Sarampión

El primer signo del sarampión suele ser la fiebre alta, que comienza unos 10 a 12 días después de la exposición al virus y dura entre 4 y 7 días. En la fase inicial, el paciente puede presentar rinorrea, tos, ojos llorosos y rojos, y pequeñas manchas blancas en la cara interna de las mejillas.

Al cabo de varios días aparece un exantema, generalmente en el rostro y la parte superior del cuello, que se extiende en unos 3 días, acabando por afectar a las manos y pies. El exantema dura 5 a 6 días, y luego se desvanece. El intervalo entre la exposición al virus y la aparición del exantema oscila entre 7 y 18 días (media de 14 días).

La mayoría de las muertes se deben a complicaciones del sarampión, que son más frecuentes en menores de 5 años y adultos de más de 30 años. Las más graves son la ceguera, la encefalitis (infección acompañada de edema cerebral), la diarrea grave (que puede provocar deshidratación), las infecciones del oído y las infecciones respiratorias graves, como la neumonía. Los casos graves son especialmente frecuentes en niños pequeños malnutridos, y sobre todo en los que no reciben aportes suficientes de vitamina A o cuyo sistema inmunitario se encuentra debilitado por el VIH/SIDA u otras enfermedades.

En poblaciones con altos niveles de malnutrición, en particular aquellas con deficiencia de vitamina A y que no reciben una atención sanitaria adecuada, el sarampión puede llegar a matar al 3-6% de los casos. Entre las personas desplazadas, la cifra de muertes puede alcanzar el 30%. La infección también puede provocar complicaciones graves en las mujeres embarazadas e incluso ser causa de aborto o parto prematuro. Quienes se recuperan del sarampión se vuelven inmunes de por vida.

Los niños pequeños no vacunados son quienes corren mayor riesgo de sufrir el sarampión y sus complicaciones, entre ellas la muerte. Las mujeres embarazadas sin vacunar también constituyen un importante grupo de riesgo. Sin embargo, puede infectarse cualquier persona que no esté inmunizada (es decir, que no haya sido vacunada y no haya sufrido la enfermedad).

El sarampión sigue siendo frecuente en muchos países en desarrollo, sobre todo en algunas zonas de África, Asia. La abrumadora mayoría (más del 95%) de las muertes se registran en países con bajos ingresos per cápita e infraestructura sanitaria deficiente.

Los brotes de sarampión pueden ser especialmente mortales en países que estén sufriendo desastres naturales o conflictos, o recuperándose de ellos. Los daños a la infraestructura sanitaria y a los servicios de salud interrumpen la inmunización sistemática, y el hacinamiento en los campamentos de refugiados y desplazados internos aumenta mucho el riesgo de infección.

El virus del sarampión es muy contagioso y se propaga por la tos y los estornudos, el contacto personal íntimo o el contacto directo con secreciones nasales o faríngeas infectadas.

El virus presente en el aire o sobre superficies infectadas sigue siendo activo y contagioso durante periodos de hasta 2 horas, y puede ser transmitido por un individuo infectado desde 4 días antes hasta 4 días después de la aparición del exantema

El sarampión puede producir epidemias que causan muchas muertes, especialmente entre los niños pequeños malnutridos. En países donde el sarampión ha sido prácticamente eliminado, los casos importados de otros países siguen siendo una importante fuente de infección.

No existe ningún tratamiento antiviral específico contra el virus del sarampión.

Las complicaciones graves del sarampión pueden evitarse con un tratamiento de apoyo que garantice una buena nutrición, una ingesta suficiente de líquidos y el tratamiento de la deshidratación con las soluciones de rehidratación oral recomendadas por la OMS (para reponer los líquidos y otros elementos esenciales que se pierdan con la diarrea o los vómitos). Se deben prescribir antibióticos para tratar la neumonía y las infecciones de los oídos y los ojos.

Todos los niños diagnosticados de sarampión deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre ambas. Este tratamiento es eficaz para restaurar los niveles de vitamina A, que durante la enfermedad suelen ser bajos incluso en los niños bien nutridos, y puede ayudar a prevenir las lesiones oculares y la ceguera. Además, se ha demostrado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad por sarampión en un 50%.

