Iniciativa de investigación operativa y estructurada (SORT-IT), apoyo fundamental para el abordaje de la RAM

18 Abr 2023 — Con el fin de apoyar la realización de investigaciones operativas, promover el uso de la evidencia disponible sobre la resistencia antimicrobiana (RAM) y proponer estrategias de control de esta problemática según las necesidades identificadas en cada país, el Programa Especial de Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales de la Organización Mundial de la Salud (TDR, por sus siglas en inglés) con apoyo del gobierno del Reino Unido, lanzó la iniciativa de Investigación Operativa Estructurada y Capacitación (SORT-IT), para el abordaje de la resistencia a los antimicrobianos (RAM).

Dentro de ese contexto, en julio de 2021 se inició un interesante trabajo en América Latina, específicamente en Colombia y Ecuador, cuyos resultados fueron publicados en un suplemento de la revista Panamericana de Salud Pública en 2023. Por Colombia participaron siete profesionales de cuatro instituciones de vigilancia epidemiológica (Ministerio de Salud y Protección Social, Secretaría de Salud del Valle del Cauca, Hospital Regional de la Orinoquía y el Instituto Colombiano Agropecuario ICA) y una institución académica y de investigación (Universidad de Antioquia), quienes tomaron los cuatro módulos del curso mediante la plataforma virtual de SORT-IT.

“Este es un proyecto que tiene como objetivo presentar los avances en investigación operativa mediante la generación y análisis de datos y el fortalecimiento de acciones encaminadas a mitigar la resistencia antimicrobiana en Colombia”, destacó el doctor Fredy Pérez, asesor regional en investigación sobre Enfermedades Transmisibles de la OPS/OMS, desde Washington, durante la celebración de la Semana Mundial de Concientización sobre el Uso de los Antimicrobianos 2022, en la que Colombia participó con una amplia agenda académica.

A través de esta iniciativa se han podido financiar diversos trabajos de investigación sobre RAM, teniendo hoy manuscritos validados científicamente, que demuestran la calidad de la metodología y permiten tener insumos para poder tomar decisiones basadas en la evidencia, en este caso en temas como el abordaje de la RAM en salud humana, animal, ambiental y seguridad alimentaria.

En el contexto global, desde 2009 se han capacitado más de 920 participantes de 93 países en Asia, África, Europa, sur del Pacífico y América Latina, y se han publicado 683 artículos en temas como salud mental, salud materna, servicios de salud y enfermedades infecciosas.

Temas prioritarios

Durante las actividades académicas de la Semana Mundial de Concientización sobre el Uso de los Antimicrobianos 2022 (18 a 24 de noviembre), con el lema ‘Prevengamos juntos la resistencia a los antimicrobianos’, se socializaron los proyectos de la iniciativa SORT-IT (Tabla 1) y se destacaron sus resultados.

Tabla 1. Listado de proyectos de investigación operativa para el abordaje de la RAM realizados en Colombia en el marco del curso SORT-IT RAM

1. Prevención y control de infecciones.

Durante la conferencia ‘Estándares de implementación del Programa de Prevención y Control de Infecciones durante la pandemia por la Covid-19 en hospitales de Colombia’ se destacó la importancia que para el país tienen los temas de resistencia antimicrobiana, control de infecciones asociadas a la atención en salud y estrategia multimodal de higiene de manos, que hacen parte del Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031.

Se presentaron los resultados de un estudio transversal según el cual 267 (de 441) hospitales públicos y privados de segundo y tercer nivel completaron de manera voluntaria la herramienta de autoevaluación del Programa de Control de Infecciones de la OMS (IPCAF), encontrándose que el 70% cumplían con los requerimientos básicos de implementación, algunos de una forma más sólida que otros. Los componentes de mayor puntaje fueron medio ambiente (97,5 %), insumos (92,5%), y los más bajos, carga laboral (40%), capacitación y entrenamiento (42%).

Este estudio planteó algunas recomendaciones, como diseñar estrategias de mejora para aquellos componentes con bajo nivel, y de refuerzo para los de nivel avanzado; implementar el seguimiento y evaluación del programa de prevención y control de infecciones en el 100% de los hospitales del país y generar planes de capacitación continua.

2. Covid-19 y su impacto en la RAM.

En este estudio se evaluaron perfiles de resistencia de seis bacterias (S. aureus, E. coli, K. pneumoniae productora de BLEE, P. aeruginosa y E. faecium) y el consumo de seis antibióticos (ceftriaxona, cefepime, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina, meropenem y vancomicina) antes y durante la pandemia en 31 hospitales de tercer nivel del Valle del Cauca.

El resultado: la pandemia impactó ampliamente la RAM, con un aumento en el consumo de medicamentos antibióticos en todos los casos, en ocasiones debido al uso inapropiado de antibióticos o protocolos inadecuados para el manejo de la pandemia. También, se evidenció un aumento del 40% en la incidencia de patógenos prioritarios.

Recomendaciones: vigilar el aumento de bacterias como E. faecium, resistente a vancomicina, en especial asociadas a brotes intrahospitalarios y diseñar nuevas estrategias para que todos podamos usar de manera adecuada los antimicrobianos.

3. Tras la huella de los patógenos prioritarios.

En el hospital regional de Orinoquía (HORO) se hizo un seguimiento a bacterias prioritarias para la OMS: Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella  pneumoniae, Salmonella spp, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae, aisladas de hemocultivos y se analizaron sus patrones de resistencia entre enero de 2019 y diciembre de 2021 en pacientes con sospecha de sepsis.

