Alexandria Kristensen-Cabrera es el autor principal y quien organizó el estudio del caso a través de entrevistas con el Dr. Juan Pablo Peña-Rosas, quien proporcionó adiciones sustanciales para el estudio de caso. El Dr. Luis Gabriel Cuervo, que como mentor proporcionó orientación e inspiración, revisó y editó los borradores finales. Ruben Grajeda, Michele Gilbert y Louisa Stuwe fueron los revisores externos del estudio de caso. Louisa Stuwe ha traduzido el estudio de caso al español, revisado por María Medina. Christopher Khanoyan asistió con el formato. La foto que ilustra el estudio de caso pertenece a la exposición "investigación en movimiento" por la fotógrafa Jane Isabelle Dempster y son parte de del proyecto "Arte para la Investigación" de la OPS (www.paho.org/arteparalainvestigacion) © OPS / OMS

¿Cuál es el problema?

Se estima que aproximadamente la mitad de la anemia en la población se debe a la deficiencia de hierro. Aunque la deficiencia de hierro es la causa la más común, otras deficiencias de vitaminas y minerales, inflamación crónica, infecciones parasitarias, y trastornos hereditarios pueden causar anemia. Tanto la anemia y deficiencia de hierro tienen consecuencias graves para la salud y en términos económicos.

La anemia ferropénica compromete la habilidad del niño para aprender, lo que limita aún más sus perspectivas de futuro lo que, en términos agregados, dificulta el desarrollo de la población.

Los cálculos más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugieren que la anemia afecta a alrededor de 800 millones de niños y mujeres. De hecho, 528.7 millones de mujeres y 273.2 millones de niños menores de 5 años eran anémicos en 2011, y cerca de la mitad de ellos también deficientes de hierro.[1] La desnutrición y la malnutrición de micronutrientes tienen graves consecuencias económicas, con un costo estimado de US$1.4-2.1 trillón o 2.3 por ciento del producto interno bruto (PIB) mundial por año. De acuerdo con Bailey RL et al. ii, la inversión en prevención y tratamiento de malnutrición de micronutrientes resulta en una mejora del estado de salud, una reducción de la mortalidad infantil y materna, y mejores resultados con una "relación de costo - beneficio" de casi 1 a 13. [2].

La distribución estimada de la prevalencia de la anemia para los bebés / niños y las mujeres embarazadas está ilustrada en la figura 1.

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La deficiencia de hierro es la deficiencia de micronutrientes más extendida del mundo a menudo resulta en deficiencia crónica de hierro o anemia por deficiencia de hierro (definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como los niveles de hemoglobina de = 11 g / dl) [3]. Los valores de corte varían según la edad, el sexo, la altitud, el tabaquismo y el estado de embarazo.1

Para regenerar las reservas de hierro, los hombres necesitan 0,9 mg, mujeres en edad fértil requieren 1,3 mg, y las mujeres embarazadas requieren 3,0 mg por día de hierro. También se requiere alta ingesta de hierro para el crecimiento. Otra estimación de la Universidad de Toronto encontró que la pérdida total (cognitivo y físico) debido a la deficiencia de hierro es de alrededor de 4,05% del PIB por año, mientras que las pérdidas físicas son solo alrededor de 0,57% del PIB (calculado sobre la base de 10 países en desarrollo).[4]

La anemia en el embarazo tiene numerosos efectos sobre la salud para el bebé incluyendo un mayor riesgo de retraso en el crecimiento, ceguera, enfermedades graves, disminución del rendimiento cognitivo, defectos espinales y cerebrales. La anemia en el embarazo también aumenta el riesgo de aborto involuntario, mortinato y bajo peso al nacer aumentando así el riesgo de mortalidad infantil, así como complicaciones en el parto causando hemorragias que corresponden a un aumento del riesgo de depresión y mortalidad materna[5]. La anemia ferropénica contribuye a un estimado de 115,000 muertes maternas / año en todo el mundo.[6] Los bebés y los niños pequeños con anemia por deficiencia de hierro son más propensos a presentar déficit de atención, la coordinación motora reducida, y dificultades de lenguaje[7]. Para los niños en edad escolar, este tipo de anemia también disminuye la participación escolar[8]. Hay una fuerte evidencia que muestra que el tratamiento con hierro para niños en edad escolar pueden mejorar resultados de las pruebas de la capacidad cognitiva y logro educativo.5

La investigación en la práctica

Es importante abordar las causas de la deficiencia de hierro. La deficiencia de hierro puede ser el resultado de necesidades insatisfechas (embarazo, crecimiento, dieta inadecuada), y / o aumento de las pérdidas (inflamación crónica, infecciones parasitarias).

