-tomado del Boletín Epidemiológico, Vol. 22 No. 2, junio 2001-

Desigualdades en la Mortalidad Infantil en la Región de las Américas:
Elementos Básicos para el Análisis

Las condiciones de salud y vida al nivel de países en la Región han mejorado considerablemente en las ultimas décadas. Se ha erradicado o controlado algunas enfermedades infecciosas, las poblaciones tienen mayor posibilidad de desarrollo y gozan la provisión de diversos servicios públicos y de salud. Así mismo, la esperanza de vida ha aumentado y la mortalidad infantil ha disminuido de manera sostenida en ese lapso. Esa disminución puede ser vista desde diferentes perspectivas, incluyendo diferentes niveles de agregación de los datos y las características de la distribución de estos datos en áreas geográficas distintas. Basándose en la metodología y datos presentados en los análisis de situación de salud de los Informes Anuales del Director de la OPS de 1996 al 2000 y en la Edición de 1998 de Salud en las Américas, este articulo presenta un abordaje más amplio del análisis de la mortalidad infantil, teniendo como objetivo facilitar la identificación de desigualdades en salud.

La medición de la tasa de mortalidad infantil (TMI) incluye todas las defunciones en menores de un año que ocurren en la población de nacidos vivos (nv) en un periodo de un año. No obstante, pueden existir errores en las estimaciones debidas al subregistro en el número de muertes en infantes o bien en el número de nacidos vivos que no se informan. Aun con estas limitaciones, la mortalidad infantil, y su descomposición por grandes grupos de causas, sigue siendo uno de los indicadores de salud más comúnmente empleado para los análisis de situación de salud. La mortalidad infantil es objeto de escrutinio estrecho en muchos países por razones estratégicas y políticas como indicador del estado de salud de la población; el elemento que define adicionalmente su importancia es el impacto que tiene en la esperanza de vida al nacer de las poblaciones.

A partir del año 1995, siguiendo la Iniciativa Regional de Datos Básicos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), a cargo del Programa Especial de Análisis de Salud, alrededor de 20 países empezaron a publicar datos e indicadores básicos subnacionales de manera sistemática. Entre ellos está incluida la mortalidad infantil, de tal manera que aquí se presenta el comportamento de este indicador en los niveles subnacionales. Algunos países fueron mas allá y produjeron información sobre las causas de la mortalidad, los grupos de población mas afectados o bien las áreas donde ocurrió la mayor mortalidad infantil. Los valores de tendencia central y de variabilidad de la mortalidad infantil al nivel de los 18 países que informaron se presentan en la Tabla 1. La mortalidad infantil promedio va desde un mínimo de 6.43 por 1000 nv hasta un máximo de 87.3. Las medianas de la mortalidad infantil en algunos países suelen ser diferentes al nivel de país, probablemente debido a la gran dispersión (varianza) de los valores que se observan. Las medianas suelen ser mejores indicadores que los promedios para indicar una medida central de resumen porque limitan el efecto de valores extremos (como los vistos en la Tabla 1). La razón de las tasas máxima sobre mínima permite dar también una idea de las diferencias que existen entre unidades geográficas de un mismo país. Cuánto más grande esta razón, más grandes las desigualdades de salud. Por el otro lado, una medida de la dispersión relativa, que toma en cuenta tanto el valor promedio como la dispersión de la TMI, es el coeficiente de variación. Se calcula dividiendo la desviación estándar de la TMI por la media de cada país. Aunque no incluidos en este análisis, el uso de promedios ponderados también puede ser útil para tomar en cuenta el peso relativo de cada unidad geográfica en una dimensión particular.