La vacunación sistemática de los niños contra el sarampión, combinada con campañas de inmunización masiva en países con elevada incidencia y mortalidad son estrategias de salud pública fundamentales para reducir la mortalidad mundial por sarampión. La vacuna contra el sarampión, que se viene utilizando desde hace más de 50 años, es segura, eficaz y barata. Inmunizar a un niño contra el sarampión cuesta aproximadamente menos de US$ 1.

La vacuna contra el sarampión suele juntarse con las vacunas contra la rubéola y/o la parotiditis. Su eficacia es similar tanto si se administra aisladamente como si se combina con estas vacunas. Añadir la vacuna contra la rubéola a la vacuna contra el sarampión no supone más que un pequeño incremento en el costo y permite compartir los gastos de vacunación y administración.

En 2016, aproximadamente un 85% de la población infantil mundial recibió a través de los servicios de salud habituales una dosis de vacuna contra el sarampión antes de cumplir un año de vida. En 2000, ese porcentaje fue del 72%. Para garantizar la inmunidad y prevenir posibles brotes, se recomiendan dos dosis de la vacuna, puesto que aproximadamente un 15% de los niños no adquieren inmunidad con la primera dosis.

La vigilancia del sarampión es crítica para medir el progreso hacia la meta de la erradicación del sarampión en las Américas y para detectar problemas. Dentro de las actividades necesarias a desarrollar prioritariamente, para mejorar la calidad de la vigilancia del sarampión en toda la Región se incluyen las siguientes:

• Todos los casos sospechosos de sarampión deberán investigarse dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la enfermedad, y deberá colectarse una muestra de suero del paciente al primer contacto con el servicio de salud. Esta muestra deberá recolectarse dentro de los 30 días que siguen a la aparición de la erupción cutánea para que pueda considerarse adecuada;
• Para vigilar el progreso hacia el logro de la erradicación del sarampión, todos los países deberán suministrar datos semanalmente al sistema de vigilancia de erradicación del sarampión a nivel regional (MESS);
• Cada país deberá someter su sistema de vigilancia a evaluaciones objetivas y periódicas usando el protocolo estandarizado de evaluación elaborado por la OPS. Los países deberán trabajar constantemente para mejorar la calidad del sistema de notificación;
• La vigilancia virológica y la epidemiología molecular pueden aportar información importante a un programa de erradicación. Deberán obtenerse los especimenes clínicos apropiados para el aislamiento de virus a partir de cada cadena de transmisión del sarampión, en especial todos los casos esporádicos y aproximadamente 5 a 10 casos de cada brote. La orina, que es el espécimen más práctico de recolectar para el aislamiento del virus del sarampión, deberá obtenerse
• dentro de los 7 días que siguen a la aparición de la erupción cutánea y enviarse a un laboratorio de referencia capaz de realizar el aislamiento del virus del sarampión;
• En todos los países, deberá integrarse la vigilancia del sarampión y de la rubéola.

Los programas de erradicación del sarampión y los programas de control/eliminación de la rubéola deben usar las siguientes definiciones estandarizadas de caso, obtenidas de la Guía Práctica de Erradicación del Sarampión, publicada por la OPS, 1999; de la publicación de la OMS, WHO Recommended Surveillance Standards, 2a. edición, junio de 1999; y de la más actualizada  Guía práctica: Eliminación del sarampión, segunda edición, 2007 de la OPS.

Caso sospechoso de sarampión:

Cualquier paciente de quien un trabajador de salud sospecha que tiene sarampión.

Caso confirmado por laboratorio:

Es un caso sospechoso de sarampión o de rubéola que, después de una investigación completa resulta como:

1. Confirmado como sarampión o rubéola por prueba inmunoenzimática disponible en el comercio (EIA) para detectar la presencia de anticuerpos IgM específicos contra sarampión o rubéola, y/o
2. Confirmado mediante el aislamiento del virus del sarampión o de la rubéola y/o
3. Vinculado epidemiológicamente a otro caso confirmado por laboratorio (se establecerá el vínculo epidemiológico sí ocurrió cualquier contacto entre el caso sospechoso y el caso confirmado por laboratorio en cualquier momento durante el mes anterior a la aparición de la erupción cutánea).

