5.3 ESTIMACIÓN DE LOS INDICADORES DE MORTALIDAD MATERNA Y MORTALIDAD INFANTIL
Ante la necesidad de establecer una línea de base sobre la cual medir los avances hacia el logro del ODM 5 y ahora el ODS 3, y ante la falta de datos confiables sobre las tendencias mundiales en cuanto a mortalidad materna, fue necesario desarrollar estimaciones del número de muertes maternas, así como la razón de mortalidad materna.
Al día de hoy, muchos países han hecho avances importantes en cuanto a la clasificación y el registro de muertes maternas y de nacidos vivos, por lo cual cuentan con datos confiables, aunque perfectibles. Sin embargo, medir la mortalidad materna sigue siendo un importante desafío. En el año 2013, según datos oficiales notificados por los Estados Miembros a la OPS, el número absoluto de muertes maternas en América Latina y el Caribe se ubicó en torno a 6000 al año. Es probable que el número real sea mayor, debido a que algunos países cuyos números absolutos de muertes maternas son relativamente importantes no notificaron datos (Bolivia, Guyana, Haití y Trinidad y Tabago).
Sin embargo, para el mismo período, el Grupo Interinstitucional para la Estimación de la Mortalidad Materna (MMEIG, por su sigla en inglés), constituido por la OMS, el UNICEF, el UNFPA y el Banco Mundial, estimaron un número aproximado de 9300 muertes, mientras que el Instituto de Sanimetría y Evaluación de Salud (IHME, por su sigla en inglés) informó que su estimación era de 7600 muertes maternas. Estas tres cifras diferentes generan bastante incertidumbre en los países que notifican datos. Si bien los grupos que realizan estimaciones tienen algunas similitudes en los métodos que emplean para estimar las tendencias en cuanto a la mortalidad materna, conviene explicar las causas de las diferencias.
Debido a la importancia de estos indicadores, en esta guía se analizarán dos métodos que pueden usarse para medir la exactitud de la relación de mortalidad materna y la relación de mortalidad infantil calculadas a partir de fuentes a nivel de país.
5.3.1 MÉTODO USADO POR EL GRUPO INTERINSTITUCIONAL PARA LA ESTIMACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA (MMEIG)
El MMEIG divide a los países en tres grupos (A, B y C), pero en nuestra Región solo hay países de los dos primeros grupos. El grupo A está constituido por países con buenos datos del registro de estadísticas vitales. Usando el método del MMEIG, el número de muertes maternas notificadas por país se multiplica por un factor de corrección de 1,5 para corregir por errores en la clasificación, excepto que el país corrija su propia información con datos nacionales de un estudio publicado sobre la proporción de casos subregistrados y mal clasificados. El factor de corrección de 1,5 se tomó de dos estudios de Lewis London titulados Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (2004 y 2007).
Los países del grupo B no tienen datos completos de los registros de estadísticas vitales, pero en ellos se usan otros tipos de fuentes de datos. En estos países, el MMEIG estima la razón de mortalidad materna usando un modelo que mide la exposición al riesgo en base a tres factores de predicción:
- el producto interno bruto per cápita;
- la proporción de partos atendidos por personal calificado;
- la tasa de fecundidad general (nacidos vivos por mujer entre los 15 y los 49 años de edad).
La proporción obtenida se usa para estimar el número total de muertes de mujeres en edad reproductiva, que luego se divide entre el número total de nacimientos para estimar la razón de mortalidad materna. Estos dos datos provienen de la División de Estadísticas de las Naciones Unidas.
5.3.2 EL MÉTODO USADO POR EL INSTITUTO DE SANIMETRÍA Y EVALUACIÓN DE SALUD (IHME)
El modelo del IHME no toma en consideración las diferencias en la calidad de la información de los países y, por tanto, se aplica a todos los países sin distinción. Las variables de predicción utilizadas son:
- el producto interno bruto per cápita;
- el nivel de escolaridad de las mujeres desglosado por edad;
- la tasa de mortalidad neonatal;
- la tasa total de fecundidad;
- la tasa de prevalencia de VIH/sida (esta variable marca una diferencia con el modelo del MMEIG, ya que en el otro no se considera esta variable, por lo que se hace una estimación de la mortalidad por esta causa y se corrige la estimación).
El IHME corrige los problemas de subconteo y calidad baja de los registros multiplicando por un factor de corrección de 1,4.
