Atenção primária à saúde

O que é atenção primária à saúde?

A atenção primária à saúde (APS) é geralmente o primeiro ponto de contato, oferecendo atendimento abrangente, acessível e baseado na comunidade, que pode atender de 80% a 90% das necessidades de saúde de uma pessoa ao longo de sua vida. Na sua essência, a APS cuida das pessoas e não apenas trata doenças ou condições específicas.

Esse setor oferta atenção integral o mais próximo possível do ambiente cotidiano dos indivíduos, famílias e comunidades. Isso inclui um espectro de serviços que vão desde a promoção da saúde (por exemplo, orientações para uma melhor alimentação) e prevenção (como vacinação e planejamento familiar) até o tratamento de doença agudas e infecciosas, o controle de doenças crônicas, cuidados paliativos e reabilitação.

A APS está enraizada no compromisso com a justiça social e a equidade e no reconhecimento do direito fundamental ao mais alto padrão atingível de saúde, conforme ressaltado no artigo 25 da Declaração Universal dos Direitos Humanos: “Todo ser humano tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a si e a sua família saúde e bem estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis [...]”.

O conceito de atenção primária à saúde tem sido repetidamente reinterpretado e redefinido. A Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu uma definição coesa baseada em três componentes:

• Garantir que as pessoas tenham acesso a serviços abrangentes de promoção, proteção, prevenção, cura, reabilitação e cuidados paliativos ao longo da vida, priorizando estrategicamente as principais funções do sistema voltadas para indivíduos, famílias e para a população em geral como elementos centrais da prestação de serviços integrados em todos os níveis de atenção;
   
• Agir de forma sistemática sobre os determinantes mais amplos de saúde (incluindo características e comportamentos sociais, econômicos, ambientais, bem como das pessoas), por meio de políticas públicas e ações baseadas em evidências em todos os setores; e
   
• Empoderar indivíduos, famílias e comunidades para otimizar sua saúde, como defensores de políticas que promovam e protejam a saúde e o bem-estar, como co-desenvolvedores de serviços sociais e de saúde por meio de sua participação e como cuidadores de saúde de si mesmos e de outras pessoas.

Por que a atenção primária à saúde é importante?

Renovar a atenção primária à saúde e colocá-la no centro dos esforços para melhorar a saúde e o bem-estar é fundamental por três razões:

1. A atenção primária à saúde está bem posicionada para poder responder às rápidas mudanças econômicas, tecnológicas e demográficas, que impactam a saúde e o bem-estar
    
2. A atenção primária à saúde é uma forma altamente eficaz e eficiente de agir sobre as principais causas de problemas de saúde e riscos ao bem-estar, bem como de lidar com os desafios emergentes que ameaçam a saúde e o bem-estar no futuro. Também tem se mostrado um investimento custo-efetivo, pois há evidências de que a atenção primária de qualidade reduz os gastos totais em saúde e melhora a eficiência, por exemplo, reduzindo as internações hospitalares. Agir sobre as cada vez mais complexas necessidades de saúde exige uma abordagem multissetorial que integre: políticas de promoção da saúde e prevenção; soluções que atendam às comunidades; e serviços de saúde centrados nas pessoas. A atenção primária à saúde também inclui os principais elementos necessários para melhorar a segurança sanitária e prevenir ameaças à saúde, como epidemias e resistência antimicrobiana, por meio de medidas como educação e engajamento comunitário, prescrição racional e um conjunto básico de funções essenciais de saúde pública, incluindo vigilância. O fortalecimento dos sistemas na comunidade com a descentralização dos serviços de saúde contribui para a construção de resiliência, o que é fundamental para resistir a choques nos sistemas de saúde.
    
3. Uma atenção primária à saúde mais forte no mundo é essencial para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) relacionados à saúde e à cobertura universal de saúde. Contribuirá para alcançar objetivos que vão além do objetivo específico de saúde (ODS3), incluindo aqueles ligados à pobreza, fome, educação, igualdade de gênero, água potável e saneamento, trabalho e crescimento econômico, redução da desigualdade e ação climática.

Relatório “30 anos de SUS – Que SUS para 2030?”

Em novembro de 2018, a Representação da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil lançou a versão final do relatório “30 anos de SUS – Que SUS para 2030?”. A publicação sintetiza alguns dos maiores conhecimentos e experiências acumuladas no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, com a perspectiva de contribuir para que o Brasil alcance as metas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável.

