Enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas es la enfermedad más frecuente de las enfermedades tropicales transmisibles en Latino América. Los vectores más importantes son  el Triatoma infestans en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay Uruguay y Perú; el R. prolixus en Colombia, Venezuela y Centroamérica, el T. dimidiata en Ecuador y América Central; y el Rhodnius pallescens en Panamá.

Los insectos triatominos pueden infectar roedores, marsupiales y otros animales mamíferos salvajes. Estos insectos triatominos también pueden infectar a los animales domésticos como perros y gatos, y llevar el T. cruzi (agente de la enfermedad) dentro de las viviendas humanas.

T. cruzi es un parásito que se transmite por las heces infectadas de los insectos triatominos hematófagos. Estos insectos, se encuentran mayoritariamente en las Américas, puede vivir en las grietas y las ranuras de viviendas mal construidas en las zonas rurales o suburbanas. Normalmente se esconden durante el día y se vuelven activos durante la noche, cuando se alimentan de sangre, incluso humana. Por lo general pican una zona expuesta de la piel o mucosas (labios, conjuntiva, etc.), y el insecto defeca cerca de la picadura. Los parásitos entran en el cuerpo cuando la persona instintivamente rasca las heces del insecto en la picadura, y contamina los ojos, la boca, o en cualquier lesión que comprometa la integridad de la piel.

Aunque menos común T. cruzi también puede transmitirse a través de transfusiones de sangre (20% de los casos) o trasplante de órganos, verticalmente de la madre infectada al hijo durante el embarazo (1% de los casos), y por ingestión accidental de alimentos contaminados con T. cruzi.

La enfermedad de Chagas tiene dos etapas o fases clínicas: una fase aguda y una fase crónica. Muchas personas (del 70 al 80 % de los infectados) son asintomáticas toda su vida, pero de entre un 20 a un 30 % de los afectados esta enfermedad evoluciona a cuadros crónicos sintomáticos asociados a daño lesional en el corazón, tubo digestivo y/o sistemas nerviosos.

La fase aguda cuando es sintomática dura pocas semanas después de la infección. Durante la fase aguda, alto números de parásitos circulan en la sangre.

Los signos y síntomas de la enfermedad de Chagas aguda pueden estar ausentes o ser leves e incluyen lo siguiente:

• Signos de puerta de entrada del parásito
• Roncha o pápula en piel (chagoma de inoculación)
• Edema palpebral con adenopatías satélites (Signo de Romaña) 
• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Náuseas, diarrea o vómitos
• Ganglios linfáticos agrandados
• Dificultad para respirar
• Dolor de músculos, área abdominal o pecho.

Una primera señal visible puede ser una lesión cutánea, el llamado "chagoma de inoculación", un nódulo subcutáneo con adenitis regional en el sitio de la picadura; y en casos de inoculación ocular, muy típico pero poco frecuente (2%de los casos agudos sintomáticos) es posible identificar el "signo de Romaña", edema bipalpebral unilateral, con adenitis retroauricular. Si la infección no se trata, puede avanzar a la fase crónica.

Durante varios años e incluso décadas, la enfermedad de Chagas ha afectado el sistema nervioso central y el sistema nervioso entérico, el aparato digestivo y el corazón. Tratamientos médicos y la cirugía pueden ser necesarios.

Los signos y síntomas de la forma crónica de Chagas pueden incluir los siguientes:

• Alrededor del 30% de la gente va a desarrollar daño cardíaco:
  • Miocardiopatía
  • Alteraciones del ritmo y conducción en el corazón
  • Aneurisma apical.  
  • Insuficiencia cardíaca causada por la destrucción progresiva del músculo cardíaco.

• Menos del 10% de los pacientes sufren dilatación colon o esófago por trastornos motores gastrointestinales
  • La dilatación del esófago o colon
  • Alteraciones del vaciamiento gástrico
  • Trastornos motores de la vesícula biliar y colon.

El diagnóstico de Chagas siempre es clínico, epidemiológico y de laboratorio (parasitología y serología).

Durante la fase aguda, la enfermedad de Chagas se puede diagnosticar mediante métodos parasitológicos en sangre, dada la riqueza de parasitemia. En la etapa aguda los estudios se centran en la búsqueda y reconocimiento del Trypanosoma cruzi en un examen directo y tinción de extendidos de sangre (metodología: parasitológica directa), y en determinar la seropositivización de la serología. 

Para la etapa crónica de la enfermedad, el diagnóstico se base en la evaluación clínica, serología y antecedentes epidemiológicos. El diagnóstico definitivo de infección por T. cruzi depende del resultado positivo de al menos dos pruebas serológicas diferentes (ELISA, Inmunofluorescencia Indirecta o Hemaglutinación Indirecta) que detectan  anticuerpos específicos en el suero del paciente.

No existe una vacuna para la enfermedad de Chagas. El control integrado de vectores es el método más eficaz de prevenir la enfermedad de Chagas en América Latina, incluyendo control químico por insecticidas en domicilios infestados,  mejora de las casas y su peridomicilio para prevenir la infestación del vector, medidas preventivas personales como mosquiteros, e información educación y comunicación a la comunidad sobre el tema. 

Tamizaje serológico en donantes de sangre es necesario para prevenir la infección a través de la transfusión, así como por trasplante de órganos.

Tamizaje de Chagas en las embarazadas durante los controles prenatales del embarazo,  para desde el momento del parto trabajar en el diagnóstico del recién nacido de madres infectadas, sin olvidar el estudio de sus hermanos mayores tempranos.