5.3.3 ESTIMACIONES SOBRE LA MORTALIDAD INFANTIL EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS
La valoración de los logros en relación con el ODM 4 se sustenta en el análisis de la mortalidad de menores de 5 años. Sin embargo, teniendo en cuenta las diferencias tanto en términos del riesgo de mortalidad como en la estructura de mortalidad por causas en el transcurso de los primeros años de vida, un análisis que permita tales desgloses es esencial en términos de analizar el impacto de intervenciones específicas y planificar acciones a futuro.
La información disponible surge de diferentes fuentes y métodos cuyas diferencias deben ser valoradas al momento de interpretar los datos disponibles. La OPS consolida y presenta datos a partir de lo informado por los países en términos de mortalidad. El número de nacimientos anuales se obtiene de las estimaciones de la División de Población de las Naciones Unidas y de la Oficina del Censo de Estados Unidos. A partir de estas fuentes se estiman la tasa de mortalidad de menores de 1 año (mortalidad infantil) y la tasa de mortalidad de menores de 5 años (mortalidad de la niñez).
A nivel mundial se cuenta con estimaciones provenientes del IGME así como del IHME. Los enfoques metodológicos de ambas fuentes difieren en cuanto a los datos básicos, su procesamiento y sus procedimientos de ajuste finales. Las discrepancias más relevantes en los resultados responden fundamentalmente a cambios en la mortalidad en los países, a las correcciones o ajustes, y a los modelos utilizados para obtener las estimaciones como alternativa a los problemas de cobertura en las estadísticas vitales.
Como en otras fuentes de datos, la utilidad de las estadísticas de mortalidad, así como la exactitud de los datos, depende en gran medida de su calidad, condición que se vincula principalmente con el grado de cobertura.
En el marco de la evaluación de medio término del plan regional de salud del recién nacido, se analizó la cobertura y la precisión de la información sobre las defunciones neonatales obtenida a partir de sistemas de estadísticas vitales. Esta evaluación se hizo usando información de las bases de datos disponibles en el equipo de la OPS de Información y Análisis de Salud. Las bases de datos incluyeron información sobre defunciones neonatales, infantiles y de la niñez para 47 países de la Región, desde el año 1995 hasta el año 2010. Estas bases de datos generaron indicadores sobre mortalidad neonatal, infantil y de la niñez, que fueron contrastados con estimaciones directas obtenidas de las encuestas DHS/RHS y OMS (WHOSIS), así como con las estimaciones indirectas elaboradas por el IGME, el IHME y el UNICEF (encuestas a base de indicadores múltiples o MICS, por su sigla en inglés).
En forma similar, las bases de datos de la OPS fueron utilizadas para la obtención de la distribución de las defunciones neonatales, infantiles y de la niñez según la causa de muerte. En este caso, la elaboración de estimaciones directas se complementó con la compilación de medidas elaboradas por el Grupo de Referencia Epidemiológica sobre la Salud del Niño (CHERG, por su sigla en inglés).
A partir de los análisis realizados, se pudo observar que los niveles de cobertura para el total de las defunciones son buenos en 21 países, satisfactorios en 6 y de regulares a deficientes en 12. En consecuencia, el nivel promedio de cobertura de las defunciones es elevado (mediana de 94%). En cuanto a la congruencia de las estimaciones, se observa en general que los resultados son comparables a los datos provistos por la División de Estadísticas de las Naciones Unidas para años próximos a los analizados, tanto con respecto al total (mediana de 93,5%) como a la mayoría de los países al ser considerados por separado.
Se observa una relación inversa entre el porcentaje de cobertura de las defunciones y la variación relativa entre las tasas obtenidas por métodos directos e indirectos (cuanto más elevado el primero, más reducida la segunda). En términos de mortalidad infantil y de la niñez, las correlaciones entre el porcentaje de cobertura y la diferencia relativa entre las tasas obtenidas por el método directo e indirecto eran más importantes cuando las últimas eran calculadas por el IHME, en tanto que en el caso de la mortalidad neonatal la asociación era más elevada en la relación entre porcentaje de cobertura y la diferencia relativa entre las tasas directas y las calculadas por el IGME.
Además, se observa que los países de la Región presentan niveles aceptables de precisión en la declaración de la causa de muerte, con frecuencias de causas mal definidas menores a 10%.
En virtud de lo indicado antes, cabe considerar que si bien es necesario fortalecer la calidad de la información sobre mortalidad en la Región, tanto los niveles de cobertura como de precisión son adecuados en términos generales. En la medida en que sean mejores tales mediciones, la información disponible a partir de datos directos constituye una fuente de información más adecuada que las fuentes indirectas.