Condiciones crónicas y enfermedades debidas a causas externas

Resumen

Las enfermedades no transmisibles (ENT), que comprenden las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el cáncer y las enfermedades respiratorias crónicas, son las principales causas de mala salud, muerte y discapacidad en la Región de las Américas. Debido al elevado costo de la atención y a sus repercusiones económicas, las ENT tienen un fuerte impacto en el desarrollo. Es por ello urgente y prioritario abordar los factores comunes de riesgo de padecer ENT (consumo de tabaco, consumo nocivo de alcohol, inactividad física y alimentación poco saludable). Además, los trastornos mentales y derivados del consumo de sustancias psicoactivas son altamente prevalentes y, junto con los traumatismos causados por el tránsito y la violencia interpersonal, se encuentran entre las principales causas de discapacidad.

Estos trastornos se deben a los cambios demográficos, el crecimiento económico, los efectos negativos de la globalización, la urbanización rápida y no planificada, y la transición epidemiológica de las enfermedades infecciosas a los trastornos crónicos. Las poblaciones que viven en condiciones vulnerables se ven más afectadas por estos cambios, los cuales, aunados a factores estructurales como la educación, la ocupación, los ingresos, el género y la etnicidad, producen consecuencias desproporcionadas de los determinantes sociales fundamentales en esta población.

La prevención es la piedra angular de la respuesta a estos trastornos crónicos. Se recomiendan intervenciones de política, reglamentarias y de promoción de la salud que reduzcan los factores de riesgo de las ENT, y todas las políticas deben centrarse en el interés de la salud pública. En lo que respecta a la salud mental, los primeros pasos son la prevención temprana, la identificación correcta y el tratamiento de problemas emocionales o conductuales. Las prácticas de prevención de traumatismos y discapacidades causados por el tránsito incluyen leyes que prohíben conducir a altas velocidades o en estado de ebriedad y exigen el uso de cascos de motociclista y cinturones de seguridad.

Es necesaria la cobertura universal de salud a fin de ofrecer acceso equitativo a atención de salud de calidad a las personas que tienen algún trastorno crónico y, en muchos casos, múltiples trastornos de esta índole. Para quienes están en riesgo o tienen una o varias ENT, se recomienda un enfoque de cuidados crónicos. Esto incluye organizar los servicios para una atención continua y de calidad, pautas basadas en la evidencia, apoyo a la atención propia del trastorno, sistemas de información clínica, coordinación de la atención entre los prestadores y recursos de la comunidad para brindar apoyo a los pacientes. Las personas que tienen alguna discapacidad requieren atención especial y a menudo buscan más cuidados de salud, pero también tienen mayores necesidades insatisfechas. Las barreras a la atención incluyen obstáculos físicos, obstáculos financieros y falta de servicios apropiados. Existe una enorme brecha de tratamiento de la salud mental y otras enfermedades, situación que se prevé que empeore con el envejecimiento de la población. La prestación de los servicios tiende a ser fragmentada, la coordinación es deficiente entre los niveles primario, secundario y terciario, y se hace mucho énfasis en las instituciones de salud mental. El Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ofrece un modelo de atención, con asistencia psicosocial y medicación, para mejorar la salud mental.

A medida que continúa el desarrollo de la Región, el punto central se desplaza hacia los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), que incluyen metas específicas para las ENT, la salud mental y la seguridad vial, entre otros temas. Para alcanzar estas metas será necesario que los gobiernos intensifiquen su respuesta ante los trastornos crónicos y que se reciba mayor asistencia técnica de la comunidad sanitaria mundial.

En todo este texto, el término «trastornos crónicos» abarca aquellos que son recurrentes o que se manifiestan en todo el curso de la vida, y que no están necesariamente relacionados con una enfermedad. Desde la perspectiva de una respuesta socialmente organizada, los trastornos crónicos se expresan en trayectorias más ampliadas en el tiempo y en ciclos de períodos críticos que restrigen a los sistemas de salud en intervenciones sanitarias permanentes. Esta perspectiva está en consonancia con el enfoque de la totalidad del curso de la vida y con el enfoque de los determinantes sociales, temas ambos que se tratan en capítulos separados.

Introducción

Las enfermedades no transmisibles (ENT) —incluidas las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas— son las principales causas de morbilidad, mortalidad y muerte prematura en la Región de las Américas, dado que provocaron 79% de todas las defunciones en el 2012 (). Una gran proporción de estas muertes son evitables cuando se abordan los cuatro factores de riesgo comunes: consumo de tabaco, consumo nocivo de alcohol, alimentación poco saludable e inactividad física (). Además, los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas se encuentran entre las principales causas de la carga mundial de enfermedad, responsables de 19% de la pérdida general de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) en la Región (). La depresión recurrente, los trastornos de ansiedad, la esquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar, el suicidio, la demencia y los trastornos derivados del consumo de alcohol figuran entre los más comunes, para los cuales existen en la Región marcadas brechas de tratamiento ().

El número de personas con discapacidad en la Región de las Américas, que se calcula en 140 millones, está aumentando debido al envejecimiento de la población, tasas en aumento de prevalencia de las ENT y cambios en los modos de vida (). Las personas con discapacidad tienen, en general, mala salud, menos oportunidades económicas y tasas más elevadas de pobreza, debido a los obstáculos que impone la vida diaria ().

Los traumatismos causados por el tránsito siguen siendo un problema considerable de salud pública en la Región, con una tasa de mortalidad de 15,9 por 100 000 habitantes (). La situación está empeorando con el crecimiento demográfico, la urbanización, el desarrollo económico y sistemas de transporte público deficientes (). Esta Región es también una de las regiones con los niveles más altos de violencia de todo tipo (). Esta situación está claramente asociada con un imperio de la ley deficiente; el debilitamiento de la gobernanza; las normas culturales, sociales y de género; el aumento del desempleo y la desigualdad de ingresos, y las oportunidades educativas limitadas.

En esta sección se describe la situación actual de este grupo de ENT y problemas de salud, y se destacan intervenciones eficaces de salud pública para abordarlos.

Exposición

Panorama de las enfermedades no transmisibles

Las ENT son las principales causas de muerte en la Región de las Américas: se estima que en el 2012 fallecieron 4,8 de millones de personas debido a estas enfermedades (). La muerte prematura es un grave problema ya que 35% de las muertes causadas por ENT ocurren en personas menores de 70 años. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan 37% de todas las muertes debidas a ENT, mientras que el cáncer representa 25%, la diabetes 8% y las enfermedades respiratorias crónicas 6% (). Las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares descendieron en forma sostenida en la mayoría de los países de la Región, con una reducción general de 19% del 2000 al 2010 (20% en mujeres y 18% en hombres) (), mientras que las tasas de mortalidad por cáncer permanecieron relativamente estables en hombres y mujeres durante los últimos 15 años ().

Las ENT están impidiendo el crecimiento y el desarrollo económico de la Región, dado que los países registran importantes pérdidas de producción debido a las muertes prematuras, las discapacidades y los costos de la mala salud (). La carga económica de las ENT (incluida la salud mental) en los países de ingresos bajos y medianos se ha calculado en US$ 21,3 billones para el período 2011-2030 (). Esta cifra contrasta con el costo calculado en US$ 2 000 millones anuales —lo que equivale a menos de US$ 0,20 por persona— para llevar a cabo un conjunto de intervenciones eficaces en función de los costos, que aborden los factores de riesgo de ENT en países de ingresos bajos y medianos ().

Las ENT afectan de manera desproporcionada a las personas que viven en situación de vulnerabilidad debido a la compleja interacción de factores sociales, conductuales, biológicos y ambientales, además de la acumulación de influencias positivas y negativas durante su vida (). Por ejemplo, la mortalidad causada por ENT tiende a ser mayor en las poblaciones con menos educación, ingresos y apoyo social, y más discriminación racial ().

Las ENT y sus factores de riesgo se manifiestan de diferente manera en hombres y mujeres. Por ejemplo, la actividad física insuficiente es más común en las mujeres que en los hombres (37,8% frente a 26,7%), y hay una mayor cantidad de mujeres obesas en comparación con los hombres (27,4% frente a 21,7%) (). Es mayor el número de hombres que fuman que el de mujeres (24,1% frente a 14,2%) y también son los hombres quienes consumen más alcohol (21,0% frente a 7,2%) (). La hipertensión afecta a hombres y mujeres por igual; sin embargo, las mujeres muestran mayor conciencia sobre su presión arterial y registran mayores tasas de tratamiento y control que los hombres (). Como resultado, las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares son mayores en los hombres en todos los países de la Región, en tanto que la muerte prematura causada por ECV durante el período 2000-2010 bajó más en las mujeres (tasa anual promedio de 2,7% frente a 2,3% en los hombres) ().

Factores de riesgo de las ENT

Las ENT tienen su origen, en gran parte, en factores que incluyen los cambios demográficos, la transición epidemiológica, el desarrollo económico, la urbanización rápida y no planificada, y los efectos negativos de la globalización, entre otros. Estas dinámicas repercutieron en los cuatro factores de riesgo clave que son responsables de la mayoría de las muertes evitables y las discapacidades provocadas por ENT: consumo nocivo de alcohol, alimentación poco saludable, inactividad física y consumo de tabaco ().

La mayor parte de esas muertes están vinculadas al consumo de productos como el tabaco, alcohol y productos ultraprocesados, incluidas las bebidas azucaradas. Los productos ultraprocesados son resultado de la bromatología industrial moderna, su calidad nutritiva es muy baja, pero pueden ser de sabor agradable y cuasiadictivos (). El alcohol y el tabaco son sustancias psicoactivas con propiedades adictivas conocidas o que refuerzan la adicción. Como consecuencia de la globalización y los cambios del mercado, el alcohol, el tabaco, los productos ultraprocesados y las bebidas azucaradas están ampliamente disponibles, tienen un y bajo costo, y su consumo se fomenta en gran medida por medio de publicidad, promociones y patrocinios institucionales. En el caso del alcohol, el impacto negativo va más allá de las ENT e incluye trastornos mentales y neurológicos, lesiones y enfermedades asociadas.

Mucho influyen en aumentar el consumo de estos productos las empresas que los elaboran, distribuyen, venden y promocionan masivamente, sin que existan marcos normativos adecuados. Además, las tendencias favorables del desarrollo económico, que aumentan los ingresos de la población, tienden a hacer más asequibles estos productos, por lo cual se requieren reglamentaciones sólidas, y, sobre todo, políticas fiscales, de comercio y de inversión que limiten su consumo. Así se evidencia en la relación observable entre la inversión extranjera y el incremento del consumo de tabaco (); la desregulación de los mercados y los incentivos fiscales, el aumento de las ventas y el consumo de productos ultraprocesados (), y la liberalización comercial y el consumo nocivo de alcohol (). Por otra parte, la inactividad física se exacerba debido a la rápida urbanización, la automatización de muchas actividades, el aumento de la violencia y la inseguridad, y un transporte público inadecuado o costoso.

