En muchos países, los profesionales médicos, en particular los médicos especialistas, suelen ser el primer punto de contacto del paciente con el sistema de salud. Solo hay cinco países donde los médicos de atención primaria constituyen más del 40% del personal médico en total. En lo referente a la razón de enfermeras a médicos, se observan grandes desequilibrios; solo cinco países en América Latina acusan una razón cercana a una enfermera por médico (). La excepción es el Caribe de habla inglesa, donde la mayor parte de los países tienen una razón de 3 a 5 enfermeras por médico.

Otro problema estriba en la disponibilidad de personal con las competencias adecuadas, con lo que tiene que ver la cooperación entre las instituciones docentes y las autoridades sanitarias. Sigue habiendo deficiencias importantes en la capacidad de los países para instituir programas de estudios de pregrado orientados a la atención primaria de salud y para conseguir que los estudiantes de estratos sociales subatendidos tengan acceso a oportunidades de formación en las profesiones de la salud. Solo dos países de la Región han informado que por lo menos un 80% de sus facultades de ciencias de la salud han reorientado sus programas de estudios hacia la atención primaria y han incorporado estrategias para la capacitación de unos profesionales por otros (capacitación interprofesional). Por lo tanto, la formación de un grupo de profesionales de salud capacitado y compatible con los actuales objetivos y metas de la atención primaria de salud y de la salud universal es el gran desafío pendiente en la esfera de la educación y capacitación de los recursos humanos para la salud.

El acceso a medicamentos y tecnologías sanitarias apropiadas

El acceso a medicamentos y otras tecnologías sanitarias inocuas, eficaces y de calidad y su uso racional, así como el respeto hacia la medicina tradicional, siguen planteando dificultades para la mayoría de los países de la Región y afectan a la calidad de la atención. Los problemas de suministro, la subutilización de los fármacos genéricos, los precios más altos de lo previsto y el uso inapropiado e ineficaz de los medicamentos también representan obstáculos a la cobertura universal de salud que menoscaban la equidad sanitaria(). En toda la Región ha mejorado la capacidad regulatoria en lo relativo a los medicamentos y a las tecnologías de salud pero sigue siendo problemática, sobre todo en el caso de tecnologías de salud más novedosas y complejas.

Para grandes sectores de la sociedad, los gastos en concepto de medicamentos siguen siendo el componente más importante del gasto directo debido a la falta de cobertura o a coberturas insuficientes. Per cápita, el gasto directo promedio en medicamentos en América Latina y el Caribe ascendió a US$ 97 y varió desde US$ en Bolivia hasta US$ 160 o más en Argentina y Brasil. Además, comparadas con los hombres, las mujeres pagan de un 16% a un 40% más por la atención de salud, viven más tiempo, proporcionan más cuidados de salud sin remuneración y tienen más necesidades de salud insatisfechas.

En la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, el gasto en medicamentos es una de las partidas más importantes en los presupuestos de salud (junto con los recursos humanos); los costos constituyen de un 25% a un 65% de los gastos sanitarios de un país. Por contraposición, en los países desarrollados el gasto en productos farmacéuticos comprende de un 7% a un 30% del gasto sanitario en total.

Conforme lo antedicho, el alza del costo de los medicamentos (y la falta de protección económica para cubrirlo) limita el acceso de las personas y repercute en la sostenibilidad de los sistemas de salud y en el logro de la salud universal.

El desarrollo vertiginoso de tecnologías sanitarias para el diagnóstico por imágenes y la radioterapia plantea un problema parecido, puesto que a menudo existen diferencias en el acceso a estos servicios. Además, la rapidez con la que suelen adoptarse y utilizarse estas tecnologías da lugar a grandes faltas de eficiencia.

Los determinantes sociales como barreras a la equidad sanitaria y al bienestar

En las Américas, los primeros intentos por lograr el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud se remontan a los años setenta. Durante los tres últimos decenios, varios países de la Región han emprendido reformas de sus sistemas de salud encaminadas a fomentar la inclusión, la participación de los ciudadanos y el acceso equitativo a la atención de salud, pero a pesar de estos adelantos, en la mayoría de los países de la Región se siguen observando grandes inequidades en el estado de salud y en la cobertura de las intervenciones sanitarias. El resultado es que existen diferencias de salud marcadas en función de los ingresos, la educación, el lugar de residencia, el sexo, el origen étnico o la edad de las personas().

En América Latina y el Caribe, por ejemplo, la asequibilidad económica es uno de los principales determinantes del acceso a la atención de salud y a la cobertura sanitaria; es menos probable que las personas procedentes de comunidades pobres busquen o consigan atención debido al costo directo o indirecto del tratamiento(). Aunque muchos países en América Latina y el Caribe han hecho grandes tentativas por extender los servicios de salud a los sectores pobres de la población, en toda la Región se siguen observando inequidades sanitarias que obedecen a causas económicas, especialmente entre las mujeres, los lactantes y los niños (). En Estados Unidos, la inequidad en la salud es un problema que sigue existiendo a pesar de diversos intentos por subsanarla. Según informes del gobierno de ese país, desde el 2007 la atención hospitalaria para personas con insuficiencia cardiaca ha venido empeorando entre los hispanoamericanos o latinos, los pueblos indígenas estadounidenses y los pueblos nativos de Alaska; estas poblaciones tienen un promedio de edad menor comparados con la raza blanca y además se enfrentan a factores socioeconómicos, lingüísticos y culturales que dificultan su acceso a la atención de salud y que conducen a tasas más altas de reingreso a hospitales y a situaciones de salud menos favorables().