Uma das conclusões presentes no relatório é a importância da expansão e consolidação de uma atenção primária à saúde forte (APS Forte), que ordene as redes de atenção e as integre aos sistemas de vigilância em saúde. Evidências científicas internacionais têm comprovado que um sistema de saúde baseado em uma atenção primária à saúde forte oferece melhores resultados, eficiência, menores custos e maior qualidade de atendimento em comparação com outros modelos.

Uma APS Forte é aquela que conta com unidades de saúde acessíveis aos cidadãos que precisam de atendimento; que oferece um conjunto amplo e atualizado de procedimentos diagnósticos e terapêuticos; que está preparada para lidar com os problemas de saúde mais prevalentes da população sob sua responsabilidade; e também está apta a coordenar o cuidado dos usuários que precisem ser encaminhados para outros níveis de atenção do sistema de saúde.

No caso do Brasil, o relatório aponta que o principal mecanismo para induzir a expansão da cobertura de atenção primária tem sido a consolidação da Estratégia de Saúde da Família (ESF). Esse modelo, quando comparado a outras formas de organização de APS existentes no país, apresenta melhores resultados quanto à ampliação do acesso ao sistema de saúde e em indicadores como diminuição de internações por condições sensíveis à APS (que são internações evitáveis) e redução da mortalidade infantil, materna e por causas preveníveis.

Nesse sentido, uma das iniciativas que deram impulso ao crescimento da Estratégia de Saúde da Família no Brasil foi o Programa Mais Médicos. Criado em 2013, esse programa diminuiu a carência e a alta rotatividade de médicos nas equipes, ao alocar mais 18 mil desses profissionais em serviços da APS, sobretudo nas regiões mais vulneráveis, com suporte de tutoria acadêmica e supervisão para qualificação profissional.

Por exemplo, em 2012, a cobertura da Estratégia de Saúde da Família era de 59,4%. No ano seguinte, passou para 59,6%. Já em 2014, um ano após a criação do Mais Médicos, esse índice saltou para 66,9%. E continuou crescendo até alcançar 70% em 2017.

A fim de contribuir para que o Sistema Único de Saúde do Brasil alcance uma APS forte, a OPAS/OMS apresentou ainda as seguintes propostas no relatório “30 anos de SUS – Que SUS para 2030?”:

• Ampliar formas de acesso à APS, como acesso avançado, acesso não presencial e horário estendido, além de incorporar ferramentas digitais para comunicação não presencial entre equipe e pessoas (por exemplo: marcação não presencial de consultas, teleconsulta, e-mail, aplicativos).
• Qualificar a adscrição de pessoas às equipes de APS, utilizando quantitativo populacional e critérios de adscrição complementares aos critérios territoriais, epidemiológicos e de vulnerabilidade social, como o uso de lista de pacientes.
• Ofertar ações e serviços de saúde de acordo com as necessidades da população, formulando uma carteira de serviços com garantia dos recursos – insumos, equipamentos – e das competências profissionais que garantam a plena execução da carteira.
• Ampliar a atuação clínico-assistencial de todas as categorias profissionais das equipes de APS, com a utilização de protocolos multiprofissionais baseados na melhor evidência científica disponível.
• Qualificar habilidades dos profissionais de APS em relação à comunicação e tecnologia do cuidado (por exemplo, entrevista motivacional, plano de cuidados e autocuidados).
• Promover adensamento tecnológico orientado pela prevenção quaternária na APS, utilizando tecnologias de informação e equipamentos diagnósticos e terapêuticos (por exemplo: ultrassonografia, eletrocardiograma), de forma presencial ou à distância.
• Informatizar as Unidades Básicas de Saúde, a rede assistencial e os complexos reguladores; disponibilizar Registro Eletrônico em Saúde com informações tanto do sistema público como privado, de forma unívoca, permitindo às pessoas o deslocamento físico entre os pontos assistenciais, sem barreiras informacionais.
• Desenvolver sistema de regulação centrado na APS, com ênfase em tecnologias da informação e comunicação e protocolos clínicos de regulação, com qualificação do processo de referência e contrarreferência.
• Aumentar o financiamento da APS até atingir níveis adequados e suficientes.
• Garantir estrutura física e tecnológica adequadas, com ambiência, conforto e fornecimento adequado de insumos para o funcionamento das Unidades Básicas de Saúde.
• Planejar a oferta de recursos humanos para a APS e elaborar plano de formação profissional com ênfase nas especificidades da atenção primária (por exemplo, médico de família e comunidade, enfermeiro de família e comunidade).
• Ter estratégia permanente e sustentável de provimento de médicos para atenção primária à saúde em áreas com alta taxa de rotatividade profissional ou dificuldade de alocação de médicos.
• Promover apoio assistencial às equipes de APS (por exemplo: cuidado compartilhado, interconsultas, telemonitoramento, NASF, matriciamento), de forma presencial ou à distância.
• Promover, monitorar e avaliar a qualidade da atuação das equipes de APS, quanto a princípios, atributos, diretrizes, objetivos, metas e resultados, com estabelecimento de mecanismos de remuneração e incentivos por desempenho.
• Estimular e formar lideranças em APS no âmbito da gestão.
• Promover estratégias de defesa e fortalecimento da atenção primária à saúde, incluindo produção de conhecimento científico e divulgação de experiências inovadoras e exitosas.
• Reforçar a transparência das informações sobre saúde, facilitando o acesso da população a informações sobre as ações e os serviços de saúde (por exemplo: listas de espera, horários, serviços ofertados), com uso de tecnologia da informação e outros dispositivos de divulgação.
• Favorecer a participação das pessoas, o controle social e a avaliação dos serviços pela incorporação de novos canais de escuta por meio de tecnologias de comunicação não-presenciais, ouvidoria, entre outros.
• Incentivar o papel mediador da APS frente a ações intersetoriais e à participação das pessoas para incidir na determinação social, promover a saúde e reduzir as desigualdades.

