CONSULTA
| 26 Abr 2019 |
Autor: Dámaris Pastene Carrasco
Institución: Clínica Alemana Temuco
Cargo / Puesto: Enfermera Unidad de Estadística y GRD
País: Chile
"Paciente politraumatizado intervenido quirúrgicamente en otro centro asistencial, que ingresa para continuar manejo por falta de disponibilidad de camas (tomografías, exámenes sanguíneos, tto), 1 día de estada, posteriormente es trasladado de regreso a centro de origen.
¿Cuál debería ser el diagnóstico principal más apropiado?
RESPUESTA DEFINITIVA GRUPO COLEGIADO
25 Jun 2019
Estimada Dámaris:
Si al paciente politraumatizado se le intervino quirúrgicamente en otro centro asistencial, y únicamente ingresa a la Clínica Alemana para continuar su manejo consecutivo a la cirugía (tomografías, exámenes sanguíneos, tto), y después se traslada nuevamente de regreso al centro donde lo atendieron inicialmente; consideramos, que el diagnóstico principal (Afección Principal) debería ser:
Examen de seguimiento consecutivo a cirugía realizada en otra unidad hospitalaria, dirigida al tratamiento de múltiples traumatismos.
Esto se codificaría con la CIE-10 en:
Z09.0 Examen de seguimiento consecutivo a cirugía por otras afecciones
El código T07 (Traumatismos múltiples, no especificados) podría utilizarse como un código adicional si se quiere tener la información relacionada con los traumatismos múltiples, pero NO será la Afección Principal; en virtud de que cómo viene señalado en su consulta, fue en otra unidad médica donde atendieron los traumatismos múltiples que afectaron al paciente.
Recordemos que de acuerdo a la CIE-10:
La afección que se utiliza en el análisis de la morbilidad por causa única es la principal afección que se trató o investigó durante el episodio de atención de la salud. La afección principal se define como “la afección diagnosticada al final del proceso de atención de la salud como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo el paciente”.
Por la forma en que lo pregunta; asumimos que en su unidad médica están utilizando la CIE-10, Modificación Clínica, que contempla como Diagnóstico Principal (D.P.):
“Al proceso patológico o circunstancia que después del estudio pertinente y al alta del paciente, y según criterio del facultativo, se establece como causa del ingreso (o contacto con el centro hospitalario). Siempre debe secuenciarse en primer lugar, y es independiente de la aparición de otros procesos o complicaciones de mayor duración o gravedad que puedan surgir durante el episodio de atención”.
Hay diferencias entre ambas definiciones, pero coinciden en que en esta consulta, la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo el paciente; o, la causa de ingreso o contacto con la unidad médica es el examen de seguimiento consecutivo a una cirugía realizada en otra unidad médica.
Por último, consideramos importante destacar que:
La persona responsable en determinar cuál es la Afección o Diagnóstico Principal es el médico a cargo de la atención del paciente.
Es necesario capacitar al personal médico en los conceptos de: “Afección Principal” y de “Otras afecciones”, así como en el correcto llenado de la información en los formularios clínicos (Consulta Externa, Urgencias, Hospitalización, etc.), para esto se puede apoyar en las “Orientaciones para el registro de la información diagnóstica para el análisis de la morbilidad por afección única”, que contempla la CIE-10 en el Manual de Instrucciones (Volumen 2). De esta forma se tendrá mejor calidad en la generación de las estadísticas de salud, lo que impactará de manera positiva en la toma de decisiones.
Saludos cordiales
Amanda Navarro, Adriana Orellano, Moderadoras, Grupo Colegiado.