Por otro lado, en Haití y Nicaragua una comparación del número de mujeres que han tenido un mínimo de cuatro consultas prenatales revela una diferencia de 30% entre las más pobres y las más ricas. Además, en Bolivia, El Salvador, Guatemala y Panamá, las mujeres en el quintil más pobre tienen necesidades de anticoncepción insatisfechas cuatro veces mayores que las que pertenecen al quintil más rico ().

En el caso de los habitantes de zonas pobres, diversas intervenciones han sido útiles para superar los factores económicos que les obstaculizan el acceso a la atención de salud. Por ejemplo, mediante la redistribución de tareas en los establecimientos de salud a agentes sanitarios de la comunidad debidamente capacitados, una intervención basada en la delegación de funciones —probada primero en Haití y validada posteriormente por la OMS— ha mejorado el acceso a la atención en los establecimientos de salud gracias a una reducción de los costos indirectos (por ejemplo, los de transporte y alojamiento) afrontados por los habitantes de las zonas pobres ().

La educación es otro factor que ejerce una fuerte influencia en el acceso a la atención de salud. Según una revisión sistemática sobre la habilidad para obtener y procesar información de salud básica y su relación con el estado de salud, invariablemente las personas con menos habilidad en este sentido tuvieron menos conocimientos y capacidad de comprensión en cuestiones de salud; fueron menos capaces de demostrar que tomaban sus medicamentos de la forma debida, y mostraron una mayor tendencia a no entender la información en las fichas técnicas de los fármacos y los mensajes de salud. Asimismo tuvieron más ingresos hospitalarios y más consultas a los servicios de urgencias, recibieron menos atención de tipo preventivo y, en el caso de los ancianos, mostraron una salud general más precaria y una mortalidad más alta ().

Por añadidura, un estudio reciente reveló que la baja escolaridad afecta a la capacidad de las mujeres para obtener acceso a servicios básicos de salud(). Esto se observa en Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Panamá, Perú y Suriname, donde las mujeres que nunca han asistido a la escuela tienen una necesidad insatisfecha de anticoncepción por lo menos dos veces mayor que las mujeres que han recibido una educación secundaria como mínimo ().

Para superar los bajos niveles de alfabetismo, es de rigor que los países mejoren el acceso a una educación escolar efectiva y que proporcionen instrucción para los adultos que nunca fueron a la escuela. En el Informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS se concluye que «eliminar las numerosas barreras a la consecución de la educación primaria será una parte fundamental de la acción sobre los determinantes sociales de la salud» (). Por lo tanto, lograr altos niveles de alfabetismo en la población no es solo un objetivo de desarrollo de importancia vital, sino que también reportará beneficios muy notables para la salud pública (). La educación de las niñas, la expansión de la protección social y la protección del medioambiente pueden procurar beneficios de salud en abundancia. Igualmente importante, aunque menos estudiada, es la manera en que estas inversiones repercuten en el desempeño de las mujeres como proveedoras y productoras de cuidados de salud. Las políticas en que se da cabida a cuestiones de género y se reconoce que la salud es algo más que un resultado sectorial, así como los programas multisectoriales que proveen un entorno propicio para las mujeres, pueden facultarlas para alcanzar su pleno potencial en el hogar, en sus comunidades y en las profesiones de la salud.

La residencia en determinada zona geográfica es un tercer factor que repercute de manera importante en el acceso a la atención de salud. En América Latina y el Caribe, los habitantes de las áreas rurales o de zonas geográficas aisladas suelen enfrentarse a obstáculos que dificultan la obtención de los servicios de salud que necesitan. Por ejemplo, en muchos países los profesionales de salud suelen escasear en ciertas áreas, lo cual limita el suministro de servicios y a su vez reduce el acceso a la atención. Además, es más probable que los habitantes de áreas rurales o aisladas recorran largas distancias para acudir a los servicios de salud, situación que puede resultar muy onerosa en términos de salud, dinero y tiempo. A ello se suma que el transporte público a menudo no funciona bien, lo que dificulta aún más el acceso a la atención necesaria(). Otros factores que obstruyen el acceso a los servicios de salud en estas zonas remotas son el estigma social y el temor a que no se respete la privacidad; la falta de conocimientos en materia de salud; el hacinamiento en los establecimientos asistenciales; la imposibilidad de ausentarse del trabajo; y la falta de opciones distintas de las tradicionales para el cuidado de los niños(). Como resultado de estos factores, algunas necesidades de atención de salud quedan insatisfechas y ello amenaza con menoscabar el bienestar de las poblaciones y su estado de salud más pleno.