Caso confirmado clínicamente:

Es un caso sospechoso de sarampión o de rubéola, que por cualquier motivo, no se investiga completamente. Esto podría incluir: los pacientes que fallecieron antes de que la investigación estuviese terminada, los pacientes a quienes no se pudo hacer el seguimiento, o los pacientes sin especímenes adecuados presentados para el análisis de laboratorio.

Descartado:

Un caso sospechoso de sarampión o de rubéola que se haya investigado exhaustivamente, incluida la obtención de una muestra sanguínea adecuada, donde no se observaron pruebas serológicas de infección, no se aisló el virus y no tiene ninguna vinculación epidemiológica con un caso confirmado por laboratorio. Si los resultados de laboratorio indican otra infección vírica compatible con los síntomas clínicos, como el dengue, el caso también deberá descartarse.

Caso importado de sarampión:

Un caso confirmado de sarampión de una persona que viajó a otro país donde circulaba el virus del sarampión durante el período de posible exposición (7-18 días antes de la aparición de la erupción cutánea). La posibilidad de exposición local se debe descartar mediante una detallada investigación.

Pruebas del sarampión para casos sospechosos de rubéola y dengue:

• Las muestras de sangre de todos los casos sospechosos de rubéola y dengue que resulten negativas a la presencia de IgM específica contra la rubéola o dengue, deberán someterse a prueba para el sarampión en un plazo de 24 horas.
• Las muestras de sangre de al menos 10% de los casos sospechosos del dengue con erupción cutánea que resulten negativas a la presencia de IgM contra el dengue deben someterse regularmente a pruebas para el sarampión.
• En el caso de brotes de dengue o de rubéola confirmados en el laboratorio, el número total de muestras que resulten negativas para la rubéola o el dengue quizá sea abrumador. En tal caso, el equipo de vigilancia, conjuntamente con el laboratorio, deberá decidir qué muestras deberán examinarse para detectar sarampión.

Investigación y notificación:

• El sistema de notificación deberá abarcar los establecimientos de salud, los médicos privados, los hospitales y los laboratorios y tener al menos una fuente de información por cada unidad geopolítica (Municipio).
• Deberá suministrarse material escrito a todo el personal de salud, donde se describan sus responsabilidades y cómo notificar los casos, cómo recoger las muestras y enviarlas al laboratorio para confirmación.
• La investigación de todos los casos sospechosos debe llevarse a cabo en las 48 horas que siguen a la aparición de la erupción cutánea. Esta deberá incluir:
  • Llenado del formulario del informe de casos;
  • Investigación de los contactos del caso sospechoso para determinar si han ocurrido otros casos;
  • Recolección de las muestras de sangre y de las muestras para el aislamiento del virus (generalmente orina) de todos los casos esporádicos y de 5-10 casos de cada brote;
• La notificación semanal de los datos, aunque no haya ningún caso, es crítica;
• Es esencial la retroalimentación oportuna a todos los participantes en el sistema de vigilancia, manteniéndolos informados de dónde y cuándo están ocurriendo los casos;
• El sistema de notificación deberá vigilarse mensualmente usando los indicadores de vigilancia;
• La cooperación de la comunidad médica privada para que se notifiquen al sistema los casos sospechosos es esencial para todos los esfuerzos de vigilancia.

Datos sobre casos (se vincularán usando el identificador único para los datos sobre espécimen para análisis): I) identificador único; II) zona geográfica (distrito y provincia); III) nombre; IV) fecha de nacimiento; V) fecha del inicio de la erupción cutánea; VI) fecha de la notificación; VII) fecha de la investigación de caso; VIII) fecha de recolección de especímenes; IX) fecha de envío de los especímenes al laboratorio; X) número de dosis de la vacuna contra el sarampión que ha recibido; XI) fecha de última dosis de la vacuna contra el sarampión; XII) si se identificó la fuente de infección; XIII) resultados de la serología; XIV) resultados del aislamiento del virus; (XV) clasificación definitiva y XVI) nombre del investigador.