El sobrepeso o la obesidad, la inactividad física y la alimentación poco saludable mantienen una firme relación con la diabetes de tipo 2, y más de la mitad de los casos pueden prevenirse al reducir estos factores de riesgo (). Además, se estima que puede evitarse de 30% a 40% de los casos de cáncer si disminuyen los factores de riesgo de las principales ENT. El control del tabaco puede reducir significativamente la incidencia de enfermedades respiratorias crónicas, en particular la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El control del tabaco y la reducción al mínimo del consumo de sal pueden hacer decrecer el riesgo de enfermedades cardiovasculares en toda la población. El control de la hipertensión también es una intervención costo-efectiva () para disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, en tanto que la prevención secundaria puede evitar y retrasar hasta 75% de los episodios cardiovasculares nuevos ().

A continuación se presenta más información sobre los distintos factores de riesgo de ENT.

Alimentación poco saludable y obesidad. Paradójicamente, el hambre y las carencias nutritivas coexisten con un aumento del sobrepeso y la obesidad, a la vez que comparten determinantes comunes de la pobreza, la desigualdad y la falta de alimentos saludables y nutritivos (). Los cambios de los hábitos alimentarios han surgido de la globalización, la urbanización, la incorporación de más mujeres en la fuerza laboral y el mayor consumo de alimentos fuera del hogar, aunados al aumento de la comercialización y la disponibilidad de bebidas azucaradas y productos ultraprocesados (). En América Latina y el Caribe se registran los incrementos más rápidos de ventas de productos ultraprocesados, así como del sobrepeso y la obesidad (). Esto es el resultado de campañas masivas de mercadotecnia de la industria alimentaria, la inversión extranjera y la absorción de empresas alimentarias nacionales (). Los productores mundiales están impulsando la «transición nutricional», pasando de los productos tradicionales y sencillos a productos muy procesados, a un ritmo cada vez más rápido ().

Para abordar la obesidad en la Región y como parte del Plan de acción para la prevención de la obesidad en la niñez y la adolescencia (), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) encomendó a un grupo consultivo de expertos que elaborase un modelo del perfil nutricional (). El modelo se utilizó como base para la legislación sobre etiquetado de envases en Chile y Ecuador, entre otros países.

Tabaco. El tabaco sigue siendo una de las principales causas de muertes evitables (). En la Región, las muertes relacionadas con el tabaco representan 14% de todas las muertes en adultos de 30 a 70 años de edad. Está disminuyendo la prevalencia promedio del tabaquismo en la Región, pero no en todos los países (). La investigación ha señalado que el logro de la meta de la reducción de 30% del consumo de tabaco es fundamental para alcanzar la meta general de la reducción de 25% de las muertes prematuras causadas por ENT (). A pesar del progreso logrado en varios países en la implementación del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) y del compromiso cada vez mayor de la sociedad civil y los Estados Miembros, una gran proporción de la población de la Región todavía no está cubierta ni siquiera por una sola medida del CMCT en el nivel más alto de aplicación (). Por último, la influencia y la interferencia de la industria tabacalera ha sido, y sigue siendo, un obstáculo que ha impedido un verdadero avance del control del tabaco en la Región, como ocurre en el resto del mundo ().

Consumo nocivo de alcohol. El consumo de alcohol es responsable de un sinnúmero de consecuencias a menudo devastadoras para el bebedor, la familia y la comunidad, incluidas, aunque sin limitarse a ellas, la muerte y la discapacidad (). El alcohol es el factor subyacente de riesgo más común asociado con la muerte de jóvenes (15 a 49 años) y puede causar graves discapacidades en el curso de la vida. El consumo de alcohol puede conducir al alcoholismo, cirrosis hepática, traumatismos causados por el tránsito y más de 200 enfermedades, incluido el cáncer, enfermedades cardiovasculares, enfermedades infecciosas y trastornos del espectro alcohólico fetal ().

El consumo per cápita promedio de las personas de 15 años en adelante es mayor en la Región de las Américas que en el resto del mundo (). La prevalencia de episodios de consumo excesivo de alcohol en adultos y adolescentes también es alta (véase el capítulo 3) y parece estar en aumento, lo que guarda relación con una iniciación temprana en la bebida antes de los 14 años (). La prevalencia de trastornos derivados del consumo de alcohol en las mujeres de la Región es la más alta del mundo, ubicándose en 3,9% ().

A nivel mundial, el consumo de alcohol es responsable del 10% de los AVAD perdidos debido a enfermedades no transmisibles (). Los trastornos de la salud atribuibles al alcohol afectan a más hombres que a mujeres en cada país, aunque para la misma cantidad de alcohol consumido el riesgo de consecuencias negativas es mayor en la mujer (). Para algunos de estos trastornos no se conoce ningún nivel inocuo de ingestión de alcohol (). Muchos episodios de consumo excesivo de alcohol se relacionan con violencia, traumatismos e intoxicación, en tanto que la enfermedad crónica está principalmente vinculada con modelos de consumo excesivo crónico o repetido ().

Inactividad física. Los niveles recomendados de actividad física son, como mínimo, 60 minutos de actividad física moderada o vigorosa todos los días para los niños y los adolescentes, y por lo menos 150 minutos de actividad moderada o 75 minutos de actividad aeróbica vigorosa cada semana para los adultos de todas las edades (). En la Región de las Américas, 50% de las personas no observan esta recomendación, lo que eleva el riesgo de mortalidad entre 20% y 30% ().

La inactividad física da lugar al peso excesivo y a la obesidad. La actividad física mejora las funciones musculares y cardiovasculares, eleva la salud ósea y reduce la depresión y el riesgo general de contraer una ENT. Una mayor aptitud física también mejora el desempeño académico en los niños ().

El diseño de las comunidades y las ciudades, y la capacidad de las personas para desplazarse con seguridad a pie, en bicicleta, o usando transporte público (en conjunto, llamado «transporte activo») parecen tener una influencia muy importante en los niveles de actividad física y obesidad ().

Abordaje de los principales factores de riesgo de las ENT

La comunidad sanitaria mundial ha adoptado un conjunto de nueve metas para atacar los principales factores de riesgo de contraer ENT y reducir su incidencia (). Esta iniciativa se ha visto reforzada por los ODS, que incluyen a las ENT como una meta dentro del objetivo sobre la salud (ODS 3), con la intención de reducir en 30% las muertes prematuras causadas por ENT para el 2030 ().

Se ha llegado a un consenso mundial en torno a las medidas realizables y costo-efectivas para reducir los factores de riesgo de ENT que se describen en el cuadro 1 (). En cuanto al tabaco, las intervenciones están definidas por el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el primer tratado internacional negociado bajo los auspicios de la OMS. Las medidas por el lado de la demanda se resumen en el plan MPOWER de la OMS e incluyen políticas tributarias, advertencias de salud, entornos sin humo de tabaco y una prohibición de la publicidad, las promociones y el patrocinio. Aunque la Región ha avanzado en la adopción de entornos sin humo de tabaco y de advertencias sanitarias, las medidas tributarias y las prohibiciones a la mercadotecnia están muy rezagadas ().

Cuadro 1. Intervenciones costo-efectivas de la OMS ante factores de riesgo de contraer ENT

Factor de riesgo de ENT	Intervención
Consumo de tabaco	Fortalecer la aplicación de la política tributaria y de medidas administrativas para reducir la demanda de productos de tabaco. Imponer una prohibición estricta a la publicidad, promoción comercial y patrocinio del uso de tabaco, incluida la publicidad transfronteriza y en medios modernos de comunicación. Exigir el uso de empaques simples o estándares y la inclusión de advertencias de salud gráficas y legisladas de tamaño adecuado en todos los paquetes de productos de tabaco. Eliminar la exposición al humo ajeno en todos los lugares de trabajo interiores, lugares públicos, transporte público y todos los lugares exteriores donde se congrega mucha gente. Otras intervenciones: Brindar apoyo de cobertura de costos, eficaz y de toda la población (incluidas sesiones breves de consulta, servicios telefónicos nacionales gratuitos de ayuda y mCessation) para todas las personas que quieran dejar de fumar. Aplicar medidas para reducir al mínimo el comercio ilícito de productos de tabaco.
Consumo nocivo de alcohol	Aumentar los impuestos al consumo de bebidas alcohólicas. Imponer prohibiciones o restricciones amplias a la publicidad del alcohol (en los diferentes medios). Imponer restricciones a la disponibilidad física de alcohol al por menor (reduciendo la densidad de establecimientos minoristas y limitando las horas de venta). Otras intervenciones: Hacer cumplir las leyes sobre conducción en estado de ebriedad y límites de concentración de alcohol en sangre mediante puestos de control de alcoholemia. Ofrecer una intervención psicosocial breve a personas que consumen alcohol de manera peligrosa y nociva.
Alimentación poco saludable	Reducir el consumo de sal haciendo participar a la industria en un proceso de reformulación voluntario. Reducir el consumo de sal creando un entorno propicio en instituciones públicas como hospitales, escuelas y hogares para convalecientes sirviendo comidas de bajo contenido de sodio. Reducir el consumo de sal mediante campañas para fomentar cambios de comportamiento en los medios de difusión. Reducir el consumo de sal exigiendo que se indique el contenido de sodio en la etiqueta frontal. Otras intervenciones: Eliminar completamente las grasas trans industriales promulgando legislación que prohíba su uso en alimentos. Fomentar la lactancia materna y apoyar la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida del lactante. Otorgar subsidios para que la población consuma más frutas y verduras. Sustituir las grasas trans y las grasas saturadas por grasas no saturadas mediante la reformulación, el etiquetado, y la adopción de políticas fiscales y agrarias. Reducir el consumo de azúcar aplicando impuestos a las bebidas azucaradas. Promover límites al tamaño de las porciones para reducir el aporte energético y el riesgo de sobrepeso u obesidad en la niñez. Establecer programas de educación y orientación nutricional en diferentes entornos (escuelas, lugares de trabajo, hospitales, etc.) para fomentar el consumo de frutas y verduras. Exigir que se incluya información nutricional en la etiqueta indicando el contenido de macronutrientes y el aporte energético total (kcal) de los alimentos. Instituir el etiquetado nutricional en entornos educativos para mejorar la ingesta alimentaria. Llevar a cabo campañas mediáticas sobre alimentación saludable, incluido el mercadeo social para reducir la ingesta total de grasa, fibra y sal y promover el consumo de más frutas y verduras.
Actividad física	Instituir clases de orientación sobre la actividad física como componente habitual de los servicios de atención primaria de salud. Otras intervenciones: Asegurar un diseño urbano a nivel macro que incorpore los elementos centrales de densidad residencial, redes callejeras conectadas, acceso fácil al transporte público y a diferentes puntos de destino. Impartir programas de concientización y motivación del público para fomentar la actividad física, incluidas campañas mediáticas para promover cambios en los niveles de actividad física. Asegurarse de que existan instalaciones adecuadas en las escuelas para promover actividades físicas recreativas para todos los niños. Proporcionar una infraestructura segura y adecuada para que la población pueda desplazarse a pie o en bicicleta. Implantar programas de actividad física de múltiples componentes en los lugares de trabajo.

