Muchos centros de atención de salud de los países en desarrollo carecen del equipo y el personal capacitado que son necesarios para el diagnóstico etiológico de las ITS (con el empleo de pruebas de laboratorio para identificar el agente causal). En los lugares en los que no se disponga de un laboratorio ni de pruebas diagnósticas en el lugar de atención, debe promoverse un método basado en el manejo sindrómico de los pacientes con ITS.
Con el enfoque de manejo sindrómico, el tratamiento accesible, asequible y eficaz de las personas con ITS se basa en la utilización de diagramas de flujo (algoritmos) para cada síndrome de ITS.
Los diagramas de flujo permiten establecer el diagnóstico de los síndromes de ITS frecuentes, proporcionan tratamientos actuales apropiados a las características del país y recomiendan el manejo a utilizar respecto a las parejas sexuales. Los diagramas de flujo deben basarse preferentemente en los datos locales etiológicos y de sensibilidad a los antimicrobianos. De no haberlos, deben usarse las recomendaciones de tratamiento de la OMS.
OPS: Infecciones de Transmisión Sexual
OMS: Nuevas Guías para el Tratamiento de las ITS
El tratamiento basado en este enfoque se elige de manera que cubra los patógenos principales causantes de los síndromes en la zona geográfica específica de que se trate.
El manejo sindrómico de los casos permite a todos los prestadores de atención de salud de primera línea adecuadamente capacitados diagnosticar un síndrome de ITS y tratar a los pacientes en la primera consulta, con lo que se ayuda a prevenir la mayor diseminación de las ITS en los lugares en los que no se dispone de un diagnóstico etiológico. El manejo sindrómico de los casos incluye también la educación sobre salud del paciente (acerca de la infección, la forma en la que se transmiten las ITS, los comportamientos sexuales de riesgo y la forma de reducir el riesgo), el manejo de las parejas y proporcionar preservativos y lubricantes.
El tratamiento basado en este enfoque se elige de manera que cubra los patógenos principales causantes de los síndromes en la zona geográfica específica de que se trate. Para tomar esta decisión, se realiza un análisis de laboratorio de los síndromes y se determinan los patrones de cada uno de ellos. Esto hace que el manejo de cada paciente individual no dependa de los resultados de un análisis de laboratorio. De forma periódica se vuelven a examinar los síndromes con una doble finalidad: asegurar que las decisiones de elección de fármacos antimicrobianos continúen siendo válidas y vigilar la posible aparición de resistencias a los antimicrobianos. Si no se realiza este examen, el enfoque sindrómico pierde su base científica.
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Síndrome
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Síntomas
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Signos
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Causas más frecuentes
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Flujo vaginal
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Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales)
Disuria (dolor durante la micción) Flujo vaginal no habitual Picor vaginal |
Flujo vaginal anormal
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Candidiasis
Clamidia Gonorrea Tricomoniasis |
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Secreción uretral
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Disuria (dolor durante la micción)
Micción frecuente Secreción uretral |
Secreción uretral (de ser necesario, pedir al paciente que exprima la uretra)
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Clamidia
Gonorrea |
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Úlcera genital
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Dolor genital
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Úlcera genital
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Chancro blando
Herpes genital Sífilis |
Secreción uretral
Los pacientes varones que refieren una secreción uretral o disuria (dolor durante la micción) deben ser examinados para detectar posibles signos de secreción. Las ITS graves que causan una secreción uretral son la gonorrea y la infección por clamidia. En el manejo sindrómico, el tratamiento de un paciente con secreción uretral debe abarcar adecuadamente estas dos ITS. Si se dispone de medios de laboratorio fiables, puede establecerse la distinción entre estos dos gérmenes y puede aplicarse un tratamiento específico. Los síntomas persistentes o recurrentes de uretritis (inflamación de la uretra) pueden deberse a una resistencia farmacológica, un mal cumplimiento del tratamiento o una reinfección. Si los síntomas persisten o reaparecen después de un tratamiento adecuado para la gonorrea y para la infección por clamidias en el paciente y en su pareja o parejas, se le debe dar tratamiento para la tricomoniasis si en la zona geográfica se dan casos de esta ITS.
Flujo vaginal
Cuando una mujer refiere de forma espontánea un flujo vaginal anormal (en cuanto a cantidad, color u olor), lo más frecuente es que se deba a una infección vaginal, aunque también puede ser debido a una ITS como la infección por clamidias o la gonorrea. La detección de estas ITS resulta difícil porque un elevado porcentaje de las mujeres con gonorrea o infección por clamidias son asintomáticas. En las mujeres que consultan por secreción, se puede intentar identificar a las que tienen una mayor probabilidad de infección por gonorrea, clamidias o ambas. Para identificar a las mujeres con un mayor riesgo de sufrir una ITS, puede ser útil una evaluación del nivel de riesgo de la mujer, en especial cuando los factores de riesgo están adaptados a la situación local. El conocimiento de la prevalencia local de la gonorrea o la infección por clamidias en las mujeres que presentan secreción vaginal es importante a la hora de tomar la decisión de tratarlas por una ITS. Cuanto mayor es la prevalencia, más justificado está el tratamiento. En las mujeres con una evaluación del riesgo positiva hay una mayor probabilidad de infección cervical que en las que tienen una evaluación del riesgo negativa. Así pues, a las mujeres con flujo vaginal y una evaluación del riesgo positiva se les debe ofrecer un tratamiento para la gonorrea y para la infección por clamidias.
Enfermedad de úlcera genital (EUG)
La prevalencia relativa de las infecciones que causan úlceras genitales varía considerablemente en diferentes partes del mundo y puede cambiar extraordinariamente con el transcurso del tiempo. La distinción entre enfermedades con síntomas similares de úlceras genitales resulta con frecuencia inexacta. Además, los síntomas y los patrones de las úlceras genitales pueden verse modificados en presencia de una infección por el VIH.
Tras una exploración para confirmar la presencia de úlceras genitales, debe administrarse un tratamiento apropiado al entorno y los patrones de sensibilidad antimicrobiana locales. Por ejemplo, en las zonas en las que hay una prevalencia tanto de sífilis como de chancro blando, los pacientes con úlceras genitales deben ser tratados para ambos trastornos en el momento de la presentación inicial, con objeto de asegurar que se ha aplicado un tratamiento adecuado en caso de que haya una pérdida del seguimiento.
Los informes de América Latina indican que la enfermedad de úlcera genital (EUG) se debe con mayor frecuencia a infecciones por el virus del herpes simple de tipo 2 (VHS-2). Esto tiene consecuencias por lo que respecta a la eficacia del manejo sindrómico de la EUG si no se contempla un tratamiento antiviral específico para el VHS-2.
Respuesta de la OPS/OMS
- La OMS ha elaborado un programa de capacitación de 7 módulos para el manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual. Dicho programa está dirigido a los médicos clínicos y prestadores de asistencia cuyas responsabilidades habituales incluyan el diagnóstico y tratamiento de primer nivel de los pacientes, así como a los que desempeñen funciones de prestación de asistencia de extensión, asesores o formadores en cualquier centro de atención de salud de primer contacto.
- La OMS ha elaborado las Guías para el tratamiento sindrómico de las ITS para mejorar el tratamiento de las ITS al centrarse en los síndromes de úlceras genitales y de secreción vaginal.