Una manera de proporcionar suplemento a la dieta es enriquecimiento con hierro mediante el enriquecimiento de los alimentos básicos, como la harina de trigo, harina de maíz o arroz con hierro y otras vitaminas y minerales. Algunos condimentos, como la salsa de pescado y la salsa de soja también se han fortificado con hierro. Los estudios han demostrado que la fortificación con hierro se corresponde con la reducción de la prevalencia de anemia.9,10 Por ejemplo, la Iniciativa de Fortificación de Alimentos encontró evidencia que sugiere que, "aunque este tipo de pruebas se opone a una conclusión definitiva", la prevalencia de anemia ha disminuido significativamente en los países que utilizan micronutrientes fortificación de la harina, mientras que no ha cambiado en los países que no lo hacen [9].

Un estudio que analizó los efectos de la fortificación con hierro en trigo y harina de maíz, demostró que la fortificación tenía un 'efecto protector' contra la anemia gestacional (el estudio incluyó 778 mujeres)[10]. La fortificación de la harina de maíz puede mejorar el estado nutricional si está mandatado a nivel nacional en los países donde estos alimentos básicos se consumen con frecuencia.[11]. Se ha encontrado alta aceptabilidad sensorial para un número de fortificantes de hierro.[12], [13] Dos revisiones de Cochrane están pendientes sobre los efectos de la fortificación de la harina de maíz, harina de trigo y el arroz con hierro y otras vitaminas y minerales para la prevención de la anemia y otros problemas de salud y los resultados nutricionales[14], [15], [16]. Hay también una revisión sobre la biodisponibilidad de los diferentes compuestos de hierro usados en la fortificación de alimentos.[17]

Imagen 1. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá
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Los niños reciben desayuno, almuerzo y dos refrigerios por día, una dieta instituido por los nutricionistas del INCAP que controlan el desarrollo de los niños.

Otra opción para prevenir y tratar la anemia es la administración de suplementos de hierro. Esta es una técnica efectiva, incluso como método preventivo para reducir la probabilidad de la anemia materna en mujeres embarazadas. Una intervención en zonas rurales de Vietnam midió los efectos de la suplementación con hierro y leche fortificada con hierro sobre el estado de hemoglobina en mujeres embarazadas. [18] El estudio encontró que las "concentraciones de hemoglobina en ambos grupos de tratamiento no fueron significativamente diferentes", pero los niveles de hemoglobina fueron más bajos en los grupos de comparación con la administración de suplementos de hierro.[19]

El enriquecimiento con hierro es una intervención de bajo costo: el costo de la fortificación de hierro de la harina de trigo es frecuentemente menos de 1% del costo al por mayor o menos de US $ 1.00 por tonelada métrica. Por esto, este mecanismo es muy rentable: US $ 4.40 / año de vida ajustados por discapacidad (AVAD) para la fortificación de la harina de hierro frente a los US $ 12. 80 / AVAD de la suplementación con hierro y US $ 29.00 / AVAD para la fortificación en vitamina A.[20]

El consumo excesivo de hierro o sobrecarga pueden ser perjudiciales, potencialmente conduciendo a la sobrecarga de hierro y trastornos sanguíneos. [21] Sin embargo, la sobrecarga de hierro debida a la ingesta extendida de suplementos de hierro extendida o de enriquecimiento de la harina es muy rara.[22] ,[23],24 Los posibles efectos secundarios de la sobrecarga de hierro incluyen diarrea, estreñimiento y náuseas con dosis más altas.[24]

¿Cuál es el próximo paso?