En lo que respecta al alcohol, las intervenciones más costo-efectivas son el incremento de los impuestos al alcohol, las medidas legislativas para controlar la promoción comercial del alcohol y las restricciones a la disponibilidad física de alcohol. Sin embargo, solo cuatro países (Colombia, Costa Rica, Panamá y Venezuela) cuentan con políticas tributarias que pueden limitar el consumo de alcohol, solo dos países imponen prohibiciones completas a la promoción comercial y ningún país tiene controles exhaustivos sobre la disponibilidad física de bebidas alcohólicas (). A pesar de que la Región adoptó la Estrategia mundial de la OMS para reducir el uso nocivo del alcohol en el 2010, y un plan de acción regional en el 2011, no ha logrado avances en ninguno de los indicadores con respecto al alcohol del Plan Estratégico de la OPS 2014-2019 ().

Se requiere un enfoque de salud en todas las políticas, como se describe en el recuadro 1, para reducir los factores de riesgo de padecer ENT. Este enfoque exige que todos los sectores pertinentes consideren el impacto de sus políticas en estas enfermedades y utilicen medidas de política, legislativas, normativas y fiscales para prevenirlas y controlarlas mejor. Los sectores pertinentes son, entre otros, la economía, el comercio, la educación y las actividades agropecuarias. Las intervenciones promisorias para prevenir ENT que también pueden abordar los determinantes sociales más amplios de la salud son la planificación urbana, la tributación (incentivos o elementos disuasivos), la fijación de precios y los subsidios (incentivos o elementos disuasivos), la producción y la promoción comercial de productos, el financiamiento de actividades de fomento de la salud, y mandatos legislativos ().

Recuadro 1. Ejemplos de políticas multisectoriales de prevención y control de enfermedades no transmisibles

Agricultura: subsidiar la producción de alimentos saludables, sustituir el tabaco por otros cultivos, mantener tierras adecuadas para agricultura y desarrollo de sistemas alimentarios locales, alentar mercados de venta directa de agricultores, promover la disponibilidad y las ventas de alimentos locales.
Ambiente: mejorar los sistemas de transporte público masivo; diseñar y planificar la vialidad para que se pueda transitar a pie y en bicicleta; crear establecimientos y espacios verdes, y lugares para realizar ejercicios físicos; hacer cumplir las normas de contaminación ambiental.
Educación: establecer programas de alimentos nutritivos en las escuelas, planes de estudio sobre modos de vida saludables, y políticas sobre ventas de alimentos y bebidas saludables; restringir la promoción comercial de alimentos y bebidas a los niños en las escuelas; aumentar el tiempo dedicado a la educación física.
Comercio: elevar los impuestos a la importación de productos insalubres como el tabaco, las bebidas alcohólicas, las bebidas azucaradas y los productos ultraprocesados; reducir los aranceles de importación de productos que fomentan la salud.
Políticas de protección social: considerar un sistema de contribuyente único que financie equitativamente el tratamiento y la atención de las personas que padecen ENT, trastornos de salud mental y discapacidades.
Ejecución de la ley: promover la reducción de la delincuencia y la creación de comunidades seguras para alentar la actividad física; establecer y hacer cumplir las sanciones cuando se infrinjan las leyes sobre entornos sin humo de tabaco, consumo excesivo de alcohol, y contaminación ocupacional y ambiental.
Trabajo: ofrecer incentivos para crear programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo.
Medios: prohibir escenas donde se fuma o se consume alcohol en la televisión y en el cine; hacer cumplir las prohibiciones de la publicidad sobre tabaco y bebidas alcohólicas en los medios y de la promoción comercial de alimentos y bebidas dirigida a los niños.

Fuente: Lin V, Jones C, Shiyong W, Bariş N. Health in All Policies as a strategic policy response to NCDs. Documento de trabajo de Salud, Nutrición y Población (HNP). [Internet]. Washington, D.C.: Banco Mundial; 2014. Disponible en: Banco Mundial

Función del sector privado en el abordaje de los factores de riesgo de las ENT

En vista de que muchos de los productos asociados con los factores de riesgo de las ENT son elaborados por el sector privado, este tiene el potencial de desempeñar una función significativa en la prevención de las ENT. El sector privado ha reconocido la necesidad de fabricar productos más saludables para los consumidores, así como de crear lugares de trabajo más sanos. Asimismo, la comunidad internacional ha instado al sector privado a que contribuya a la prevención de ENT como se describe en el recuadro 2 ().

Sin embargo, los intereses de algunas empresas privadas pueden ser opuestos a los intereses de protección y promoción de la salud, en particular cuando puede haber una repercusión negativa en sus utilidades. Por ejemplo, en relación con el tabaco existen vastos antecedentes de estrategias engañosas para socavar la acción normativa; gran parte de ello fue confirmado en documentos internos de la propia industria que se hicieron del conocimiento público y fueron claramente expuestos como consecuencia del litigio sobre la producción tabacalera que tuvo lugar en Minnesota. En el artículo 5.3 del CMCT se señala: «A la hora de establecer y aplicar sus políticas de salud pública relativas al control del tabaco, las Partes actuarán de una manera que proteja dichas políticas contra los intereses comerciales y otros intereses creados de la industria tabacalera, de conformidad con la legislación nacional» (). Las pautas para aplicar este artículo describen cómo deben interactuar los países con la industria tabacalera (). Se observan también estrategias similares con las industrias de alimentos y bebidas alcohólicas ().

Recuadro 2. Cómo puede contribuir el sector privado a la prevención de las ENT

Adoptar medidas para aplicar la serie de recomendaciones de la OMS encaminadas a reducir los efectos de la promoción de alimentos y bebidas no alcohólicas malsanos dirigida a los niños, teniendo en cuenta la legislación y las políticas nacionales existentes,
Considerar la posibilidad de producir y promover un mayor número de productos alimentarios que formen parte de una dieta sana, lo que entraña reformular los productos para ofrecer opciones más saludables que sean asequibles y accesibles y se ajusten a las normas pertinentes en cuanto a la información nutricional y al etiquetado, incluida la información sobre el contenido de azúcares, sal y grasas y, cuando proceda, grasas trans,
Promover y crear un entorno que propicie conductas saludables entre los trabajadores, lo que incluye establecer lugares de trabajo libres de tabaco y entornos laborales seguros y saludables mediante la adopción de medidas de salud y de seguridad ocupacionales, y, cuando proceda, prácticas institucionales idóneas, programas de bienestar para el lugar de trabajo y planes de seguro médico,
Procurar reducir la utilización de sal en la industria alimentaria para disminuir el consumo de sodio,
Contribuir a los esfuerzos por mejorar el acceso y la asequibilidad de los medicamentos y la tecnología de prevención y control de las enfermedades no transmisibles.

Fuente: Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles. Nueva York: Naciones Unidas; 2011.

Fortalecimiento de la capacidad normativa y utilización de la legislación en materia de salud

Los procesos normativos se refieren, en general, a las acciones legislativas y ejecutivas. Muchas de estas medidas requieren la corrección de fallas del mercado o la modificación de prácticas sociales generalizadas, cambios que solo pueden lograrse mediante la aplicación eficaz de la legislación o la reglamentación, pero a menudo esto está fuera del alcance tradicional de los sistemas de salud. Es necesario que las autoridades de salud colaboren eficazmente con otros sectores del Gobierno para que en todas las políticas se tenga en cuenta el impacto en la salud. La OPS puso en marcha la iniciativa REGULA en el 2014 con el objeto de fortalecer la capacidad normativa de las autoridades de salud de la Región para reducir los factores de riesgo de contraer ENT (). Se han recopilado leyes relacionadas con cada factor de riesgo en todos los países latinoamericanos, y en algunos países seleccionados se realizó un análisis en profundidad de la capacidad de regulación. Además, los Estados Miembros adoptaron en el 2015 la Estrategia sobre legislación relacionada con la salud con el fin de fortalecer los marcos jurídicos y normativos que promueven la salud con base en la perspectiva del derecho a la salud. Su objetivo es proteger la salud al fortalecer la coordinación entre las autoridades de salud y el poder legislativo ().

Tratamiento de las enfermedades no transmisibles

La dificultad para tratar las ENT reside en establecer servicios de atención primaria universales, económica y físicamente accesibles y de alta calidad, a la vez que se mejora el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno y se realza la calidad de la atención, sobre todo en las comunidades desfavorecidas (). En el recuadro 3 se resume por qué es tan importante el énfasis en el tratamiento de las ENT como parte de la respuesta a estos trastornos.

Recuadro 3. Ejemplos de políticas multisectoriales para prevención y control de enfermedades no transmisibles

Se ha calculado que:

del 100% de las personas que padecen una ENT, se diagnostica solo el 50%;
de las personas diagnosticadas, solo se trata el 50%;
de las personas tratadas, solo el 50% tienen la enfermedad bajo control;
de las personas que tienen la enfermedad bajo control, solo se controla con éxito el 50%.

Por consiguiente, en menos del 10% de las personas que padecen una ENT esta enfermedad se controla con éxito.

El control deficiente de las ENT conduce a los resultados deficientes en materia de salud.

Fuente: Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice 1998;1(1):2-4.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), que constituyen la principal causa de muerte, requieren intervenciones intensificadas y específicas de los sistemas de salud para reducir riesgos, controlar la hipertensión, tratar los casos episódicos agudos y evitar la muerte prematura (cuadro 2). La diabetes de tipo 2, una comorbilidad común de la hipertensión, es una enfermedad crónica metabólica que también requiere intervenciones específicas de atención primaria (cuadro 2). La OPS propuso un enfoque de atención a las enfermedades crónicas para el tratamiento integrado de la diabetes, las ECV y otras ENT (). Este enfoque incluye la organización de los servicios de salud para reducir obstáculos y promover la prevención, apoyo de la atención del trastorno por el mismo paciente para que pueda controlarlo, pautas basadas en la evidencia y apoyo para la toma de decisiones, atención coordinada entre el equipo de salud, un sistema de información clínico para el seguimiento de los pacientes y recursos de la comunidad para apoyar la atención del paciente.

