Foro Iberoamericano de discusiones sobre la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS (FCI-OMS)  “Dr. Roberto A. Becker”

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CONSULTA 

| 31 Jul 2018 | 

Autor: Elizabeth Fonseca de la Cruz 

Institución: Cruz Roja Mexicana CDMX

Cargo / Puesto: Codificadora / Codificadora de Morbi-Mortalidad y Auxiliar de Estadística

País: México

Buenos días, trabajo en Estadística y codifico morbilidad y mortalidad en un Hospital de traumatología, mi duda es; tengo el problema de que siempre los médicos ponen como diagnóstico "Policontundido" y aunque ya se les dijo que ese diagnóstico no aparece en la CIE-10 no entienden y siguen poniéndolo como diagnóstico, la cuestión es que como somos un hospital de trauma, es uno de los diagnósticos que entra entre los 10 primeros traumas en nuestro hospital, como podría hacerle en este caso?

 

RESPUESTA DEFINITIVA GRUPO COLEGIADO

11 Sep 2018  

Estimada Elizabeth, antes de responder a su consulta haremos algunas precisiones:

Los pacientes policontundidos son aquellos que presentan varias lesiones, que aunque hayan ocurrido de manera simultánea, evolucionan independientemente unas de otras y no va a poner en riesgo la vida del paciente.

Como usted bien señala, en el Índice Alfabético (Volumen 3) de la CIE-10, no se localiza el término: Policontundido; pero si nos apoyamos en su definición:

La palabra policontundido, está formada por un prefijo poli que significa varios, y contundido o contusión que significa golpeado, magullado, en conjunto el significado sería, varios golpes.

De esta forma la búsqueda se debe hacer bajo el término: Contusión múltiple

Contusión (superficie cutánea intacta) (ver también Traumatismo, superficial) T14.0

– abdomen, abdominal (músculo) (pared) S30.1

– anexos del ojo NCOP S05.8

– antebrazo S50.1

…..

…..

– múltiple T00.9

 

Podemos observar que de esta forma el Vol. 3 sí proporciona un código que es: T00.9

Es importante ir a la Lista Tabular (Volumen 1) de la CIE-10 para verificarlo:

 

La subcategoría T00.9, contempla dentro de sus términos de inclusión: abrasiones múltiples, contusiones múltiples, flictena (no térmica) múltiples, hematomas múltiples, magulladuras múltiples, picaduras de insectos (no venenosos) múltiples; por lo que el código correcto para:

Policontundido es: T00.9

Es importante destacar además que se debe capacitar al médico en el adecuado registro de los formatos bien sean de: Consulta externa, Urgencias, Hospitalización, Certificado de Defunción, Certificado de Nacimiento, etc.; es decir, todos aquellos formatos o formularios clínicos donde el facultativo registra diagnósticos.

Para ello debemos apoyarnos en lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de la CIE-10, sugiere en el Volumen 2, Apartado 4.5.1 Orientaciones para el registro de la información diagnóstica para el análisis de la morbilidad por afección única (Actualizaciones de la CIE-10- 2018, en ediciones anteriores es el Apartado 4.4.1):

“Afecciones múltiples”

Cuando un episodio de atención de la salud corresponde a varias afecciones relacionadas (por ejemplo: traumatismos múltiples, secuelas múltiples de una enfermedad o lesión previa, afecciones múltiples que ocurren en la enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), se debe seleccionar como la “afección principal” la que ha sido claramente la más grave y la que ha exigido mayores recursos; las otras deben registrarse como “otras afecciones”. 

Cuando no haya una afección predominante, pueden registrarse como la “afección principal” términos como “fracturas múltiples”, “traumatismos múltiples del cráneo”, o “infecciones múltiples debidas al SIDA”, seguidos de una lista de afecciones. Si hay varias afecciones de tipo múltiple y ninguna de ellas es predominante, debe registrarse solamente un término como “traumatismos múltiples” o “traumatismos múltiples por aplastamiento”.

Estos criterios aplican también para los policontundidos; es decir, si el médico consideró que ninguna de las contusiones fue más grave en relación al resto de ellas, puede registrar como Afección principal: Policontundido, pero deberá además indicar cada una de las contusiones que presenta el(la) paciente.

Por ejemplo:

Paciente masculino quien es traído a este centro hospitalario por presentar el día 10/09/18 a las 6 p.m. múltiples contusiones en párpados y región periocular, tórax, hombro y brazo izquierdo, muslo izquierdo, y rodilla izquierda; por caída en pavimento mientras conducía su bicicleta hacia su casa, llegando a esta emergencia 1 hora después del accidente.