Buenas prácticas de manufactura con higiene en la preparación de alimentos en el transporte, el almacenamiento y el consumo de los mismos.

La enfermedad de Chagas puede tratarse etiológicamente con el fin de eliminar la infección por T.cruzi con Benznidazol o Nifurtimox. Si el tratamiento se inicio durante la fase aguda, ambos medicamentos son eficaces para matar el parásito. Todo niño/niña infectados deben ser tratados. 

Sin embargo, la eficacia de ambos disminuye cuanto más tiempo una persona ha sido infectada, aunque todos los pacientes incluidos los casos crónicos se benefician de mejores evoluciones clínico-patológicas si es tratado etiológicamente. El Benznidazol y Nifurtimox no deben administrarse a mujeres embarazadas. 

Los beneficios potenciales de la medicación en los casos crónicos para prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad de Chagas deben sopesarse frente a las posibles reacciones adversas (incidencia de hasta el 40% de los pacientes tratados), edad, patologías concomitantes y otras características importantes de cada paciente.

Los pacientes correctamente diagnosticados deben además recibir tratamientos médicos o quirúrgicos, fisiopatológicos o sintomáticos, propios de cada caso y de su universo lesional.  

La enfermedad de Chagas está asocia a múltiples factores sociales y ambientales carenciales que exponen a millones de personas a la infección.  Entre los principales factores determinantes presentes en vastas áreas de América Latina, se destacan: habitar en viviendas mal estructuradas y sin calidad -principalmente en zonas rurales y suburbanas-, carecer de recursos, residir en áreas de pobreza con inestabilidad social y económica, y muchas veces con altas tasas de migración, así como pertenecer a grupos vinculados con el trabajo agrícola estacional en zafras y cosechas. Esta enfermedad contribuye a perpetuar el ciclo de pobreza, al reducir la capacidad de aprendizaje, la productividad y la posibilidad de generar ingresos.

Desde principios de la década de los 1990, los países afectados por la enfermedad de Chagas, principalmente aquellos donde la enfermedad es endémica, se organizaron para dar una respuesta de salud pública. Junto con la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud se generó un esquema de cooperación técnica horizontal entre países, mediante las iniciativas subregionales de prevención y control de la enfermedad de Chagas. Estas iniciativas se han desarrollado en el Cono Sur (1992), América Central (1997), los países andinos (1998), los países amazónicos (2003) y México (2004), que desde 2013 se ha integrado con los países de Centroamérica en la refundada Iniciativa de Centroamérica y México.  Estos países han contribuido a mejoras sustanciales de la situación mediante: la interrupción de la transmisión vectorial en todo o parte del territorio de los países afectados, la eliminación de especies alóctonas de vectores, la implantación del tamizaje universal de donantes de sangre, la detección de casos congénitos, la reducción de la prevalencia en niños, la disminución de la morbimortalidad, la ampliación de la cobertura para el diagnóstico y acceso al tratamiento, la mejoría de la calidad del diagnóstico, de la atención clínica y del tratamiento de las personas infectadas y enfermas.

Las iniciativas de las Américas han permitido alcanzar reducciones importantes del número de casos agudos y de la presencia intradomiciliaria de vectores triatominos en todas las zonas endémicas. El número estimado de personas infectadas en el mundo pasó de 30 millones en 1990 a 6 a 8 millones en el 2010. En esos 20 años, la incidencia anual decreció de 700.000 a 28.000 y la carga de la enfermedad de Chagas disminuyó entre 1990 y 2006 de 2,8 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad a menos de medio millón de años.

Aunque se han logrado avances sustanciales, no todos los países han conseguido alcanzar las metas propuestas y se presentan nuevos desafíos, principalmente la propagación de la enfermedad, debido a movimientos migratorios de personas que viven en países endémicos a países no endémicos, así como también, la necesidad de lograr la sostenibilidad de los programas, el enfrentamiento de situaciones de emergencia y reemergencia o desastres naturales, la necesidad de ampliar la cobertura de diagnóstico y tratamiento adecuados y lograr el acceso universal al tratamiento.

Distribución geográfica de la enfermedad de Chagas en las Américas de acuerdo con el estado de la transmisión por el vector principal en cada área. Año: 2014.

• Cono Sur. Interrupción de la transmisión vectorial de T. cruzi por T. infestans y eliminación del vector como problema de salud pública en Uruguay (1997-2012); interrupción de la transmisión vectorial de T. cruzi por T. infestans Chile (1999), Brasil (2006), Paraguay (Región Oriental, 2008; Alto Paraguay, 2013), Argentina (8 provincias entre 2001 y 2013) y Bolivia (departamento de La Paz y Dpto.de Potosí, 2011 a 2013).
• Centroamérica. Interrupción de la transmisión vectorial de T. cruzi por R. prolixus en Guatemala (2008), El Salvador (2010), Honduras (2010), Nicaragua (2010), Costa Rica (2010) y Belice (2010); caracterización de transmisión extradomiciliaria desde el ciclo silvestre en Panamá (2013).
• Región Andina. Interrupción de la transmisión vectorial de T. cruzi por T. infestans en Perú (departamentos de Tacna y Moquegua); y por Rhodnius prolixus en 10 Municipios de los Departamentos de Casanare, Boyacá, Santander y Arauca en Colombia (2013).
• Región Amazónica. Vigilancia y prevención de red en Brasil, Ecuador, Colombia, Guyana, Guyana Francesa y Perú. Respuesta a los brotes de Chagas de enfermedades transmitidas por alimentos.
• México. Eliminación de R. prolixus se ha certificado en Chiapas y Oaxaca.