Para implementar estrategias eficientes y factibles para la fortificación con hierro como una solución a la anemia por deficiencia de hierro, es importante que cada país aborde las recomendaciones de los expertos en nutrición por hierro y de la OMS de una manera sistemática, incluyendo la legislación e investigación, la biodisponibilidad y el suministro de fortificación con hierro, educar a la población sobre deficiencia de hierro, y conducir pruebas con individuos usando las vías clínicas para medir la concentración de ferritina en plasma o suero como un índice de deficiencia de hierro y sobrecarga, como se ve en las figuras 3 y 4.[25]

Hay tres tipos principales de fortificación reconocidos por la OMS: comerciales, universales, y dirigidos a las poblaciones de alto riesgo [26]. La fortificación con hierro universal, cuando no hay opciones no enriquecidas disponibles, potencialmente pone a un mayor riesgo de sobrecarga de hierro aquellos con hemocromatosis (causada por un aumento en la ingesta de hierro). Por lo tanto, los enfoques dirigidos o impulsados por el mercado son a menudo favorecidos22. Los grupos de mayor riesgo son las mujeres embarazadas, los bebés y los niños en edad escolar.

Si bien existe evidencia sustancial de la eficacia de la fortificación con hierro y suplementos para reducir la anemia por deficiencia de hierro, los beneficios se ven obstaculizados debido a la baja utilización de los servicios preventivos de salud en los países en desarrollo, la falta de infraestructura y la unidad política nacional para el enriquecimiento a gran escala de alimentos locales populares, y la promulgación incompleta de los tratamientos preventivos. Es fundamental hacer frente a estas barreras con la investigación para prevenir eficazmente la anemia por deficiencia de hierro. [27]

Figura 3. Vía clínica de deficiencia de hierro

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Figura 4. Vía clínica de sobrecargo de hierro

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De acuerdo con una revisión de la fortificación con hierro de la harina de trigo, "la mayoría de los programas de fortificación de hierro actual es probable que sean ineficaces. La legislación debe actualizar en muchos países, para que la harina está fortificada con niveles adecuados de los compuestos de hierro recomendados[28]. Por lo tanto, los países donde la harina es un ingrediente en los alimentos básicos, deben cumplir con las recomendaciones de la OMS sobre los niveles de fortificación con hierro en el trigo y la harina de maíz.[29] Es importante para los países fortificar los alimentos básicos en sus respectivos países.

La investigación específica y de calidad es un componente crítico para abordar la anemia por deficiencia de hierro. "A pesar de la alta incidencia y la carga de enfermedades asociadas con esta condición, hay una escasez de ensayos de buena calidad que evalúen los efectos clínicos maternales y neonatales de la administración de hierro en las mujeres con anemia ... informes variables o inadecuados datos de los ensayos que puedan informar las decisiones de equidad en salud podrían contribuir a residuos en la investigación y no favorecer las necesidades de las personas afectadas por las desigualdades en salud [30]. Por lo tanto, es crucial implementar estrategias de investigación con parámetros sólidos que permitan resultados válidos comparables entre países y que aborden la equidad en salud (ausencia de diferencias evitables e injustas en salud). Según la política de la OPS sobre Investigación para la Salud (CD49.R10) [31] todas las actividades para mejorar la salud deben ser basadas en la evidencia, para así contribuir al fortalecimiento de la salud pública con mayor eficacia y mejores resultados de la atención a la salud.

Dos estudios apoyados por la OMS / OPS realizadas en 2015 están allanando el camino:

  • Consideraciones relativas a la elaboración y la implementación de las Directivas Nutricionales de la OMS [32], y
  • Protocolo para el desarrollo de las directrices CONSORT-equidad para mejorar el informe de resultados de la equidad en salud en ensayos aleatorios (ver figura 5)[33]

Figura 5. CONSORT- Equidad: fases del estudio
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Una forma eficaz de hacer frente a la falta de suministro de hierro y la biodisponibilidad de hierro en la dieta es la fortificación con hierro [34]. La fortificación con hierro puede ayudar a reducir la anemia por deficiencia de hierro, lo cual puede tener efectos positivos en el desarrollo entre las poblaciones, incluyendo un mejor rendimiento cognitivo y académico, así como la disminución de los defectos de nacimiento del niño, las tasas de mortalidad materna e infantil. La mejora en el desempeño cognitivo y académico así como menos días de ausentismo escolar pueden traducirse en una fuerza laboral mejor capacitada que resulta en ganancias económicas. La disminución de los efectos negativos para la salud conduce a una reducción de los costos sanitarios. En resumen, existe un potencial para una conquista eficiente y viable de la deficiencia de hierro y la falta de suministro de hierro que puede resultar en la mejora de la salud y el desarrollo.



References

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