Cuadro 2. Intervenciones de tratamiento de ENT

ENT	Objetivos de tratamiento de enfermedades	Intervenciones de atención primaria de salud
ENT	Objetivos de tratamiento de enfermedades	Orientación, educación de pacientes y prevención	Tamizaje y detección temprana	Tratamiento
Enfermedades cardiovasculares (ECV)	Evaluar y reducir los riesgos de contraer una ECV Diagnosticar la ECV en forma oportuna y con exactitud Controlar la hipertensión Prevenir casos agudos y complicaciones Mejorar la atención propia de las ECV	Evaluar el riesgo de contraer una ECV Educar sobre formas de reducir los factores riesgo Educar sobre modos de vida saludable	Medir y vigilar la presión arterial, el índice de masa corporal y el perfil de lípidos en sangre	Administrar farmacoterapia a las personas que han tenido o corren el riesgo de un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular Administrar medicación para controlar la hipertensión Tratar nuevos casos de infarto agudo de miocardio con: ácido acetilsalicílico, o ácido acetilsalicílico y clopidogrel, o trombólisis, o intervenciones coronarias percutáneas primarias Tratar la insuficiencia cardíaca congestiva con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), betabloqueadores y diuréticos
Diabetes de tipo 2	Prevenir la diabetes, incluida la diabetes gestacional Evaluar el riesgo de contraer diabetes Mejorar la calidad de la atención y los resultados en pacientes con diabetes de tipo 2 Reducir y mantener un peso corporal saludable Controlar los niveles de glicemia Reducir las complicaciones de los tratamientos deficientes de la diabetes Mejorar la atención propia de la diabetes	Educar sobre modos de vida para prevenir la diabetes de tipo 2 Brindar atención prenatal y manejo intensivo de glucosa en embarazadas para prevenir la diabetes gestacional Dar orientación a personas con sobrepeso para que reduzcan la ingesta de alimentos y aumenten la actividad física Explicar a los pacientes cómo pueden atender su propia diabetes, incluido el cuidado de los pies y la atención oftalmológica	Medir el nivel de azúcar en la sangre Realizar tamizaje para detectar retinopatía diabética	Administrar farmacoterapia para controlar el nivel de azúcar en la sangre Administrar farmacoterapia para prevenir la progresión a padecimientos renales
Cáncer	Prevenir el cáncer Detectar el cáncer en fases iniciales Someter a hombres y mujeres a tamizaje para encontrar cánceres susceptibles de detección temprana (cuello uterino, mama, colorrectales) Garantizar el diagnóstico inmediato, el tratamiento y los cuidados de sostén y paliativos	Ofrecer educación sobre la prevención del cáncer y modos de vida saludables Vacunación contra la hepatitis B para la prevención del cáncer hepático Vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) para la prevención del cáncer cervicouterino	Realizar exámenes para detectar signos y síntomas iniciales de cánceres comunes (pulmón, próstata, colorrectal, mama, cuello uterino, estómago, leucemia, etc.) Indicar exploración clínica de las mamas o mamografía, según las pautas nacionales Cáncer cervicouterino: prueba de Papanicolaou, VPH, prueba de ADN, inspección visual con ácido acético (IVA), crioterapia para tratamiento de lesiones precancerosas según las pautas nacionales Cáncer de la cavidad bucal: tamizaje a grupos de alto riesgo, como los fumadores de tabaco Cáncer colorrectal: análisis de sangre oculta en heces o colonoscopia, según pautas nacionales	Referir a los pacientes a atención secundaria para diagnóstico y tratamiento, incluidas la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Brindar atención postratamiento Ofrecer apoyo y cuidados paliativos
Controlar asma y EPOC	Mejorar la calidad de la atención a las personas que viven con asma y EPOC	Brindar educación sanitaria para que las personas con asma y EPOC manejen su propia enfermedad	Evaluar el control del asma con base en la gravedad y la frecuencia de síntomas	Administrar farmacoterapia en casos de asma y EPOC estables, así como en asma y EPOC exacerbadas.

La OPS ha difundido este enfoque mediante un curso sobre la atención de enfermedades crónicas con base en la evidencia, que contó con la presencia de más de 1 000 prestadores de atención primaria de salud. Como resultado, se han puesto en práctica 81 proyectos de atención a enfermedades crónicas en 27 países, y algunos de ellos ya han dado muestras de su impacto. Por ejemplo, en Argentina, el programa REDES incrementó la proporción de personas hipertensas que estaban tomando medicación y redujo la mortalidad por accidentes cerebrovasculares (comunicación personal, Sebastián Laspiur, Ministerio de Salud de Argentina). En Cuba, después de aplicar un enfoque de atención a las enfermedades crónicas, 62% de los pacientes lograron un buen control glucémico comparado con las normas internacionales (). En Porto Alegre (Brasil), un programa de atención a las enfermedades crónicas redujo la hospitalización debida a ECV y diabetes, y mejoró el control de la hipertensión de 60% a 77% ().

Otros dos ejemplos de un enfoque de atención a las enfermedades crónicas aplicado para mejorar el control de la hipertensión incluyen el programa canadiense de educación sobre hipertensión () y el modelo de Kaiser Permanente en el norte de California (). Estos modelos incluyen un algoritmo de tratamiento sencillo, estandarizado y basado en la evidencia; la disponibilidad y el acceso a un conjunto de medicamentos básicos y de alta calidad; un registro clínico para realizar el seguimiento a los pacientes y evaluar el desempeño; y trabajo en equipo, con responsabilidades compartidas, poder de decisión de los pacientes y participación comunitaria. Este abordaje se puso a prueba en Barbados con resultados prometedores, como un mejor control de la hipertensión, la elaboración de un registro clínico y mejores prácticas de prescripción (). Se están llevando a cabo intervenciones similares de control de la hipertensión en Chile, Colombia y Cuba.

Se ha puesto en marcha además una iniciativa de alcance más amplio en relación con las ECV —la Global Hearts Initiative— cuyo objetivo es reducir infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares mediante un mejor tratamiento de las ECV en la atención primaria de salud. Esta iniciativa está encabezada por la OMS y cuenta con la colaboración de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, la OPS, la Federación Mundial del Corazón, la Organización Mundial de Accidentes Cerebrovasculares, la Sociedad Internacional de Hipertensión, la Liga Mundial de Hipertensión y otras entidades asociadas ().

Si bien estos son ejemplos ilustrativos del tratamiento de las ENT, la mayoría de los países de la Región siguen presentando graves deficiencias en la prestación de servicios preventivos de ENT a nivel clínico, la prevención secundaria de ECV y el manejo de la rehabilitación cardíaca (). Por ejemplo, se recopilaron datos de Argentina, Brasil, Chile y Colombia que indican que solo 18% de las personas hipertensas tenían la presión arterial controlada (<140/90 mmHg) (), y solo 12% de las personas con alguna cardiopatía coronaria o que habían tenido un accidente cerebrovascular estaban bajo tratamiento con tres o más fármacos de eficacia probada para evitar una recidiva ().

Además, la mayoría de los países informan una falta de avance en la respuesta de los sistemas de salud para el manejo de episodios agudos de ECV. La concientización del público es baja, la capacidad y los recursos para el tratamiento temprano de reperfusión son insuficientes, y la infraestructura (como unidades especializadas en accidentes cerebrovasculares) es inadecuada (). Se recomiendan cinco intervenciones prioritarias para mejorar esta situación: 1) comunicación y educación pública para reconocer los síntomas y los signos de advertencia y recurrir a atención de urgencia; 2) disponibilidad equitativa de servicios médicos de urgencia; 3) acceso ampliado a tratamiento temprano de reperfusión, con disponibilidad de tecnologías básicas; 4) instalación de unidades coronarias y especializadas en accidentes cerebrovasculares dentro del sistema de salud que asignen prioridad a los pacientes con riesgo más alto de padecer complicaciones y morir, y 5) programas de rehabilitación para la reintegración social de los pacientes ().

El cáncer incluye un grupo de enfermedades con múltiples causas que requieren intervenciones específicas de los sistemas de salud en todos los niveles asistenciales (cuadro 2). Para controlar eficazmente el cáncer, la OPS/OMS promueve la elaboración y ejecución de planes nacionales de control del cáncer (cuadro 3), con intervenciones de salud pública y servicios de salud que proporcionan prevención primaria y secundaria, diagnóstico y tratamiento certero y oportuno, y cuidados paliativos (). Más de la mitad de los países de la Región (23 de 34 países, 67%) notifican que cuentan con un plan, estrategia o política nacional de control del cáncer (). El Plan Esperanza de Perú ejemplifica las repercusiones positivas que puede tener un plan de control del cáncer. Este plan fue puesto en marcha en el 2013 y, hasta la fecha, más de 16 millones de peruanos han recibido servicios gratuitos de prevención del cáncer; 2,5 millones se sometieron a tamizaje para cáncer cervicouterino, de mama, estómago, colon o próstata, y la proporción de pacientes que pagaron de su bolsillo los gastos del tratamiento de cáncer disminuyó de 58% a 7% ().

Cuadro 3. Plan nacional de control del cáncer

Prevención primaria	Tamizaje y detección temprana	Diagnóstico y tratamiento	Cuidados paliativos
Políticas sobre tabaco, alcohol, alimentación saludable, actividad física Vacunación contra la hepatitis B y contra el VPH Políticas para reducir la exposición a carcinógenos en el lugar de trabajo y el ambiente	Programa de tamizaje organizado, con garantía de calidad, para: Cáncer cervicouterino (prueba de VPH, prueba de Papanicolaou, o prueba de IVA) Cáncer de mama (mamografía) Cáncer colorrectal (análisis de sangre oculta en heces o colonoscopia) Conocimiento de signos y síntomas iniciales del cáncer, con referencia inmediata para diagnóstico	Servicios de anatomía patológica Quimioterapia, cirugía, radioterapia	Cuidados paliativos Normativa y educación sobre acceso a opioides

Prevención primaria

Tamizaje y detección temprana

Diagnóstico y tratamiento

Cuidados paliativos

Políticas sobre tabaco, alcohol, alimentación saludable, actividad física
Vacunación contra la hepatitis B y contra el VPH
Políticas para reducir la exposición a carcinógenos en el lugar de trabajo y el ambiente

Programa de tamizaje organizado, con garantía de calidad, para:

Cáncer cervicouterino (prueba de VPH, prueba de Papanicolaou, o prueba de IVA)
Cáncer de mama (mamografía)
Cáncer colorrectal (análisis de sangre oculta en heces o colonoscopia)

Conocimiento de signos y síntomas iniciales del cáncer, con referencia inmediata para diagnóstico

Servicios de anatomía patológica
Quimioterapia, cirugía, radioterapia

Cuidados paliativos
Normativa y educación sobre acceso a opioides

Se está logrando un notable avance en la prevención del cáncer cervicouterino: se redujo la mortalidad en 11 países: Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Estados Unidos, México, Nicaragua, Panamá y Venezuela (). Hasta la fecha, 23 países de la Región (58%) informan que introdujeron vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) y 33 países (87%) notifican que cuentan con servicios de tamizaje para detectar el cáncer cervicouterino, aunque solo cinco de esos países manifiestan que tienen una cobertura adecuada de tamizajes de 70% o mayor. Pese a que el cáncer de mama es el más frecuente en las mujeres, solo 16 países (42%) informan que disponen de servicios de mamografía, y únicamente tres países notifican que su cobertura de tamizajes podría tener un efecto positivo (cobertura de 70% o mayor) ().