El desglose regional y subregional permite tener una idea general del indicador de la mortalidad infantil en áreas grandes del hemisferio. A fin de destacar de manera más clara las posibles desigualdades que existen en diferentes unidades geopolíticas, se puede observar con más atención el patrón de distribución en estas mismas unidades. Escogiendo una desagregación subnacional adecuada (distritos, departamentos etc.) y clasificando las unidades en el orden decreciente de las TMI, se obtiene una representación de la distribución de esas tasas que da una idea de la gran heterogeneidad de esta distribución. Entre los 18 países de la Región de las Américas (1) que informaron datos de mortalidad infantil a nivel subnacional, se cuenta con un total de 386 unidades geográficas. La Figura 1 revela la gran variabilidad de la mortalidad infantil en esos países. La amplitud de las desigualdades se evidencia también cuando se compara el valor máximo con el mínimo. En nuestro ejemplo el valor máximo (133 defunciones por 1000 nv) representa 36 veces el valor mínimo (3,71 defunciones por 1000 nv). La distribución de las tasas de mortalidad a este nivel muestra una gran variación con aproximadamente 5% de las unidades geográficas con valores superiores a 60 defunciones por 1000 nv. En el otro extremo, 20% tienen mortalidad inferior a 10 por 1000 nv y más de la mitad tienen valores cercanos a la media regional de 24 defunciones por 1000 nv.

Como se indico antes, la mortalidad infantil ha estado disminuyendo desde la década de los 60, cuando alcanzó una mediana de cerca de 80 por 1.000 nv en América Latina. A fines de los años 90, la mortalidad infantil para la Región ya mostraba una tasa mediana de 20 por 1.000 nv. Si se analiza la situación por subregiones de las Américas (Figura 2), la mayor tasa de mortalidad infantil en el periodo 1980-1985 alcanzaba un valor cercano a 65 por 1.000 en el Istmo Centroamericano, mientras que Norteamérica tuvo las tasas más bajas (menos de 15 por 1.000). Para el periodo 1995-2000, Norteamérica había reducido su tasa a cerca de 8 por 1.000, Centroamérica disminuía su tasa de mortalidad a cerca de la mitad (35 por 1.000) de lo observado en el periodo previo, dejando al Caribe Latino (que también redujo su mortalidad) con la cifra más alta (cerca de 45 por 1.000). La disminución de la TMI entre 1980-1985 y 1995-2000 en la Región Andina, el Brasil, el Istmo Centroamericano y el Caribe Latino corresponde a entre 30 y 45%, mientras que la reducción en el Caribe no Latino, en el Cono Sur y en América del Norte se situó entre 20 y 25%. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que esas últimas tres subregiones partieron de un nivel mucho más bajo. Es conocido que se influye más fácilmente en la TMI cuando está más elevada y por lo tanto las disminuciones observadas son difíciles de comparar.

Se puede visualizar de manera aun más precisa la distribución de la tasa de mortalidad infantil dentro de los países mediante diagramas de caja. Representando varios países en un mismo gráfico, se nota que la mediana de la TMI en la esfera subnacional muestra variaciones entre los países. En la figura 3, se observan variaciones considerables en la mediana de la TMI en el mismo grupo de países de las Américas mencionado anteriormente. Esta mediana va de un mínimo de 5.7 defunciones por 1000 nv en Canadá a 83 en Bolivia. Esto significa que la probabilidad de morir de menores de un año en el país con peor situación es 15 veces mayor que en el país con mejor situación. Aun así, 14 de 18 países alcanzaron la meta propuesta de Salud para Todos en el Año 2000 de reducir los niveles de mortalidad infantil por debajo de 30 por 1000 nv. Sin embargo, los promedios así presentados suelen enmascarar o representar erróneamente una situación que no da cuenta de importantes diferencias que están ocurriendo al interior de los países.

Se observa que en los diagramas de caja existe una variación importante en la TMI al interior de los países y que estas diferencias varían según el país. Una manera adicional de cuantificar estas diferencias es presentar los valores Z (2) de la TMI de diferentes unidades subnacionales con respecto a la media nacional. Cuanto más grande el valor (del lado positivo o negativo) del Z, cuanto más alejada es la TMI con respecto de la media nacional. Este tipo de análisis refleja las desigualdades existentes asumiendo como valor esperado el promedio nacional del país. Por ejemplo en los Estados Unidos, la mortalidad infantil es mayor en el Distrito de Columbia (figura 4). Un análisis un poco más profundo de las tasas en diferentes poblaciones permite destacar que las minorías, particularmente de raza negra, presentan también una mortalidad infantil más elevada en todos los estados en este país (Figura 5). De la misma manera, el cálculo y la representación gráfica del valor Z en departamentos de Guatemala (figura 6) identifica patrones con grandes variaciones en la TMI en las diferentes áreas geográficas de estos países. Esta información se puede presentar también en mapas como los de Argentina, Brasil, Canadá y Ecuador, permitiendo identificar patrones geográficos de TMI más elevadas (figura 7).

