5.3 ESTIMATIVA DOS INDICADORES DE MORTALIDADE MATERNA E MORTALIDADE INFANTIL
Diante da demanda por uma referência para medir o progresso no alcance do ODM 5, atualmente ODS 3, e diante da falta de dados confiáveis sobre as tendências mundiais da mortalidade materna, foi necessário realizar estimativas do número de óbitos maternos bem como da razão da mortalidade materna.
Vários países demonstram atualmente avanços significativos na classificação e no registro dos óbitos maternos e dos nascidos vivos, contando com dados confiáveis embora possam ser melhorados. Porém, mensurar a mortalidade continua sendo um grande desafio. Em 2013, segundo dados oficiais notificados pelos Estados Membros à OPAS, o número absoluto de óbitos maternos na América Latina e Caribe ficou em torno de 6.000 por ano. É provável que o número real seja maior, já que alguns países cujos números absolutos de óbitos maternos são de relativa importância não notificaram dados (Bolívia, Guiana, Haiti e Trinidad e Tobago).
No mesmo período, o Grupo Interagencial para a Estimativa de Mortalidade Materna (MMEIG, em inglês), integrado pela OMS, UNICEF, UNFPA e Banco Mundial, estimou um número aproximado de 9.300 óbitos, enquanto que o Instituto de Métrica e Avaliação de Saúde (IHME, em inglês) informou uma estimativa de 7.600 óbitos maternos. Estas três estimativas diferentes geram bastante incerteza nos países que notificam dados. Embora os grupos usem métodos com algumas semelhanças para estimar as tendências de mor talidade materna, convém explicar as causas para as diferenças.
Dada a importância desses indicadores, este compêndio expõe dois métodos para medir a exatidão da razão de mortalidade materna e da razão de mortalidade infantil calculadas a partir de fontes ao nível de país.
5.3.1 MÉTODO USADO PELO GRUPO INTERAGENCIAL PARA A ESTIMATIVA DE MORTALIDADE MATERNA (MMEIG)
O MMEIG divide os países em três grupos (A, B e C), porém os países da Região das Américas se enquadram apenas nos dois primeiros grupos. O Grupo A é composto por países com bons dados do registro de estatísticas vitais. Com o método do MMEIG, o número de mortes maternas notificadas por país é multiplicado por um fator de correção de 1,5 para corrigir erros de classificação, exceto se o país fizer a correção das próprias informações com dados nacionais de estudo publicado sobre a proporção de casos subnotificados e mal classificados. O fator de correção de 1,5 foi extraído em dois estudos conduzidos por Lewis London, The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (2004 e 2007).
Os países do Grupo B não têm dados completos dos registros de estatísticas vitais, mas usam outras fontes de dados. Nestes países, o MMEIG estima a razão de mortalidade materna de acordo com um modelo que avalia a exposição ao risco de acordo com três preditores:
- o produto interno bruto per capita,
- a proporção de partos atendidos por pessoal qualificado e
- a taxa de fecundidade geral (nascidos vivos de mulheres com idade entre 15 e 49 anos).
A proporção obtida é usada para estimar o número total de mortes de mulheres em idade reprodutiva, que em seguida é dividido pelo número total de nascimentos para estimar a razão de mortalidade materna. Estes dois dados provêm da Divisão de Estatísticas das Nações Unidas.
5.3.2 MÉTODO USADO PELO INSTITUTO DE MÉTRICA E AVALIAÇÃO DE SAÚDE (IHME)
O modelo do IHME não leva em consideração as diferenças na qualidade da informação dos países e, portanto, se aplica a todos os países sem distinção. Os preditores usados são:
- o produto interno bruto per capita,
- o nível de escolaridade materno desagregado por idade,
- a taxa de mortalidade neonatal,
- a taxa total de fecundidade,
- a taxa de prevalência de HIV/aids (existe aqui uma diferença em relação ao modelo do MMEIG que não considera esta variável, é feita uma estimativa da mortalidade por esta causa e a estimativa é corrigida).
O IHME corrige os problemas de subcontagem e baixa qualidade dos registros multiplicando por um fator de correção de 1,4.