El cáncer de próstata sigue siendo el principal tipo de cáncer en los hombres y está aumentando en algunos países de la Región (). Los hombres de raza negra afrodescendientes, específicamente los jamaiquinos, tienen un mayor riesgo de cáncer de próstata, aunque no se dispone de una explicación concluyente (). El tamizaje del cáncer de próstata no ha reducido la mortalidad y, con frecuencia, se presentan daños (impotencia e incontinencia) asociados con el tamizaje basado en el antígeno específico de la próstata (PSA) (). El enfoque actual es, por consiguiente, fortalecer el diagnóstico y el tratamiento del cáncer ().

En la mayoría de los países de la Región se dispone, en general, de tratamientos del cáncer en forma de radioterapia y quimioterapia en el sector público (), pero la mayoría de los casos de cáncer se diagnostican en una fase avanzada, cuando el tratamiento es menos eficaz (). Es necesario administrar cuidados paliativos para mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias controlando el dolor y brindando apoyo físico, psicosocial y espiritual. Aún sigue siendo difícil el acceso a medicamentos opioides, como la morfina por vía oral, para el manejo del dolor; se notifica disponibilidad en solo 50% de los países ().

Se ha recomendado un conjunto de prioridades de control del cáncer que se prestan para todos los niveles de recursos, a saber:

prevención primaria mediante control del tabaco, reducción del consumo de alcohol, alimentación saludable y actividad física;
prevención del cáncer hepático mediante la vacunación contra la hepatitis B;
prevención del cáncer cervicouterino mediante la vacunación contra el VPH (2 dosis) en las niñas de 9 a 13 años de edad; y mediante tamizaje en las mujeres de 30 a 49 años, o mediante inspección visual con ácido acético (IVA), frotis de Papanicolaou (citología cervical) cada 3 a 5 años, o prueba de VPH cada 5 años, vinculada con el tratamiento oportuno de las lesiones precancerosas;
detección temprana del cáncer de mama mediante tamizaje con mamografía (una vez cada dos años en mujeres de 50 a 69 años de edad), vinculada con el diagnóstico y tratamiento oportunos;
tamizaje de cáncer colorrectal basado en datos poblacionales mediante un análisis de sangre oculta en heces a partir de los 50 años, vinculado con un tratamiento oportuno;
cuidados paliativos en el hogar y hospitalarios con un equipo multidisciplinario y acceso a opiáceos y medicamentos esenciales de apoyo ().

Cabe señalar que la ejecución de estas intervenciones requerirá el fortalecimiento de los sistemas de atención de salud, a saber:

incrementar los recursos financieros para el control del cáncer, incluido el acceso a fármacos y procedimientos costosos;
elaborar políticas de protección social para evitar gastos catastróficos de salud para las personas pobres y encaminarlos hacia servicios y cobertura equitativos;
reducir los largos períodos de espera para el diagnóstico y el tratamiento, especialmente en las zonas rurales y remotas, y
compensar la escasez de especialistas en oncología mediante la telemedicina, y la actualización profesional de especialistas ().

Si bien los principales factores de riesgo de cáncer son compartidos con otras ENT, se debe tener en cuenta el cáncer atribuible a las exposiciones laborales y la contaminación ambiental, grandes fuentes de riesgo. Los tipos más comunes de cáncer ocupacional son los de pulmón, vejiga urinaria, mesotelioma, leucemia y piel. En general, los agentes más comunes en la Región son la radiación solar, el humo de tabaco ambiental, la sílice cristalina, los plaguicidas y el asbesto (). En el Plan de acción sobre la salud de los trabajadores de la OPS se insta a los gobiernos a que fortalezcan la legislación y la reglamentación a fin de poner fin a las exposiciones a carcinógenos en el lugar de trabajo para proteger y salvaguardar la salud de los trabajadores ().

La OMS recomienda a los países que lleven un registro poblacional del cáncer para facilitar la notificación a los programas contra el cáncer (). Sin embargo, esto requiere recursos considerables, y en la Región solo 11 países tienen registros de alta calidad: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Estados Unidos, Puerto Rico y Uruguay (). En el marco de la iniciativa mundial para la elaboración de registros de cáncer, convocada por el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, se están estableciendo núcleos regionales en América Latina y en el Caribe para ampliar la cobertura y la calidad de los datos que se ingresan en los registros poblacionales del cáncer empleando especialistas regionales.

Las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) —principalmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma y las enfermedades pulmonares ocupacionales— causan aproximadamente 372 000 muertes anuales en la Región de las Américas (). El consumo de tabaco, la contaminación del aire y los productos químicos y polvos industriales son los factores de riesgo más importantes de estas enfermedades, las cuales no pueden curarse, aunque hay tratamientos eficaces. Según han notificado los países, en general se dispone de tratamientos en los establecimientos de atención primaria del sector de salud pública en la Región: 28 países (74%) informan que cuentan con inhaladores esteroideos y 33 países (87%) informan sobre la disponibilidad de broncodilatadores. Las pautas sobre el manejo de las ERC, sin embargo, solo se aplican en nueve países (24%), y únicamente ocho países (21%) indican que tienen una política operativa, estrategia, o plan de acción específico para las ERC (). Se necesitan urgentemente mejor vigilancia para determinar la magnitud de las ERC, y prevención primaria para reducir los factores de riesgo y mejorar la atención de salud de las personas que padecen ERC, si se ha de mejorar su calidad de vida.

Salud mental

No hay salud sin salud mental

Se reconoce ampliamente que la salud mental es un componente fundamental de la salud en general (). Los Estados Miembros adoptaron el Plan de acción sobre salud mental 2015-2020 (), cuya visión es «una región en la que se valore, promueva y proteja la salud mental, se prevengan los trastornos mentales y por uso de sustancias y donde las personas con estos trastornos puedan ejercer sus derechos humanos, además de acceder a una atención tanto de salud como social». El plan incluye cuatro líneas estratégicas de acción en las políticas de salud mental: servicios comunitarios, promoción y prevención, sistemas de información, y evidencia científica e investigación. Los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicotrópicas fueron reconocidos a nivel mundial como prioridades de salud y ratificados en la agenda del desarrollo internacional ().

Carga de trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas

Los trastornos mentales representan una preocupación de salud pública alarmante. Diez por ciento de la población mundial y 20% de los niños y adolescentes padecen algún tipo de trastorno mental o neuropsiquiátrico, y estas cifras se duplican en poblaciones que enfrentan emergencias humanitarias (). Los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicotrópicas son la causa de 12,35% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) y de 35,9% de los años vividos con discapacidad (APD), lo que los hace la principal causa de discapacidades a nivel mundial. En la Región de las Américas, estos trastornos constituyen la principal causa de la carga de enfermedad al representar 19% de los AVAD, y son la mayor fuente de discapacidad, responsable de 34% de los APD. La depresión es el principal factor (8%) de los APD, en tanto que los trastornos por ansiedad y consumo de sustancias psicoactivas (incluido el alcohol) son la causa de 5% y 3% de los APD, respectivamente ().

Impacto socioeconómico

El costo mundial de los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas se ha incrementado a US$ 8,5 billones, y se proyecta que se duplicarán para el 2030 (). Aunque la expansión de servicios para atender la depresión y la ansiedad podría costar únicamente US$ 1,50 por persona al año, la disparidad de recursos es significativa debido a los niveles bajos de cobertura (). La diferencia entre la carga de enfermedad y los recursos disponibles da lugar a brechas de tratamiento de 73,5% en adultos con trastornos graves o moderados, 82,2% en niños y adolescentes (), y aún mayores en descendientes de indígenas y afroestadounidenses (). No obstante, esa inversión podría representar un valor de rendimiento de US$ 709 000 millones y razones de costo-beneficio de hasta 3:1 (). Si no se toman medidas para la Región, esto supondría una pérdida anual del producto interno bruto (PIB) de 0,82% en Costa Rica, 0,58% en Jamaica y 1,42% en Perú (). Los costos son más elevados si también se consideran los efectos de mediano a largo plazo de la depresión materna y de las prácticas de atención deficientes en la primera infancia (), la carga de trastornos por consumo de sustancias psicoactivas () y la demencia, factores que preocupan cada vez más en la Región ().

Emergencias

La preparación y la respuesta ante trastornos de salud mental son componentes fundamentales de cualquier emergencia (); la relación entre la salud mental y la salud física se vuelve más cercana y bidireccional después de una emergencia (), y la exposición a factores de estrés extremo es un fuerte factor de riesgo de enfermedades mentales (). Los servicios comunitarios constituyen un nivel importante de intervención durante las emergencias, sobre todo cuando las comunidades participan en actividades no especializadas y en diferentes sectores con el propósito de normalizar las condiciones de vida (). En efecto, las emergencias se convierten en oportunidades para mejorar los sistemas de salud mental existentes y hacerlos sostenibles ().

Derechos humanos

Existen múltiples tratados y convenciones () que exigen a los países que adopten un cambio de paradigma hacia un enfoque firmemente arraigado en la promoción y la protección de los derechos humanos (). Las personas que padecen trastornos mentales están sujetas a una amplia gama de violaciones de los derechos humanos (). En particular, los niños con discapacidades psicosociales son desatendidos cuando viven en entornos institucionales, una práctica nociva, pero todavía común (); en las instituciones mentales se registran frecuentes transgresiones a los derechos humanos (), y en los países de ingresos bajos, las personas con enfermedades mentales graves mueren hasta 30 años antes que las personas que no las padecen ().

Principales trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas

Trastornos mentales más frecuentes

La depresión es resultado de una interacción compleja de factores sociales, psicológicos y biológicos; puede desarrollarse después de una exposición a eventos vitales adversos que se convierten en factores de estrés crónicos, y si es de intensidad moderada o grave puede conducir al suicidio (). Los trastornos de ansiedad incluyen problemas agudos y trastornos crónicos que incluyen síntomas significativos relacionados con el estrés, manifestaciones recurrentes, excesivas, súbitas o progresivas de ansiedad o preocupación, y el deterioro del funcionamiento cotidiano (). La depresión y la ansiedad son responsables de 13% de los APD y 5,5% de los AVAD en la Región de las Américas ().

Trastornos mentales graves

La esquizofrenia es resultado de una interacción de factores genéticos, ambientales y psicosociales. Los esquizofrénicos tienen 2,5 veces más probabilidades de morir jóvenes; también sufren estigma y descuidos cuando son tratados en hospitales psiquiátricos tradicionales (). El trastorno afectivo bipolar es un tipo grave de depresión que consta de episodios maníacos y depresivos separados por períodos de estados de ánimo normales (). La esquizofrenia y el trastorno bipolar son responsables de 3,4% de los APD y 1,5% de los AVAD en la Región ().