Datos sobre espécimen (para ser vinculados con los datos de casos para análisis): I) identificador único (número del MESS, cuando sea posible); II) número del espécimen; III) fecha del inicio de la erupción cutánea; IV) fecha de recolección de espécimen de sangre (de orina o de secreción nasofaríngea); V) fecha de envío de espécimen al laboratorio; VI) fecha de recepción de espécimen en el laboratorio; VII) resultados de la serología; (VIII) resultados del aislamiento del virus.

En 2012 la ISR presentó un nuevo Plan Estratégico Mundial contra el Sarampión y la Rubéola para el periodo 2012-2020.
El Plan define estrategias claras para que los gestores de la inmunización en los países, en colaboración con los asociados nacionales e internacionales, logren los objetivos de control y eliminación de ambas enfermedades establecidos para 2015 y 2020.

Los objetivos del plan para finales de 2015 son:

• Reducir las muertes mundiales por sarampión en un 95% o más, en comparación con las cifras de 2000.
• Lograr los objetivos regionales de eliminación del sarampión y del síndrome de rubéola congénita.

El objetivo para finales de 2020 es:

• Lograr la eliminación del sarampión y la rubéola como mínimo en cinco regiones de la OMS.

Tras analizar las tendencias actuales de la cobertura de vacunación contra el sarampión y de la incidencia de la enfermedad, y sobre la base del examen intermedio de la estrategia, el Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico (SAGE) en materia de inmunización concluyó que los objetivos mundiales y las metas de eliminación de la enfermedad para 2015 no se han alcanzado debido a que persisten las deficiencias de cobertura.
El SAGE recomienda centrarse prioritariamente en mejorar los sistemas de inmunización y vigilancia en general para mantener los progresos realizados hasta la fecha en la lucha contra el sarampión.
La OMS continuará reforzando la red mundial de laboratorios para garantizar el diagnóstico rápido del sarampión y hacer un seguimiento de la propagación internacional de los virus que lo causan, a fin de coordinar mejor las actividades de vacunación y reducir la mortalidad por esta enfermedad, que se puede prevenir mediante una vacuna.

• % de sitios de notificación que reportan oportunamente cada semana;
• % de casos sospechosos notificados investigados dentro de las 48 horas que siguen a la aparición de la erupción cutánea;
• % de casos sospechosos con formulario de investigación completo;
• % de casos sospechosos con muestra de sangre obtenida dentro de los 30 días siguientes al inicio de la erupción cutánea (no obstante, cuando ocurren brotes, los casos vinculados epidemiológicamente al caso confirmado por laboratorio se confirman sin necesidad de muestra de sangre);
• % de muestras de sangre cuyos resultados se recibieron dentro de los 7 días siguientes a la recepción de la muestra por el laboratorio.

• Hacer el seguimiento de la circulación del virus de sarampión/rubéola (en un proceso de erradicación, un caso debe considerarse un brote);
• Detectar e investigar los brotes para velar por que el tratamiento de casos sea adecuado y determinar las razones de su aparición. Deben tomarse las medidas necesarias para determinar las fuentes de introducción del virus del sarampión, los modelos de transmisión y los factores de riesgo específicos para contraer el sarampión;
• Vigilar la cobertura de rutina de las inmunizaciones en todos los municipios y concentrar esfuerzos en los municipios de alto riesgo (aquellos donde la cobertura de vacunación es inferior a 95%) para planificar las operaciones de barrido y otras actividades de inmunización;
• Identificar cuándo debe hacerse la próxima campaña de seguimiento;
• Vigilar el desempeño de la vigilancia que se hace utilizando indicadores estándar y fortalecer la vigilancia en las zonas cuyo desempeño es deficiente;
• Aportar pruebas para que pueda emitirse la certificación de que un lugar está libre del sarampión.