5.3.3 ESTIMATIVAS DE MORTALIDADE INFANTIL NA REGIÃO DAS AMÉRICAS
A avaliação do progresso no alcance do ODM 4 se baseia na análise da mortalidade de crianças menores de 5 anos. Contudo, levando em conta diferenças em termos do risco de mortalidade e da estrutura de mortalidade por causas presentes nos primeiros anos de vida, é essencial fazer uma análise que possibilite estas desagregações para analisar o impacto de intervenções específicas e planejar ações futuras.
A informação disponível advém de fontes e métodos cujas diferenças devem ser consideradas ao interpretar os dados. A OPAS reúne e apresenta os dados de mortalidade de acordo com o informado pelos países. O número de nascimentos ao ano obtido das estimativas da Divisão de População da ONU e da Divisão de Censo dos Estados Unidos. A partir destas fontes são estimadas a taxa de mortalidade de menores de 1 ano (mortalidade infantil) e a taxa de mortalidade de menores de 5 anos (mortalidade na infância).
Ao nível global, existem estimativas realizadas pelo IGME e IHME. Os enfoques metodológicos destes grupos diferem quanto aos dados básicos e seu processamento e procedimentos de ajuste final. As discrepâncias mais importantes nos resultados decorrem basicamente de variações na mortalidade nos países, correções ou ajustes e modelos utilizados nas estimativas para contornar problemas de cobertura nas estatísticas vitais.
À semelhança de outras fontes de dados, o valor das estatísticas de mortalidade, assim como a exatidão dos dados, depende sobretudo da qualidade, que está basicamente associada ao grau de cobertura.
Na avaliação intermediária do Plano Regional de Saúde do Recém-nascido, analisaram-se a cobertura e a precisão da informação de óbitos neonatais oriunda dos sistemas de estatísticas vitais. Esta avaliação foi realizada com informação das bases de dados disponíveis à equipe de Informação e Análise em Saúde da OPAS. As bases de dados englobavam informação sobre óbitos neonatais, pós-neonatais e em menores de cinco anos de 47 países da Região, de 1995 a 2010. Estas bases de dados geraram indicadores de mortalidade neonatal, pós-neonatal e em menores de 5 anos, que foram comparados com estimativas diretas obtidas de Pesquisas de Demografia e Saúde/Pesquisas de Saúde Reprodutiva (DHS/RHS) e do Sistema de Informação Estatística da OMS (WHOSIS) e com estimativas indiretas realizadas pelo IGME, IHME e UNICEF (Pesquisas de Grupos de Indicadores Múltiplos - MICS, em inglês).
As bases de dados da OPAS também foram usadas para obter a distribuição dos óbitos neonatais, pósneonatais e em menores de cinco anos por causa de morte. Neste caso, as estimativas diretas foram complementadas com medidas realizadas pelo Grupo de Referência em Epidemiologia da Saúde da Criança (CHERG, em inglês).
A partir de duas análises realizadas, observou-se um bom nível de cobertura do número total de óbitos em 21 países, nível satisfatório em 6 e nível regular a deficiente em 12. O nível médio de cobertura de óbitos é elevado (mediana de 94%). Quanto à consistência das estimativas, verificam-se resultados comparáveis aos divulgados pela Divisão de Estatística das Nações Unidas para os anos próximos aos analisados, em relação ao número total (mediana de 93,5%) e na maioria dos países analisados separadamente.
Observa-se uma relação inversa entre a porcentagem de cobertura de óbitos e a variação relativa entre as taxas obtidas com métodos diretos e indiretos (quanto mais alta a cobertura, menor a variação). Quanto à mortalidade pós-natal e em menores de cinco anos, as correlações entre a porcentagem de cobertura e a diferença relativa entre as taxas obtidas por método direto e indireto foram mais importantes quando as taxas eram calculadas pelo IHME. Quanto à mortalidade neonatal, a correlação foi maior na relação entre porcentagem de cobertura e diferença relativa entre as taxas diretas e as calculadas pelo IGME.
Verifica-se nos países da Região um nível de precisão aceitável na declaração da causa de morte, com uma frequência de causas mal definidas menor de 10%.
Em virtude disso, embora seja preciso melhorar a qualidade da informação de mortalidade na Região, os níveis de cobertura e de precisão são adequados em geral. Se estas mensurações são menores, a informação disponível a partir de dados diretos torna-se uma fonte de informação mais adequada que as fontes indiretas.