Niños y adolescentes

Los trastornos del desarrollo y de la conducta son condiciones específicas que afectan a los niños y adolescentes; tienen generalmente una aparición temprana, un desarrollo regular sostenido, y pueden persistir hasta la edad adulta. Estos trastornos se caracterizan por impedimentos o retrasos en las funciones relacionadas con la maduración del sistema nervioso central, una capacidad disminuida para adaptarse a las exigencias de la vida diaria, y una mayor vulnerabilidad a enfermedades físicas y a otras afecciones mentales y neurológicas (). Los trastornos del desarrollo y de la conducta representan 2,2% de los APD y 0,9% de los AVAD en la Región ().

Suicidio

El suicidio está determinado por la interacción entre factores psicosociales, biológicos y psiquiátricos; una revisión sistemática que se realizó en el 2003 indicó que hasta 90% de las víctimas de suicidio tienen un trastorno mental diagnosticable (). El intento de suicidio es 10 a 20 veces más común que el suicidio consumado () y, si bien la ideación suicida es un factor predictivo de actos suicidas (), el factor de riesgo más fuerte es un intento previo de suicidio. En la Región de las Américas, según los cálculos correspondientes al período 2005-2009, el suicidio tiene una tasa de mortalidad de 7,3 por 100 000 habitantes y es responsable de 1,6% de los AVAD totales. Chile, Uruguay y Trinidad y Tabago tienen tasas superiores a 10 por 100 000 habitantes. Suriname y Guyana tienen las tasas más elevadas de la Región, con 23,3 y 26,2 por 100 000 habitantes, respectivamente (). Se están llevando a cabo esfuerzos significativos para la prevención de suicidios. Guyana, por ejemplo, ha puesto en marcha un plan de acción nacional sobre salud mental para el período 2015-2020 y un plan nacional de prevención de suicidios.

Demencia

La demencia es un síndrome que revela un deterioro de la memoria, el pensamiento, el comportamiento y la capacidad de realizar las actividades diarias más exacerbado de lo que podría esperarse de un envejecimiento normal. En vista de que cada vez más personas llegan a una edad avanzada, la demencia constituye una preocupación grande para América Latina y el Caribe, con un aumento proyectado de 47% para el 2030 en la prevalencia de discapacidades graves que afectan a personas de 60 años o más (). La demencia representa 1,2% de los APD y 2% de los AVAD en la Región de las Américas ().

Epilepsia

La epilepsia puede ser causada por anomalías genéticas y congénitas, daño cerebral, tumores e infecciones como la meningitis, la encefalitis, la neurocisticercosis y la malaria cerebral (). En la Región, la epilepsia es uno de los trastornos crónicos neurológicos más frecuentes; afecta a 5 millones de personas y representa una tasa de mortalidad anual de 1,04 por 100 000 habitantes. Aunque la epilepsia responde al tratamiento en 70% de los casos y el costo de la medicación es de solo US$ 5 por paciente por año, más de 50% de las personas que padecen epilepsia en la América Latina y el Caribe no reciben tratamiento (). La epilepsia representa 0,8% de los APD y 0,5% de los AVAD en la Región de las Américas ().

Trastornos debidos al consumo de sustancias psicoactivas

Se calcula que todos los años unos 85 millones de personas consumen sustancias ilícitas en la Región de las Américas; su uso está asociado con consecuencias sociales y de salud adversas, en especial en los jóvenes (). Una estrategia acertada de salud pública para reducir el consumo de sustancias psicoactivas deberá incluir prevención, servicios de tratamiento, seguimiento y vigilancia (). Los trastornos debidos al consumo de sustancias psicoactivas representan 1,8% de los APD y 1,5% de los AVAD en la Región ().

Discapacidades

En la Región, 140 millones de personas tienen alguna forma de discapacidad, y las tasas están aumentando debido al envejecimiento de la población y sus trastornos crónicos. Del total de personas con discapacidad, solo 3% tiene acceso a rehabilitación; las que viven en instituciones psiquiátricas padecen niveles más altos de discapacidad (). Los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas son los principales factores que contribuyen a la carga de discapacidad. Su tratamiento no puede limitarse al dominio del reconocimiento médico, sino que también debe incluir el eje psicosocial, atendiendo las necesidades y repercusiones en los familiares y las comunidades ().

Estrategias e intervenciones

Es menester corregir la cobertura insuficiente de los tratamientos y los modelos inadecuados y anticuados de atención. La estructura de servicios está fragmentada y no existe suficiente coordinación entre los niveles primario, secundario y terciario. Se hace mucho énfasis en las instituciones mentales en lugar de centrarse en la atención de salud mental en entornos de atención primaria y secundaria, o en el desarrollo de modelos comunitarios (). Los recursos asignados son escasos y se distribuyen de manera desigual e ineficiente (). Si bien es cierto que los países de América Latina y el Caribe asignan 1% a 5% del presupuesto total de salud pública a la salud mental, 88% de los fondos se asignan a los hospitales psiquiátricos, que atienden al 10% de los pacientes que requieren servicios de salud mental. Los hospitales psiquiátricos subsisten como resultado de la tradición y de la ausencia de modelos integrales de atención. Las personas que viven en instituciones para enfermos mentales no reciben atención individualizada acorde a sus necesidades y derechos (). Es menester integrar la salud mental en los canales existentes de atención como estrategia clave para cerrar la brecha de tratamiento en la Región. Deberán incluirse programas focalizados de prevención y promoción; servicios prestados mediante atención primaria de salud; funciones racionales y costo-efectivas para los niveles secundario y terciario de atención; servicios integrales comunitarios, e interacciones sinérgicas con sectores clave, interesados directos y actores dentro y fuera del sector de la salud ().

Prevención y promoción

El primer paso para reducir la carga de enfermedades mentales es atacar su aparición con intervenciones basadas en la evidencia para ayudar a prevenir trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias y proteger el bienestar mental, en particular en las primeras etapas de la vida. Dado que hasta 50% de los trastornos mentales en adultos empiezan antes de los 14 años (), las líneas de acción fundamentales incluyen prevención temprana, detección y tratamiento de problemas emocionales o conductuales en la niñez y la adolescencia. Varios modelos poderosos de promoción y prevención de la salud mental aportan pruebas fehacientes de su eficacia y constituyen prometedores puntos de partida para reducir las enfermedades mentales y sus consecuencias (). Dado que el suicidio es un resultado potencial de los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas, su prevención es un componente esencial de cualquier estrategia ().

Niveles de atención y servicios comunitarios

Para integrar los servicios de salud mental básicos en la atención primaria de salud, es sumamente importante adoptar enfoques con división de tareas (también conocidos como delegación de funciones), especialmente en los países con limitación de recursos humanos especializados (). Con cuidados adecuados de los profesionales de atención primaria de salud, asistencia psicosocial y medicación, podrían tratarse varios millones de pacientes con trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas, prevenir suicidios y facilitarles una vida normal aun en lugares donde los recursos sean escasos ().

La elaboración de un modelo comunitario con nuevos servicios y opciones es un elemento clave para ofrecer servicios de salud mental integrales, especializados y continuos (). La estrategia que se recomienda es transferir los recursos asignados a los hospitales psiquiátricos al establecimiento de redes de servicios que cubran a pacientes con trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas, al igual que a otros posibles usuarios. Este modelo permite sustituir progresivamente las instituciones mentales y ofrecer una mayor calidad de atención secundaria a personas que necesitan asistencia especializada intensa a mediano y largo plazo. El objetivo es la recuperación más que la cura; los servicios incluyen rehabilitación psicosocial y combinan intervenciones psicosociales y farmacológicas. Entre los servicios que se recomienda establecer, cabe citar los siguientes: a) centros comunitarios de salud mental con profesionales especializados que se ocupen de satisfacer las necesidades de salud mental en áreas de captación específicas; b) coordinación con los establecimientos que prestan atención en casos agudos y apoyo del personal de salud a nivel de la atención primaria de salud; c) establecimientos residenciales comunitarios donde puedan pernoctar personas con trastornos mentales relativamente estables y a largo plazo; d) servicios psiquiátricos en los hospitales generales para atender las necesidades de pacientes durante las fases agudas y las necesidades de pacientes no psiquiátricos en el hospital (interconsulta), y d) hospitales sin internación que proporcionen tratamientos intensos y apoyo estructurado a los usuarios que no respondieron a la asistencia ambulatoria o que se les haya dado de alta en otro hospital ().

Oportunidades y retos para la integración

Las intervenciones comunitarias ofrecen la oportunidad de integrar referencias y coordinar intervenciones entre sectores, intercambiar materiales y recursos humanos, así como innovación y sostenibilidad. Los ámbitos clave de colaboración incluyen salud y nutrición maternoinfantil; niños y adolescentes; aspectos relacionados con el género, el envejecimiento y la discapacidad; enfermedades no transmisibles como el cáncer, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares; enfermedades transmisibles como la infección por el VIH/sida y la tuberculosis, y problemas y trastornos debidos al consumo de sustancias psicoactivas ().

Existen, sin embargo, obstáculos para introducir este modelo y poner en práctica las reformas necesarias, como la complejidad de descentralizar los servicios de salud mental; la resistencia de las autoridades y los profesionales de la salud; el número bajo de trabajadores capacitados y supervisados para la atención de la salud mental, y escasa perspectiva sobre la salud pública en las autoridades en el ámbito de la salud mental (). Pese a que 81% de los países de la Región cuentan con una política o plan de salud mental independiente, 50% no tienen leyes ni marcos normativos. Únicamente 34% tienen legislación sobre salud mental que se observa parcial o totalmente y cumplen de manera satisfactoria con las normas de derechos humanos ().

Además de las autoridades nacionales, por lo general la sociedad civil también trata de crear condiciones que promuevan una integración y participación de la comunidad exitosas (). Las instituciones de Gobierno y la sociedad civil comparten la responsabilidad de elaborar las herramientas y de promover y vigilar su aplicación eficaz. La Región está realizando serios esfuerzos para superar el reto de pasar de los servicios en hospitales psiquiátricos tradicionales a un modelo comunitario que propicie una mejor atención y rehabilitación de personas con trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias y otros tipos de discapacidad ().

Traumatismos por accidentes de tránsito

El transporte vial se considera la actividad esencial humana más compleja y peligrosa (). En la Región de las Américas, las colisiones en la vía pública matan 154 089 personas por año, que equivale a 12% de las muertes causadas por el tránsito en el mundo (). La tasa de mortalidad regional es 15,9 por 100 000 habitantes, ligeramente inferior a la tasa mundial de 17,4 por 100 000 habitantes (). Existen, sin embargo, variaciones entre los países, con tasas nacionales que van desde un valor mínimo de 6,0 por 100 000 habitantes en Canadá a un valor máximo de 29,3 por 100 000 habitantes en la República Dominicana (). Casi la mitad de las víctimas de accidentes de tránsito en el mundo son peatones (22%), motociclistas (20%) y ciclistas (3%), todos los cuales se consideran usuarios de vías de tránsito vulnerables ().