Para este ejemplo, el médico al revisar consideró que ninguna de las contusiones era más grave que las otras; entonces deberá registrar la información de la siguiente manera:

Afección Principal: Policontundido

Otras afecciones: Contusión en párpados y región periocular; tórax; hombro y brazo izquierdo, muslo izquierdo y rodilla izquierda.

Para llevar a cabo la codificación, es importante leer el Apartado 4.5.2 Orientaciones para la codificación de la “afección principal” y “otras afecciones” (Actualizaciones de la CIE-10- 2018, en ediciones anteriores es el Apartado 4.4.2), del Volumen 2, particularmente el punto:

“Codificación de causas múltiples”

Cuando se mencionan varias afecciones en una categoría denominada “Múltiples. . .” y ninguna de ellas predomina, codifique con la categoría para “Múltiples. . .” como código preferencial. Opcionalmente se pueden utilizar códigos adicionales para cada una de las afecciones por separado.

Este tipo de codificación se aplica especialmente en el caso de las afecciones asociadas a la enfermedad por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) (SIDA), los traumatismos y las secuelas”.

Para el ejemplo que pusimos anteriormente, la codificación sería:

Afección Principal: Policontundido          T00.6

Otras afecciones: 

• Contusión en párpados y región periocular      S00.1

• Contusión del tórax                                      S20.2

• Contusión del hombro y brazo izquierdo         S40.0

• Contusión del muslo izquierdo                       S70.1

• Contusión de rodilla izquierda                       S80.0

Lo importante entonces es que cada vez que el médico registre como Afección Principal: Policontundido, Politraumatizado, etc., es necesario que indique (en la variable: Otras afecciones o comorbilidades), cada una de las partes afectadas del cuerpo; de esta manera se tendrá la información completa cuando se realice alguna revisión o investigación de este tipo de pacientes; y así se sabrá además en que tipo de lesiones se invirtieron los recursos para la atención de los pacientes, y más aún cuando se trate de un Hospital de Traumatología como usted refiere.

Por otro lado, si el médico considera que una de las lesiones fue más grave, entonces esa deberá dejar como Afección Principal y las otras lesiones (contusiones, traumatismos, fracturas, etc.), las deberá registrar en la variable: Otras afecciones o comorbilidades. Además en todos los casos, deberá informar las circunstancias de dieron origen a la(s) lesión(nes).

Si se trata de una defunción, el médico que la certifique, deberá llenar el Certificado Médico de Defunción; donde, en la Parte I del certificado anotará las enfermedades  o causas relacionadas con la cadena de acontecimientos que condujeron directamente a la muerte, y en la Parte II se indican otras entidades morbosas que hubieran contribuido, pero no relacionadas con la causa directa de la muerte. Este tipo de defunciones las debe certificar un médico legista; por lo que también es importante capacitarlo en el correcto llenado del Certificado de Defunción.

Le recomendamos que revise además la NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de información en salud, en sus numerales:

12.1.3 La generación de las estadísticas de morbilidad deben basarse en el concepto de afección principal y se deben cumplir los procedimientos normados en la CIE en materia de registro, codificación y reselección de la afección principal cuando ésta aplique.

12.1.4 Los formatos destinados a la captación del registro estadístico de la morbilidad deben disponer de un espacio suficiente para anotar la afección principal separada de las afecciones secundarias, las cuales se derivan de otras afecciones que presente el paciente y/o de las complicaciones que se presenten durante el episodio de atención.

12.1.5 Las instituciones que integran el SNS deben prever que los sistemas de información capten tanto la afección principal como las secundarias, de manera que puedan integrarse estadísticas por causa única y múltiple.

12.1.8 Para la generación de las estadísticas de morbilidad se deben cumplir los lineamientos establecidos por la OMS en materia de codificación y selección de la afección principal, conforme a la CIE.

12.2.7.5 En el caso de las defunciones o muertes fetales ocurridas por causas externas (violentas, accidentales o autoinflingidas):

12.2.7.5.1 El personal médico o quien conozca del hecho debe dar aviso inmediato a la autoridad competente, quien tiene la obligación de expedir el Certificado respectivo dentro de las siguientes cuarenta y ocho horas después de ocurrido el evento (o de encontrado el cuerpo, según sea el caso).

12.2.7.5.2 El Certificante debe asentar en el Certificado de Defunción la presunta intencionalidad del evento y detallar las circunstancias en las que éste ocurrió, de acuerdo a la información disponible al momento de la Certificación.

Saludos cordiales

Amanda Navarro, Adriana Orellano, Moderadoras, Grupo Colegiado. 

Respuestas Grupo Colegiado

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