Existe una gran variedad de estrategias que pueden mejorar el acceso de los habitantes de las zonas rurales o marginadas a la atención de salud. La aplicación de intervenciones destinadas a mejorar la equidad ha servido en la práctica para alcanzar a las poblaciones en zonas remotas. Por ejemplo, las casas maternas (casas de espera para embarazadas) son establecimientos de salud comunitarios que dan alojamiento a mujeres embarazadas por espacio de días o semanas antes de la fecha en que se espera que den a luz. El objetivo es aumentar el acceso a los servicios de maternidad, incluida la atención del parto por personal sanitario capacitado, entre los habitantes de las zonas rurales o aisladas (). Según varios estudios, esta estrategia comunitaria ha servido para aumentar el número de partos atendidos en dichas zonas, lo cual ha reducido la probabilidad de que se presenten complicaciones durante el parto().

A pesar del enorme progreso observado en las Américas, la presencia de inequidades en la cobertura de vacunación dentro de los países muchas veces ha quedado oculta por estimaciones de cobertura elevadas a escala nacional. Sin embargo, los grupos de población que no son vacunados, o que son vacunados con una frecuencia menor de la observada en el país en general, se encuentran en los municipios y en las zonas más desatendidas y de mayor pobreza. En el 2015, menos del 95% de los niños recibieron tres dosis de la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos (DPT3) en un 56% de los 15 000 municipios existentes en América Latina y el Caribe (un total de 8 456 municipios), lo que significa que no se alcanzó la meta(). La proporción de menores de 1 año que viven en municipios donde la cobertura con DPT3 no es óptima es casi un 20% mayor en los países situados en el cuartil de ingresos más bajo que en los países pertenecientes al cuartil más alto. El elevado riesgo de exposición a enfermedades que pueden prevenirse con una vacuna se atribuye a la desigualdad económica que se observa entre un país y otro en la Región ().

Para garantizar el acceso equitativo a las vacunas, es imprescindible seguir aplicando las medidas en curso y analizar más a fondo, tanto en el plano regional como en el nacional, las causas de la inequidad, incluidas las que guardan relación con los determinantes sociales de la salud. La cobertura de vacunación debe constituir un indicador clave en los esfuerzos por lograr la salud universal, habida cuenta de que la vacunación se puede integrar de manera directa con otros servicios, incluidos los de atención prenatal, salud sexual y reproductiva en la adolescencia, atención a los ancianos, y prevención y control de las enfermedades crónicas.

La escasez de información para medir la equidad en los sistemas de salud

La medición de las desigualdades y de la equidad en los sistemas de salud es una tarea muy difícil para muchos países de la Región. Se suele afirmar que si no medimos las cosas, no podemos saber dónde estamos, hacia dónde vamos, ni si estamos avanzando o no. Por otro lado, todavía hay un intenso debate en torno a algunas de las definiciones básicas, como por ejemplo, lo que queremos decir cuando hablamos de desigualdades “injustas”.

Se han propuesto y debatido muchos marcos para medir la inequidad en materia de salud y hay abundancia de métodos en las fuentes especializadas (). Sigue tratándose de un problema complejo que exige tener en cuenta la ética (como al definir lo que es una desigualdad injusta), los métodos (como al cuantificar las inequidades en materia de salud) y las políticas (como al proveer información con implicaciones normativas)().

Al margen de las dificultades metodológicas, los países a menudo carecen de la capacidad para generar y proporcionar buenos datos que sirvan de fundamento a las evaluaciones de las desigualdades e inequidades. Los Estados Miembros de la OPS tendrán que hacer intervenciones e inversiones en los sistemas de información y estadísticas de salud con el propósito de crear las competencias que confieran la capacidad para medir las inequidades sanitarias e informar acerca de ellas con regularidad.

Entretanto, la OPS ha propuesto que se incluyan indicadores indirectos para medir la equidad en los servicios de salud en el marco de evaluación del Plan Estratégico de la OPS 2014-2019 (). La cooperación técnica con los Estados Miembros será imprescindible en el fortalecimiento de la capacidad necesaria para alcanzar esta meta y seguir formulando un marco regional para medir y vigilar las desigualdades e inequidades en el ámbito de la salud.

Referencias

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Reference/Note:

1. Resolution capacity in this context is defined as the ability of health services to provide health care responses adapted to people’s needs and demands, in line with current scientific and technical knowledge, resulting in an improvement in health status.

2. The PAHO Gender equality policy recognizes that there are differences between men and women with regard to health needs, and to the access and control of resources, and that these differences should be addressed in order to correct the imbalance between men and women ().

3. As of 2010, 36 million people in the Region did not have access to drinking water fit for human consumption. Some 120 million lacked improved services for the disposal of waste water and sewerage, and almost 25 million people in Latin America and the Caribbean defecate in the open ().

4. Behavior displayed by service personnel (not only in health services) who speak to clients or users using courteous language but whose demeanor, body language, and attitude displays lack of warmth, poor interest, or indifference and even aggressiveness.

Regional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America