La combinación de cambios económicos, necesidad insatisfecha de transporte público, congestión de tránsito y algunos otros factores asociados con el uso de motocicletas (su comodidad, bajo costo, fácil disponibilidad de financiamiento, facilidad de mantenimiento y adecuación a la movilidad urbana) han dado lugar a un volumen de ventas de motocicletas que rebasan el desarrollo económico. Esto significa que el número de motocicletas que transitan en calles y carreteras se ha sextuplicado con creces ().

En la Región, 73% de las muertes causadas por el tránsito ocurren en los países de ingresos medianos, en tanto que 26% tienen lugar en los países de ingresos altos. El crecimiento proporcional del parque de motocicletas en la Región fue de 45%, mientras que el parque automotor se elevó 11% en el período. La introducción rápida y masiva de motocicletas en los países de la Región —que se usan en distintas actividades, como entrega de productos a domicilio en las ciudades o conducción del ganado en zonas rurales— es un fenómeno relativamente reciente y todavía no se ha absorbido en la cultura del tránsito local.

Aunque las motocicletas han proporcionado movilidad sin precedentes para muchos, el veloz incremento de su uso dio lugar a notables aumentos de traumatismos y decesos. La mortalidad de motociclistas se elevó de 15% a 20% en el 2013 y, en algunos países de la Región, la proporción de usuarios de motocicletas que fallecieron por accidentes de tránsito ha excedido la de peatones. Además, los países más pobres de la Región tienen tasas de letalidad mayores por el uso de motocicletas que los países más ricos ().

A principios del siglo XXI, después de que las Naciones Unidas solicitaran a la OMS que coordinara esfuerzos a nivel mundial para reducir los traumatismos causados por el tránsito, la OPS/OMS destacó su importancia como una inquietud de salud pública. Esto dio lugar a una respuesta multisectorial en la que participaron el sector de la salud, las entidades encargadas de hacer cumplir las leyes, la ingeniería de tránsito y transporte, y la educación en seguridad vial. La iniciativa afrontó varias dificultades, sobre todo la de definir la función que puede desempeñar el sector de la salud y su influencia en la mejora de la seguridad vial.

La OPS ha prestado apoyo técnico directo a ministerios de salud con planes, programas, proyectos, mejoras legislativas, publicaciones y políticas de seguridad vial. Además, la Organización hizo el seguimiento de indicadores de seguridad vial por medio de informes regulares, promovió la recopilación y el análisis de datos nacionales y formó capacidad local para lograr integración y cooperación técnica entre los países. Asimismo, recomendó que se designara la seguridad vial como un tema de salud pública en las políticas nacionales, y que se fortaleciera la respuesta de ese sector en las iniciativas de seguridad vial.

El proyecto Vida no Trânsito [vida en el tránsito], puesto en práctica en Brasil en el 2010, es ilustrativo del enfoque hacia la seguridad del sector de la salud. El proyecto, conducido por la OPS y el Ministerio de Salud de Brasil, se basó en la necesidad de contar con buenos datos y con coordinación multisectorial. Se llevó a cabo inicialmente en cinco capitales estatales y posteriormente se extendió a otras ciudades. Como parte de la estrategia se establecieron comisiones nacionales y locales multisectoriales sobre seguridad vial que cuentan con el sólido respaldo de los directores del programa y las autoridades, como los alcaldes.

Las comisiones locales recogen datos de múltiples fuentes (sectores de salud, policía y tránsito/transporte) y generan información sobre choques (tipo, naturaleza, hora, día, lugar, etc.), perfiles de las víctimas y factores de riesgo. Como resultado se realizaron intervenciones focalizadas con metas cuantificables para formar capacidad, concientizar y aplicar mejores prácticas en materia de seguridad vial. Los resultados visibles de la iniciativa incluyen un mayor control de la velocidad, puntos de control de alcoholemia y pruebas de sobriedad, además de la reducción del número de conductores que dieron positivo. Esto se refleja, a su vez, en una menor tasa de mortalidad en la mayoría de las ciudades que adoptaron el proyecto.

En el 2011, la OPS adoptó el Plan de acción sobre la seguridad vial (), que se aprobó en el 51.º Consejo Directivo. Este plan es congruente con el Decenio de Acción para la Seguridad Vial 2011-2010 de las Naciones Unidas, que hace un llamamiento a la acción para que los Estados Miembros adopten políticas de seguridad vial. Más recientemente, la Segunda Conferencia Mundial de Alto Nivel sobre Seguridad Vial, celebrada en Brasil en el 2015, ofreció nuevas oportunidades a los países de fortalecer su respuesta en lo que concierne a la seguridad vial. En esa conferencia, los Estados Miembros adoptaron la Declaración de Brasilia sobre la Seguridad Vial (), elaborada en un largo proceso intergubernamental que incluía consultas con diferentes interesados directos. En la Declaración de Brasilia se destacan las medidas de seguridad vial junto con temas de equidad e inclusión, tan pertinentes en la Región. Asimismo, se extiende la función del sector de la salud más allá de la prevención de los traumatismos causados por el tránsito y aborda temas como la movilidad y modos activos, sostenibles de transporte: a pie, en bicicleta y en transporte público.

La Declaración de Brasil, avalada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su quincuagésimo octavo período de sesiones (), refuerza los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para reducir las muertes y lesiones causadas por el tránsito en 50% para el 2020 y consolida la vinculación entre la seguridad vial y las políticas de movilidad sostenibles. Esto se refleja en la meta 11.2: «…proporcionar acceso a sistemas de transporte seguros, asequibles y sostenibles para todos y mejorar la seguridad vial, en particular mediante la ampliación del transporte público, prestando especial atención a las necesidades de las personas en situación de vulnerabilidad, las mujeres, los niños, las personas con discapacidad y las personas de edad».

Prevención de la violencia interpersonal

La violencia interpersonal adopta muchas formas, incluidas las múltiples manifestaciones de violencia contra los niños, los jóvenes y las mujeres, además de los ancianos. Todas las formas de violencia interpersonal tienen efectos dañinos para la salud, amenazan el desarrollo, socavan la calidad de vida y erosionan la trama social de las comunidades. Reconociendo la repercusión que la violencia tiene en el desarrollo, la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible incluye metas múltiples relacionadas directamente con la violencia, en particular en el Objetivo 5 que propone lograr la igualdad de género y empoderar a todas las mujeres y niñas (metas 5.2 y 5.3) y el Objetivo 16 que promueve sociedades pacíficas e inclusivas (metas 16.1 y 16.2).

El continente americano es una de las regiones con los niveles más altos de violencia, un fenómeno que ha tenido una fuerte repercusión negativa, en particular en los países donde la incidencia es mayor. El informe sobre la situación mundial de la prevención de la violencia 2014 (Global status report on violence prevention 2014) () indica que hubo unos 185 235 homicidios en la Región en el 2012 (el último año sobre el cual se dispone de datos). La tasa promedio de homicidio fue de 19,4 por 100 000 habitantes (35,1 para los hombres y 4,1 para las mujeres). Los adultos jóvenes varones (de 15 a 44 años) representan gran parte de esta carga: alrededor de 72% de la mortalidad. Se calculó también que en el período 2000-2012 las tasas de homicidio habían aumentado en aproximadamente 20% en todo el continente; casi todo el aumento se registró en los países de ingresos bajos y medianos, en tanto que en los países de ingresos altos, las variaciones fueron insignificantes ().

Las mujeres, los niños y las personas mayores son las principales víctimas de abuso físico, sexual y psicológico no mortal. Ese tipo de violencia puede contribuir a una mala salud durante el resto de la vida —sobre todo en las mujeres y los niños— y a una muerte prematura. Por ejemplo, una de cada tres mujeres en la Región ha sufrido violencia por parte de su pareja o violencia sexual por parte de otra persona durante su vida () y más de 99 millones de niños notifican que han padecido alguna forma de maltrato infantil en los últimos 12 meses ().

La violencia interpersonal puede prevenirse eficazmente y también pueden mitigarse sus consecuencias a largo plazo, aunque cada tipo de violencia puede requerir una estrategia diferente. Según el informe del 2014 mencionado anteriormente (), varios países de la Región han comenzado a aplicar programas de prevención y servicios a las víctimas y a elaborar planes de acción, políticas y leyes nacionales para prevenir y responder a la violencia. Sin embargo, los esfuerzos de planificación han sido menoscabados por la acusada falta de datos para orientar las medidas adoptadas, y por la falta de financiamiento para planes y políticas nacionales de prevención de la violencia. En cuanto a la falta de datos, la mayoría de los casos de violencia no mortal contra las mujeres, los niños y las personas mayores ni siquiera se remiten a la atención de las autoridades ni de los prestadores de servicios. Asimismo, mientras que los países están invirtiendo en programas de prevención de la violencia que incluyen las siete estrategias de la OMS que se consideran «inversiones inmejorables» (véase el cuadro 4), no lo están haciendo a un nivel conmensurado con la escala y la gravedad del problema. Por otro lado, en vista de que la evidencia sobre las estrategias óptimas de prevención de la violencia es limitada y se refiere en su mayoría a países de ingresos altos, puede ser difícil para los gobiernos de países de ingresos bajos y medianos decidir dónde invertir.

Cuadro 4: Proyecto «INSPIRE» de la OMS para prevenir y responder ante la violencia contra niños de 0 a 18 años ()

Estrategia	Enfoque
Implementación y vigilancia del cumplimiento de las leyes	Leyes que prohíban los castigos violentos a los niños y las niñas impuestos por los padres, las madres, los maestros u otros cuidadores Leyes que penalicen el abuso sexual y la explotación de los niños y las niñas Leyes que prevengan el uso nocivo del alcohol Leyes que limiten el acceso de los jóvenes a las armas de fuego y de otro tipo
Normas y valores	Producir cambios en la adhesión a normas sociales y de género restrictivas y nocivas Programas de movilización comunitaria Intervenciones dirigidas a los espectadores pasivos
Seguridad en el entorno	Reducir la violencia mediante actuaciones específicas en las «zonas críticas» Impedir la propagación de la violencia Mejorar el entorno construido
Padres, madres y cuidadores reciben apoyo	Por medio de visitas domiciliarias Por medio de grupos en el entorno comunitario Por medio de programas integrales
Ingresos y fortalecimiento económico	Transferencias de dinero en efectivo Asociaciones de ahorro y crédito combinadas con formación en equidad de género Microfinanciación combinada con formación en normas de género
Respuesta de los servicios de atención y apoyo	Enfoques de asesoramiento y terapia Detección de casos en combinación con intervenciones Programas de tratamiento para delincuentes juveniles en el sistema de justicia penal Intervenciones de acogimiento familiar, con participación de los servicios de bienestar social
Educación y aptitudes para la vida	Aumento en las tasas de matrícula en la educación preescolar, primaria y secundaria Creación de un entorno escolar seguro y propicio Mejoramiento del conocimiento de los niños acerca de los abusos sexuales y cómo pueden protegerse frente a ellos Formación en aptitudes sociales y para la vida Programas dirigidos a adolescentes para la prevención de la violencia de pareja

Discapacidades

El número de personas con discapacidad en la Región de las Américas se está incrementando debido al envejecimiento de la población, el aumento de las ENT y los cambios en los modos de vida (). Se calcula que estas discapacidades representan 66,5% de los AVAD en los países de ingresos bajos y medianos (). Las lesiones laborales y causadas por el tránsito, la violencia y las crisis humanitarias son las más comunes: 1,7% de los AVAD se atribuyen a los traumatismos causados por el tránsito y otros 1,4% a la violencia y los conflictos ().