Finalmente, en el estudio de las desigualdades que existen en la TMI, es importante también tomar en cuenta su relación con los diferentes determinantes biológicos, socioeconómicos y culturales de la sociedad. En particular, las características demográficas y socioeconómicas de una población son factores determinantes de sus condiciones de vida. En este caso, es de interés explorar los análisis de regresión para observar la relación ecológica existente entre la TMI y otros indicadores como por ejemplo la población con acceso a agua. Así, en unidades subnacionales del Perú (figura 8) se observa una relación inversa entre la TMI y la proporción de población con acceso a agua potable, con correlaciones de 0,65 y 0,66 respectivamente. La correlación negativa indica que la TMI se reduce a medida que incrementa el acceso a agua potable.

Los métodos presentados hasta ahora permiten tener una idea general de la situación, sin embargo un estudio más profundo puede incluir otros niveles de análisis. Por ejemplo, el análisis de la estructura por causas de la mortalidad infantil en un país y en diferentes períodos permite evidenciar los eventuales cambios en el perfil de la mortalidad. La Figura 9 muestran las tasas específicas de mortalidad por varias causas para el grupo de los menores de un año en países correspondientes a diferentes niveles de Producto Nacional Bruto (PNB), una medida de la riqueza de un país (3). Se observa que la mortalidad disminuyó en todos los países presentados. Las condiciones originadas en el período perinatal representan una proporción grande de la mortalidad en todos los países. Sin embargo en algunos países como Nicaragua, las enfermedades transmisibles dominan el perfil de la mortalidad. Algunos países como Canadá, Chile y Cuba presentaron un decrecimiento sustancial en ambos grupos de causas mientras que la disminución fue mayor en las enfermedades transmisibles en Nicaragua. Las causas externas por lo general no pesan tanto en la mortalidad infantil, pero en algunos países como Chile representan una proporción que no se debe ignorar.

Los análisis de situación representan el primer paso hasta el establecimiento de prioridades de intervención de salud, puesto que permiten determinar cuales son los problemas prioritarios y dónde se encuentran. Analizar en detalle indicadores de importancia como la TMI permite definir prioridades en áreas específicas, tomando en cuenta las desigualdades que existen dentro de y entre los países y considerando, además de las tasas generales y específicas por causas de la mortalidad, grupos especiales de población y el desempeño y la calidad de los servicios dirigidos a esta población. Nota: Figura 9. Las escalas son diferentes en magnitud. (Tasas estimadas por 100.000 menores de 1 año.)

Notas:
(1) Incluye: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Estados Unidos, Uruguay y Venezuela.
(2) Valor Z: valor expresado como una desviación del valor promedio en unidades de desviaciones estándares.
(3) En la Figura 9, las escalas son diferentes en magnitud (tasas estimadas por 100.000 menores de 1 año.)

Referencias:
(1) Organización Panamericana de la Salud. El progreso de la salud de la población. Informe Anual del Director - 2000.- Washington, D.C.: OPS, 2000
(2) Organización Panamericana de la Salud. Información para la salud: Informe Anual del Director, 1998.- Washington, D.C.: OPS, 1999
(3) Organización Panamericana de la Salud. Gente sana en entornos saludables: Informe Anual del Director, 1996.-Washington, D.C.: OPS, 1997
(4) PAHO. Health in the Americas, 1998 Edition. Washington, D.C.: PAHO, 1998-2v. (PAHO Scientific Publication; 569)

Fuente: Preparado por los Dres. Carlos Castillo-Salgado y Enrique Loyola, y la Lcda. Anne Roca del Programa Especial de Análisis de Salud (SHA) de la OPS.

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