Laboratório de inovação em APS Forte

Em janeiro de 2018, como parte da “Agenda 30 anos de SUS, que SUS em 2030?” e com o objetivo de incentivar o debate em torno de temas relevantes para a sustentabilidade do SUS, a OPAS instituiu o Laboratório de Inovação em Atenção Primária à Saúde – APS Forte. A iniciativa visa identificar experiências inovadoras e de boa gestão que respondem satisfatoriamente aos desafios impostos para os gestores no primeiro nível de atenção à saúde.

O objetivo, inicialmente, era observar e identificar as soluções encontradas por gestores da APS para melhorar o acesso do usuário aos cuidados clínicos sanitários no primeiro nível de atenção. Com a adesão de três entes da federação, as Secretarias Municipais de Saúde de Porto Alegre e Teresina e da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, o escopo do Laboratório de Inovação foi ampliado e ganhou novas abordagens.

As atividades desse Laboratório de Inovação abordam, além das questões de ampliação do acesso ao cuidado na APS, o uso de tecnologias para a integração da rede de serviços, por meio de instrumentos de regulação entre a atenção primária e secundária, metodologias para o acolhimento na APS, estratégias para a formação de recursos humanos mais qualificados para atuação na APS e medidas bem-sucedidas de diagnóstico laboratorial para amparar as ações prestadas na APS.

Como metodologia, se considera a especificidade socioeconômica de cada município e do Distrito Federal como também o contexto do sistema sanitário da experiência em estudo, que compreende as informações sobre a organização da APS, a situação de saúde da população, as metas da gestão publicizadas nos respectivos Planos de Saúde e os resultados alcançados pelas novas práticas implementadas que visam o fortalecimento da APS.

O Laboratório de Inovação não compara resultados entre os entes da federação, mas enfatiza a necessidade de troca de conhecimento entre os participantes, por meio da realização de oficinas e visitas técnicas nos territórios, entre outras atividades. O acompanhamento de cada experiência in loco e a sistematização das boas práticas e inovações identificadas são realizadas por pesquisadores indicados pela Rede de Pesquisa em APS, da Associação Brasileira de Ciência Coletiva (ABRASCO).

Dessa forma, a OPAS busca contribuir para a disseminação de evidências de boa gestão, a fim de subsidiar gestores e profissionais de saúde do SUS na adoção de estratégias exitosas em atenção primária à saúde.

Mais informações: apsredes.org/inovacao-na-aps-forte/