En el Informe mundial sobre la discapacidad se indica que cerca de 15% de la población mundial tiene algún tipo de discapacidad (). En la Región de las Américas, residen aproximadamente 140 millones de personas con discapacidad; de ese total, 2% a 3%, es decir, 42 millones, padecen discapacidades graves que afectan su funcionamiento. Solo 3% de las personas con discapacidad tienen acceso a servicios de rehabilitación, y 3% dependen en gran medida de otra persona para llevar a cabo sus actividades vitales ().

Las discapacidades afectan desproporcionadamente a los grupos vulnerables: la prevalencia más alta se encuentra en el quintil más pobre, así como en las mujeres y los ancianos. Las personas con ingresos bajos, sin trabajo o con poca capacitación académica corren un mayor riesgo de padecer una discapacidad, como ocurre con las minorías étnicas y los grupos indígenas. En comparación con quienes no padecen ninguna discapacidad, los discapacitados tienen peores condiciones de salud, menos educación, tasas de pobreza más altas y participan menos en la actividad económica. Esto se debe en parte a los obstáculos que enfrentan para obtener acceso a los servicios de salud, a la educación, al empleo, al transporte y a la información ().

El cálculo de la prevalencia de las discapacidades en la Región sigue siendo muy complicado porque hay poca uniformidad en los criterios para medirlas. No obstante, el censo del 2010 brinda un cálculo exacto de la prevalencia de discapacidades y comparaciones entre países (figura 1). Las mujeres tienen una tasa mayor de discapacidad que los hombres, especialmente las mayores de 60 años, con más probabilidades de sufrir problemas de salud y alguna discapacidad; esta población también suele carecer de recursos y de acceso a servicios de apoyo asequibles. Por lo general, son personas que dedican más tiempo a cuidar a un familiar con una discapacidad, y están en mayor riesgo de contraer ellas mismas una discapacidad. Además, las personas que viven en zonas rurales corren mayor riesgo de vivir con una discapacidad, en comparación con la población urbana. Por último, el censo muestra que, en comparación con otros grupos, los afrodescendientes de Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Panamá y Uruguay tienen mayores probabilidades de padecer una discapacidad, en particular los hombres y niños menores de 18 años.

En América Latina y el Caribe abundan las deficiencias visuales, poca capacidad auditiva y limitaciones en la movilidad debido al envejecimiento, así como trastornos mentales y neurológicos y discapacidades intelectuales ().

Los costos económicos y sociales directos e indirectos de la discapacidad, aunque son significativos, son difíciles de cuantificar. Es importante conocer el costo de la discapacidad para determinar las inversiones que se necesitan, diseñar buenas políticas públicas y prestar servicios. Sin embargo, aun en los países desarrollados, la información sobre costos es escasa y fragmentada, en parte porque no existen definiciones ni métodos de medición estandarizados. Es muy necesario contar con definiciones y metodologías estandarizadas.

Para las personas con discapacidad, la mayor dificultad es mejorar aquellos aspectos que afectan su calidad de vida: accesibilidad, aceptación social, oportunidades educativas, oportunidades laborales y sus derechos civiles. En el Informe mundial sobre la discapacidad de la OMS () y en el Panorama social de América Latina de la CEPAL () se señala que las personas con discapacidad padecen las condiciones de salud más deficientes y las tasas más elevadas de pobreza. También presentan el rendimiento educativo más bajo, menores tasas de participación en la actividad económica, oportunidades más restringidas y mayores probabilidades de dependencia.

Para satisfacer las necesidades de las personas con discapacidad es necesario superar problemas sociales, ambientales y físicos. Para ello, es necesario elaborar políticas apropiadas de desarrollo, corrigiendo las percepciones sociales negativas, mejorando la accesibilidad y la prestación de servicios, recopilando y difundiendo datos fidedignos e incluyendo a personas con discapacidad en la toma de decisiones. Con el objeto de abordar estos temas, la OPS/OMS está trabajando con los Estados Miembros en la preparación de programas, el fortalecimiento de los servicios de rehabilitación (incluidos los servicios sociales y de salud y el acceso a la asistencia técnica) y la mejora de los datos.

Figura 1. Prevalencia de las discapacidades en la Región de las Américas (basado en datos del censo del 2010)

Fuente: Elaborado por la OPS/OMS con base en datos de conocimiento público del censo del 2010.

Trastornos crónicos, curso de la vida y estratificación social

Las disparidades de salud están estrechamente vinculadas a la desventaja social, económica o ambiental. Los subgrupos que se han enfrentado históricamente con la discriminación y la exclusión se encuentran con mayores obstáculos a la salud, y las desigualdades con que se enfrentan son causadas por factores que están más allá del comportamiento o de las elecciones personales (). El comportamiento individual representa solo aproximadamente 30% a 50% de las muertes y otros resultados en materia de salud ().

A lo largo del curso de la vida, la estratificación social y las condiciones sociales y económicas tienen un fuerte impacto en la salud de las personas (). Diferencias iniciales en las condiciones durante el nacimiento y la primera infancia tienen un impacto en la salud de los niños, y con el paso de los años, pueden dar lugar a grandes diferencias de salud en la edad adulta (). Por otra parte, las mejoras de las condiciones de vida y la salud durante los últimos decenios de la vida invalidan el supuesto de que los ancianos son más vulnerables sencillamente debido a su edad. Con el aumento de la esperanza de vida, es cada vez mayor la proporción de personas con recursos limitados que están llegando a la edad de jubilación y a una edad avanzada. Sin embargo, debido a los determinantes sociales de la salud, existen grandes diferencias en las condiciones de salud de la población anciana, que se reflejan principalmente en los indicadores de morbilidad y mortalidad en relación con las enfermedades y los trastornos crónicos (). Además, existe una estrecha conexión entre la estratificación social y la perspectiva del curso de la vida. La familia y el apoyo social pueden ser recursos considerables, pero también pueden ser fuentes de estrés cuando las respuestas son no adaptativas.

Conclusiones

Los cambios socioeconómicos, demográficos y epidemiológicos sin precedentes que ocurrieron en las últimas décadas en la Región de las Américas provocaron modificaciones significativas en el estado de salud de la población. Las ENT, los trastornos mentales, las discapacidades, los traumatismos causados por el tránsito y la violencia interpersonal son, acumulativamente, los principales problemas de salud. Por ello es urgente la necesidad de fortalecer las políticas multisectoriales y los sistemas de salud.

Las ENT son en gran medida prevenibles si se atienden factores de riesgo comunes; pueden ser tratadas de manera más eficaz si se mejoran los sistemas de salud para atender a personas en riesgo o que padecen una ENT crónica. Se han contraído compromisos, se han fijado metas mundiales para reducir la carga de las ENT y se ha logrado consenso en cuanto a políticas e intervenciones sanitarias factibles y eficaces en función de los costos; se trata ahora de hacer mayores inversiones, fortalecer la colaboración multisectorial y crear capacidad en los países para realizar intervenciones. La brecha de tratamiento de los trastornos mentales puede reducirse integrando la atención de la salud mental en entornos de atención primaria y secundaria y abandonando paulatinamente el tratamiento en instituciones mentales. Es menester adoptar medidas de seguridad vial mediante legislación y reglamentos para reducir la velocidad, hacer obligatorio el uso de cinturones de seguridad y exigir el uso de cascos de motociclista. Las personas con discapacidades, tanto físicas como mentales, necesitan mejor acceso a servicios de rehabilitación comunitarios, servicios de salud adecuados y más servicios de apoyo. La violencia de todo tipo, un grave problema en las Américas, está claramente vinculada a una gobernanza debilitada; un deficiente imperio de la ley; normas culturales, sociales y de género trastocadas; aumento del desempleo; desigualdad de ingresos, y limitadas oportunidades educativas. Se requieren medidas más estrictas para prevenir la violencia, con un marco jurídico y normativo que limite el acceso a armas de fuego y otras armas, reduzca el consumo excesivo de alcohol y ofrezca mejores servicios a las víctimas de violencia.

Los adelantos en ciencia, tecnología y conocimiento, aunados a los Objetivos de Desarrollo Sostenible y numerosos compromisos de salud pública para atacar problemas de salud, ofrecen un futuro promisorio con mayor salud y bienestar para los pueblos del continente americano.

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1. Se puede ver más información y referencias sobre el proyecto Vida no Trânsito en el sitio web de la OPS: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=category&id=1249&layout=blog&Itemid=787.

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Hay una nueva versión de Salud en las Americas disponible en https://hia.paho.org/es

Condiciones crónicas y enfermedades debidas a causas externas

Resumen

Introducción

Exposición

Panorama de las enfermedades no transmisibles

Factores de riesgo de las ENT

Abordaje de los principales factores de riesgo de las ENT

Recuadro 1. Ejemplos de políticas multisectoriales de prevención y control de enfermedades no transmisibles

Función del sector privado en el abordaje de los factores de riesgo de las ENT

Recuadro 2. Cómo puede contribuir el sector privado a la prevención de las ENT

Fortalecimiento de la capacidad normativa y utilización de la legislación en materia de salud

Tratamiento de las enfermedades no transmisibles

Recuadro 3. Ejemplos de políticas multisectoriales para prevención y control de enfermedades no transmisibles

Salud mental

No hay salud sin salud mental

Carga de trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas

Impacto socioeconómico

Emergencias

Derechos humanos

Principales trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias psicoactivas

Trastornos mentales más frecuentes

Trastornos mentales graves

Niños y adolescentes

Suicidio

Demencia

Epilepsia

Trastornos debidos al consumo de sustancias psicoactivas

Discapacidades

Estrategias e intervenciones

Prevención y promoción

Niveles de atención y servicios comunitarios

Oportunidades y retos para la integración

Traumatismos por accidentes de tránsito

Prevención de la violencia interpersonal

Discapacidades

Trastornos crónicos, curso de la vida y estratificación social

Conclusiones

Referencias

Referencia/Nota:

Recursos

Información adicional

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