Fueron 25.649 hemocultivos, de los cuales 1.628 (6%) tuvieron crecimiento bacteriano, y de estos 774 (3%) tuvieron aislamiento de bacterias priorizadas por la OMS. De las bacterias Gramnegativas recuperadas, E. coli es la más frecuente, seguida por K. pneumoniae, y Acinetobacter baumannii. En Grampositivas, la más frecuente fue Staphylococcus aureus. La resistencia antimicrobiana estuvo entre un 4 a un 71% en Gramnegativas y entre 3 a 50% en Grampositivas.

Recomendaciones: El programa de uso racional de antibióticos de HORO debe garantizar altos estándares en la prevención y control de infecciones (IAAS) en todas las áreas hospitalarias; fortalecer la técnica de toma, transporte y procesamiento de las muestras en laboratorio, e intensificar la continua capacitación del personal, para que el hospital sea más seguro.

4. El abordaje de la neumonía en niños menores de cinco años.

Colombia ha avanzado en la disminución de mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad en población menor de 5 años, pero aún reporta alrededor de 450 muertes anuales por esta causa. El 60% de los casos se deben a agentes virales, seguido por bacterianos, principalmente Streptococcus pneumoniae.

En el estudio se encontró que en Colombia hay una baja adherencia a la guía de práctica clínica (GPC) para el manejo de neumonía en niños menores de 5 años, donde se recomienda el uso de amoxicilina para casos de origen bacteriano (74% de 215.925 casos estudiados), y se identificó un incremento en la prescripción de antibióticos no recomendados por la guía. También se logró establecer que el 14% de neumonías virales recibieron antibiótico sin requerirlo, y que un 4% fueron abordados con más de un antibiótico en el servicio ambulatorio.

Recomendaciones: Actualizar la guía de práctica clínica que data de 2014, asegurando los mecanismos para el monitoreo y evaluación de la adherencia al tratamiento. Adicionalmente, realizar una permanente intervención educativa para personal médico y administradores de atención para el cumplimiento de la GPC, garantizando la calidad en la recolección de datos.

5. Vigilancia al consumo de antibióticos.

‘Consumo de antibióticos en prestadores de segundo y tercer nivel: vigilancia nacional de 2018 – 2020’ fue otro trabajo dentro de la iniciativa SORT IT, partiendo de que la vigilancia del consumo de antimicrobianos en hospitales es una estrategia efectiva para mitigar la RAM y una herramienta para promover la prescripción adecuada.

El objetivo del estudio fue evaluar el cumplimiento de los hospitales con la notificación mensual del consumo de antibióticos al Sistema de Vigilancia de Salud Pública (SIVIGILA), manejado por el INS, entre 2018 y 2020, en un análisis secundario retrospectivo. Para una meta establecida del 90%, se encontró que un 74% de los servicios realizan notificaciones (un 55% notificaron el año completo, es decir, tuvieron 12 reportes) y, además, se comentó la existencia de planes de acción para mejorar.

Recomendaciones: Promover la capacitación a los servicios hospitalarios para las buenas prácticas de reportes y revisar el contenido de las variables del reporte en SIVIGILA para identificar oportunidades de mejora en el registro de datos.

6. Salmonella, cada vez más resistente.

A partir de muestras fecales de cerdos con sospecha de salmonelosis, analizados en el laboratorio de la Universidad de Antioquia, se logró reafirmar el impacto de Salmonella en la salud animal y humana. De 653 muestras analizadas (2019 a 2021), se encontró una positividad del 23% para Salmonella, identificando nueve serotipos, siendo el más común Salmonella Typhimurium. El 44% de los aislamientos eran resistentes a más de tres antibióticos.

Estos altos niveles de resistencia antibiótica, acompañados de tratamientos que se hacen sin diagnóstico previo y de resultados de resistencia a la mayoría de antibióticos existentes reduce las opciones de tratamiento efectivo en granja y requiere nuevas y mayores investigaciones, señalan los investigadores.

Recomendación: Urge reducir las infecciones por Salmonella, lo que equivale a un menor consumo de antibióticos y a una disminución en las tasas de resistencia antimicrobiana.

7. Resistencia en alimentos para consumo de animales

Bacterias como Escherichia coli y Salmonella spp. pueden ocasionar enfermedades en animales y personas, y su transmisión se puede dar a través de la cadena de producción animal y alimentaria, desde la producción primaria hasta el consumidor final.

Por ello, en este estudio a escala nacional, el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) realizó un muestreo nacional (2018-2021) de los alimentos para animales, realizando pruebas por microbiología tradicional, encontrando que aproximadamente el 5% de las muestras estaban contaminadas. Y el 24% de los microorganismos fueron resistentes a algún antibiótico.

Recomendaciones: investigar las razones de la contaminación, dado que las normativas indican que no debe existir presencia de estos patógenos en alimentos para animales; integrar el diagnóstico de la RAM en el plan nacional de monitoreo de alimentos para animales, lo que permitiría llegar a cero contaminación, menos riesgo de infección y disminución del uso de antibióticos.

En resumen, con la iniciativa SORT-IT se han generado estrategias de control de la RAM mediante el uso de la mejor evidencia disponible; de igual forma, con las subvenciones y el curso para investigadores se ha generado información para la acción, que es la base para definir políticas de impacto en la lucha contra la RAM en América Latina, concluyó el doctor Pérez.